- Trang Chủ
- Y khoa - Dược
- Khóa luận tốt nghiệp ngành Dược học: Nghiên cứu tỷ lệ và kết quả điều trị chảy máu sau đẻ tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội trong hai năm 2016-2017
Xem mẫu
- ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI
KHOA Y DƢỢC
----------***----------
ĐẶNG VĂN HÀ
NGHIÊN CỨU TỶ LỆ VÀ KẾT QUẢ
ĐIỀU TRỊ CHẢY MÁU SAU ĐẺ
TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN HÀ NỘI
TRONG HAI NĂM 2016-2017
KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC
NGÀNH Y ĐA KHOA
HÀ NỘI – 2018
- U
ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI
VN
KHOA Y DƢỢC
----------***----------
y,
ac
rm
ĐẶNG VĂN HÀ
a
d Ph
NGHIÊN CỨU TỶ LỆ VÀ KẾT QUẢ
ĐIỀU TRỊ CHẢY MÁU SAU ĐẺ
an
ine
dic
TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN HÀ NỘI
Me
TRONG HAI NĂM 2016-2017
of
ol
KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC
ho
NGÀNH Y ĐA KHOA
Sc
@
NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC:
ht
PGS.TS NGUYỄN DUY ÁNH
rig
py
HÀ NỘI – 2018
Co
PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma
- LỜI CẢM ƠN
U
Trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành khóa luận này, em đã
VN
nhận đƣợc nhiều sự giúp đỡ của thầy cô và bạn bè. Với lòng biết ơn sâu sắc,
em xin chân thành gửi lời cảm ơn tới:
y,
Ban Chủ nhiệm Khoa Y Dƣợc, các thầy cô giáo đã truyền lửa, cung cấp
ac
cho em kiến thức, kỹ năng trong suốt 6 năm học.
rm
Ban chủ nhiệm, thầy cô giáo Bộ môn Sản phụ khoa, Khoa Y Dƣợc, Đại
học Quốc gia Hà Nội.
a
Ph
Ban Giám đốc Bệnh viện, Phòng Kế hoạch Tổng hợp, các khoa đẻ Bệnh
viện Phụ Sản Hà Nội.
d
Đã tạo điều kiện thuận lợi cho em trong quá trình học tập và nghiên cứu.
an
Em xin tỏ lòng kính trọng và biết ơn tới PGS.TS Nguyễn Duy Ánh,
ine
ngƣời thầy đã tận tâm dìu dắt, giúp đỡ, hƣớng dẫn em trong suốt quá trình
học tập và nghiên cứu.
dic
Cuối cùng em xin bày tỏ lòng biết ơn tới cha mẹ, anh chị em trong gia
đình, bạn bè đã động viên, chia sẻ với em trong suốt quá trình học tập và
Me
nghiên cứu.
Trong suốt quá trình làm khóa luận và nghiên cứu tại Bộ môn, em đã
of
luôn cố gắng nỗ lực hết sức mình để hoàn thành khóa luận này. Tuy nhiên do
ol
kiến thức còn hạn hẹp, thời gian có hạn và nguồn tài liệu còn hạn chế nên
ho
khóa luận của em không tránh khỏi thiếu sót nên em rất mong nhận đƣợc sự
góp ý của các thầy cô để bản khóa luận của em đƣợc hoàn thiện hơn.
Sc
Em xin chân thành cảm ơn!
Hà Nội, ngày 02 tháng 05 năm 2018
@
Sinh viên
ht
rig
py
Đặng Văn Hà
Co
PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma
- U
LỜI CAM ĐOAN
VN
Em xin cam đoan đề tài “Nghiên cứu tỷ lệ và kết quả điều trị chảy máu
y,
sau đẻ tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội trong hai năm 2016-2017” là đề tài do
ac
bản thân em thực hiện.
rm
Các số liệu trong đề tài là hoàn toàn trung thực, chƣa từng đƣợc công
bố ở bất kì nghiên cứu nào khác.
a
Ph
Hà Nội, ngày 02 tháng 05 năm 2018
d
Sinh viên
an
ine
Đặng Văn Hà
dic
Me
of
ol
ho
Sc
@
ht
rig
py
Co
PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma
- CÁC TỪ VIẾT TẮT
U
VN
ÂĐ: Âm đạo
BTC: Buồng tử cung
y,
BVPSHN: Bệnh viện Phụ sản Hà Nội
ac
CMSĐ: Chảy áu sau đẻ
rm
CTC: Cổ tử cung
ĐMTC: Động mạch tử cung
a
ĐMHV: Động mạch hạ vị
Ph
GTLN: Giá trị lớn nhất
GTNN: Giá trị nhỏ nhất
d
KSTC: Kiểm soát tử cung
an
TB: Trung bình
TC: Tử cung
ine
TCHT: Tử cung hoàn toàn
dic
TSM: Tầng sinh môn
WHO: World Health Organization
Me
(Tổ chứcY Tế Thế giới)
of
ol
ho
Sc
@
ht
rig
py
Co
PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma
- MỤC LỤC
U
VN
ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................... 1
CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN ............................................................................. 3
y,
1.1. ĐỊNH NGHĨA CHẢY MÁU SAU ĐẺ................................................... 3
ac
1.2. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU, SINH LÝ LIÊN QUAN ĐẾN
rm
CHẢY MÁU SAU ĐẺ................................................................................... 4
1.2.1. Giải phẫu sinh lý cơ tử cung ............................................................. 4
a
Ph
1.2.2. Giải phẫu, sinh lý bánh rau ............................................................... 4
1.2.3 Sinh lý thời kỳ sổ rau ......................................................................... 4
d
1.2.4. Cấu tạo âm đạo và mạch máu âm đạo .............................................. 5
an
1.3. CÁC NGUYÊN NHÂN GÂY CHẢY MÁU SAU ĐẺ .......................... 6
1.3.1. Đờ tử cung ........................................................................................ 6
ine
1.3.2. Chảy máu sau đẻ do rau, phần phụ của thai ..................................... 7
1.3.3. Chấn thƣơng đƣờng sinh dục ............................................................ 8
dic
1.3.4. Rối loạn đông máu ............................................................................ 9
Me
1.4. TRIỆU CHỨNG CHẢY MÁU SAU ĐẺ ............................................... 9
1.4.1. Triệu chứng lâm sàng........................................................................... 9
of
1.4.2. Các dấu hiệu cận lâm sàng của chảy máu sau đẻ ........................... 10
1.5. CÁC HẬU QUẢ CỦA CHẢY MÁU SAU ĐẺ ................................... 10
ol
ho
1.5.1. Tử vong mẹ ........................................................................................ 10
1.5.2. Hội chứng Sheehan ......................................................................... 10
Sc
1.5.3. Tử vong con .................................................................................... 10
1.5.4. Các hậu quả khác ............................................................................ 10
@
1.6. CÁC PHƢƠNG PHÁP XỬ TRÍ CHẢY MÁU SAU ĐẺ .................... 11
ht
1.6.1. Xử trí chảy máu sau đẻ do đờ tử cung ............................................ 12
rig
1.6.2. Xử trí chảy máu sau đẻ do rau và phần phụ của thai ...................... 12
1.6.3. Xử trí chảy máu sau đẻ do chấn thƣơng đƣờng sinh dục ......... 13
py
1.6.4. Xử trí chảy máu sau đẻ do rối loạn đông máu ................................ 14
Co
PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma
- 1.6.5. Các thủ thuật, phẫu thuật xử trí chảy máu sau đẻ nặng .................. 14
U
1.7. DỰ PHÒNG CHẢY MÁU SAU ĐẺ .................................................... 16
VN
1.8. TỔNG QUAN CÁC NGHIÊN CỨU VỀ CHẢY MÁU SAU ĐẺ ....... 16
1.8.1. Một số nghiên cứu trong nƣớc ........................................................ 16
y,
1.8.2. Một số nghiên cứu trên thế giới ...................................................... 17
ac
CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .............. 19
rm
2.1 ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU...................................... 19
2.1.1. Địa điểm nghiên cứu ....................................................................... 19
a
Ph
2.1.2. Thời gian nghiên cứu....................................................................... 19
2.2. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU .............................................................. 19
d
2.2.1. Tiêu chuẩn lựa chọn ........................................................................ 19
an
2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ .......................................................................... 19
2.3. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........................................................ 19
ine
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu............................................................................ 19
dic
2.3.2. Cỡ mẫu nghiên cứu. ........................................................................... 20
2.3.3. Kỹ thuật thu thập số liệu ................................................................. 20
Me
2.3.4. Biến số, chỉ số ................................................................................ 20
2.3.5. Các phƣơng pháp xử lý số liệu ....................................................... 20
of
2.3.6. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu ................................................... 21
ol
CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................................... 22
ho
3.1. TỶ LỆ CHẢY MÁU SAU ĐẺ VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN 22
3.1.1. Tỷ lệ chung chảy máu sau đẻ tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội trong
Sc
hai năm 2016-2017 ................................................................................... 22
@
3.1.2. Tuổi sản phụ.................................................................................... 22
3.1.3 Phân bố về tuổi thai các trƣờng hợp chảy máu sau đẻ .................... 23
ht
3.1.4. Số lần đẻ của sản phụ và chảy máu sau đẻ ..................................... 23
rig
3.1.5. Phƣơng pháp đẻ với chảy máu sau đẻ ............................................ 24
3.1.6. Phân bố về trọng lƣợng thai trong số chảy máu sau đẻ .................. 25
py
3.1.7. Thời điểm phát hiện CMSĐ............................................................ 25
Co
PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma
- 3.1.8. Số lƣợng máu mất của cuộc đẻ ....................................................... 26
U
3.2. CÁC NGUYÊN NHÂN VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CHẢY MÁU SAU
VN
ĐẺ ................................................................................................................ 27
3.2.1. Các nguyên nhân chảy máu sau đẻ ................................................. 27
y,
3.2.2. Các phƣơng pháp xử trí chảy máu sau đẻ ....................................... 29
ac
3.2.3. Kết quả điều trị................................................................................... 32
rm
Bảng 3.18. Số ngày điều trị sau chảy máu ...................................................... 33
4.1. TỶ LỆ CHẢY MÁU SAU ĐẺ VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN 34
a
Ph
4.1.1. Tỷ lệ chảy máu tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội trong hai năm 2016-
2017 ........................................................................................................... 34
d
4.1.2. Tuổi sản phụ.................................................................................... 35
an
4.1.3. Phân bố về tuổi thai các trƣờng hợp chảy máu sau đẻ ........... 35
4.1.4. Số lần đẻ ...................................................................................... 35
ine
4.1.5. Phƣơng pháp đẻ với chảy máu sau đẻ ............................................ 35
4.1.6. Thời điểm phát hiện CMSĐ ......................................................... 36
dic
4.1.7. Tổng lƣợng máu mất của cuộc đẻ ................................................... 37
Me
4.2. CÁC NGUYÊN NHÂN GÂY VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CHẢY MÁU
SAU ĐẺ ....................................................................................................... 37
4.2.1. Các nguyên nhân gây chảy máu sau đẻ .......................................... 37
of
4.2.2. Các biện pháp xử trí CMSĐ theo nguyên nhân .............................. 40
ol
4.2.3. Kết quả điều trị ............................................................................... 43
ho
4.2.3.1. Truyền máu và chế phẩm máu ..................................................... 43
Sc
4.2.3.2. Kết quả điều trị ............................................................................... 44
KẾT LUẬN……………………………………………………………….…45
@
KIẾN NGHỊ .................................................................................................... 47
ht
TÀI LIỆU THAM KHẢO ............................................................................... 48
rig
py
Co
PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma
- DANH MỤC CÁC BẢNG
U
VN
Bảng 3.1. Tỉ lệ chung CMSĐ tại BVPSHN trong hai năm 2016-2017 .......... 22
Bảng 3.2. Phân bố tuổi sản phụ trong CMSĐ ................................................. 22
y,
Bảng 3.3. Liên quan giữa CMSĐ và số lần đẻ................................................ 23
ac
Bảng 3.4. Phân bố về trọng lƣợng thai trong số CMSĐ ................................. 25
rm
Bảng 3.5. Nguyên nhân gây CMSĐ ................................................................ 27
a
Bảng 3.6. Liên quan giữa tỷ lệ đờ tử cung vs số lần đẻ (con so, con rạ) ........ 27
Ph
Bảng 3.7. Liên quan giữa tỷ lệ đờ tử cung và trọng lƣợng thai ...................... 27
Bảng 3.8. Liên quan giữa tỷ lệ đờ tử cung và phƣơng pháp đẻ ...................... 28
d
an
Bảng 3.9. Liên quan giữa rau tiền đạo và số lần đẻ ........................................ 28
Bảng 3.10. Liên quan giữa thời điểm chảy máu và đờ tử cung ...................... 26
ine
Bảng 3.11. Số lƣợng máu mất trung bình ....................................................... 26
dic
Bảng 3.12. Các phƣơng pháp xử trí CMSĐ .................................................... 29
Bảng 3.13. Các phƣơng pháp xử trí đối với đờ tử cung.................................. 30
Me
Bảng 3.14. Các phƣơng pháp xử trí đối với đối với rau tiền đạo ................... 30
Bảng 3.15. Các phƣơng pháp xử trí đối với đối với chấn thƣơng đƣờng sinh
of
dục ................................................................................................................... 31
ol
Bảng 3.16. Lƣợng dịch máu truyền ................................................................ 31
ho
Bảng 3.17. Bảng lƣợng máu, dịch truyền theo các nguyên nhân ................... 32
Sc
Bảng 3.18. Số ngày điều trị sau chảy máu ...................................................... 33
Bảng 4.1. So sánh tỉ lệ CMSĐ tại BVPSHN với các tác giả khác.................. 34
@
ht
rig
py
Co
PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma
- U
DANH MỤC CÁC HÌNH ẢNH, BIỂU ĐỒ
VN
Hình ảnh:
Hình 1.1. Túi kiểm soát máu chảy sau đẻ ......................................................... 3
y,
Hình 1.2. Mạch máu cơ quan sinh dục nữ ........................................................ 6
ac
Hình 1.3. Mũi khâu Hayman ........................................................................... 15
Hình 1.4. Mũi khâu B-Lynch .......................................................................... 15
rm
Biểu đồ:
a
Ph
Biểu đồ 3.1. Phân bố về tuổi thai các trƣờng hợp CMSĐ .............................. 23
Biểu đồ 3.2. Phân bố đối tƣơng nghiên cứu theo số lần sinh.......................... 24
d
Biểu đồ 3.3. Phân bố đối tƣợng nghiên cứu theo cách sinh ............................ 24
an
Biểu đồ 3.4. Thời điểm phát hiện chảy máu sau đẻ ........................................ 25
ine
dic
Me
of
ol
ho
Sc
@
ht
rig
py
Co
PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma
- ĐẶT VẤN ĐỀ
U
Chảy máu sau đẻ (CMSĐ) là một tai biến thƣờng gặp nhất trong năm tai
VN
biến sản khoa thƣờng gặp gây ảnh hƣởng đến tình trạng mẹ, nếu không đƣợc
chẩn đoán xử trí kịp thời. Chảy máu sau đẻ là biến chứng đầu tiên ở tất cả các
y,
cuộc đẻ đƣờng âm đạo cũng nhƣ phẫu thuật mổ lấy thai. Chảy máu sau đẻ là
c
nguyên nhân gây tử vong mẹ chính trong sản khoa, đặc biệt khi có biểu hiện rối
ma
loạn đông máu.
r
Nghiên cứu tại 50 nƣớc trên thế giới của Tổ chức Y tế thế giới về vấn
ha
đề chảy máu sau đẻ cho thấy tỷ lệ chảy máu sau đẻ thấp nhất tại Quatar
dP
(0,55%) và cao nhất tại Hunduras (17,5%). Tại Uganda năm 2013-2014 tỷ lệ
này là 9,0% [24], hay tại Mỹ tỷ lệ vào năm 1994 là 2,3%, và tăng lên 2,9%
vào năm 2006. Tại Việt Nam trong những năm 1998-1999 tỷ lệ chảy máu sau
an
đẻ là 0,81%, và giảm còn 0,60% vào giai đoạn 2008-2009 [2].
ne
Có nhiều nguyên nhân gây ra chảy máu sau đẻ nhƣ đờ tử cung, sót rau,
chấn thƣơng đƣờng sinh dục, vỡ tử cung, rau tiền đạo, rau bong non, rau cài
ici
răng lƣợc, rối loạn đông máu… Nếu phát hiện sớm nguyên nhân chảy máu sau
ed
đẻ và có biện pháp xử lý chính xác kịp thời sẽ giảm đƣợc tỷ lệ tử vong cho
mẹ.
M
Tại Na Uy, trong tổng số 43.105 ca sinh từ năm 2008 đến năm 2011,
of
nghiên cứu đã xác định đƣợc 1064 ca có chảy máu sau đẻ nặng (chảy trên
1500ml), chiếm tỷ lệ 2,5%, trong đó nguyên nhân chính là do đờ tử cung
ol
(60,0%), bất thƣờng về nhau thai (36,0%) [23]. Hay theo nghiên cứu tại Hà
ho
Lan, trên 327 phụ nữ chảy máu nặng sau đẻ thì 83 phụ nữ (25,0%) đã phải cắt
Sc
bỏ tử cung, 227 phụ nữ (69,0%) phải vào đơn vị chăm sóc đặc biệt (ICU) và
ba phụ nữ chết (0,9%) [26].
t@
Vì tính chất cấp cứu và mức độ nguy hiểm của chảy máu sau đẻ, mà Tổ
chức Y tế thế giới đã đƣa ra khuyến cáo về xử trí tích cực giai đoạn 3 chuyển
gh
dạ. Đồng thời theo Quyết định số 315/QĐ-BYT-SKSS ngày 29/01/2015 của
Bộ Y tế về việc ban hành tài liệu chuyên môn “Hƣớng dẫn chẩn đoán và điều
yri
trị các bệnh sản phụ khoa”, Bệnh viện Phụ sản Hà Nội (BVPSHN) đã triển
p
khai và ứng dụng rộng rãi đem lại hiệu quả để phòng ngừachảy máu sau đẻ.
Co
1
PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma
- Tuy nhiên, chảy máu sau đẻ vẫn là một trong năm biến chứng nguy hiểm nhất
U
của tai biến sản khoa ảnh hƣởng đến sức khỏe và tính mạng của sản phụ.
VN
Chảy máu sau đẻ vẫn luôn là một đề tài mang tính cấp thiết trong sản khoa,
ngay cả với các nƣớc có nền y học phát triển.
y,
Xuất phát từ vấn đề nêu trên, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài:
c
“Nghiên cứu tỷ lệ và kết quả điều trị chảy máu sau đẻ tại Bệnh viện Phụ
ma
sản Hà Nội trong hai năm 2016-2017” với hai mục tiêu nghiên cứu:
r
1. Nhận xét tỷ lệ chảy máu sau đẻ và các yếu tố liên quan tại Bệnh viện Phụ
ha
sản Hà Nội trong hai năm 2016-2017.
dP
2. Đánh giá kết quả điều trị chảy máu sau đẻ tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội
trong hai năm 2016-2017.
an
ne
ici
M ed
of
ol
ho
Sc
t@
gh
p yri
Co
2
PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma
- U
CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN
VN
1.1. ĐỊNH NGHĨA CHẢY MÁU SAU ĐẺ
Theo WHO, CMSĐ là khi lƣợng máu mất trên 500ml hoặc shock do
y,
mất máu xảy ra ngay sau đẻ và thƣờng xảy ra trong 24h đầu [17,27]. Nguyên
c
nhân thƣờng gặp của chảy máu sau đẻ bao gồm: bệnh lý trong thời kỳ sổ thai
ma
(đờ tử cung, sót rau sau đẻ, lộn tử cung, rau cài răng lƣợc…), tổn thƣơng
đƣờng sinh dục (vỡ tử cung, rách CTC, rách âm đạo, rách tầng sinh môn),
r
ha
bệnh lý rối loạn đông máu (hiếm gặp) [1,5,17].
dP
Ƣớc lƣợng máu mất đƣợc tống ra ngoài thƣờng chỉ đƣợc một nửa
lƣợng máu mất thực sự. Máu trộn lẫn với nƣớc ối và đôi khi với nƣớc tiểu,
an
thấm trong gạc, ga trải giƣờng, trên sàn nhà… Một định nghĩa khác của
CMSĐ là lƣợng máu mất trên 15% thể tích máu toàn phần đƣợc ƣớc tính.
ne
Đánh giá nguy cơ trong giai đoạn tiền sản không dự đoán đúng đƣợc sản
phụ nào sẽ bị CMSĐ. Xử trí tích cực trong giai đoạn 3 của cuộc chuyển dạ cần
ici
phải đƣợc thực hiện trên tất cả các sản phụ trong chuyển dạ để làm giảm tỷ lệ
ed
CMSĐ do đờ tử cung. Tất cả các sản phụ sau sinh đều phải đƣợc theo dõi kỹ để
đề phòng CMSĐ. Để đánh giá đƣợc mức độ nguy hiểm của CMSĐ thì không
M
chỉ căn cứ vào lƣợng máu mất nhiều hay ít mà còn căn cứ vào thể trạng thai
of
phụ.
ol
ho
Sc
t@
gh
Hình 1.1. Túi đong máu chảy sau đẻ
yri
(Hình ảnh được chụp tại phòng đẻ C
p
Khoa A2 BVPSHN ngày 23/12/2017)
Co
3
PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma
- 1.2. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU, SINH LÝ LIÊN QUAN ĐẾN
U
CHẢY MÁU SAU ĐẺ
VN
1.2.1. Giải phẫu sinh lý cơ tử cung
Tử cung là một cơ quan rỗng, thành dày của nó chủ yếu do lớp cơ tạo
y,
nên. Tử cung gồm 3 lớp tính từ trong ra ngoài đó là niêm mạc, cơ tử cung,
c
phúc mạc. Cơ tử cung có vai trò quan trọng tham gia vào việc cầm máu sau
ma
đẻ.
r
Cơ tử cung có 3 lớp: lớp ngoài là cơ dọc, lớp giữa là lớp cơ rối, đây là
ha
lớp dày nhất chỉ có ở thân tử cung, đan chéo bao quanh các mạch máu ở tử
dP
cung [10]. Sau khi sổ rau lớp cơ này co lại chèn vào các mạch máu làm cho
máu tự cầm. Khi cơ tử cung giảm hoặc mất trƣơng lực (đờ tử cung) thì sẽ gây
an
ra CMSĐ. Lớp trong là lớp cơ vòng, ở đoạn dƣới tử cung chỉ có cơ vòng và
cơ dọc, không có lớp cơ đan cho nên rau tiền đạo cũng là một nguyên nhân
ne
gây CMSĐ. Theo Pernoll [25] thì đờ tử cung là nguyên nhân thƣờng gặp nhất
của CMSĐ chiếm 50% các trƣờng hợp.
ici
1.2.2. Giải phẫu, sinh lý bánh rau
ed
Bánh rau hình tròn, đƣờng kính khoảng 15cm, nặng bằng 1/6 trọng
M
lƣợng thai nhi (khoảng 400-500 gram), dày 2,5-3 cm, mỏng hơn ở ngoại vi.
Mỗi bánh rau gồm 15-20 múi, giữa các múi là các rãnh nhỏ. Bánh rau hình
of
thành do sự phát triển của màng rụng nền và màng đệm.
ol
Màng rụng ở vùng bánh rau có 3 lớp: lớp đáy, lớp xốp và lớp đặc. Lớp
ho
xốp là đƣờng bong của rau sau khi sinh. Trong lớp đặc có sản bào và hố
khuyết. Đại đa phần màng này rụng sau sinh và có chảy máu kèm theo [1].
Sc
1.2.3 Sinh lý thời kỳ sổ rau
t@
Sổ rau là giai đoạn 3 của một cuộc chuyển dạ, bình thƣờng kéo dài
trung bình 30 phút. Sự bong rau xảy ra ở lớp nông (lớp đặc) của màng rụng
gh
[1].
yri
Sự bong rau xảy ra qua 3 thì:
p
Co
4
PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma
- - Thì bong rau: Sau khi sổ thai, tử cung co lại nhƣng vì bánh rau có tính
U
chất đàn hồi kém nên co rúm lại, dày lên, lớp rau chờm ra ngoài vùng
VN
rau bám. Các gai rau bị kéo căng, mạch máu lớp xốp đứt gây chảy máu.
Trọng lƣợng cục máu sau rau làm cho rau bong tiếp. Có 2 kiểu bong
y,
rau: Baudelocque và Ducan.
c
- Thì sổ rau: Dƣới tác dụng của cơn co tử cung, rau bong kéo theo màng
ma
ối xuống đoạn dƣới, rồi xuống âm đạo và ra ngoài.
- Thì cầm máu: Nhờ sự co bóp của tất cả các sợi cơ tử cung và cơ chế
r
đông máu bình thƣờng. Sau sổ rau, tử cung co lại thành một khối an
ha
toàn [1,5].
dP
1.2.4. Cấu tạo âm đạo và mạch máu âm đạo
an
1.2.4.1. Cấu tạo
Đi từ ngoài vào trong ÂĐ gồm 3 lớp [12]:
ne
- Lớp cơ trơn có thớ dọc ở nông và thớ vòng ở sâu.
- Lớp niêm mạc ÂĐ trƣớc và sau đội lên thành cột trƣớc và cột sau, vị trí
ici
lệch nhau.
ed
1.2.4.2. Mạch máu
M
Động mạch nuôi dƣỡng âm đạo đƣợc tách từ 3 nguồn:
of
- Động mạch CTC-ÂĐ, tách từ ĐMTC, cấp máu cho 1/3 trên ÂĐ.
- Động mạch ÂĐ dài, tách ra từ động mạch hạ vị (hoặc ở động mạch tử
ol
cung, hoặc ở động mạch trực tràng dƣới, cấp máu cho 2/3 dƣới ÂĐ).
ho
- Động mạch trực tràng dƣới [12].
Sc
t@
gh
p yri
Co
5
PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma
- U
VN
c y,
r ma
ha
dP
Hình 1.2. Mạch máu cơ quan sinh dục nữ [22]
an
1.3. CÁC NGUYÊN NHÂN GÂY CHẢY MÁU SAU ĐẺ
ne
1.3.1. Đờ tử cung
Đờ tử cung (ĐTC) là dấu hiệu tử cung không co chặt lại thành khối an
ici
toàn sau đẻ để thực hiện tắc mạch sinh lý, do đó gây chảy máu [5].
ed
Đờ tử cung là nguyên nhân thƣờng gặp nhất, đờ tử cung bao gồm: đờ tử
M
cung nguyên phát và đờ tử cung thứ phát [1,5].
of
Các yếu tố có thể dẫn đến đờ tử cung:
- Sản phụ suy nhƣợc, thiếu máu, tăng huyết áp, tiền sản giật…
ol
- Nhƣợc cơ tử cung do chuyển dạ kéo dài
ho
- Tử cung mất trƣơng lực sau khi đẻ quá nhanh
Sc
- Đẻ nhiều lần làm cho chất lƣợng cơ tử cung kém
- Tử cung có sẹo mổ, u xơ tử cung, tử cung dị dạng…
t@
- Tử cung bị quá căng: đa thai, đa ối, con to
- Chuyển dạ kéo dài, dùng oxytocin quá lâu để gây chuyển dạ
Chuyển dạ quá nhanh do cơn co tử cung cƣờng tính
gh
-
- Nhiễm trùng
yri
- Gây mê sâu
Giảm tƣới máu đến tử cung: do hạ huyết áp, tăng huyết áp trong thai kì
p
-
Co
[1,5].
6
PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma
- 1.3.2. Chảy máu sau đẻ do rau, phần phụ của thai
U
1.3.2.1. Sót rau
VN
Rau sót nhiều hay ít trong tử cung đều gây chảy máu. Sót rau làm cho
tử cung không co chặt đƣợc. Chảy máu là dấu hiệu sớm của sót rau, ngay sau
y,
khi sổ rau do các xoang tĩnh mạch ở nơi rau bám không đóng lại đƣợc. Vì vậy
c
ma
cần kiểm soát tử cung ngay khi có sót rau.
Nguyên nhân:
r
ha
- Do tiền sử nạo, hút, sảy thai nhiều lần
- Do đẻ nhiều lần và đã có lần bị sót rau viêm niêm mạc tử cung
dP
- Sau đẻ non, đẻ thai lƣu, do sẹo mổ cũ
Theo nghiên cứu của Nguyễn Đức Vy tỷ lệ CMSĐ do sót rau là 9,5% [15], vì
an
vậy phải phát hiện sớm sót rau sau đẻ bằng cách kiểm tra bánh rau thấy thiếu.
Chú ý đến múi rau phụ khi thấy mạch máu trên màng rau.
ne
1.3.2.2. Rau cài răng lược
ici
Đây là bệnh lý hiếm gặp của rau (tỷ lệ 1/2000 ngƣời đẻ) [5].
ed
Rau cài răng lƣợc là trƣờng hợp rau bám trực tiếp vào cơ TC và đôi khi
M
xuyên sâu vào lớp cơ TC, giữa các gai rau và lớp cơ TC, giống nhƣ các răng của
một chiếc lƣợc.
of
Phân loại theo số lƣợng gai rau bám vào cơ tử cung:
ol
- Rau cài răng lƣợc toàn phần: là toàn bộ bánh rau bám vào cơ tử cung,
ho
do đó không thể bóc đƣợc và gây chảy máu.
- Rau cài răng lƣợc bán phần: là chỉ có một số múi rau bám vào cơ tử
Sc
cung, do đó bánh rau có thể bong một phần lớn và gây CMSĐ. Lƣợng
máu chảy tùy thuộc vào mức độ bong rau và tình trạng co của lớp cơ tử
t@
cung [1].
1.3.2.3. Rau tiền đạo
gh
Rau tiền đạo là bánh rau bám ở đoạn dƣới và cổ tử cung, nó chặn phía
yri
trƣớc cản trở đƣờng ra của thai nhi khi chuyển dạ đẻ [5].
p
Co
7
PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma
- Rau tiền đạo là một trong những bệnh lý của bánh rau về vị trí bám. Nó
U
gây chảy máu trong ba tháng cuối của thời kì thai nghén, trong chuyển dạ và
VN
sau đẻ. Rau tiền đạo là một cấp cứu trong sản khoa.
1.3.2.4. Rau bám chặt, rau cầm tù
y,
Rau bám chặt là rau khó bong do lớp xốp kém phát triển nhƣng vẫn có
c
thể bóc đƣợc toàn bộ bánh rau bằng tay.
ma
Rau cầm tù là rau đã bong nhƣng không sổ tự nhiên đƣợc vì mắc kẹt ở
r
một sừng của tử cung do một vòng cơ thắt của lớp cơ đan chéo. Đặc biệt hay
ha
gặp bánh rau bị cầm tù trong trƣờng hợp tử cung dị dạng hoặc tử cung hai
dP
sừng. Tuy vậy chỉ cần cho tay vào buồng tử cung gỡ ra là có thể lấy bánh rau
ra hoàn toàn.
an
Rau bám chặt, rau cầm tù làm kéo dài giai đoạn sổ rau và cản trở co hồi
tử cung nên gây CMSĐ [6,11].
ne
1.3.3. Chấn thƣơng đƣờng sinh dục
ici
Rách đƣờng sinh dục là nguyên nhân chảy máu từ chỗ rách và xảy ra
ngay sau khi sổ thai. Nếu không xử trí kịp thời sẽ làm mất máu nặng, gây đờ
ed
tử cung và rối loạn đông máu [5].
M
Các trƣờng hợp chấn thƣơng đƣờng sinh dục có thể xảy ra [1]:
of
- Vỡ tử cung trong chuyển dạ: vỡ tự nhiên hoặc vỡ do can thiệp các thủ
thuật sản khoa (nội xoay thai, lấy đầu hậu trong đỡ đẻ ngôi ngƣợc, đẻ
ol
thủ thuật forceps, giác hút và đẩy bụng trong giai đoạn rặn sổ…).
ho
- Rách âm hộ, âm đạo, tầng sinh môn: do mẹ lớn tuổi, có sẹo cũ ở tầng
Sc
sinh môn, thai to, thai sổ kiểu chẩm cùng, sổ đầu hậu ngôi ngƣợc, đẻ hỗ
trợ bằng forceps…
t@
- Rách cổ tử cung: tất cả các trƣờng hợp chảy máu ngay sau đẻ, phải
kiểm tra cổ tử cung, tần suất có thể gặp 11% ở con so, 4% ở con dạ.
gh
Rách thƣờng ở hai vị trí 3-9 giờ, có thể kéo dài đến vòm âm đạo, đôi
khi rách cổ tử cung lên đến đoạn dƣới. Rách cổ tử cung có thể gặp khi
yri
sổ thai mà cổ tử cung chƣa mổ hết, sinh thủ thuật, đẻ nhanh, cổ tử cung
xơ chai.
p
Co
8
PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma
- - Rách các mạch máu nằm dƣới biểu mô âm hộ, âm đạo sẽ gây nên khối
U
máu tụ, chảy máu bị che lấp và có thể trở nên rất nguy hiểm vì nó có
VN
thể tiến triển trong vài giờ mà không nhận ra, có khi xuất hiện choáng
mới phát hiện [4].
y,
1.3.4. Rối loạn đông máu
c
Chảy máu do bệnh lý rối loạn đông máu thƣờng nặng, có thể gặp trong
ma
các bệnh lý sản khoa nhƣ rong bong non, thai chết trong tử cung, nhiễm trùng
r
tử cung, tắc mạch nƣớc ối, hoặc một số bệnh lý nội khoa khác nhƣ viêm gan
ha
siêu vi cấp, xuất huyết giảm tiểu cầu… [1].
dP
Các bệnh về rối loạn đông máu gây lên CMSĐ có thể xuất hiện sau đẻ
vài ngày.
an
1.4. TRIỆU CHỨNG CHẢY MÁU SAU ĐẺ
1.4.1. Triệu chứng lâm sàng
ne
Chảy máu: Chảy máu âm đạo ngay sau khi sổ thai và sổ rau là triệu
ici
chứng phổ biến nhất, ra máu có thể ồ ạt, máu đỏ tƣơi hoặc lẫn máu cục, có
ed
trƣờng hợp máu ứ đọng lại trong buồng TC rồi đƣợc tống ra ngoài từng đợt
theo các cơn co bóp TC [5]. Đặc biệt là tình trạng rỉ rả liên tục có thể làm
M
mất một lƣợng máu lớn vì lƣợng máu chảy ra không nhiều nên không đƣợc
of
quan tâm đúng mức cho đến khi giảm thể tích máu đáng kể mới phát hiện
đƣợc. Hơn nữa, với lƣợng máu tống ra ngoài đem cân, thƣờng chỉ vào
ol
khoảng 50% lƣợng máu mất thực sự. Ngoài ra tử cung cũng có thể chứa
ho
đựng khoảng 1000ml máu trong buồng tử cung. Do đó một trƣờng hợp
CMSĐ nên ấn đáy tử cung để xem có nhiều máu đọng trong buồng tử cung
Sc
hay không.
t@
Tử cung giãn to, mật độ mềm, cao trên rốn, không thành lập cầu an
toàn, mặc dù rau đã sổ. Mật độ tử cung nhão, khi cho tay vào buồng tử cung
không thấy tử cung co bóp lấp tay mà mềm nhẽo nhƣ ở trong cái túi, trong tử
gh
cung hoàn toàn máu cục và máu loãng. Nếu máu ra nhiều sản phụ xanh nhợt,
yri
mạch nhanh, huyết áp hạ, khát nƣớc, chân tay lạnh, vã mồ hôi [5].
p
Co
9
PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma
- Các biểu hiện toàn thân của CMSĐ phụ thuộc vào lƣợng máu mất. Trong
U
các dấu hiệu toàn thân thì dấu hiệu mạch nhanh là dấu hiệu xuất hiện sớm và
VN
đáng tin cậy.
1.4.2. Các dấu hiệu cận lâm sàng của chảy máu sau đẻ
y,
Các xét nghiệm cần làm khi CMSĐ là công thức máu (hemoglobin,
c
ma
hematocrit, sốlƣợng hồng cầu...), các chỉ số đông máu (fibrinogene,
prothrombin), nhóm máu.
r
ha
Tuy nhiên, CMSĐ là một biến chứng cấp tính nên việc xử lý không
cho phép chờ đợi kết quả xét nghiệm mà phải tùy thuộc vào các dấu hiệu
dP
lâm sàng. Việc xử trí kịp thời và chính xác sẽ làm giảm thiểu đáng kể nguy
hiểm đến tính mạng ngƣời bệnh.
an
1.5. CÁC HẬU QUẢ CỦA CHẢY MÁU SAU ĐẺ
ne
1.5.1. Tử vong mẹ
CMSĐ là tai biến sản khoa nguy gây tử vong hàng đầu là ở các nƣớc
ici
đang phát triển. Tại Mỹ, tỷ lệ tử vong mẹ vào khoảng từ 7-10/10000 trẻ
ed
sinh sống, trong đó có khoảng 8% do CMSĐ. Ở những nƣớc phát triển,
CMSĐ luôn là 1 trong ba nguyên nhân hàng đầu gây tử vong mẹ cùng với
M
thuyên tắc ối và rối loạn huyết áp trong thai kì.
of
Tại Việt Nam tử vong mẹ do CMSĐ chiếm 41,67% trong tổng số các
ol
trƣờng hợp tử vong mẹ [8].
ho
1.5.2. Hội chứng Sheehan
Sc
CMSĐ nặng có thể dẫn đến hoại tử một phần hoặc toàn bộ thùy trƣớc
tuyến yên gây suy tuyến yên biểu hiện bằng: vô kinh, rụng lông, rụng tóc, suy
t@
tuyến giáp, suy tuyến thƣợng thận, mất sữa [1,17].
1.5.3. Tử vong con
gh
1.5.4. Các hậu quả khác
yri
Mất máu quá nhiều sau đẻ có thể gây những hậu quả nghiêm trọng khác
nhƣ suy thận, rối loạn đông máu, nhiễm khuẩn hậu sản.
p
Co
10
PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma
nguon tai.lieu . vn