1. Trang Chủ
  2. Y khoa - Dược
  3. Khóa luận tốt nghiệp ngành Y đa khoa: Hiệu quả phẫu thuật đẩy lùi tiền hàm so với chỉnh nha đơn thuần trên bệnh nhân vẩu xương ổ răng

Khóa luận tốt nghiệp ngành Y đa khoa: Hiệu quả phẫu thuật đẩy lùi tiền hàm so với chỉnh nha đơn thuần trên bệnh nhân vẩu xương ổ răng

Khóa luận được nghiên cứu với mục tiêu nhằm đánh giá mức độ cải thiện về khớp cắn và xương giữa hai nhóm bệnh nhân điều trị phẫu thuật và chỉnh nha đơn thuần. Đánh giá mức độ cải thiện về mô mềm và thẩm mỹ giữa hai nhóm bệnh nhân điều trị phẫu thuật và chỉnh nha đơn thuần. ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI KHOA Y DƯỢC NGUYỄN THANH HƯƠNG HIỆU QUẢ PHẪU THUẬT ĐẨY LÙI TIỀN HÀM SO VỚI CHỈNH NHA ĐƠN THUẦN Ở BỆNH NHÂN VẨU XƯƠNG Ổ RĂNG KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHOA Khóa : QHY.2013 Người hướng dẫn :

Thể loại Tài liệu miễn phí Y khoa - Dược

Số trang 69

Ngày tạo 10/10/2021 6:46:48 PM +00:00

Loại tệp PDF

Kích thước 3.60 M

Tên tệp

Tải Khóa luận tốt nghiệp ngành Y đa khoa: Hiệu quả phẫ... (.pdf)

Xem mẫu

  1. ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI KHOA Y DƯỢC NGUYỄN THANH HƯƠNG HIỆU QUẢ PHẪU THUẬT ĐẨY LÙI TIỀN HÀM SO VỚI CHỈNH NHA ĐƠN THUẦN Ở BỆNH NHÂN VẨU XƯƠNG Ổ RĂNG KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHOA Khóa : QHY.2013 Người hướng dẫn : PGS.TS. Phạm Như Hải Hà Nội- 2019
  2. LỜI CẢM ƠN U VN Lời đầu tiên tôi muốn được bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc nhất tới PGS.TS. Phạm Như Hải, Giảng viên Khoa Y Dược- Đại học Quốc gia Hà Nội, là người hướng dẫn trực tiếp, chỉ dạy nhiệt tình, tận tình, tỉ mỉ cho tôi. Thầy là người luôn định hướng y, tôi trong nghiên cứu, sẵn sàng giải đáp mọi thắc mắc và thầy cũng truyền cho tôi ac truyền dạy cho tôi biết bao kiến thức khoa học và cuộc sống. Sự trưởng thành của rm tôi trên mỗi bước đường khoa học cũng như trong sự nghiệp đều có bàn tay và khối óc và sự quan tâm động viên của của thầy. Sự động viên, giúp đỡ và dìu dắt ha của thầy đã cho tôi thêm nghị lực để vượt lên chính mình, vượt lên những khó dP khăn trở ngại. Tôi xin chân thành cám ơn các anh, chị bác sĩ tại trung tâm Nha khoa Như an Hải, số 1 Hàng Tre, Hoàn Kiếm, Hà Nội đã tạo mọi điều kiện, tận tình giúp đỡ tôi trong quá trình làm khóa luận. ne Các bạn bè đã giúp đỡ tôi nhiệt tình trong quá trình học tập, nghiên cứu để ici hoàn thành khóa luận Tôi xin gửi lời cảm ơn tới các đối tượng nghiên cứu đã tình nguyện hợp tác ed giúp tôi thực hiện được nghiên cứu này. M Cuối cùng, tôi xin ghi nhớ công ơn sinh thành, nuôi dưỡng và tình yêu thương của cha mẹ cùng sự ủng hộ, động viên, thương yêu chăm sóc của anh chị em trong of gia đình, những người đã luôn ở bên tôi, là chỗ dựa vững chắc để tôi yên tâm học tập và hoàn thành khóa luận. ol Hà Nội, ngày 13 tháng 5 năm 2019 ho Sinh viên Sc @ Nguyễn Thanh Hương ht rig py Co PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma
  3. DANH MỤC VIẾT TẮT U VN ASO: Phẫu thuật đẩy lùi tiền hàm XHT: Xương hàm trên XHD: Xương hàm dưới y, Mean: Trung bình ac SD: Độ lệch chuẩn rm Median: Trung vị ha dP an ne ici ed M of ol ho Sc @ ht rig py Co PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma
  4. MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................1 U CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN .....................................................................................3 VN 1.1. Vẩu xương ổ răng .............................................................................................3 1.1.1. Định nghĩa vẩu xương ổ răng ....................................................................3 y, 1.1.2. Đặc điểm lâm sàng và sọ mặt của vẩu xương ổ răng ................................3 ac 1.1.3. Đặc điểm khớp cắn .....................................................................................5 1.1.4. Đặc điểm sọ mặt trên phim sọ nghiêng ......................................................7 rm 1.2. Các phương pháp điều trị vẩu xương ổ răng ....................................................9 ha 1.2.1. Điều chỉnh sự phát triển hàm mặt ..............................................................9 1.2.2. Chỉnh nha ngụy trang .................................................................................9 dP 1.2.3. Phẫu thuật chỉnh hình xương hàm ...........................................................10 1.3. Phẫu thuật đẩy lùi tiền hàm ............................................................................11 an 1.3.1. Lịch sử phẫu thuật ....................................................................................11 1.3.2. Cơ sở sinh học cho phẫu thuật chỉnh hình xương hàm ............................12 ne 1.3.3. Ưu điểm của kĩ thuật ASO ........................................................................12 ici 1.3.4. Biến chứng của kĩ thuật ASO ...................................................................12 1.4. Các nghiên cứu về phẫu thuật đẩy lùi tiền hàm trên thế giới và Việt Nam ....13 ed 1.4.1. Trên thế giới .............................................................................................13 M 1.4.2. Việt Nam ...................................................................................................14 CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG, PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .........................15 of 2.1. Đối tượng nghiên cứu .....................................................................................15 ol 2.2. Phương pháp nghiên cứu ................................................................................15 ho 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ..................................................................................15 2.2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu ............................................................15 Sc 2.2.3. Chẩn đoán và lập kế hoạch điều trị .........................................................15 2.2.4. Lập kế hoạch phẫu thuật ..........................................................................16 @ 2.2.5. Kỹ thuật phẫu thuật ..................................................................................18 2.2.6. Kỹ thuật chỉnh nha ...................................................................................21 ht 2.2.7. Thu thập kết quả .......................................................................................23 rig 2.2.8. Phương pháp đánh giá kết quả ................................................................24 2.2.9. Phương pháp phân tích và xử lý số liệu ...................................................26 py 2.2.10. Đạo đức nghiên cứu ...............................................................................27 Co PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma
  5. CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ .........................................................................................28 3.1. Đặc điểm lâm sàng trước điều trị....................................................................28 U 3.1.1. Tuổi và giới...............................................................................................28 VN 3.1.2. Lý do điều trị ............................................................................................28 3.1.3. Tỉ lệ vẩu xương ổ răng .............................................................................29 3.2. Hiệu quả điều trị phẫu thuật và chỉnh nha ......................................................29 y, 3.2.1. Thời gian điều trị ......................................................................................29 ac 3.2.2. Thay đổi độ cắn trùm và cắn chìa ............................................................30 rm 3.2.3. Thay đổi hàm trên và tương quan hai hàm ..............................................31 3.2.4. Thay đổi hàm dưới....................................................................................32 ha 3.2.5. Thay đổi về mô mềm .................................................................................32 dP 3.2.6. Hiệu quả thẩm mỹ.....................................................................................34 CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN .......................................................................................35 an 4.1. Đặc điểm lâm sàng trước điều trị....................................................................35 4.1.1. Tuổi và giới...............................................................................................35 ne 4.1.2. Lý do điều trị ............................................................................................35 4.1.3. Tỉ lệ vẩu xương ổ răng .............................................................................35 ici 4.2. Hiệu quả điều trị phẫu thuật và chỉnh nha ......................................................36 ed 4.2.1. Thời gian điều trị ......................................................................................36 4.2.2. Thay đổi độ cắn trùm và cắn chìa ............................................................36 M 4.2.3. Thay đổi hàm trên và tương quan hai hàm ..............................................38 of 4.2.4. Thay đổi hàm dưới....................................................................................39 4.2.5. Thay đổi về mô mềm .................................................................................40 ol 4.2.6. Hiệu quả thẩm mỹ.....................................................................................43 ho KẾT LUẬN ..............................................................................................................44 KIẾN NGHỊ .............................................................................................................45 Sc @ ht rig py Co PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma
  6. DANH MỤC BẢNG Bảng 2. 1. Quy đổi thang điểm VAS và Likert[85] ..................................................26 U VN Bảng 3. 1. Phân bố độ tuổi và giới bệnh nhân phẫu thuật.........................................28 Bảng 3. 2. Độ cắn trùm, cắn chìa ..............................................................................30 Bảng 3.3.Sự thay đổi chỉ số sọ mặt của hàm trên và tương quan hai hàm trước và y, sau điều trị .................................................................................................................31 ac Bảng 3.4. Sự thay đổi chỉ số sọ mặt của hàm dưới trước và sau điều trị ..................32 Bảng 3.5. Sự thay đổi khoảng cách mô mềm so với đường V trước và sau điều trị 32 rm Bảng 3.6. Thay đổi khoảng cách mô mềm so với đường E trước và sau điều trị .....33 ha Bảng 3. 7. Sự thay đổi góc mô mềm trước và sau điều trị ........................................33 dP an ne ici ed M of ol ho Sc @ ht rig py Co PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma
  7. DANH MỤC HÌNH Hình 1. 1. Các kiểu mặt[36]........................................................................................4 U Hình 1. 2. Các kiểu mặt nghiêng [38].........................................................................5 VN Hình 1. 3. Các loại lệch lạc khớp cắn .........................................................................6 Hình 1. 4. Sai lệch khớp cắn Angle I, khớp cắn hở và lệch đường giữa [32]. ...........6 Hình 1. 5. Sai lệch khớp cắn Angle I có cắn chéo phía sau hai bên[10]. ...................6 y, Hình 1. 6. Hàm trên hẹp,răng khấp khểnh xoay trục, răng nanh hàm trên bên ac trái mọc kẹt phía tiền đình [10]. ................................................................7 rm Hình 1. 7. Nghiên cứu của Bell [102] .......................................................................12 Hình 2. 1. Minh họa kĩ thuật ASO[55] .....................................................................18 ha Hình 2. 2. Rạch niêm mạc bộc lộ vào xương hàm trên [55].....................................19 dP Hình 2. 3. Mảnh trước XHT đã được cắt rời ............................................................20 Hình 2. 4. XHT và các mảnh xương ghép được cố định vững chắc bằng nẹp vít....20 an Hình 2. 5. Phẫu thuật ASO XHD ..............................................................................21 Hình 2. 6. Dùng chun kéo loại III .............................................................................22 ne Hình 2. 7. Dùng minivis kéo lùi khối răng phía trước ..............................................23 ici Hình 2. 8. Các góc trên phim sọ nghiêng dùng trong nghiên cứu[39] .....................24 Hình 2. 9. Các đường và góc trên phim sọ nghiêng .................................................25 ed Hình 3. 1. Lý do điều trị ............................................................................................28 M Hình 3. 2. Tỉ lệ vẩu xương ổ răng .............................................................................29 Hình 3. 3. Thời gian điều trị phẫu thuật và điều trị chỉnh nha ..................................29 of Hình 3. 4. Đánh giá thẩm mỹ: A/Hội đồng sinh viên, B/ Hội đồng bác sĩ răng hàm ol mặt .............................................................................................................................34 ho Sc @ ht rig py Co PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma
  8. ĐẶT VẤN ĐỀ Vẩu xương ổ răng đặc trưng bởi răng và xương ổ răng ngả ra trước làm cho U môi nhô ra trước, mặt lồi. Môi vẩu, mặt lồi, răng khấp khểnh làm ảnh hưởng xấu VN đến chức năng ăn nhai cũng như thẩm mỹ khuôn mặt và ảnh hưởng không nhỏ đến tâm lý bệnh nhân. Chính vì vậy, hầu hết các bệnh nhân có sai lệch khớp cắn loại này y, đều muốn điều trị nắn chỉnh răng để làm giảm độ vẩu, thậm chí trên lâm sàng chúng ac ta bắt gặp cả những bệnh nhân có khớp cắn Angle I với đầy đủ các đặc điểm của một khớp cắn chuẩn theo Andrews vẫn mong muốn được điều trị nắn chỉnh răng để rm cải thiện thẩm mỹ. ha Cho đến nay chưa có thống kê nào được tìm thấy mô tả tình trạng hay tỉ lệ vẩu dP xương ổ răng trong cộng đồng ở Việt Nam. Vẩu hai hàm có thể gặp ở bất kỳ chủng tộc nào và luôn bị đánh giá kém thẩm mỹ. Châu Á và châu Phi là hai châu lục có an kiểu mặt lồi hơn so với người da trắng và do vậy không nằm ngoài quy luật nhóm bệnh nhân vẩu gặp phổ biến trong thực hành hàng ngày. ne Điều trị những trường hợp này liên quan đến di xa khối răng phía trước, dựng ici thẳng trục răng, do vậy mặt nghiêng của bệnh nhân được cải thiện. Do mục tiêu của ed điều trị vẩu hai hàm nhằm mục đích có được tương quan môi, răng, mặt nghiêng hài hòa nên đánh giá được sự thay đổi mô mềm sau điều trị là việc vô cùng quan trọng M [5]. Từ trước tới nay, trên thế giới đã có rất nhiều biện pháp được đưa ra để giải quyết vấn đề này như: of - Chỉnh nha đơn thuần (hay chỉnh nha ngụy trang) ol - Điều chỉnh phát triển hàm mặt ho - Phẫu thuật chỉnh hình răng hàm mặt (kèm hoặc không kèm chỉnh nha) Sc Với nhiều bệnh nhân, chỉnh nha ngụy trang là phương pháp được ưu tiên hàng đầu bởi tâm lý e ngại phẫu thuật và các tai biến có thể xảy ra trong khi phẫu thuật. @ Hơn thế nữa, chi phí cho phẫu thuật hiện tại rất cao so với mức sống trung bình của người Việt Nam do vậy lựa chọn phương pháp điều trị vẫn còn là vấn đề cân nhắc ht lớn đối với bệnh nhân. rig Trong y văn có nhiều nghiên cứu đánh hiệu quả điều trị vẩu xương ổ răng py bẳng phẫu thuật đẩy lùi tiền hàm [61, 84] và chỉnh nha đơn thuần di xa 6 răng cửa Co sau khi nhổ răng răng hàm nhỏ [25, 42], giúp giảm độ vẩu, cải thiện thẩm mỹ cho bệnh nhân, nhưng liệu rằng phẫu thuật đẩy lùi tiền hàm có thực sự hiệu quả hơn các 1 PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma
  9. trường hợp chỉnh nha đơn thuần? Hiện nay đã có một số nghiên cứu so sánh hiệu quả của hai phương pháp này ở một số chủng tộc trên thế giới, tuy nhiên đặc điểm U giải phẫu và khả năng đáp ứng với điều trị của mỗi chủng tộc lại khác nhau. Chính VN vì vậy, tôi lựa chọn đề tài: “Hiệu quả phẫu thuật đẩy lùi tiền hàm so với chỉnh nha đơn thuần trên bệnh nhân vẩu xương ổ răng” với 2 mục tiêu: y, 1/ Đánh giá mức độ cải thiện về khớp cắn và xương giữa hai nhóm bệnh nhân điều trị phẫu thuật và chỉnh nha đơn thuần. ac rm 2/ Đánh giá mức độ cải thiện về mô mềm và thẩm mỹ giữa hai nhóm bệnh nhân điều trị phẫu thuật và chỉnh nha đơn thuần. ha dP an ne ici ed M of ol ho Sc @ ht rig py Co 2 PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma
  10. CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN U 1.1. Vẩu xương ổ răng VN 1.1.1. Định nghĩa vẩu xương ổ răng Theo Riolo và Avery, Vẩu xương ổ răng hai hàm là khi các răng phía trước y, của hai hàm ở vị trí phía trước so với giới hạn bình thường của nền xương.Vẩu xương ổ răng hàm trên là khi các răng phía trước của hàm trên ở vị trí phía trước so ac với giới hạn bình thường của nền xương.Vẩu xương ổ răng hàm dưới là khi các rm răng phía trước của hàm dưới ở vị trí phía trước so với giới hạn bình thường của nền xương[26]. ha Vẩu xương ổ răng hai hàm (Bimaxillary protrusion- BP) khá phổ biến ở một dP số chủng tộc như US mexico, Ấn độ, Nhật bản và Trung quốc [11, 16, 19, 21]. Ba dấu hiệu cổ điển của loại biến dạng này gồm môi nhô khi nhìn nghiêng, môi không an khép kín và môi bị căng. Để chẩn đoán biến dạng này thì phải có cả ba dấu hiệu trên [7]. Vẩu xương ổ răng hai hàm có thể được chẩn đoán từ độ tuổi có hàm răng hỗn hợp. ne Loại biến dạng này có liên quan tới sai khớp cắn trước- sau do xương loại I, II, III. ici 1.1.2. Đặc điểm lâm sàng và sọ mặt của vẩu xương ổ răng 1.1.2.1. Mặt thẳng ed Môi khép không kín: Bình thường, ở trạng thái nghỉ hai môi hơi chạm nhau, M cơ quan quanh miệng hoàn toàn thư giãn, răng trên lộ khoảng 1-5mm. Nếu bệnh nhân vẩu, tùy thuộc vào mức độ nhô của răng cửa sẽ dẫn tới tình trạng môi khép of không kín, do đó khi bệnh nhân cố khép kín môi sẽ dẫn tới tăng trương lực cơ cằm, làm mất đường cong mềm mại của môi và cằm [66, 83] ol Ngoài độ vẩu chiều dài của răng và xương thì chiều dài môi, tuổi giới, chủng ho tộc[86] cũng ảnh hưởng đến mức độ lộ của răng cửa. Chiều dài môi trên trung bình Sc 19-22 mm được đo từ từ nền mũi (Sn) đến bờ môi trên [92]. Các cá thể có chiều dài môi trên tăng giảm độ lộ răng cửa trên. Nếu môi trên ngắn
  11. giảm và độ lộ răng cửa dưới tăng. Bên cạnh đó, mức độ lộ răng cửa còn liên quan đến giới tính. Nữ giới có răng cửa lộ nhiều hơn so với nam giới [82]. U 1.1.2.2. Mặt nghiêng VN Kiểu mặt Kiểu mặt lồi: Đường đi thẳng đi từ Gla đến Sn và đường thẳng từ Sn đến Pog’ phần mềm cắt nhau tạo thành một góc Sn-Gn-Pog’. Mặt lồi nếu đỉnh góc quay ra y, trước, mặt lõm nếu đỉnh góc quay ra sau và mặt thẳng nếu hai đường thẳng trùng ac nhau (Hình 1.1). Mặt lõm biểu hiện của vẩu hàm dưới hay lùi hàm trên hay kết hợp rm cả hai. Theo tiêu chuẩn người da trắng, mặt thẳng là kiểu mặt bình thường . Kiểu mặt lồi là biểu hiện của vẩu xương ổ răng hai hàm . Tuy nhiên mức độ lồi của mặt ha còn phụ thuộc vào từng chủng tộc [36]. Người Châu Phi, châu Á có kiểu mặt lồi hơn so với bình thường người da trắng. Nghiên cứu của G.William Arnett [33] Giá dP trị trung bình 169,30 ± 3,400 . Võ Trương Như Ngọc [2] nghiên cứu về khuôn mặt an hài hòa của người Việt Nam lứa tuổi trưởng thành 18-25: góc Gl-Sn-Pg’trung bình 168,62 ± 5,960 (Nam) và 171,17± 4,520 (Nữ). Nếu bệnh nhân có vẩu hai hàm góc ne này sẽ giảm. ici ed M of ol Hình 1.1. Các kiểu mặt[36] ho A: Kiểu mặt lồi, B: kiểu mặt trung tính, C: Kiểu mặt lõm. Sc Nghiên cứu của Eugene K. M. Chan [37] về quan điểm thẩm mỹ đối với mặt nghiêng của người châu Á để từ đó có chẩn đoán chính xác và kế hoạch điều trị phù @ hợp cho thấy kiểu mặt nghiêng bình thường (D) là kiểu mặt được đánh giá thẩm mỹ cao nhất và vẩu hai hàm (A) là kiểu mặt được cho kém thẩm mỹ nhất (Hình 1.2) ở ht cả ba kênh đánh giá: người không chuyên môn, sinh viên nha khoa, bác sĩ chỉnh rig răng. Do vậy, kiểu mặt nghiêng D là mục tiêu của điều trị. py Co 4 PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma
  12. U VN y, Hình 1.2. Các kiểu mặt nghiêng [38] ac Góc mũi môi rm Góc mũi môi nhọn nhỏ hơn giá trị trung bình: Bình thường: 115 ±50. Góc mũi môi không chỉ bị ảnh hưởng bởi chức năng của một vài đặc điểm giải phẫu như độ ha nghiêng của trụ mũi, chiều dài nhân trung mà nó còn phản ánh mức độ ngả ra trước dP hay vẩu của răng cửa trên. Vẩu hàm trên có xu hướng làm cho góc này nhọn, góc mũi môi càng nhỏ thì vẩu càng nặng và ngược lại góc mũi môi tù hơn khi độ ngả ra an trước của răng cửa giảm [62]. Nghiên cứu Anic-Milosevic [69]: TB109,390(nam), 105,420(nữ). ne Nghiên cứu của Lew trên người Trung Quốc có khuôn mặt đẹp hài hòa và khớp cắn chuẩn cho kết quả góc mũi môi TB 95 ± 30 [65]. ici Việt Nam: Lê Gia Vinh và Trần Huy Hải: giá trị TB 95,4(nữ) và 93,2 ở nam. ed Và theo hai tác giả này khi góc mũi môi < 930 có dấu hiệu của vẩu hàm trên [6]. M Theo nghiên cứu của Võ Trương Như Ngọc đối với khuôn mặt hài hòa góc mũi môi có giá trị 91,67± 7,550 (nam); 97,41 ± 8,000 (nữ), giá trị trung bình cho cả hai giới of 94,490 [2]. 1.1.3. Đặc điểm khớp cắn ol 1.1.3.1. Lệch lạc khớp cắn theo chiều trước- sau ho Khớp cắn bình thường: Đỉnh múi ngoài gần răng hàm lớn thứ nhất hàm trên khớp với giãnh ngoài răng hàm lớn thứ nhất hàm dưới. Đường cắn bình thường. Sc Các răng xắp thẳng đều đặn trên cung hàm. @ Lệch khớp cắn Angle I: Đỉnh múi ngoài gần răng hàm lớn thứ nhất hàm trên khớp với rãnh ngoài răng hàm lớn thứ nhất hàm dưới. Đường cắn sai do răng xoay, ht mọc sai vị trí hay do các nguyên nhân khác (Hình 1.3 A). rig Bệnh nhân có thể có cắn chìa tăng hoặc giảm, đôi khi có cắn chéo một hay nhiều răng ở phía trước [47]. Lệch lạc theo 3 chiều trong không gian có thể chỉ có py đơn thuần răng hoặc xương hay kết hợp cả hai [31] . Theo thuyết bù trừ của Enlow [43] thường lệch lạc răng và xương sẽ đi kèm với nhau, nhưng sẽ có một yếu tố nổi Co trội chiếm ưu thế hơn yếu tố còn lại. 5 PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma
  13. U VN A) B) C) Hình 1.3. Các loại lệch lạc khớp cắn A) Lệch lạc khớp cắn loại I; B) Lệch lạc khớp cắn loại II; C)Lệch lạc khớp cắn loại y, III [63]. ac Lệch lạc khớp cắn loại II: Khớp cắn có đỉnh núm ngoài gần của răng hàm lớn rm thứ nhất hàm trên ở phía gần so với rãnh ngoài gần của răng hàm lớn thứ nhất hàm dưới (Hình 1.3 B). ha Lệch lạc khớp cắn loại III: Núm ngoài gần của răng hàm lớn thứ nhất hàm trên ở phía xa so với rãnh ngoài gần của răng hàm lớn thứ nhất hàm dưới. Các răng cửa dưới dP có thể ở phía ngoài các răng cửa trên (cắn ngược vùng cửa) ((Hình 1.3 C) [63]. an 1.1.3.2. Lệch lạc khớp cắn theo chiều dọc Sai lệch khớp cắn Angle I thường đi kèm với các lệch lạc khác như khớp cắn ne sâu, cắn hở hay lệch đường giữa (Hình 1.4) [32]. ici ed M Hình 1. 4. Sai lệch khớp cắn Angle I, khớp cắn hở và lệch đường giữa [32]. of 1.1.3.3. Lệch lạc khớp cắn theo chiều ngang ol Bệnh nhân có thể có tương quan khớp cắn phía sau bình thường nhưng cũng ho có thể có hẹp hàm dẫn tới khớp cắn chéo phía sau (Hình 1.5) [10]. 1.1.3.4. Lệch lạc khớp cắn trong từng cung hàm Sc Răng khấp khểnh, răng xoay, thừa thiếu răng, răng mọc kẹt ngầm hay lạc chỗ, @ ht rig py Co Hình 1. 5. Sai lệch khớp cắn Angle I có cắn chéo phía sau hai bên[10]. 6 PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma
  14. răng dị dạng là các đặc điểm thường gặp trong sai lệch khớp cắn Angle [4]. Ngoài ra có thể gặp cung hàm hẹp hay mất cân xứng (Hình 1.6). U Tuy nhiên các lệch lạc khác trong cùng một cung hàm hay các bất thường giữa VN hai cung hàm có thể gặp ở bất kỳ sai lệch khớp cắn Angle nào chứ không chỉ ở sai lệch khớp cắn Angle I. y, ac rm ha dP Hình 1. 6. Hàm trên hẹp,răng khấp khểnh xoay trục, răng nanh hàm trên bên an trái mọc kẹt phía tiền đình [10]. Lệch lạc khớp cắn có thể xảy ra ở bất kỳ răng nào và bất kể tương quan theo ne các chiều trong không gian nên không chỉ lệch lạc răng và hàm theo chiều trước sau ici mà còn theo chiều dọc và chiều ngang. Sự kết hợp lệch lạc theo các chiều làm cho bức tranh toàn cảnh về sai lệch khớp cắn đa dạng và phong phú. ed 1.1.4. Đặc điểm sọ mặt trên phim sọ nghiêng M 1.1.4.1. Vẩu răng cửa trên và răng cửa dưới Trục răng cửa trên, trục răng cửa dưới so với nền sọ hay so với nền xương of hàm tương ứng đều ngả ra trước hơn so với gía trị trung bình [34, 56, 58]. Răng cửa trên và răng cửa dưới bị nằm xa ở phía trước so với nền xương. Khoảng ol cách từ rìa cắn răng cửa trên đến đường APog hay NA cũng như khoảng cách từ rìa ho cắn răng cửa dưới đến đường APog hay NB lớn hơn so với bình thường (TB1 ± Sc 2mm và 3,5 ± 2,3mm) [38, 51, 79]. Góc liên trục răng cửa trên và răng cửa dưới giảm. Tương quan giữa hai răng cửa @ trên và dưới được đánh giá bằng chỉ số góc trục liên răng cửa (II), Trung bình 1300 (người da trắng) [83] 128,2 ± 7,30 (Trung Quốc) [65]. Khi góc này giảm, hoặc răng cửa ht trên hoặc răng cửa dưới hoặc cả hai bị ngả ra trước hơn so với bình thường. rig Ngoài đánh giá vị trí trước sau của răng cửa trên và răng cửa dưới góc này còn ảnh hưởng đến độ hài hòa của môi. Nếu góc này nhọn chứng tỏ ít nhất hoặc răng py cửa trên hoặc răng cửa dưới ngả ra trước làm cho môi nhô ra trước. Ngược lại nếu Co trục răng cửa ngả trong làm cho góc này tù. 7 PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma
  15. 1.1.4.2. Vị trí xương hàm Xương hàm trên hơi nhô ra trước và có cằm hơi lùi ra sau, tương quan xương U hai hàm loại II [56] Kết quả nghiên cứu của Lamberton ở người Thái Lan cho thấy VN không có sự khác khau về vị trí của xương hàm đối với bệnh nhân có vẩu hay không có vẩu răng [58]. Vị trí xương hàm trên so với nền sọ thể hiện qua góc SNA: Trung bình 82 ± y, 20. Võ Trương Như Ngọc nghiên cứu khuôn mặt hài hòa trên lứa tuổi 18-25 cho ac thấy, SNA TB 83,63±1,910 (Nam) và 83,09 ± 2,440 (Nữ); SNB TB 80,89 ± 3,170 rm (Nam) và 80,02 ± 3,320 (Nữ) [2]. 1.1.4.3. Môi vẩu ha Một trong những đặc điểm chính của vẩu xương ổ răng hai hàm đó chính là môi nhô đưa ra trước so với giá trị trung bình [40, 58, 59, 62]. Rickets đánh giá độ dP nhô của môi so với mặt phẳng tham chiếu E (mặt phẳng thẩm mỹ đi từ điểm nhô an nhất của cằm đến điểm nhô nhất của mũi) [76]. Điểm nhô nhất của môi dưới đến mặt phẳng E (Li-E) trung bình -1mm ± 2mm (người da trắng). Người Nhật - 0,13 ± ne 2,51 (mm) [33]. Tại Việt Nam, nghiên cứu của Võ Trương Như Ngọc cho khoảng cách từ môi trên, môi dưới đến mặt phẳng thẩm mỹ E (nhóm có khuôn mặt hài hòa) ici trung bình lần lượt ở nữ -0,58 ± 1,88 (mm) và 1,02 ± 2,04 (mm) và nam -0,65 ± ed 1,67 (mm) và 1,07 ± 1,09 (mm) [2]. Một vấn đề chính gặp phải với bất kỳ một phân tích nào đó là các thông số bị M ảnh hưởng lẫn nhau. Không chỉ bởi các thông số không độc lập mà sự lệch chuẩn of của một tương quan này được bù trừ một phần hoặc toàn bộ bởi các sự thay đổi trong tương quan khác [48]. Servoss (1973) [79]cho rằng sự thay đổi bù trừ về răng ol làm cho răng vẫn khớp với nhau tốt mặc dù tương quan xương hàm có lệch lạc. Sự ho bù trừ về xương ít được biết đến nhưng diễn ra khá phổ biến do vậy nó là nguyên nhân dẫn tới kết luận sai từ các con số đo nếu không được nhận ra. Do vậy khi phân Sc tích phim nên đánh giá tỉ lệ của các thông số chứ không chỉ so sánh riêng rẽ với các giá trị bình thường. Ngoài đánh giá bình thường hay bất thường dựa vào từng giá trị @ con số đo cụ thể, thì đánh giá nên dựa vào sự tương quan của nó với các chỉ số ht khác. Có thể chấp nhận là bình thường ngay cả khi các chỉ số nằm ngoài gía trị bình thường trong khi đó kiểu xương được đánh giá là bất thường khi các chỉ số đo được rig lại nằm trong giới hạn bình thường. py Co 8 PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma
  16. 1.2. Các phương pháp điều trị vẩu xương ổ răng Khi một bệnh nhân có dị dạng hàm mặt nhẹ, bệnh nhân có thể chỉ cần điều trị U chỉnh nha giúp dịch chuyển răng đơn độc. Nhưng khi tồn tại các dị dạng hàm mặt VN nặng, có ba lựa chọn mở rộng để điều trị các dị dạng này: - Điều chỉnh sự phát triển hàm mặt - Chỉnh nha ngụy trang y, - Phẫu thuật chỉnh hình xương hàm ac 1.2.1. Điều chỉnh sự phát triển hàm mặt rm Điều chỉnh sự phát triển hàm mặt rất hữu ích ở trẻ em bởi trẻ em có tiềm năng phát triển và có thể điều chỉnh được sự phát triển này trên môt số bệnh nhân. Nhưng ha phương pháp này đạt được kết quả rất hạn chế, nó chỉ thay đổi được một vài milimet, thiết bị cần được đeo trong thời gian dài và có thể không đạt được kết quả dP mong muốn nếu bệnh nhân không tuân thủ điều trị [67]. an 1.2.2. Chỉnh nha ngụy trang Chỉnh nha ngụy trang là dạng bù trừ về răng có thể chấp nhận được về mặt ne sinh học, nó được xây dựng để che đi sai lệch khớp cắn do bất thường về xương hàm bằng cách dùng các dụng cụ chỉnh nha. Chỉnh nha ngụy trang nên được thực ici hiện nếu: ed - Nha sĩ có thể thực hiện bù trừ sinh lý chấp nhận được về răng. - Đạt kết quả về mô mềm như mong muốn. M - Bệnh nhân sẵn sàng hợp tác (các phương thức điều trị, chịu đựng thời gian điều of trị kéo dài). - Nghiên cứu về tiềm năng phát triển được thực hiện. Khi lượng, phương hướng ol điều trị hay thời gian điều trị hạn chế, nó có thể mang lại kết quả không được ho như ý muốn. Chỉnh nha ngụy trang nên được thực hiện sau khi lựa chọn hay khám bệnh Sc nhân kĩ lưỡng về mặt thẩm mỹ khuôn mặt và sự ổn định khớp cắn sau điều trị. Điều trị này nhằm đạt sự hài lòng về khớp cắn nhưng không đem lại thẩm mỹ khuôn mặt @ như ý, mang lại ít ý nghĩa đối với bệnh nhân, vì vậy không nên cố gắng làm việc ht này [67]. Theo Profitt, điều trị ngụy trang là sự dịch chuyển răng liên quan đến nền rig xương để bù trừ sự bất cân xứng của xương hàm. Điều trị ngụy trang được chỉ py định khi kết quả điều trị thay đổi sự tăng trưởng của xương thất bại. Từ năm 1930 Profitt đã giới thiệu cách thức điều trị ngụy trang bằng cách nhổ răng, cách thức Co điều trị này đã trở nên phổ biến vì trong thời kỳ đó việc điều trị làm thay đổi sự 9 PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma
  17. tăng trưởng xương không dùng hoặc không có hiệu quả và điều trị phẫu thuật còn chưa phát triển [25]. U Pinho miêu tả điều trị ngụy trang là quá trình điều trị che phủ những bất VN thường của xương thông qua nhổ răng và điều trị chỉnh răng không điều chỉnh những bất cân xứng của nền xương [29]. Sự di chuyển răng chuẩn bị trước khi phẫu thuật chỉnh răng ngược với hướng dịch chuyển của răng khi điều trị chỉnh y, răng ngụy trang. Khi điều trị ngụy trang, vị trí của răng phù hợp hoặc ít làm giảm ac thẩm mỹ khuôn mặt. rm 1.2.3. Phẫu thuật chỉnh hình xương hàm Phẫu thuật chỉnh hàm được định nghĩa là phẫu thuật đặt lại vị trí của xương ha hàm và hoặc mảnh xương ổ răng, kèm hoặc không kèm chỉnh nha, nhằm cải thiện chức năng và thẩm mỹ cũng như chất lượng cuộc sống về mặt sức khỏe. Lựa chọn dP này được dùng cho việc chỉnh sửa sai lệch xương nghiêm trọng sau khi bệnh nhân an đã ngừng phát triển. Phẫu thuật chỉnh hình xương hàm là nghệ thuật và khoa học chẩn đoán, kế ne hoạch điều trị và quá trình điều trị là sự kết hợp của chỉnh nha và phẫu phuật miệng, hàm mặt để điều chỉnh cơ xương, xương ổ răng, và bất thường về mô mềm của hai ici hàm và các cấu trúc liên quan. Trong một số dị dạng xương nghiêm trọng, chỉnh ed nha đơn thuần có thể mang lại thẩm mỹ và tính ổn định và phẫu thuật đơn thuần có thể mang lại chức năng và tính ổn định hàm mặt. M Mục đích của phẫu thuật chỉnh hình xương hàm nhằm đặt được chức năng of thẩm mỹ và tính ổn định tối đa, từ đó làm tăng cường nét thẩm mỹ của cá nhân và làm tăng sự tự tin của người bệnh. Để đặt thành công trong phẫu thuật chỉnh hình ol xương hàm, cả nha sĩ và phẫu thuật viên hàm mặt có vai trò quan trọng như nhau. ho Bởi đối tượng của phương thức điều trị này là người trưởng thành, yếu tố thời gian cũng đóng vai trò quan trọng không kém. Sự kết hợp phẫu thuật và chỉnh nha cũng Sc nhằm mục đích giảm tới mức tối thiểu tổng thời gian điều trị [67]. Hiện nay đang có hai phương pháp phẫu thuật nhằm điều trị vẩu xương ổ răng @ hai hàm class I. Phẫu thuật đẩy lùi tiền hàm (ASO) ở cả hàm trên và hàm dưới và ht phẫu thuật toàn hàm (Lefort I ở hàm trên và Phẫu thuật chẻ dọc cành cao xương hàm dưới). Các phương pháp này đều chỉnh sửa mối tương quan khớp cắn và thẩm rig mỹ khuôn mặt bởi ảnh hưởng đến mô mềm [9, 71]. py Thời điểm phẫu thuật: Trong dị hình xương hàm mặt nặng, nếu bệnh nhân có vấn đề tâm lý xã hội trầm trọng, phẫu thuật có thể áp dụng đối với bệnh nhân đang Co phát triển, nhưng cảnh báo rằng có thể phải thực hiện lại phẫu thuật này ở giai đoạn 10 PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma
  18. sau. Thời gian tối ưu cho phẫu thuật chỉnh hình xương hàm là sau khi trẻ ngừng phát triển [67]. U 1.3. Phẫu thuật đẩy lùi tiền hàm VN 1.3.1. Lịch sử phẫu thuật Phẫu thuật đẩy lùi tiền hàm được thực hiện rất nhiều năm trước khi có sự xuất hiện của phẫu thuật cắt toàn bộ xương hàm trên. y, Hullihen (1849) [28] đã thực hiện phẫu thuật cho bệnh nhân cắn hở trước và ac vẩu xương ổ răng hàm dưới bằng phẫu thuật trong miệng, tương tự như phẫu thuật rm ngày nay mà ta gọi là phẫu thuật chỉnh hình dưới chân răng phía trước. Ông thực hiện phẫu thuật vào vùng trước của xương hàm dưới và cắt bỏ một mảnh nhỏ hình ha chữ V. Năm 1906, Blair phối hợp với Angle, một bác sĩ chỉnh nha, cải tiến đường cắt dP xương của Hulliehen thành cắt ngang xương hàm dưới để chỉnh sửa trường hợp nhô an xương hàm dưới đầu tiên [35]. Phẫu thuật đẩy lùi tiền hàm trên được báo cáo lần đầu tiên năm 1921 bởi phẫu ne thuật viên người Đức Cohn-Stock [12]. Kỹ thuật này phù hợp với vẩu xương ổ răng hàm trên, nhưng không phù hợp với nhô toàn bộ xương hàm. Nó có nhiều biến thể ici khác tùy theo các thay đổi mong muốn về xương. ed Năm 1935, Wassmund [20] lần đầu tiên mô tả kĩ thuật nổi tiếng đẩy lùi tiền hàm trên. Kỹ thuật này gồm hai giai đoạn, đầu tiên loại bỏ một mảnh xương khẩu M cái thông qua đường vào khẩu cái mềm; thì hai, sau một tháng, loại bỏ mảnh xương of từ phía má và đẩy lùi tiền hàm. Đường cắt của ông không đi qua mảnh chân bướm. Đến năm 1954, Cupar [17] mô tả một phẫu thuật tiền hàm trên (từ răng nanh ol đển răng nanh), dựa trên sự cấp máu của khẩu cái mềm. Phẫu thuật của Cupar bao ho gồm đường mổ từ răng tiền hàm thứ nhất đến răng tiền hàm bên kia. Niêm mạc được nâng lên trong quá trình phẫu thuật nhằm bộc lộ hố mũi và thành trước của Sc xương hàm cho tới hố nanh. Kole (1959) [13-15] cũng đã mô tả nhiều biến thể của @ phẫu thuật này. Wunderer 1962 [77] đã thực hiện một cải tiến quan trong cho kĩ thuật của ht Wassmund, ông đề nghị một cách tiếp cận khẩu cái cứng một cách thuận lợi hơn, bảo tồn được mảng niêm mạc môi lớn, làm đơn giản hóa quá trình phẫu thuật. Kỹ rig thuật này được mang tên ông. py Năm 1975, Bell [30, 91] đưa ra khái niệm về “down-fracturing” trong đó mảnh trước xương hàm trên được tiếp cận thông qua đường cắt tiền đình theo Co phương ngang 11 PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma
  19. 1.3.2. Cơ sở sinh học cho phẫu thuật chỉnh hình xương hàm U VN y, ac rm Hình 1. 7. Nghiên cứu của Bell [102] ha A) Giản đồ thể hiện sự cấp máu cho xương hàm trên và xương hàm dưới; B) cấp máu tiền hàm trên: 1.Động mạch môi, 2.Đám mạch vùng chóp răng, 3.Đám mạch dP trong xương ổ răng, 4.Đám rối khẩu cái, 5.Đám rối quanh răng, 6.Đám rối lợi, 7.Đám mạch tủy răng an Bell đã thử nghiệm và nghiên cứu sự tái tưới máu và liền xương sau rất nhiều ne phẫu thuật chỉnh hình. Ông đưa ra cơ sở sinh lý cho phẫu thuật chỉnh hình xương hàm và chứng minh rằng sự cấp máu cho mảnh xương bị cắt sẽ được duy trì đầy đủ ici nếu ít nhất một mảng mô mềm bám xương vẫn còn được bảo tồn nguyên vẹn. Các ed nghiên cứu này cũng chứng minh rằng chỉ cần xương hàm vẫn còn gắn với một mảng niêm mạc khẩu cái và niêm mạc phía môi má, phẫu thuật đẩy lùi tiền hàm có M thể thực hiện được với sự cấp máu đầy đủ (hình 1.7) [67]. of 1.3.3. Ưu điểm của kĩ thuật ASO - Quy trình đơn giản và thuận tiện ol - Tạo đường tiếp cận trực tiếp tới mào mũi và vách mũi ho - Cho phép di chuyển mảnh giữa khẩu cái cứng dễ dàng Sc - Cung cấp cuống mạch dồi dào - Bảo tồn toàn bộ cuống khẩu cái mềm [67]. @ 1.3.4. Biến chứng của kĩ thuật ASO ASO cũng như các phẫu thuật chỉnh hình xương hàm khác, nó có thể gây ra ht một số biến chứng như rò mũi miệng, tổn thương răng, chết răng, biến chứng với rig xoang hàm trên và khoang mũi, thẩm mỹ vùng môi mũi ngoài ý muốn, lệch vách mũi. Biến chứng hay gặp nhất của ASO là sự co lợi ở mảnh trước và tái phát trong py pha hàn gắn vết thương sớm. Kĩ thuật này được thảo luận rộng rãi bởi Epker 1977 Co [10], Epker và Wolford 1980 [44] và Wunderer 1985 [27]. 12 PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma
  20. 1.4. Các nghiên cứu về phẫu thuật đẩy lùi tiền hàm trên thế giới và Việt Nam 1.4.1. Trên thế giới U Theo một nghiên cứu tổng quan về tình hình phẫu thuật chỉnh hàm năm 2010, VN hầu hết các bài báo công bố về ASO đến từ khu vực châu Á. Trong đó,199 bệnh nhân trải qua ASO với 52% bệnh nhân nữ, 12% nam. Dữ liệu về giới tính ít được báo cáo, bệnh nhân chủ yếu độ tuổi từ 17-53, Nhô xương hai hàm là các bệnh nhân y, phổ biến nhất.Phẫu thuật chỉnh hình nhô hai xương hàm được thực hiện ở 7 nghiên ac cứu trong khi phẫu thuật xương hàm trên đơn độc (ASO) chỉ được thực hiện ở 3 rm nghiên cứu. Hầu hết các nghiên cứu không thể hiện chi tiết sự ổn định hóa hoặc phương pháp cố định. Trong đó, 7 nghiên cứu đề cập đến việc các đối tượng phải ha trải qua điều trị chỉnh nha [52]. Nadkarni 1986 [22] đã thực hiện tạo hình nhô xương hàm trên và xương hàm dP dưới cho 25 bệnh nhân nhô xương hai hàm loại I theo Angle. Dùng phim sọ nghiêng an để đánh giá hiệu quả thay đổi mô mềm trước và sau điều trị phẫu thuật hai hàm, kết hợp ASMO và phẫu thuật xương hàm dưới. Tiếp đó, Ayoub cùng cộng sự (1991) [8] ne và Pan cùng cộng sự (1997) [18] đều thực hiện phẫu thuật tạo hình xương mảnh trước hàm trên cho bệnh nhân nhô xương hàm trên và đạt được kết quả nhất định, với sự thay ici đổi các chỉ số mô mềm tương ứng với tỉ lệ thay đổi của mô cứng. ed Kim et al (2002) [6] đã thực hiện phẫu thuật chỉnh hình xương hàm sử dụng ba kĩ thuật của Wassmund, Wunderer và Cupar trên 20 bệnh nhân, độ tuổi từ 21 đến M 33, có kết hợp thêm phẫu thuật tạo hình độn cằm ở 3 bệnh nhân và gọt cằm ở 2 of bệnh nhân, và chỉnh nha ở 8 bệnh nhân. Đánh giá kết quả điều trị dựa trên phim sọ nghiêng trước phẫu thuật (T0), sau phẫu thuật một tuần (T1) và sau phẫu thuật một ol năm (T2). ho Năm 2008, Park và cộng sự [23] tiến hành phẫu thuật chỉnh hàm trên và hàm dưới cải tiến theo Zurich năm 1996, với kĩ thuật đơn giản hơn, bao gồm nhổ 2 răng Sc tiền hàm trên, mổ đường dọc ở vị trí hai răng vừa nhổ, đường mổ ngang nằm phía dưới gai mũi và bờ hố mũi. Kỹ thuật này giúp hạn chế nhiều biến chứng như hoại tử @ mảnh xương hàm, chết răng (đặc biệt răng nanh) xoay đỉnh chân răng và khả năng ht tái phát, thay đổi mô mềm là có thể dự đoán được. Okudaira (2008) [72] cũng thực hiện phẫu thuật tạo hình xương hàm trên cho 20 bệnh nhân Nhật Bản sử dụng kĩ rig thuật biến thể dựa trên kĩ thuật của Wassmund và Wunderer py Một số tác giả còn so sánh hiêu quả của ASO với các can thiệp khác. Năm 1992, William R Proffit [24] so sánh kết quả 2 nhóm chỉnh nha đơn độc (nhóm 1) Co với 33 bệnh nhân và 57 bệnh nhân nhóm chỉnh nha kèm phẫu thuật (nhóm 2) ở các 13 PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma
nguon tai.lieu . vn
Thạc sĩ - Tiến sĩ - Cao học Công nghệ thông tin Kinh tế - Thương mại Tài chính - Ngân hàng Kiến trúc - Xây dựng Điện-Điện tử-Viễn thông Cơ khí - Chế tạo máy Công nghệ - Môi trường Báo cáo khoa học Quản trị kinh doanh Khoa học xã hội Khoa học tự nhiên Nông - Lâm - Ngư Y khoa - Dược