1. Trang Chủ
  2. Y khoa - Dược
  3. Khóa luận tốt nghiệp ngành Bác sĩ đa khoa: Đánh giá nguy cơ tim mạch 10 năm theo thang điểm Framingham trên đối tượng cán bộ Đại học Quốc gia Hà Nội

Khóa luận tốt nghiệp ngành Bác sĩ đa khoa: Đánh giá nguy cơ tim mạch 10 năm theo thang điểm Framingham trên đối tượng cán bộ Đại học Quốc gia Hà Nội

Khóa luận được nghiên cứu với mục tiêu nhằm đánh giá nguy cơ tim mạch 10 năm của cán bộ ĐHQG Hà Nội theo thang điểm Framingham 2008. Tìm hiểu mối liên quan giữa các yếu tố: tuổi, huyết áp tâm thu, cholesterol, HDL với điểm nguy cơ tim mạch theo thang điểm trên. ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI KHOA Y DƯỢC LÊ THỊ HÒA ĐÁNH GIÁ NGUY CƠ TIM MẠCH 10 NĂM THEO THANG ĐIỂM FRAMINGHAM TRÊN ĐỐI TƯỢNG CÁN BỘ ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI 2016 - 2017 KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH: BÁC SĨ ĐA KHOA Hà Nội – 2019 ĐẠI HỌC

Thể loại Tài liệu miễn phí Y khoa - Dược

Số trang 61

Ngày tạo 10/10/2021 6:39:06 PM +00:00

Loại tệp PDF

Kích thước 1.63 M

Tên tệp

Tải Khóa luận tốt nghiệp ngành Bác sĩ đa khoa: Đánh gi... (.pdf)

Xem mẫu

  1. ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI KHOA Y DƯỢC LÊ THỊ HÒA ĐÁNH GIÁ NGUY CƠ TIM MẠCH 10 NĂM THEO THANG ĐIỂM FRAMINGHAM TRÊN ĐỐI TƯỢNG CÁN BỘ ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI 2016 - 2017 KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH: BÁC SĨ ĐA KHOA Hà Nội – 2019
  2. ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI U KHOA Y DƯỢC VN Người thực hiện: LÊ THỊ HÒA y, ac rm ĐÁNH GIÁ NGUY CƠ TIM MẠCH 10 NĂM ha THEO THANG ĐIỂM FRAMINGHAM dP TRÊN ĐỐI TƯỢNG CÁN BỘ an ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI 2016 - 2017 ne ici KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC ed NGÀNH: BÁC SĨ ĐA KHOA M of ol ho Khóa: QH-2013Y Người hướng dẫn : ThS.BS.ĐỖ THỊ QUỲNH Sc ThS.BS.VŨ VÂN NGA @ ht rig py Hà Nội – 2019 Co PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma
  3. LỜI CẢM ƠN Trong quá trình học tập và thực hiện khóa luận tốt nghiệp, tôi đã nhận được U sự quan tâm giúp đỡ của các thầy cô, nhà trường, cơ quan, bệnh viện, gia đình và bè VN bạn. Đầu tiên, tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc nhất tới cô Đỗ Thị Quỳnh và cô Vũ Vân Nga đã luôn quan tâm giúp đỡ và hướng dẫn tôi, để tôi có thể hoàn thành bản y, khóa luận tốt nghiệp này. Cảm ơn sự tài trợ của Đại học Quốc gia Hà Nội cho đề tài ac cơ sở: “Nghiên cứu một số yếu tố liên quan đến bệnh tim mạch của cán bộ Đại học Quốc gia Hà Nội”, mã số CS.17.04 đã tạo tiền đề cho đề tài tốt nghiệp của tôi. rm Đồng thời, tôi muốn được gửi lời cảm ơn các cán bộ công tác tại phòng khám đa ha khoa 182 Lương Thế Vinh, trực thuộc Bệnh viện Đại học Quốc gia Hà Nội đã hết sức hỗ trợ và tạo điều kiện cho tôi trong quá trình thực hiện đề tài này. dP Bên cạnh đó, tôi xin gửi tới các thầy cô Khoa Y Dược - Đại học Quốc gia Hà Nội, đặc biệt là các thầy cô Bộ môn Y Dược học cơ sở lòng biết ơn sâu sắc. Sự dìu an dắt, quan tâm, dạy dỗ, chỉ bảo tận tình và chu đáo của các thầy cô trong suốt 6 năm học vừa qua đã giúp tôi có thêm hành trang kiến thức, bản lĩnh và nhiệt huyết để có ne thể thực hiện thật tốt công tác thực tế sau này. ici Cuối cùng, tôi xin dành lời cảm ơn của mình tới gia đình và bạn bè, những người đã luôn ở bên động viên, giúp đỡ và cho tôi sự hỗ trợ tuyệt vời nhất. ed Bản khóa luận còn có những thiếu sót, tôi rất mong nhận được sự chỉ bảo, M đóng góp ý kiến của các thầy cô để đề tài được hoàn thiện hơn. Trân trọng cảm ơn! of Hà Nội, ngày 02 tháng 05 năm 2019 ol ho Lê Thị Hòa Sc @ ht rig py Co PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma
  4. DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT U BMI Chỉ số khối cơ thể VN BMV Bệnh mạch vành BTM Bệnh tim mạch ĐNCTM Điểm nguy cơ tim mạch y, HATT Huyết áp tâm thu ac HATTR Huyết áp tâm trương rm HDL Lipoproterin trọng lượng phân tử cao High Density Lipoprotein ha JNC Uỷ ban Quốc gia dP (Joint National Committee) LDL Lipoprotein trọng lượng phân tử thấp an Low Density Lipoprotein NCEP Chương trình giáo dục cholesterol quốc gia ne (National Cholesterol Education Program) NHLBI Hiệp hội tim, phổi, máu quốc gia Hoa Kỳ ici RLMM Rối loạn mỡ máu ed THA Tăng huyết áp Tổ chức Y tế thế giới M WHO WPRO Tổ chức Y tế Thế giới khu vực Thái Bình Dương of (WHO Regional Office for the Western Pacific) YTNC Yếu tố nguy cơ ol ho Sc @ ht rig py Co PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma
  5. DANH MỤC BẢNG U Bảng 1: Tóm tắt đối tượng nghiên cứu của nghiên cứu Framingham .....................14 VN Bảng 2: Kết quả thu được của nghiên cứu Framingham qua các năm . ...................15 Bảng 3: Các biến định tính cần thu thập ...................................................................18 y, Bảng 4: Các biến định lượng cần thu thập ................................................................19 ac Bảng 5. Phân độ THA theo JNC VII .......................................................................20 rm Bảng 6. Chẩn đoán RLLM theo NCEP 2002 ............................................................20 ha Bảng 7: Phân độ Cholesterol theo NCEP 2002.........................................................20 dP Bảng 9: Phân độ BMI theo WPRO ...........................................................................20 Bảng 10: Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu ..........................................................22 an Bảng 11: Phân bố đối tượng theo tuổi và giới ..........................................................22 ne Bảng 12: Phân bố đối tượng theo điểm nguy cơ tim mạch 10 năm và giới tính. .....26 ici ed M of ol ho Sc @ ht rig py Co PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma
  6. DANH MỤC HÌNH U VN Hình 1: Số yếu tố nguy cơ mà đối tượng mắc phải phân theo giới và tuổi trong nghiên cứu mô hình yếu tố nguy cơ tại Việt Nam năm 2008. ..................................................................6 y, Hình 2: Mối tương quan giữa điểm nguy cơ tim mạch 10 năm theo Framingham 2008 và ac số yếu tố nguy cơ mà đối tượng mắc phải. ..........................................................................12 rm Hình 3: Phân bố đối tượng theo số YTNC mắc phải và giới tính ........................................23 Hình 4: Tỷ lệ nguy cơ tim mạch 10 năm theo thang điểm Framingham .............................24 ha Hình 5: Điểm nguy cơ tim mạch 10 năm theo tuổi và giới..................................................27 dP Hình 6: Hàm tương quan tuyến tính giữa điểm Framingham và tuổi ..................................28 Hình 7: Điểm nguy cơ tim mạch theo tình trạng cholesterol máu và HDL .........................29 an Hình 8: Hàm tương quan tuyến tính giữa điểm Framingham và cholesterol máu và HDL.30 ne Hình 9: Phân bố mức nguy cơ tim mạch theo tình trạng huyết áp ......................................31 Hình 10: Hàm tương quan tuyến tính giữa điểm nguy cơ tim mạch và huyết áp tâm thu ...32 ici Hình 11: Điểm nguy cơ tim mạch 10 năm theo số yếu tố nguy cơ mà ................................33 ed đối tượng mắc phải ...............................................................................................................33 M of ol ho Sc @ ht rig py Co PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma
  7. MỤC LỤC U LỜI CẢM ƠN VN DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC BẢNG DANH MỤC HÌNH y, MỞ ĐẦU ....................................................................................................................1 ac CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN.....................................................................................3 rm 1.1. Bệnh tim mạch ...................................................................................................3 1.1.1.Bệnh mạch vành .................................................................................................3 ha 1.1.2.Bệnh mạch máu ngoại biên ................................................................................4 dP 1.1.3.Đột quỵ ...............................................................................................................4 1.1.4.Suy tim ...............................................................................................................5 an 1.2. Yếu tố nguy cơ của bệnh tim mạch ....................................................................5 1.2.1.Một số yếu tố nguy cơ không thể thay đổi được ................................................5 ne 1.2.2.Một số yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được ......................................................7 1.2.3.Sự phối hợp của các yếu tố nguy cơ ................................................................11 ici 1.3. Thang điểm đánh giá nguy cơ tim mạch ..........................................................12 ed 1.3.1.Lịch sử hình thành, phát triển của nghiên cứu Framingham và các thang điểm M Framingham ..............................................................................................................13 1.3.2. Ứng dụng của thang điểm Framingham đánh giá nguy cơ tim mạch 10 năm of trên thế giới và Việt Nam ..........................................................................................16 CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ...................18 ol 2.1. Đối tượng nghiên cứu........................................................................................18 ho 2.2. Tiêu chuẩn lựa chọn ..........................................................................................18 2.3. Tiêu chuẩn loại trừ ............................................................................................18 Sc 2.4. Thời gian và địa điểm nghiên cứu .....................................................................18 2.5. Thiết kế nghiên cứu ...........................................................................................18 @ 2.6. Các biến số, chỉ số cần thu thập ........................................................................18 ht 2.7. Phương pháp tính điểm nguy cơ tim mạch 10 năm theo thang điểm rig Framingham ..............................................................................................................19 2.8. Các tiêu chuẩn được sử dụng trong nghiên cứu ................................................20 py 2.9.Sơ đồ nghiên cứu……………………………………………………………….22 2.10. Đạo đức nghiên cứu .........................................................................................21 Co CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN ............................................................22 PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma
  8. 3.1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu ..................................................................22 3.2. Đánh giá điểm nguy cơ tim mạch 10 năm của đối tượng nghiên cứu ...............24 U 3.3. Tìm hiểu mối liên quan giữa điểm Framingham với các yếu tố nguy cơ. .........25 VN 3.3.1.Yếu tố nguy cơ không thay đổi được: Tuổi, giới. ............................................26 3.3.2.Tìm hiểu mối liên quan giữa điểm Framingham với các yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được : Cholesterol , HDL, tăng huyết áp ....................................................28 y, 3.3.3.Tác động của sự phối hợp các yếu tố nguy cơ tim mạch .................................32 ac KẾT LUẬN ..............................................................................................................34 rm KHUYẾN NGHỊ......................................................................................................35 TÀI LIỆU THAM KHẢO ha PHỤ LỤC dP an ne ici ed M of ol ho Sc @ ht rig py Co PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma
  9. MỞ ĐẦU Hiện nay, bệnh tim mạch đang là nguyên nhân tử vong hàng đầu trên thế U giới. Năm 2015, theo thống kê của Tổ chức Y tế Thế giới ước tính có khoảng 17,7 VN 3 triệu người trên toàn cầu chết vì bệnh tim mạch, trong số đó thuộc các nước có 4 mức thu nhập thấp và trung bình, tăng khoảng 5,1 triệu người chỉ trong vòng 25 năm [13, 47]. Bệnh tim mạch không chỉ là nguyên nhân số một gây tử vong mà còn y, để lại di chứng nặng nề ảnh hưởng tới chất lượng cuộc sống của người bệnh, là ac gánh nặng cho gia đình và xã hội. Nghiên cứu của Gresham thấy rằng có tới 71% rm bệnh nhân giảm chức năng lao động, 62% giảm năng lực giao tiếp xã hội sau đột quỵ [48]. Năm 2010, ước tính các quốc gia trên toàn cầu đã chi 863 tỷ đô la cho các vấn ha đề liên quan đến bệnh tim mạch và dự kiến năm 2030 con số này sẽ tăng lên 1044 tỷ dP đô la [28]. Xác định được mức độ ảnh hưởng của bệnh lý tim mạch, năm 2013, Tổ chức Y tế Thế giới đã nhấn mạnh việc kiểm soát bệnh lý này trong kế hoạch kêu gọi an 194 quốc gia chung tay hành động để cải thiện sức khỏe toàn cầu [13]. Theo thống kê của WHO, trong tổng số ca tử vong vì bệnh tim mạch có tới 85% nguyên nhân là ne nhồi máu cơ tim và đột quỵ [13]. Trong khi đó, các yếu tố nguy cơ quan trọng dẫn ici đến 2 bệnh trên là có thể thay đổi được như: đái tháo đường, tăng huyết áp, rối loạn mỡ máu, béo phì, hút thuốc [22]. Các hướng dẫn dự phòng bệnh tim mạch của Mỹ ed và Châu Âu đưa ra khuyến cáo rằng đánh giá nguy cơ mắc bệnh là một bước quan M trọng trong quản lý và giảm nguy cơ hình thành bệnh [80, 46]. Chính vì thế, trên thế giới đã hình thành rất nhiều thang điểm đánh giá nguy cơ tim mạch dựa vào các yếu of tố nguy cơ đã được nhiều nghiên cứu trên thế giới xác nhận có liên quan đến bệnh tim mạch như tuổi, giới, huyết áp tâm thu, nồng độ cholesterol và lipoprotein có tỷ ol trọng cao [40]. Trong số các thang điểm dự báo này, thang điểm dự báo nguy cơ tim ho mạch 10 năm Framingham 2008 là thang điểm dự báo nguy cơ tim mạch chung phổ Sc biến trên thế giới và được ngoại kiểm bởi rất nhiều các nhà nghiên cứu độc lập, áp dụng trên các quần thể khác nhau như Châu Á, Âu, Úc [45, 21, 78]. Thang điểm @ Framingham 2008 cũng cho thấy giá trị cao hơn thang điểm WHO/ISH khi đánh giá trên quần thể người Châu Á [85]. Không những thế, thang điểm Framingham 2008 ht còn có bảng tính điện tử được cập nhật trên nhiều website có độ tin cậy cao nên có rig thể tìm kiếm và sử dụng dễ dàng [14, 15]. Tại Việt Nam, nhiều nghiên cứu đã áp dụng thang điểm Framingham dự báo nguy cơ 10 năm cho bệnh mạch vành và chủ py yếu trên nhóm đối tượng bệnh nhân đang điều trị hoặc đến khám vì tình trạng bệnh Co lý tại các cơ sở y tế. Hạn chế của các nghiên cứu này là chưa thể đánh giá được nguy cơ tim mạch chung của bệnh nhân hay xác định được nguy cơ tim mạch cho 1 PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma
  10. các đối tượng ở giai đoạn sớm [1, 5, 7]. Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Đánh giá nguy cơ tim mạch 10 năm theo thang điểm Framingham trên đối U tượng cán bộ Đại học Quốc gia Hà Nội” để cung cấp thông tin nguy cơ tim mạch VN chung trên nhóm đối tượng có những đặc điểm đặc thù như lối sống tĩnh tại, lao động trí óc, đồng thời chưa mắc các bệnh lý tim mạch như trong kết cục dự báo của thang điểm Framingham 2008. Nghiên cứu của chúng tôi gồm 2 mục tiêu chính sau y, đây: ac 1. Đánh giá nguy cơ tim mạch 10 năm của cán bộ ĐHQG Hà Nội theo rm thang điểm Framingham 2008. 2. Tìm hiểu mối liên quan giữa các yếu tố: tuổi, huyết áp tâm thu, ha cholesterol, HDL với điểm nguy cơ tim mạch theo thang điểm trên. dP an ne ici ed M of ol ho Sc @ ht rig py Co 2 PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma
  11. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1. Bệnh tim mạch U Bệnh tim mạch (BTM) là một nhóm bệnh lý rối loạn tim và mạch máu bao VN gồm: - Các bệnh do xơ vữa mạch và huyết khối: Bệnh mạch vành, bệnh mạch máu não, bệnh động mạch chủ, tăng huyết áp và bệnh mạch máu ngoại biên. y, - Các bệnh tim mạch khác như: Bệnh tim thấp khớp, bệnh tim bẩm ac sinh, bệnh về rối loạn nhịp tim [13]. rm Theo thống kê của Tổ chức Y tế thế giới (World Health Organization- 1 WHO), BTM là nguyên nhân của số ca tử vong toàn cầu, trong đó 85% là đột qụy ha 3 và nhồi máu cơ tim, tức là các bệnh lý tim mạch do nguyên nhân xơ vữa [13]. Tại dP Mỹ, ước tính cứ 38 giây thì sẽ có một người chết vì bệnh tim mạch [27]. Tại Việt Nam, công bố thống kê của WHO thống kê năm 2014, 33% số ca tử vong trên toàn an quốc có nguyên nhân là BTM, cao gấp 10 lần nguyên nhân do đái tháo đường và gấp 3 lần nguyên nhân do chấn thương [16]. Những số liệu trên chứng tỏ mức độ ne nghiêm trọng của bệnh tim mạch. ici Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu trên thế giới thấy rằng: Phần lớn yếu tố nguy cơ quan trọng của bệnh tim mạch là có thể thay đổi được như: đái tháo đường, mỡ ed máu, thừa cân béo phì, hút thuốc lá, lối sống ít vận động [22]. Nghiên cứu tiến cứu M kéo dài 20 năm của Chomistek trên phụ nữ trẻ ở Mỹ là bằng chứng rõ ràng về mối liên quan giữa lối sống, tập thể dục, chế độ ăn tới nguy cơ mắc bệnh tim mạch. of Những đối tượng có lối sống lành mạnh, không hút thuốc, tập thế dục thường xuyên 2,5 giờ/tuần, chỉ số khối cơ thể (Body Mass Index-BMI) bình thường có nguy cơ ol tim mạch thấp hơn rõ rệt so với nhóm còn lại [38]. ho Trong thống kê của Hội tim mạch Hoa Kỳ thì bệnh mạch vành, đột quỵ, suy Sc tim, tăng huyết áp là những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong với tỉ lệ lần lượt là 43,8%, 16,8%, 9%, 9,4% [27]. Trong khuôn khổ nghiên cứu này, chúng tôi sẽ trình @ bày về bệnh mạch vành, suy tim, đột qụy (Nhồi máu não, xuất huyết não), bệnh mạch máu ngoại biên. Đây là những kết cục dự báo của thang điểm dự báo nguy cơ ht tim mạch 10 năm Framingham mà chúng tôi áp dụng trong nghiên cứu. rig 1.1.1. Bệnh mạch vành Bệnh mạch vành (BMV) hay còn gọi là bệnh thiếu máu cơ tim cục bộ là tình py trạng mạch vành không còn đủ khả năng cung cấp oxy và chất dinh dưỡng để nuôi Co cơ tim. Bệnh bao gồm: Đau thắt ngực ổn định, hội chứng vành cấp (Đau thắt ngực 3 PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma
  12. không ổn định, nhồi máu cơ tim ST chênh lên và nhồi máu cơ tim ST không chênh lên) [50]. U Nguyên nhân thường gặp nhất của BMV là do những mảng xơ vữa tiến triển VN có thể làm hẹp lòng mạch hoặc bong ra và hình thành cục huyết khối làm lấp tắc 1 phần hoặc hoàn toàn lòng mạch dẫn đến nhồi máu cơ tim cấp. Bệnh nhân có thể đến viện với triệu chứng đau ngực đơn thuần hoặc nặng hơn là rối loạn nhịp tim, suy tim y, cấp, thậm chí sốc tim, đột tử, ngừng tuần hoàn ngoại viện. ac Theo thống kê năm 2016 của Hội tim mạch Hoa Kỳ, có tới 15,5 triệu người rm trong độ tuổi lớn hơn 20 mắc BMV và tỷ lệ số người mắc tăng dần theo tuổi ở cả nam và nữ. Ước tính rằng cứ 42 giây qua đi sẽ có 1 người Mỹ phải chịu một cơn ha đau thắt ngực [73]. Tuy nhiên, nghiên cứu Framingham đã chỉ ra các yếu tố nguy cơ dP dẫn đến bệnh chủ yếu là các yếu tố có thể thay đổi được như: thuốc lá, mỡ máu, các bệnh rối loạn chuyển hóa [91]. Chính vì thế, việc cải thiện lối sống lành mạnh, hạn an chế thực phẩm giàu lipid, phòng và điều trị tích cực các bệnh rối loạn chuyển hóa giúp cải thiện đáng kể nguy cơ mắc và giảm thiểu các biến chứng nghiêm trọng. ne 1.1.2. Bệnh mạch máu ngoại biên Bệnh động mạch ngoại biên (Các mạch máu trừ mạch máu não và mạch ici vành) là tình trạng giảm hoặc mất tưới máu vùng mô tương ứng do mảng xơ vữa ed hoặc huyết khối gây hẹp hoặc bít tắc lòng mạch. Bệnh hay gặp nhất ở chi dưới. Bệnh diễn biến âm thầm hoặc có thể đột ngột dẫn đến thiếu máu cấp tính gây hoại M tử và nếu không xử trí kịp thời sẽ phải cắt cụt chi. Nguyên nhân của bệnh mạch máu of ngoại biên cũng tương tự như bệnh mạch vành. Hậu quả nghiêm trọng mà bệnh gây ra có thể là cắt cụt chi hoặc thậm chí tử vong. ol 1.1.3. Đột quỵ ho Theo WHO, đột quỵ là do sự gián đoạn của nguồn cung cấp máu đến não, thường là do một mạch máu bị vỡ hoặc bị tắc nghẽn bởi cục máu đông. Điều này Sc cắt đứt nguồn cung cấp oxy và chất dinh dưỡng, gây tổn hại cho tế bào não. Đột quỵ là nguyên nhân hàng đầu gây nên tình trạng khuyết tật mắc phải ở @ người trưởng thành trên thế giới và là một trong những nguyên nhân quan trọng dẫn ht đến tử vong ở các nước đang phát triển [16]. Số ca tử vong do đột quỵ chủ yếu đến rig từ các nước có thu nhập thấp, trung bình và đã tăng gấp đôi trong vòng 20 năm, trong khi đó ở các nước thu nhập cao, tỷ lệ đột quỵ đã giảm 42 % [44]. py Các yếu tố nguy cơ của đột quỵ cũng tương tự như bệnh mạch vành và bệnh mạch máu khác. Các chiến lược phòng ngừa hiệu quả bao gồm việc tập trung vào Co các yếu tố chính có thể thay đổi như: tăng huyết áp, tăng lipid và tiểu đường. Các 4 PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma
  13. yếu tố về lối sống cũng có thể được giải quyết: hút thuốc lá, mức độ hoạt động thể chất thấp, chế độ ăn uống không lành mạnh và béo phì. U 1.1.4. Suy tim VN Suy tim là một hội chứng lâm sàng gây ra bởi các khuyết tật về cấu trúc và chức năng trong cơ tim dẫn đến suy giảm sự đổ đầy của tâm thất hoặc công suất tống máu. Rối loạn chức năng của màng ngoài tim, van tim hoặc mạch máu lớn đơn y, độc hoặc kết hợp cũng liên quan đến suy tim. Một số cơ chế thường gặp như tình ac trạng quá tải huyết động, rối loạn chức năng liên quan đến thiếu máu cục bộ, tái cấu rm trúc cơ tim, kích thích thần kinh, thể dịch quá mức, bất thường trong chu trình chuyển hóa calci hoặc tăng quá trình chết theo chương trình và đột biến di truyền ha [41]. dP Suy tim đã được xác định là vấn đề toàn cầu, vì nó ảnh hưởng đến khoảng 26 triệu người trên toàn thế giới [81]. Năm 2016, có khoảng 5,7 triệu người ở Mỹ mắc an suy tim, và dự kiến đến năm 2030 con số này là hơn 8 triệu người, tăng 46% [73]. Ở Đông Nam Á, có tới 9 triệu người mắc bệnh này với tỷ lệ là 6,7% ở Malaysia và ne 4,5% ở Singapore [18]. Suy tim không chỉ là gánh nặng của xã hội mà bệnh còn gây giảm chất lượng ici cuộc sống của bệnh nhân nặng nề hơn cả các bệnh mạn tính như bệnh viêm khớp, ed bệnh phổi mạn tính [53]. 1.2. Yếu tố nguy cơ của bệnh tim mạch M Năm 1976, từ những kết quả thu được của dự án nghiên cứu Framingham of tiến hành trên hơn 10.000 người, các nhà khoa học lần đầu xác định yếu tố nguy cơ (YTNC) dẫn đến hình thành bệnh tim mạch, những yếu tố này không tác động riêng ol lẻ mà phối hợp với nhau làm tăng nguy cơ xuất hiện bệnh [66]. Có 2 nhóm yếu tố ho nguy cơ gồm: nhóm yếu tố không thể thay đổi được (Tuổi, giới tính, tiền sử gia đình, chủng tộc) và nhóm yếu tố có thể thay đổi được (Đái tháo đường, hút thuốc lá, Sc rối loạn mỡ máu, thừa cân béo phì, huyết áp cao). Phần lớn mô hình dự báo nguy cơ tim mạch trên thế giới như FRAMINGHAM, SCORE, QRISK sử dụng các biến số @ như tuổi, giới, cholesterol, HDL, huyết áp tâm thu, tình trạng hút thuốc lá, tình trạng ht đái tháo đường để tính điểm nguy cơ tim mạch cho từng đối tượng [40]. rig 1.2.1. Một số yếu tố nguy cơ không thể thay đổi được 1.2.1.1. Tuổi py Chúng ta biết rằng quá trình lão hóa tăng dần theo tuổi. Sự lão hóa xảy ra trên tất cả hệ cơ quan trong đó có hệ thống tim mạch. Hậu quả là làm suy giảm chức Co năng tế bào nội mô, các tế bào mất khả năng tăng sinh và tái tạo sau tổn thương thay 5 PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma
  14. vào đó là sự xơ hóa lan tỏa [29, 58]. Mạch máu sẽ trở nên dày, cứng, giảm khả năng đàn hồi. Cùng với đó, tuổi càng cao, khả năng co bóp và phân suất tống máu của U tim giảm đồng thời khả năng điều hòa nhịp tim, đáp ứng với kích thích của hệ VN adrenergic cũng bị suy yếu. Đây là các yếu tố làm tăng nguy cơ xuất hiện biến cố tim mạch như: xơ vữa mạch, tăng huyết áp, rung nhĩ, đột quỵ [56]. Theo thống kê của Hội tim mạch Hoa Kỳ, từ sau 45 tuổi, cứ mỗi 10 năm, y, nguy cơ đột quỵ sẽ tăng gấp đôi và có tới 70% số cơn đột quỵ xảy ra sau tuổi 65 ac [67]. Tại Việt Nam, nghiên cứu của Nguyễn Minh Phương trên đối tượng bệnh nhân rm nội của Bệnh viện Quân y 103 thấy rằng nguy cơ mắc bệnh mạch vành tăng lên theo tuổi ở cả 2 giới. Ở độ tuổi 20-39, nguy cơ tim mạch ở nam giới là 2,59 ± 5,72, nguy ha cơ này đã tăng lên tới 23,08 ± 5,82 ở độ tuổi 70-79, tương tự với nữ giới [4]. dP an ne ici ed M of ol ho Sc Hình 1: Số yếu tố nguy cơ mà đối tượng mắc phải phân theo giới và tuổi trong nghiên cứu mô hình yếu tố nguy cơ tại Việt Nam năm 2008 [77]. @ Không những thế, tuổi càng cao thì thời gian tác động và số YTNC đối tượng mắc phải như đái tháo đường, mỡ máu, hút thuốc lá càng nhiều. Theo nghiên cứu ht của Wu và cộng sự tỷ lệ đối tượng có từ hai YTNC tim mạch trở lên thay đổi từ rig 36,0% ở nam giới trẻ tuổi đến 67,4% ở nam giới trong độ tuổi 50-59 và từ 6,5% ở phụ nữ trẻ đến 50,3% ở phụ nữ trong độ tuổi từ 50-59 [93]. Năm 2008, Nguyễn py Ngọc Quang trong nghiên cứu mô hình YTNC tại Việt Nam cũng cho thấy sự gia Co tăng theo tuổi của số yếu tố nguy cơ ở cả 2 giới [77]. Hình 1 là kết quả thu được từ 6 PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma
  15. nghiên cứu trên. Nhóm YTNC chuyển hóa tăng theo tuổi một cách rõ ràng hơn nhóm YTNC hành vi, thói quen, đặc biệt là khi quan sát ở nữ giới. U 1.2.1.2. Giới VN Mặc dù cả nam giới và nữ giới đều có các yếu tố nguy cơ tim mạch là tương tự nhau, tuy nhiên mức độ tác động của từng yếu tố lên mỗi giới lại khác nhau. Phụ nữ mắc bệnh tiểu đường có nguy cơ biến chứng tim mạch cao hơn so với nam y, giới. Trong một phân tích tổng hợp của 37 nghiên cứu tiến cứu năm 2006 cho thấy ac nguy cơ tử vong vì BMV ở phụ nữ mắc bệnh tiểu đường cao hơn 50% so với nam rm giới cùng mắc bệnh này [55]. Ở người trẻ, nguy cơ cholesterol máu cao ở phụ nữ thấp hơn so với nam giới tuy nhiên trong thời kỳ mãn kinh, nồng độ cholesterol và ha LDL tăng tương ứng 10% và 14% trong khi HDL không thay đổi [19, 69]. Các nhà dP khoa học đã tìm ra vai trò của oestrogen trong việc điều hòa quá trình trao đổi chất của lipid cũng như trong hệ thống chống đông và đáp ứng viêm. Không những thế an estrogen còn có tác dụng giãn mạch trực tiếp thông qua thụ thể alpha trên thành mạch [88]. ne Riêng ở nam giới, tỷ lệ hút thuốc lá là cao hơn so với nữ giới. Theo thống kê tại Việt Nam, có tới 45,3% đàn ông trưởng thành đang hút thuốc lá, cao gấp gần 45 ici lần so với nữ giới (1,1,%) [12]. Trong khi đó, thuốc lá đã được chứng minh từ lâu là ed yếu tố nguy cơ quan trọng thúc đẩy hình thành bệnh mạch vành [42]. Có thể những kết quả nghiên cứu trên giải thích vì sao nguy cơ tim mạch ở M nữ giới thường thấp hơn so với nam giới. of 1.2.2. Một số yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được 1.2.2.1. Rối loạn mỡ máu ol Rối loạn mỡ máu (RLLM) là là tình trạng bất thường của một trong các chỉ ho số sau: Cholesterol, LDL, HDL, Triglyceride. Theo NCEP 2002 khi nồng độ Cholesterol máu > 6,2mmol/L, Triglyceride > 2,26mmol/L, HDL< 1,03mmol/L, Sc LDL > 4,1mmol/L được phép chẩn đoán bệnh nhân có rối loạn mỡ máu. Hậu quả nghiêm trọng của bệnh là lắng đọng cholesterol tại các mạch máu @ dẫn đến hình thành mảng xơ vữa. Các mảng xơ vữa vỡ nứt, bong tạo điều kiện hình ht thành huyết khối gây tắc mạch, đặc biệt nguy hiểm nếu tắc mạch não, mạch vành. rig Quá trình này diễn ra qua 5 bước. Bước 1: Tích tụ LDL trong nội mạc mạch. Bước 2: Oxy hóa LDL. Bước 3: Kêu gọi đại thực bào đến. Bước 4: Các đại thực bào hấp py thu các LDL bị oxy hóa và trở thành các tế bào bọt (foam cell) làm dày thành mạch. Bước 5: Các tế bào cơ trơn tăng sinh, bọc lấy mảng xơ vữa làm cho thành mạch trở Co nên cứng hơn. 7 PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma
  16. Rối loạn mỡ máu là bệnh phổ biến tuy nhiên diễn biến lâm sàng thường thầm lặng, triệu chứng được phát hiện là khi đã có biến chứng. Tại Việt Nam, theo nghiên U cứu mô hình yếu tố nguy cơ tim mạch của Nguyễn Ngọc Quang thì tỷ lệ đối tượng VN mắc rối loạn mỡ máu tăng lên theo tuổi ở cả 2 giới, đặc biệt ở nữ giới, tốc độ tăng vượt trội hơn nam giới, cụ thể tỷ lệ đối tượng mắc RLMM ở độ tuổi 25 là 33,4% tăng lên 72% ở độ tuổi 65 tức là độ tuổi sau mãn kinh [77]. y, Nghiên cứu tiến cứu kéo dài 24 năm của Sugimana báo cáo rằng nguy cơ tim ac mạch ở nhóm có nồng độ Cholesterol > 5,69mmol/L cao gấp 1,55 lần so với nhóm rm còn lại, khi nồng độ cholesterol tăng trên 6,2mmol/L, nguy cơ tim mạch tăng lên 1,79 lần [87]. Đặc biệt trong một nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng thấy rằng, trên ha đối tượng 40 tuổi, giảm 0,6mmol/L cholesterol máu giúp giảm 50% nguy cơ mắc dP bệnh thiếu máu cơ tim [62]. Lipoprotein có tỷ trọng thấp-LDL được biết đến là một trong những an lipoprotein vận chuyển cholesterol từ gan đến các mô, là yếu tố chính tham gia vào sự phát triển của mảng xơ vữa. Trong nghiên cứu CIRCS của Nhật Bản năm 2011 ne cho thấy, khi so sánh nguy cơ tim mạch của các nhóm với mức LDL khác nhau với nhóm có mức LDL < 2,07mmol/L thì thấy rằng nguy cơ tim mạch tăng gấp 1,4; 1,7; ici 2,2; 2,8 lần lượt ở nhóm có mức LDL từ 2,07-2,59mmol/L; 2,59-3,10mmol/L; 3,10- ed 3,59mg/dL và LDL > 3,59mmol/L [57]. Trong khi LDL là chất vận chuyển cholesterol “Xấu” thì nhóm lipoprotein có M tỷ trọng cao-HDL) là chất vận chuyển cholesterol “tốt”. HDL đưa cholesterol dư of thừa từ mô ngoại vi về gan và đào thải qua mật. Vì vậy, các nghiên cứu cho thấy việc giảm nồng độ LDL là có lợi, ngược lại giảm HDL là bất lợi. Các nghiên cứu ol được thực hiện ở 23 quốc gia ở Châu Á và Châu Đại Dương, đã chỉ ra rằng chỉ ho riêng mức HDL giảm cũng trở thành một yếu tố nguy cơ mắc bệnh mạch vành khi cả hai mức LDL và Triglycerid đều nằm trong giới hạn bình thường, đặc biệt trên Sc đối tượng người Châu Á [56]. Tương tự như vậy, trong nghiên cứu J-LIT có sự tham gia của một nhóm người dùng simvastatin, nguy cơ xuất hiện bệnh mạch vành @ cao hơn 1,3 lần ở nhóm HDL < 1,03mmol/L so với nhóm HDL từ 1,03-1,29mmol/L ht [68]. rig Tuy cải thiện tình trạng mỡ máu là biện pháp hiệu quả giúp phòng ngừa bệnh tim mạch nhưng để phát hiện sớm và điều trị bệnh hợp lý lại khó khăn. Bệnh không py biểu hiện cấp tính và đôi khi bác sĩ lâm sàng chưa đánh giá được tính chất nghiêm trọng của bệnh do RLMM không tác động riêng lẻ mà phối hợp với các yếu tố nguy Co cơ khác như tăng huyết áp, đái tháo đường. 8 PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma
  17. 1.2.2.2. Tăng huyết áp Theo JNC VII THA là khi HATT > 140mmHg và hoặc HATTr > 90mmHg U [76]. THA là bệnh tim mạch nhưng cũng là yếu tố nguy cơ quan trọng dẫn đến hình VN thành các bệnh tim mạch khác như suy tim, đột quỵ, bệnh mạch vành. Theo báo cáo tại JNC VII năm 2003, tăng huyết áp làm tăng nguy cơ tai biến mạch máu não lên gấp 4 lần và nguy cơ bị nhồi máu cơ tim lên gấp 2 lần và khi y, huyết áp tâm thu tăng 20 mmHg và huyết áp tâm trương tăng 10 mmHg thì nguy cơ ac tử vong vì BTM tăng gấp 2 [76]. Nghiên cứu của Nguyễn Kim Thủy trên đối tượng rm THA nguyên phát cho thấy nhóm THA có nguy cơ mắc BMV cao xấp xỉ gấp 2 lần so với nhóm không THA (15,37 ± 4,05 và 8,61 ± 6,82 (p 23 ( kg/𝑚2 ) theo WPRO. Đây là yếu tố đã được xác định là nguy cơ dẫn đến ht hình thành bệnh tim mạch. Theo nghiên cứu của Nguyễn Ngọc Quang thì tỉ lệ béo rig phì tại Việt Nam tăng dần theo tuổi trong khoảng từ 25-64 tuổi, cụ thể, ở độ tuổi 25- 34 tỉ lệ béo phì ở nữ giới là 8%, tỉ lệ này tăng lên gấp hơn 3 lần ở độ tuổi 55-64 py (29,3%) [77]. Béo phì được chứng minh là yếu tố nguy cơ lớn dẫn đến tình trạng kháng Co insulin, rối loạn lipid máu, tăng fibrinogen và protein phản ứng C. Tất cả các yếu tố 9 PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma
  18. trên thúc đẩy hình thành bệnh tim mạch đặc biệt là tăng huyết áp, đột quỵ, bệnh mạch vành [82]. Tỷ lệ tử vong vì bệnh tim mạch tăng lên trên bệnh nhân béo phì U đặc biệt béo trung tâm [89]. Nghiên cứu của Kenchaiah, Paul Poirier cho thấy cứ VN tăng 1 kg/m2 BMI thì nguy cơ suy tim tăng 5-7%, nguy cơ đột quỵ tăng lên 4-6% [79, 83]. Cải thiện tình trạng béo phì giúp giảm nguy cơ mắc bệnh tim mạch. Ngay cả y, khi đang trong tình trạng béo phì nhưng cân nặng giảm được từ 5-10% cũng giúp ac giảm nguy cơ tim mạch. Trong một nghiên cứu đánh giá những thay đổi trong chỉ rm số mỡ máu khi bệnh nhân giảm cân thì thấy rằng những bệnh nhân giảm < 5% trọng lượng cơ thể ban đầu đã giảm được chỉ số triglyceride, đặc biệt khi giảm được 5-10 ha % cho thấy giảm được đáng kể các chỉ số mỡ máu quan trọng như cholesterol, LDL dP [30]. Trong nghiên cứu thử nghiệm AHEAD các tác giả thấy rằng, nhóm giảm được 8,6% trọng lượng cơ thể ban đầu đã giảm chỉ số HbA1c xuống thêm 0,7% trong khi an nhóm còn lại giảm được 0,7% trọng lượng cơ thể chỉ giúp giảm HbA1c thêm 0,1% [65]. ne 1.2.2.4. Đái tháo đường Tỷ lệ mắc bệnh đái tháo đường đang gia tăng đáng kể trên toàn thế ici giới. Trong ba thập kỷ, số người mắc đái tháo đường đã tăng từ 30 triệu năm 1985 ed lên 382 triệu năm 2014, với xu hướng hiện tại cho thấy tỷ lệ này sẽ tiếp tục tăng. Trong các biến chứng của đái tháo đường thì biến chứng tim mạch là nguyên nhân M tử vong hàng đầu [70]. Có nhiều cơ chế tác động tới hệ thống tim mạch của bệnh of tiểu đường. Một trong số đó là gián tiếp thông qua tình trạng rối loạn mỡ máu để hình thành nên các mảng xơ vữa. Nghiên cứu của Fagot-Campagna và cộng sự cho ol thấy có tới 97% bệnh nhân đái tháo đường bị rối loạn mỡ máu [44]. Cùng với đó là ho tình trạng giảm tác dụng sinh học của NO-một chất gây giãn mạch và tăng endaselin-1 dẫn đến tăng huyết áp [60]. Nguy cơ tử vong ở bệnh nhân trưởng thành Sc mắc đái tháo đường cao gấp 1,7 lần so với bệnh nhân không mắc bệnh này, nguyên nhân chủ yếu là do đột quỵ, nhồi máu cơ tim [31]. @ 1.2.2.5. Hút thuốc lá ht Khói thuốc lá chứa hơn 9.000 hóa chất và hơn 69 chất gây ung thư được biết rig đến, phần lớn trong số đó là sản phẩm của quá trình đốt thuốc lá [32, 35]. Các chất ảnh hưởng trực tiếp đến tăng nguy cơ mắc bệnh tim mạch là: 1) hóa chất oxy hóa, py 2) carbon monoxide, 3) hợp chất hữu cơ dễ bay hơi, 4) Các hạt vật chất, 5) kim loại nặng và 6) nicotine. Các các gốc tự do, phản ứng oxy hóa và các phản ứng của N2 Co được cho là tác nhân chính gây ra tình trạng xơ vữa động mạch và huyết khối từ 10 PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma
  19. khói thuốc lá. Tổn thương oxy hóa xảy ra do kích hoạt tế bào nội mô, rối loạn chức năng và tổn thương (bao gồm cả giảm khả dụng sinh học của oxit nitric [NO] và U làm suy giảm chất chống oxy hóa nội sinh) dẫn đến kích hoạt hệ thống viêm, hoạt VN hóa tiểu cầu và rối loạn lipid máu [25, 32]. Một cơ chế khác đó là tình trạng phơi nhiễm mạn tính với CO, một chất tranh chấp liên kết với hemoglobin của oxy dẫn đến tình trạng thiếu oxy mạn tính của cơ thể. Điều này không chỉ làm nặng thêm y, tình trạng thiếu máu cơ tim từ trước mà còn thúc đẩy cơ thể sản xuất nhiều hồng cầu ac làm tăng độ nhớt của máu, hậu quả là gia tăng khả năng hình thành huyết khối. rm Nhiều nghiên cứu đã chứng minh, thuốc lá làm tăng gấp đôi nguy cơ tử vong vì các bệnh lý tim mạch đặc biệt nhồi máu cơ tim và đột quỵ. Nguy cơ này tăng lên ha theo thời gian và số lượng thuốc lá mà đối tượng hút [30, 34]. So với những người dP không hút thuốc, nguy cơ tương đối khi phát triển BTM và tử vong do bệnh cao hơn 2,15 lần đối với những người hút thuốc lá ≤ 20 điếu mỗi ngày và 3,28 lần đối với an những người hút > 20 điếu [54]. 1.2.3. Sự phối hợp của các yếu tố nguy cơ ne Cơ thể con người là một khối thống nhất, chính vì thế mà sự tác động của các YTNC là đồng thời, phối hợp với nhau. Nghiên cứu của Yusuf HR và cs cho thấy ici nguy cơ mạch vành của các đối tượng tăng lên khi số YTNC mắc phải tăng, cụ thể, ed những người mắc 1, 2, 3, 4 YTNC tim mạch có nguy cơ mạch vành lần lượt là 1,6%; 2,2%; 3,1%; 5,0% [94]. Sự phối hợp giữa huyết áp và cholesterol liên quan M đến nguy cơ tử vong vì BTM đã được chứng minh trong nghiên cứu EPOCH- of JAPAN. Khi HATT ≥ 160 mmHg và cholesterol ≥ 220 mg/dL nguy cơ tử vong do BTM tăng lên 4,4 lần so với nhóm có HA < 120mmHg và cholesterol < ol 4,65mmol/L, trong khi nếu chỉ cholesterol > 5,69mmol/L, nguy cơ chỉ tăng 1,55 lần ho [84, 87]. Nghiên cứu trên quần thể người Việt Nam, tác giả Nguyễn Ngọc Quang cũng Sc cho kết quả tương tự. Điểm nguy cơ tim mạch 10 năm theo Framingham 2008 của các đối tượng tỷ lệ thuận với số YTNC mà đối tượng đó mắc phải. @ ht rig py Co 11 PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma
  20. U VN y, ac rm ha dP an Hình 2: Mối tương quan giữa điểm nguy cơ tim mạch 10 năm theo ne Framingham 2008 và số yếu tố nguy cơ mà đối tượng mắc phải [77]. Chính vì vậy, cần đánh giá tổng quát các YTNC để có chiến lược dự phòng ici hiệu quả nhất. Tuy nhiên điều này là khó khăn đối với những cơ sở y tế địa phương ed nếu không có xét nghiệm máu. 1.3. Thang điểm đánh giá nguy cơ tim mạch M Hiện nay trên thế giới phát triển rất nhiều mô hình dự báo nguy cơ tim mạch. of Theo thống kê của Damen và cộng sự, đến năm 2013 hiện có 363 mô hình và phổ biến nhất là Framingham, SCORE, QRISK, PROCAM, Chambless, Friedland …vv. ol Hầu hết các mô hình được áp dụng cho những đối tượng có độ tuổi từ 30-74 với kết ho cục dự báo là bệnh mạch vành hoặc bệnh tim mạch nói chung, tuy nhiên cũng có nhiều kết cục khác từ các mô hình như: đột qụy, rung nhĩ …vv [39]. Các yếu tố Sc nguy cơ được sử dụng để xây dựng mô hình phổ biến nhất là: tuổi, giới, huyết áp, cholesterol máu, HDL, đái tháo đường, hút thuốc lá. Cỡ mẫu của các mô hình trải @ dài từ khoảng 50-1.200.000 đối tượng. Trong tổng số 363 mô hình, phần lớn phát ht triển dựa vào dữ liệu nghiên cứu đoàn hệ theo chiều dọc, tập trung chủ yếu ở Châu Âu (n=168) và Bắc Mỹ, Canada (n=132), đặc biệt không có mô hình nào phát triển rig từ Châu Phi [39]. Trong khi WHO thống kê có tới ¾ số ca tử vong do bệnh tim py mạch tới từ các nước có thu nhập thấp và trung bình thì những mô hình dự báo nguy cơ tim mạch ở các nước này lại kém phát triển. Mô hình dự báo nguy cơ trên quần Co thể người Châu Phi mới phát triển gần đây, bên cạnh đó cũng có một số mô hình 12 PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma
nguon tai.lieu . vn
Thạc sĩ - Tiến sĩ - Cao học Công nghệ thông tin Kinh tế - Thương mại Tài chính - Ngân hàng Kiến trúc - Xây dựng Điện-Điện tử-Viễn thông Cơ khí - Chế tạo máy Công nghệ - Môi trường Báo cáo khoa học Quản trị kinh doanh Khoa học xã hội Khoa học tự nhiên Nông - Lâm - Ngư Y khoa - Dược