- Trang Chủ
- Y khoa - Dược
- Khóa luận tốt nghiệp ngành Y đa khoa: Nghiên cứu nồng độ cystatin C ở bệnh nhân đái tháo đường type 2 có tổn thương thận
Xem mẫu
- ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI
KHOA Y DƯỢC
----------***----------
ĐÀO THỊ MINH TÂM
NGHIÊN CỨU NỒNG ĐỘ CYSTATIN C HUYẾT THANH
Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 2
CÓ TỔN THƯƠNG THẬN
KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC
NGÀNH Y ĐA KHOA
HÀ NỘI – 2019
- ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI
U
KHOA Y DƯỢC
VN
----------***----------
y,
ĐÀO THỊ MINH TÂM
ac
arm
NGHIÊN CỨU NỒNG ĐỘ CYSTATIN C HUYẾT THANH
Ph
Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 2
nd
CÓ TỔN THƯƠNG THẬN
n ea
KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC
ici
NGÀNH Y ĐA KHOA
ed
M
of
Khóa: QH2013.Y
Người hướng dẫn khoa học: TS.BS. BÙI TUẤN ANH
ol
ThS.BS. VŨ VÂN NGA
ho
Sc
ht@
rig
py
HÀ NỘI – 2019
Co
PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark
- LỜI CẢM ƠN
U
Trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành khóa luận này, em đã nhận
VN
được nhiều sự giúp đỡ của thầy cô và bạn bè. Với lòng biết ơn sâu sắc, em xin chân
thành gửi lời cảm ơn tới:
y,
Ban Chủ nhiệm Khoa Y Dược, các thầy cô giáo đã truyền lửa, trang bị cho em
ac
kiến thức, kỹ năng trong suốt 6 năm học.
arm
Chủ nhiệm bộ môn, thầy cô giáo Bộ môn Y Dược học cơ sở, Khoa Y Dược,
Đại học Quốc gia Hà Nội.
Ph
Ban Giám đốc Bệnh viện, Phòng Kế hoạch Tổng hợp, khoa Hóa sinh, khoa
Nội tiết - Bệnh viện Bạch Mai, khoa Nội Tổng hợp – Bệnh viện E Trung ương
nd
Đã tạo điều kiện thuận lợi cho em trong quá trình học tập và nghiên cứu.
n ea
Em xin tỏ lòng kính trọng và biết ơn tới TS.BS. Bùi Tuấn Anh và ThS. Vũ
Vân Nga, những người thầy cô đã tận tâm dìu dắt, giúp đỡ, hướng dẫn em trong
ici
suốt quá trình học tập và hoàn thành khóa luận.
ed
Em xin cảm ơn đề tài “Quy trình kĩ thuật và bước đầu ứng dụng xét nghiệm
cystatin C huyết thanh trên nhóm bệnh nhân ĐTĐ type 2 có tổn thương thận tại
M
Hà Nội” – mã số CS 18.05 – khoa Y-Dược đã hỗ trợ nghiên cứu này.
of
Cuối cùng em xin bày tỏ lòng biết ơn tới cha mẹ, anh chị em trong gia đình,
ol
bạn bè đã động viên, chia sẻ với em trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu.
ho
Trong suốt quá trình làm khóa luận và nghiên cứu tại Bộ môn, em đã luôn cố
gắng nỗ lực hết sức mình để hoàn thành khóa luận này. Tuy nhiên do kiến thức còn
Sc
hạn hẹp, thời gian có hạn và nguồn tài liệu còn hạn chế nên khóa luận của em không
t@
tránh khỏi thiếu sót nên em rất mong nhận được sự góp ý của các thầy cô để bản
khóa luận của em được hoàn thiện hơn.
h
Em xin chân thành cảm ơn!
rig
Hà Nội, ngày tháng năm 2019
py
Sinh viên
Co
PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark
- LỜI CAM ĐOAN
U
VN
Em xin cam đoan đề tài “Nghiên cứu nồng độ cystatin C ở bệnh nhân ĐTĐ type 2
có tổn thương thận” là đề tài do bản thân em thực hiện.
y,
Các số liệu trong đề tài là hoàn toàn trung thực, chưa từng được công bố ở bất kì
ac
nghiên cứu nào khác.
arm
Hà Nội, ngày tháng năm 2019
Ph
Sinh viên
nd
n ea Đào Thị Minh Tâm
ici
ed
M
of
ol
ho
Sc
ht@
rig
py
Co
PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark
- CÁC TỪ VIẾT TẮT
U
ACR Tỉ lệ albumin/creatinin nước tiểu (albumin – creatinin ratio)
VN
ADA Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kì (American Diabetes Association)
AER Tốc độ bài xuất albumin (albumin excretion rate)
y,
CDC Trung tâm Kiểm soát và phòng chống bệnh Hoa Kì (Centers for
ac
Disease Control and Prevention)
arm
ĐTĐ Đái tháo đường
KDIGO Bệnh thận: Cải thiện kết quả toàn cầu (Kidney Disease: Improving
Ph
Global Outcomes)
KDOQI Sáng kiến chất lượng kết quả bệnh thận (Kidney Disease Outcomes
nd
Quality Initiative)
ea
MLCT Mức lọc cầu thận
MLCTCre Mức lọc cầu thận dựa vào creatinin
n
ici
MLCTCys Mức lọc cầu thận dựa vào cystatin C
NKF Tổ chức bệnh thận quốc gia (National Kidney Foundation)
ed
PENIA Phương pháp miễn dịch đo độ đục (particle-enhanced
M
nephelometric immunoassay)
Phương pháp miễn dịch đo độ đục tán xạ (particle-enhanced
of
PETIA
turbidimetric immunoassay)
ol
WHO Tổ chức Y tế Thế giới (World Health Organization)
ho
Sc
ht@
rig
py
Co
PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark
- MỤC LỤC
U
ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................. 1
VN
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN ....................................................................................... 2
1.1. ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 2 VÀ TỔN THƯƠNG THẬN DO ĐÁI THÁO
y,
ĐƯỜNG TYPE 2 ..................................................................................................... 2
ac
1.1.1. Đái tháo đường type 2 ................................................................................ 2
arm
1.1.2. Tổn thương thận do đái tháo đường type 2. ............................................... 5
1.2. Nồng độ cystatin C huyết thanh để đánh giá tổn thương thận ở bệnh nhân
Ph
ĐTĐ type 2 .......................................................................................................... 13
1.2.1. Đại cương về cystatin C ........................................................................... 13
nd
1.2.2. Cystatin C trong vai trò là chất chỉ điểm tổn thương thận ĐTĐ ........... 15
ea
1.2.3. Một số nghiên cứu về cystatin C huyết thanh trong đánh giá tổn thương
thận…………………………………………………………………………….17 n
CHƯƠNG 2 – ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ...................... 20
ici
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU .................................................................... 20
ed
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn ............................................................................... 20
M
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ .................................................................................. 20
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .............................................................. 21
of
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ................................................................................ 21
ol
2.2.2. Các biến số, chỉ số trong nghiên cứu ...................................................... 21
ho
2.2.3. Thời gian nghiên cứu .............................................................................. 23
2.2.4. Địa điểm nghiên cứu ............................................................................... 23
Sc
2.2.5. Xử lý số liệu............................................................................................ 23
t@
2.3. VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC Y HỌC TRONG NGHIÊN CỨU ............................ 24
2.4. SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU ................................................................................ 25
h
CHƯƠNG 3 – KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN............................................................. 26
rig
3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu. ................................................... 26
py
3.1.1. Đặc điểm tuổi, giới đối tượng nghiên cứu ................................................ 26
3.1.2. Một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu ... 28
Co
PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark
- 3.2. Nồng độ Cystatin C huyết thanh ở đối tượng nghiên cứu. ............................. 31
U
3.2.1. Nồng độ cystatin C huyết thanh ở các nhóm theo tổn thương thận ......... 31
VN
3.2.2. Nồng độ cystatin C huyết thanh theo nhóm tuổi ...................................... 32
3.2.3. Nồng độ cystatin C theo giới tính ............................................................. 34
y,
3.3. Mối liên quan giữa Cystatin C huyết thanh và một số yếu tố......................... 35
ac
3.3.1. Mối liên quan giữa cystatin C với creatinin và MLCTcre ......................... 35
3.3.2. Cystatin C huyết thanh và các giai đoạn bệnh thận mạn .......................... 40
arm
3.3.3. Cystatin C và các nhóm giá trị ACR ........................................................ 41
KẾT LUẬN ............................................................................................................... 43
Ph
KIẾN NGHỊ .............................................................................................................. 44
nd
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC 1. BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU
PHỤ LỤC 2. DANH SÁCH ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU n ea
ici
ed
M
of
ol
ho
Sc
h t@
rig
py
Co
PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark
- DANH MỤC CÁC BẢNG
U
Bảng 1.1. Phân độ bệnh thận mạn theo mức lọc cầu thận (KDIGO 2013)
VN
Bảng 1.2. Phân độ bệnh thận mạn theo albumin niệu
Bảng 1.3. Tiên lượng bệnh thận mạn theo albumin và mức lọc cầu thận
Bảng 1.4. Các phương trình tính mức lọc cầu thận bằng cystatin C
y,
Bảng 2.1: Định nghĩa và phân loại tăng huyết áp theo huyết áp đo tại phòng khám
ac
Bảng 3.1. So sánh tuổi trung bình của đối tượng nghiên cứu
arm
Bảng 3.2. So sánh tỉ lệ đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi
Bảng 3.3. Một số bệnh lý kèm theo của đối tượng nghiên cứu
Ph
Bảng 3.4. Một số đặc điểm cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu
Bảng 3.5. Nồng độ cystatin C và thể bệnh.
nd
Bảng 3.6. Nồng độ cystatin C huyết thanh theo nhóm tuổi.
Bảng 3.7. Nồng độ cystatin C huyết thanh (mg/L) theo giới tính
n ea
Bảng 3.8. Tương quan giữa nồng độ Cystatin C và creatinin huyết thanh
Bảng 3.9. Tương quan giữa mức lọc cầu thận ước tính bằng cystatin C huyết thanh
ici
và bằng creatinin huyết thanh
ed
Bảng 3.10: Tương quan giữa mức lọc cầu cystatin C huyết thanh và mức lọc cầu
thận ước tính bằng creatinin huyết thanh
M
Bảng 3.11. Nồng độ cystatin C huyết thanh theo các giai đoạn bệnh thận mạn
of
Bảng 3.12. Nồng độ cystatin C huyết thanh theo phân nhóm giá trị ACR
ol
ho
Sc
ht@
rig
py
Co
PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark
- DANH MỤC CÁC HÌNH ẢNH, BIỂU ĐỒ
U
BIỂU ĐỒ
VN
Biểu đồ 1.1. Các yếu tố liên quan tới tăng đường máu trong ĐTĐ type 2
Biểu đồ 1.2. Cơ chế tổn thương thận ĐTĐ
Biểu đồ 3.1. Số lượng đối tượng nghiên cứu theo từng nhóm
y,
Biểu đồ 3.2. Tương quan giữa nồng độ cystatin C với creatinin huyết thanh
ac
Biểu đồ 3.3. Tương quan giữa mức lọc cầu thận ước tính bằng cystatin C
arm
huyết thanh với creatinin huyết thanh
Biểu đồ 3.4. Tương quan giữa cystatin C huyết thanh với mức lọc cầu thận ước tính
Ph
bằng creatinin huyết thanh
nd
HÌNH ẢNH
Hình 1.1. Tiến triển của albumin niệu.n ea
Hình 1.2. Cấu trúc không gian của cystatin C.
ici
ed
M
of
ol
ho
Sc
ht@
rig
py
Co
PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark
- ĐẶT VẤN ĐỀ
U
Đái tháo đường (ĐTĐ) là bệnh lý nội tiết - chuyển hóa gây gánh nặng lớn
VN
cho toàn thế giới bởi tác động của bệnh đến sức khỏe và sự tăng nhanh tỉ lệ mắc
bệnh. Trong đó, ĐTĐ type 2 chiếm tới khoảng 90% số bệnh nhân ĐTĐ, thường
được chẩn đoán muộn khi đã có nhiều biến chứng gây nên ảnh hưởng lớn đến
y,
bệnh nhân [91]. Biến chứng của ĐTĐ type 2 bao gồm biến chứng mạch máu lớn
ac
và mạch máu nhỏ. Biến chứng thận ĐTĐ là biến chứng vi mạch có tỉ lệ mắc cao,
rm
luôn ở mức 20-40%. Bệnh tiến triển lâu dài, để lại hậu quả nặng nề cho bệnh
nhân và xã hội [24].
ha
Bệnh thận do ĐTĐ có sự tác động của nhiều cơ chế, chức năng thận suy
dP
giảm được xác định bằng mức lọc cầu thận nhỏ hơn 60 mL/phút/1,73m2. Mức
lọc cầu thận thường được xác định bằng nồng độ creatinin huyết thanh nhưng
an
đây là chỉ số chịu ảnh hưởng của nhiều yếu tố nhân trắc học như tuổi, thể trạng,
chế độ dinh dưỡng, ….[97] Chính vì vậy, hiện nay đã có thêm các xét nghiệm
ine
khác để góp phần đánh giá sớm chức năng thận. Trong đó, cystatin C huyết
thanh là chỉ số đã được Hội thận học Hoa Kỳ khuyến cáo sử dụng để đánh giá và
ic
phân loại bệnh thận mạn tính [70].
ed
Cystatin C là protein trọng lượng phân tử thấp, được sản xuất với tốc độ
M
hằng định ở các tế bào có nhân, lọc tự do qua cầu thận, tái hấp thu và chuyển hóa
ở tế bào ống thận. Bởi vậy, nồng độ cystatin C huyết thanh hầu có giá trị để đánh
of
giá mức lọc cầu thận [98]. Trong ĐTĐ type 2, nồng độ cystatin C bị biến đổi do
ol
tổn thương ở cả cầu thận lẫn ống thận. Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về
ho
nồng độ cystatin C ở bệnh nhân có biến chứng thận do ĐTĐ, cho thấy giá trị của
cystatin C có nhiều ưu điểm hơn so với creatinin huyết thanh [46]. Tuy nhiên ở
Sc
Việt Nam chưa có nhiều nghiên cứu về cystatin C huyết thanh, vì vậy chúng tôi
tiến hành đề tài: “ Nghiên cứu nồng độ cystatin C huyết thanh ở bệnh nhân
@
ĐTĐ type 2 có tổn thương thận” với mục tiêu:
ht
1. Khảo sát nồng độ cystatin C huyết thanh ở bệnh nhân ĐTĐ type 2.
rig
2. Tìm hiểu mối liên quan giữa nồng độ cystatin C huyết thanh với creatinin
huyết thanh, mức lọc cầu thận, giai đoạn bệnh và chỉ số albumin/creatinin
py
niệu ở bệnh nhân ĐTĐ type 2 có tổn thương thận.
Co
1
PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma
- CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN
1.1. ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 2 VÀ TỔN THƯƠNG THẬN DO ĐÁI
U
THÁO ĐƯỜNG TYPE 2
VN
1.1.1. Đái tháo đường type 2
1.1.1.1. Tổng quan về đái tháo đường type 2
y,
Theo Tổ chức Y tế thế giới (WHO), ĐTĐ là bệnh lý mạn tính gây ra bởi
ac
thiếu hụt sản xuất insulin của tụy do di truyền hoặc mắc phải, hoặc bởi sự hoạt
rm
động thiếu hiệu quả của insulin được tạo ra. Sự thiếu hụt này dẫn tới tăng nồng
độ glucose trong máu, gây ra phá hủy các hệ thống của cơ thể, đặc biệt là hệ
ha
mạch máu và thần kinh. Định nghĩa của Hiệp hội ĐTĐ Hoa Kì (ADA) “ĐTĐ là
dP
nhóm các bệnh chuyển hóa đặc trưng bởi tăng đường máu - là hậu quả của thiếu
sót trong tiết insulin, hoạt động của insulin, hoặc cả 2. Tăng đường máu mạn tính
an
trong ĐTĐ liên quan tới sự phá hủy dài kì, rối loạn chức năng và suy các cơ
quan, đặc biệt là mắt, thận, thần kinh, tim và hệ mạch máu” nhấn mạnh các cơ
ine
quan đích chịu tổn thương do ĐTĐ [54]. ĐTĐ được chia thành 4 type chính bao
gồm type 1, type 2, ĐTĐ thai kì và ĐTĐ do các nguyên nhân khác, trong đó 2
ic
type mà biểu hiện lâm sàng và tiến triển bệnh đáng được quan tâm nhất là type 1
ed
và type 2 với cơ chế bệnh sinh, triệu chứng lâm sàng cũng như cách điều trị khác
M
nhau. Trong khi ĐTĐ type 1 được định nghĩa là tình trạng thiếu hụt sản xuất
insulin do tụy, liên quan chặt chẽ tới một số gen di truyền, thì ĐTĐ type 2, dù
of
cũng mang tính chất gia đình, lại được định nghĩa là tình trạng giảm đáp ứng của
ol
insulin lúc ban đầu, dẫn tới thiếu hụt insulin về sau [88]. ĐTĐ type 2 là thể bệnh
ho
chiếm tỉ lệ lớn, có biểu hiện kém rầm rộ, thường được chẩn đoán muộn, nhiều
biến chứng mạn tính. Theo số liệu năm 2017 công bố bởi Trung tâm Kiểm soát
Sc
và phòng chống bệnh Hoa Kì (CDC- Centers for Disease Control and
Prevention), ĐTĐ type 2 chiếm tới 90 đến 95 % số ca ĐTĐ nói chung [91]. Tính
@
đến hết tháng 1 năm 2018, có tới khoảng 425 triệu người trên toàn thế giới chịu
ht
ảnh hưởng bởi ĐTĐ. Chỉ tính riêng ở Mỹ, tỉ lệ mắc của ĐTĐ type 2 là 8,5%. Ở
Việt Nam, theo nghiên cứu tổng quan của tác giả Nguyễn Thy Khuê vào năm
rig
2012, có khoảng 5,4% dân số mắc ĐTĐ, 13,7% trong tình trạng tiền ĐTĐ [8].
py
Báo cáo năm 2013 của Phạm Ngọc Minh trên 16282 đối tượng là người dân
miền Bắc Việt Nam, từ 30 đến 69 tuổi cho kết quả 2 số liệu trên lần lượt là 6%
Co
và 13,5% [13]. Tính đến hết năm 2017, ở Việt Nam có khoảng 3,54 triệu người
2
PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma
- mắc ĐTĐ, tương đương 5,5% dân số [58]. Như vậy có thể thấy, xu hướng tăng tỉ
lệ mắc mới của ĐTĐ là xu hướng chung của cả thế giới và của Việt Nam. Ở Việt
U
Nam, nền kinh tế đang phát triển và chế độ ăn nhiều tinh bột góp phần giải thích
VN
cho thực trạng mắc ĐTĐ. Điều này đưa tới hàng loạt thách thức cho y tế và kinh
tế của các nước, đặc biệt là các nước có thu nhập thấp như Việt Nam.
y,
Các yếu tố liên quan tới tăng đường máu trong ĐTĐ type 2
ac
Tới hiện tại, có 8 bất thường sinh lý bệnh riêng biệt được cho là có liên
quan tới hình thành ĐTĐ type 2. Các yếu tố này được trình bày ở biểu đồ 1.1.
rm
ha
Ruột
dP
Tế bào Tế bào
beta mỡ
Tế bào an
Tăng
ine
đường Thận
anpha máu
ic
ed
Gan Cơ
M
Não
of
Biểu đồ 1.1. Các yếu tố liên quan tới tăng đường máu trong ĐTĐ type 2 [56]
ol
Có bằng chứng rõ ràng cho thấy giảm hấp thu glucose ngoại vi (chủ yếu ở
ho
cơ) kết hợp với tăng sản xuất glucose là đặc trưng của kháng insulin. Tăng ly
Sc
giải mỡ, tăng axit béo tự do cùng với tích lũy các chất chuyển hóa lipid trung
gian góp phần làm tăng thêm glucose máu, làm trầm trọng hơn tình trạng sử
@
dụng glucose ở ngoại vi và suy giảm chức năng tế bào beta của tụy. Mức độ tiết
insulin lúc đầu được bù bởi tăng hoạt động các tế bào beta tụy, nhưng đồng thời
ht
chức năng tiết này cũng suy giảm theo thời gian. Thêm vào đó, glucagon được
rig
giải phóng một cách không phù hợp từ tế bào alpha của tụy, đặc biệt là giai đoạn
py
sau bữa ăn. Hai điều này góp phần vào khiếm khuyết increatin – tình trạng giảm
giải phóng hoặc kém đáp ứng đối với hoocmon increatin đường ruột sau ăn. Hơn
Co
nữa, tình trạng kháng insulin vùng dưới đồi làm giảm khả năng lưu thông của
3
PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma
- insulin để ức chế sản xuất glucose và tái thấp thu glucose ở ống thận [56]. Xem
xét kĩ các cơ chế trên góp phần lựa chọn phương pháp điều trị hiệu quả cho bệnh
U
nhân ĐTĐ type 2.
VN
1.1.1.2. Các biến chứng của đái tháo đường type 2.
Theo số liệu năm 2015, ĐTĐ chịu trách nhiệm cho gần 5 triệu cái chết
y,
trên toàn thế giới, mặc dù cũng trong năm này, ngân sách của y tế dành tới 12%
ac
để giải quyết các vấn đề của bệnh này cùng các biến chứng của bệnh [57]. Biến
chứng của ĐTĐ type 2 về cơ bản có thể chia ra làm 2 nhóm: biến chứng cấp tính
rm
và biến chứng mạn tính.
ha
Hạ đường huyết và tăng áp lực thẩm thấu máu là hai biến chứng cấp tính
dP
có thể gặp ở ĐTĐ type 2. Hai biến chứng này liên quan nhiều hơn đến quá trình
điều trị của bệnh nhân. Hạ đường huyết xảy ra khi nồng độ glucose tụt xuống rất
an
thấp, với biểu hiện lâm sàng thay đổi theo từng bệnh nhân, nhưng triệu chứng
thường gặp bao gồm: nhịp tim nhanh, đổ mồ hôi, da nhợt, bồn chồn lo lắng, đau
ine
đầu…và hôn mê khi glucose huyết tương quá thấp mà không được điều trị. Tình
trạng này thường xảy ra ở các bệnh nhân điều trị bằng insulin hoặc các thuốc
ic
kích thích tiết insulin như nhóm sulfunylurea, khi bệnh nhân dùng thuốc mà ăn ít
ed
hơn thường lệ hoặc hoạt động thể lực quá sức. Ngược lại, tăng áp lực thẩm thấu
M
máu là tình trạng tăng rất cao nồng độ glucose, gây đến mất cân bằng áp lực
máu, biểu hiện ra các triệu chứng của mất nước. Biến chứng này hiếm khi xảy
of
ra, thường xuất hiện khi bệnh nhân kiểm soát đường máu rất kém như đang có
ol
các bệnh mắc kèm khác hoặc ở người già đơn thân, trình độ nhận thức thấp [82].
ho
Biến chứng mạn tính của ĐTĐ type 2 có thể được chia ra thành biến
Sc
chứng mạch máu lớn và mạch máu nhỏ. Biến chứng mạch máu nhỏ bao gồm
bệnh lý thần kinh, bệnh lý thận, bệnh lý võng mạc, còn biến chứng mạch máu
@
lớn được phân loại gồm các bệnh tim mạch, đột quỵ và bệnh động mạch ngoại
biên. Biến chứng thần kinh ĐTĐ được định nghĩa là tình trạng loét bàn chân liên
ht
quan tới bệnh lý thần kinh, bệnh động mạch ngoại biên và nhiễm trùng [27]. Xét
rig
về tổng thể, tỉ lệ mắc của biến chứng mạch máu nhỏ lớn hơn so với mạch máu
lớn, đây là một trong những nguyên nhân nghiên cứu của chúng tôi tập trung vào
py
biến chứng thận ở bệnh nhân ĐTĐ [18].
Co
4
PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma
- 1.1.2. Tổn thương thận do đái tháo đường type 2.
Bệnh thận ĐTĐ được định nghĩa là tình trạng có protein liên tục trong
U
nước tiểu (lớn hơn 500 mg protein hoặc hơn 300 mg albumin trong mẫu nước
VN
tiểu 24h) ở bệnh nhân không có nhiễm trùng đường tiểu hoặc các bệnh khác gây
ra protein niệu. Ở bệnh nhân ĐTĐ type 2, protein niệu có thể xuất hiện ở thời
điểm chẩn đoán. Tỉ lệ mắc mới của bệnh thận ĐTĐ type 2 thường thấp trong 10-
y,
15 năm đầu, sau đó tăng nhanh vào khoảng năm thứ 18 rồi giảm dần. Tỉ lệ bắt
ac
gặp biến chứng thận khoảng 20-40% tùy vào nghiên cứu [20]. Đây là nguyên
rm
nhân hàng đầu đưa tới bệnh thận mạn giai đoạn cuối. Trong năm 2002, theo
CDC, các bệnh thận liên quan tới ĐTĐ chiếm tới 44% các ca mới của bệnh thận
ha
mạn giai đoạn cuối, khoảng 153730 người trong số này đã được ghép thận hoặc
dP
được điều trị bằng lọc thận dài kì [91]. Ở Việt Nam, theo số liệu thống kê tại các
bệnh viện, tỉ lệ bệnh thận ĐTĐ dao động từ 27,6 tới 39,6% trong quần thể bệnh
an
nhân ĐTĐ [5, 7, 12]. Tỉ lệ mắc của bệnh thận ĐTĐ liên tục gia tăng theo tỉ lệ
mắc mới của ĐTĐ trên toàn thế giới [36]. Bệnh nhân ĐTĐ type 2 có biến chứng
ine
thận cũng tăng nguy cơ phát triển các biến chứng khác của ĐTĐ. Biến chứng
thận – võng mạc nhiều năm nay đã được biết tới về khả năng xuất hiện cùng thời
ic
điểm. Bên cạnh đó, nhóm này cũng tăng nguy cơ mắc các bệnh lý mạch vành và
ed
đột quỵ, các bệnh mạch máu lớn hơn khi so sánh với nhóm không có bệnh thận
M
[18].
of
1.1.2.1. Sinh lý bệnh của tổn thương thận do đái tháo đường
Cơ chế tổn thương thận trong ĐTĐ type 2 là cơ chế đa yếu tố, bắt nguồn
ol
từ tăng đường máu là sự kiện đầu tiên dẫn tới thay đổi cấu trúc và chức năng các
ho
thành phần của bộ máy lọc trong thận, như là siêu lọc cầu thận, phì đại biểu mô
Sc
cầu thận và ống thận, microalbumin niệu, tiếp đến là dày màng lọc cầu thận, tích
tụ chất nền mesangial rồi protein niệu và cuối cùng là xơ hóa cầu thận và bệnh
@
thận giai đoạn cuối [101]. Sinh lý bệnh tổn thương thận bao gồm cơ chế chuyển
hóa và cơ chế huyết động. Ngoài ra, tuy chưa được hiểu rõ, gần đây cơ chế di
ht
truyền cũng được chứng minh là có liên quan [95]. Ba cơ chế này được trình bày
rig
tóm lược trong biểu đồ 1.2.
py
Co
5
PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma
- U
VN
y,
ac
rm
ha
dP
an
Biểu đồ 1.2: Cơ chế tổn thương thận ĐTĐ [61]
PKC - protein kinase C, A II – Angiotensin II, P38-MAPK – P38-mitogen
ine
actived protein kinase, TGF- ß1 - Transforming growth factor ß1), MIP-1 –
ic
macrophage-inhibitor protein 1, VEGF - vascular endothelial growth factor.
ed
- Con đường chuyển hóa
M
Quá trình vận chuyển glucose của tế bào mesangial là một hoạt động quan
trọng, phụ thuộc vào chất vận chuyển glucose-1 (glucose transporter-1 –
of
GLUT1). GLUT1 là protein quan trọng trong quá trình điều hòa nhập glucose
ol
vào tế bào và glucose trong các con đường chuyển hóa ảnh hưởng tới sự mở
ho
rộng mesangial, sản xuất chất nền tế bào mesangial, quá trình tự chết tế bào
mesangial và sự thay đổi cấu trúc. Nếu có sự biểu hiện quá mức của GLUT-1
Sc
cũng sẽ gây ra sự thay đổi tương tự ngay cả khi nồng độ glucose bình thường
[20]. Quá trình glycosyl hóa không enzym sản xuất chất chuyển hóa tên gọi
@
AGEs (advanced glycosylation end products), sự hoạt hóa protein kinase C
(PKC), sự tăng tốc của con đường polyol cùng với sự thay đổi huyết động dẫn
ht
tới hoạt hóa các chất trung gian như yếu tố phát triển nội mạc mạch máu
rig
(vascular endothelial growth factor – VEGF), yếu tố phát triển chuyển dạng ß1
py
(TGF - transforming growth factor ß1), interleukin-1 (IL-1), IL-6, IL-18, yếu tố
hoại tử u (TNF-α). Tất cả các hoạt động này hiệp đồng gây nên sự tăng thấm
Co
6
PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma
- albumin qua màng lọc cầu thận và tích lũy chất nền ngoại bào, dẫn tới tăng
protein niệu, xơ hóa cầu thận và xơ hóa ống thận [101].
U
Các nhà nghiên cứu cũng nhận thấy vai trò của áp lực oxi hóa (oxidative
VN
tress) và các gốc oxi hóa hoạt động (reactive oxygen species) tạo ra bởi sự tăng
glucose máu. Các gốc oxi hóa này tác động lên nhiều quá trình như sự peroxid
y,
của lipid màng tế bào, oxi hóa protein, sự co mạch thận, phá hủy DNA hay các
con đường như PKC, tạo thành AGE, TGF-beta hay ANG-II.
ac
Với vitamin D, dù đã có những nghiên cứu lâm sàng cho thấy bổ sung
rm
vitamin D không có hiệu quả kiểm soát đường máu hay chống lại sự tiến triển
ha
của ĐTĐ, song vẫn thấy được ảnh hưởng của vitamin D tới hệ renin-
dP
angiotensin, quá trình viêm, bệnh lý khoáng xương, có liên quan mật thiết với
bệnh thận mạn [25].
an
- Yếu tố huyết động:
Siêu lọc và tổn thương tăng tính thấm quan sát được ở bệnh thận ĐTĐ
ine
được cho là do tác dụng của các chất như prostanoid, nitric oxid, yếu tố ANF
ic
(atrial natriuretic factor), hormon tăng trưởng GH (growth hormone), glucagon,
ed
insulin và angiotensin-II (ANG-II). Ngoài ra còn có sự tăng trở kháng ở cả động
mạch đến và đi, tăng nhiều hơn ở động mạch đi gây tăng áp lực mao mạch cầu
M
thận làm tăng gradient áp lực thủy tĩnh. Tất cả điều trên làm tăng áp lực trong
of
cầu thận, tăng sản xuất chất nền tế bào mesangial và sự dày lên của màng lọc cầu
thận, biểu hiện ra là protein niệu, tiến triển từ microalbumin niệu tới
ol
macroalbumin niệu [64].
ho
- Yếu tố di truyền:
Sc
Chỉ có khoảng 25 tới 40% bệnh nhân ĐTĐ type 2 biến chứng bệnh thận
bất kể việc kiểm soát đường máu. Thêm vào đó, bệnh thường liên quan giữa các
@
anh chị em trong cùng gia đình hoặc rộng hơn là ở vài nhóm chủng tộc. Tỉ lệ
ht
mắc bệnh cao hơn thường thấy ở những người có bố mẹ mắc bệnh. Song xét về
chủng tộc, bệnh thường gặp hơn ở các nhóm như người Ấn Pima và nhiều hơn ở
rig
người da đen so với người da trắng. Sự khác biệt chủng tộc này có thể được gây
py
ra bởi sự phân nhóm cụ thể của các locus khác nhau trên gen, gây ra sự nhạy
cảm di truyền đối với căn bệnh này [95].
Co
Cơ chế bệnh sinh protein niệu trong đái tháo đường type 2
7
PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma
- Microalbumin niệu và macroalbumin niệu không chỉ là dấu ấn của bệnh thận mà
còn là nguyên nhân của tiến triển bệnh. Huyết động học cầu thận và hệ renin –
U
angiotensin đóng vai trò lớn trong sự xuất hiện của protein niệu. Sự mất cân
VN
bằng giữa tiểu động mạch đến và đi xảy ra khi các cầu thận nguyên vẹn hoạt
động bù cho các cầu thận xơ hóa, bằng cách giãn các tiểu động mạch đến và co
các tiểu động mạch đi, làm màng lọc bị tổn thương dẫn tới thoát albumin vào
y,
nước tiểu. Hệ renin – angiotensin bao gồm angiotensin II có tác dụng cảm ứng
ac
sự biểu hiện của yếu tố chuyển dạng β ở tế bào mesangial. Như vậy, thuốc ức
rm
chế men chuyển Angiotensin và chẹn thụ thể Angiotensin có thể làm chậm tiến
triển xơ hóa cầu thận mà không làm thay đổi áp lực cầu thận [44].
ha
o Hàng rào nội mạc và màng đáy cầu thận: Đường kính albumin nhỏ hơn
dP
kích thước lỗ lọc trên hàng rào nội mạc, nhưng nhờ cấu trúc của lớp
glycoprotein hoạt động như một rào chắn dạng gel nên lớp nội mạc này
an
không hoạt động như một sàng lọc. Màng đáy cầu thận lại hoạt động như
ine
rào chắn cơ học và điện học. Mất điện tích âm của các proteoglycan liên
quan tới thoát albumin. Dù trong đái tháo đường có sự dày lên của màng
ic
đáy, song đi kèm nó lại là sự tăng thoát albumin vào nước tiểu.
ed
o Các tế bào có chân: Các tế bào này giúp chống mất protein vào nước tiểu
M
thông qua hoạt động của khung xương tế bào trong các “chân” của chúng.
Các tế bào có chân trong bệnh thận dẹt và co rút lại, làm giảm quá trình
of
siêu lọc và làm tăng áp lực trong lòng cầu thận, gây protein niệu.
ol
o Ống lượn gần: Ống lượn gần trải qua một số thay đổi cấu trúc và chức
ho
năng trong bệnh thận ĐTĐ. Ống này phì đại và màng đáy ống dày lên
trước khi protein niệu xuất hiện. Sự lọc của ống suy giảm liên quan tới vài
Sc
cơ chế: rối loạn chức năng lysosome, sự giảm các albumin vận chuyển,
thay đổi diềm bàn chải…
@
1.1.2.2. Chẩn đoán và các giai đoạn bệnh thận đái tháo đường
ht
Chẩn đoán và phân chia giai đoạn tổn thương thận trong ĐTĐ cũng giống
rig
như trong bệnh thận mạn nói chung. Định nghĩa và phân chia giai đoạn được sử
dụng trong nghiên cứu này dựa theo hướng dẫn của KDIGO (Kidney disease
py
improving global outcomes): Bệnh thận mạn được định nghĩa là bất thường về
Co
8
PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma
- cấu trúc hoặc chức năng thận, tồn tại dài hơn 3 tháng, với các ảnh hưởng tới sức
khỏe
U
Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh thận mạn (mỗi tiêu chuẩn tồn tại dài hơn 3
VN
tháng): [70]
- Có các dấu ấn của tổn thương thận (một hoặc nhiều hơn):
y,
Albumin niệu (AER ≥ 30 mg/24h; ACR ≥ 30 mg/g (≥ 3mg/mmol))
ac
Cặn nước tiểu bất thường
rm
Điện giải hoặc bất thường khác do rối loạn của ống thận
Bất thường xác định bởi mô học
ha
Bất thường cấu trúc xác định bởi hình ảnh
dP
Có tiền sử ghép thận
- Giảm mức lọc cầu thận: mức lọc cầu thận < 60 mL/phút/1.73 m2
an
Bệnh thận mạn được khuyến cáo phân chia theo nguyên nhân, theo
mức lọc cầu thận và theo mức albumin niệu như theo bảng dưới:
ine
Bảng 1.1 : Phân độ bệnh thận mạn theo mức lọc cầu thận (KDIGO 2012)
ic
Mức lọc cầu thận
ed
Mức độ Đánh giá
(ml/phút/1.73 m2)
M
G1 ≥ 90 Bình thường hoặc cao
of
G2 60-89 Giảm nhẹ
ol
G3a 45-59 Giảm nhẹ tới trung bình
ho
G3b 30-44 Giảm trung bình tới nghiêm trọng
Sc
G4 15-29 Giảm nghiêm trọng
G5
- Microalbumin niệu có một số thay đổi tùy theo cách thức đo, song lấy mẫu 24h
đôi khi gặp khó khăn trong thực hành lâm sàng nên có thêm chỉ số được khuyến
U
cáo sử dụng là tỉ lệ albumin/creatinin (albumin-to-creatinin ratio- ACR).
VN
Bảng 1.2: Phân độ bệnh thận mạn theo albumin niệu [70]
Tỉ lệ albumin/creatinine
Mức độ Tốc độ bài xuất albumin Đánh giá
y,
(ACR)
ac
(AER) (mg/24h)
mg/mmol mg/g
rm
Bình thường
A1 300
an
trọng
KDIGO 2013 cũng đưa ra hướng dẫn tiên lượng cho bệnh thận mạn dựa
ine
trên GFR và albumin niệu. Công thức này giúp hạn chế nhược điểm của cả 2
ic
cách phân loại [17].
ed
Bảng 1.3: Tiên lượng bệnh thận mạn theo albumin và mức lọc cầu thận [70].
M
of
ol
ho
Sc
@
ht
Màu xanh: nguy cơ thấp
rig
Màu vàng: tăng nguy cơ trung bình
py
Màu cam: nguy cơ cao
Co
Màu đỏ: nguy cơ rất cao
10
PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma
- 1.1.2.3. Các phương pháp đánh giá tổn thương thận
Từ chẩn đoán của bệnh thận mạn, trên thực hành lâm sàng, người ta sử
U
dụng các phương pháp sau để đánh giá tổn thương thận: đánh giá các chỉ số hóa
VN
sinh máu, xét nghiệm nước tiểu, đánh giá thay đổi trên chẩn đoán hình ảnh và
trên mô học thận.
y,
Chẩn đoán hình ảnh: Kích thước thận teo nhỏ trên siêu âm là bằng chứng của
ac
tổn thương mạn của thận gây xơ hóa dẫn đến teo hai thận. Tuy nhiên, trong
bệnh thận mạn do ĐTĐ, kích thước hai thận có thể bình thường [2].
rm
Mô học thận qua sinh thiết: Trên sinh thiết thận, tổn thương cuối cùng của
ha
bệnh thận mạn tính do ĐTĐ cũng như nhiều nguyên nhân khác nhau là tổn
dP
thương xơ hóa cầu thận, xơ hóa tổ chức kẽ và teo ống thận. Ở tiêu bản nhuộm
miễn dịch huỳnh quang, có sự lắng đọng IgG dọc theo thành mao mạch cầu
an
thận, ngoài ra còn có IgM, C3, fibrinogen, albumin. Quan sát trên kính hiển vi
điện tử, màng nền dày lên ở hầu hết các quai mao mạch cầu thận được coi là
ine
thay đổi sớm nhất ở bện nhân ĐTĐ có tổn thương thận. Kèm theo đó là giãn
rộng, tăng sinh chất mầm gian mạch tạo thành các hạch cùng với sự gia tăng
ic
số lượng tế bào gian mạch [15]. Tuy nhiên, chỉ định sinh thiết thận để tìm
ed
bằng chứng của bệnh thận mạn là rất hạn chế, đặc biệt ở bệnh nhân nghĩ đến
M
bệnh thận mạn do ĐTĐ. Sinh thiết thận có ý nghĩa đối với bệnh thận giai đoạn
1 đến 3, khi có khả năng điều trị bằng các thuốc ức chế miễn dịch. Khi suy
of
thận mạn đã tiến triển nặng, thận bị xơ hóa, teo, sinh thiết thận không được
chỉ định vì không có ý nghĩa lâm sàng [2]. Như vậy, sinh thiết thận ở bệnh
ol
nhân ĐTĐ ít có ý nghĩa trong thực hành lâm sàng.
ho
Đánh giá các chỉ số xét nghiệm nước tiểu:
Sc
Protein niệu: Protein niệu là thuật ngữ chung chỉ sự tăng lượng protein trong
nước tiểu. Protein niệu phản ánh sự mất protein từ huyết thanh bởi a) tăng
@
tính thấm màng lọc đối với các protein trọng lượng phân tử lớn như albumin
hoặc protein khác, b) chức năng tái hấp thu không hoàn toàn của ống thận, c)
ht
tăng nồng độ trong máu của các protein trọng lượng phân tử thấp như chuỗi
rig
nhẹ globulin miễn dịch. Protein niệu cũng có thể phản ánh sự mất protein từ
py
ống thận hoặc đường tiểu dưới. Nếu protein niệu cao ≥ 1g/24h thường là có
tổn thương cầu thận. Nếu protein niệu < 1g/24h, tốc độ giảm mức lọc cầu
Co
11
PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma
nguon tai.lieu . vn