1. Trang Chủ
  2. Y khoa - Dược
  3. Khóa luận tốt nghiệp Đại học ngành Dược học: Khảo sát tình hình sử dụng 131I trong điều trị ung thư tuyến giáp thể biệt hóa tại trung tâm Y học Hạt nhân và Ung bướu – Bệnh viện Bạch Mai

Khóa luận tốt nghiệp Đại học ngành Dược học: Khảo sát tình hình sử dụng 131I trong điều trị ung thư tuyến giáp thể biệt hóa tại trung tâm Y học Hạt nhân và Ung bướu – Bệnh viện Bạch Mai

Mục tiêu nghiên cứu chính của khóa luận là khảo sát tình hình sử dụng thuốc 131I trong điều trị ung thư tuyến giáp thể biệt hóa tại Trung tâm Y học Hạt nhân và Ung bướu – Bệnh viện Bạch Mai. Mời các bạn tham khảo! ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI KHOA Y DƯỢC LÊ THỊ HỒNG GIANG KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG 131I TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TUYẾN GIÁP THỂ BIỆT HÓA TẠI TRUNG Y HỌC HẠT NHÂN VÀ UNG BƯỚU BỆNH VIỆN BẠCH MAI KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH DƯỢC Hà Nội – 2017 ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI KHOA Y DƯỢC LÊ THỊ

Thể loại Tài liệu miễn phí Y khoa - Dược

Số trang 58

Ngày tạo 10/5/2021 1:42:45 AM +00:00

Loại tệp PDF

Kích thước 1.14 M

Tên tệp

Tải Khóa luận tốt nghiệp Đại học ngành Dược học: Khảo ... (.pdf)

Xem mẫu

  1. ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI KHOA Y DƯỢC LÊ THỊ HỒNG GIANG KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG 131I TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TUYẾN GIÁP THỂ BIỆT HÓA TẠI TRUNG Y HỌC HẠT NHÂN VÀ UNG BƯỚU BỆNH VIỆN BẠCH MAI KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH DƯỢC Hà Nội – 2017
  2. ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI KHOA Y DƯỢC LÊ THỊ HỒNG GIANG KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG 131I TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TUYẾN GIÁP THỂ BIỆT HÓA TẠI TRUNG TÂM Y HỌC HẠT NHÂN VÀ UNG BƯỚU BỆNH VIỆN BẠCH MAI KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH DƯỢC Khóa: QH.2012.Y Người hướng dẫn: 1. TS. Phạm Cẩm Phương 2. PGS.TS. Lê Thị Luyến Hà Nội - 2017
  3. LỜI CẢM ƠN Khóa luận này được hoàn thành bằng sự cố gắng nỗ lực của tôi cùng sự giúp đỡ của nhiều cá nhân và tập thể. Nhân dịp khóa luận này được hoàn thành tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc nhất tới: TS. Phạm Cẩm Phương - Phó Giám đốc Trung tâm Y học Hạt nhân & Ung bướu - Bệnh viện Bạch Mai đã tận tình hướng dẫn chỉ bảo, đóng góp nhiều ý kiến quý báu và luôn tạo điều kiện tốt nhất cũng như luôn sẵn sàng giải đáp mọi thắc mắc để tôi có thể hoàn thành khóa luận này. PGS.TS. Lê Thị Luyến – Chủ nhiệm bộ môn Chuyên liên khoa, Khoa Y Dược, Đại học Quốc gia Hà Nội đã luôn hướng dẫn chỉ bảo tận tình, đã cho tôi nhiều ý kiến nhận xét quý báu cũng như truyền đạt cho tôi tinh thần làm việc khoa học hăng say, nghiêm túc trong quá trình tôi thực hiện khóa luận này. Tôi xin trân trọng cảm ơn Bệnh viện Bạch Mai, cụ thể là Trung tâm Y học hạt nhân & ung bướu, Phòng Kế hoạch -Tổng hợp, Khoa Dược và Phòng Lưu trữ bệnh án đã tạo điều kiện để tôi có thể thực hiện khóa luận này. Tôi xin gửi lời cảm ơn tới Ban giám hiệu, các Phòng ban – Khoa Y Dược – Đại học Quốc gia Hà Nội cùng toàn thể các thầy cô giáo trong trường đã cho tôi những kiến thức quý báu trong quá trình học tập tại trường. Cuối cùng, tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới gia đình và bạn bè đã luôn bên cạnh, động viên, khích lệ tôi trong lúc khó khăn cũng như trong quá trình thực hiện khóa luận này. Hà Nội, ngày 30 tháng 05 năm 2017 Lê Thị Hồng Giang
  4. DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT 131 I Iod phóng xạ ATA American Thyroid Association (Hiệp hội Tuyến giáp Mỹ) BN Bệnh nhân FT3 Free Triiodothyronine FT4 Free Thyroxine T3 Triiodothyronine T4 Thyroxine Tc99m Technetium 99m Tc99m - MDP Technetium 99m - methyl diphosphonate TDKMM Tác dụng không mong muốn Tg Thyroglobulin UTBMTG Ung thư biểu mô tuyến giáp UTTG Ung thư tuyến giáp Anti Tg Anti Thyroglobulin TSH Thyroid Stimulating Hormone (Hormon kích thích tuyến giáp)
  5. DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1 Phân bố bệnh nhân theo mô bệnh học Bảng 2 Phân bố bệnh nhân theo TNM Bảng 3 Các cơ quan di căn của bệnh nhân Bảng 4 Các can thiệp trước đó của bệnh nhân Bảng 5 Số lần điều trị trước bằng 131I của bệnh nhân Bảng 6 Kết quả xạ hình tuyến giáp của BN trước và sau điều trị 131I Bảng 7 Nồng độ TSH của bệnh nhân nghiên cứu trước điều trị Bảng 8 Nồng độ Tg và Anti Tg của bệnh nhân trước điều trị 131I Bảng 9 Tương quan nồng độ Tg với di căn Bảng 10 Nồng độ FT3 và FT4 của bệnh nhân trước điều trị Bảng 11 Các xét nghiệm huyết học, sinh học của BN trước điều trị 131I Bảng 12 Các dạng bào chế và đường dùng 131I được sử dụng trong điều trị của bệnh nhân Bảng 13 Phân tích chỉ định liều theo khuyến cáo với nhóm sau phẫu thuật tuyến giáp Bảng 14 Phân tích chỉ định liều theo khuyến cáo với nhóm BN đã điều trị bằng 131I trước đó Bảng 15 Các tác dụng không mong muốn sau điều trị 131I Bảng 16 Phân độ mức độ nghiêm trọng của các TDKMM Bảng 17 Danh sách các thuốc được chỉ định dùng kèm của bệnh nhân
  6. DANH MỤC CÁC HÌNH Hình 1 Sơ đồ thiết kế nghiên cứu Hình 2 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi Hình 3 Phân bố bệnh nhân theo giới tính Hình 4 Phân bố bệnh nhân theo giai đoạn bệnh Hình 5 Liều điều trị 131I của bệnh nhân Hình 6 Tương quan chỉ định liều theo giai đoạn bệnh nhân Hình 7 Phân tích tỷ lệ xuất hiện TDKMM theo số lần điều trị 131 I trước đó Hình 8 Tỷ lệ xuất hiện TDKMM chung ở mỗi độ độc theo liều 131I
  7. MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ.............................................................................................................1 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU .....................................................................3 1.1. Tổng quan về ung thư tuyến giáp thể biệt hóa ...........................................3 1.1.1. Dịch tễ học ung thư tuyến giáp trên thế giới và Việt Nam .................3 1.1.2. Chẩn đoán ............................................................................................3 1.1.3. Điều trị .................................................................................................6 1.2. Tổng quan về iod phóng xạ (131I) ...............................................................7 1.2.1. Cơ chế tác dụng của 131I ......................................................................8 1.2.2. Đặc điểm dược lý ................................................................................8 1.2.3. Chỉ định ...............................................................................................9 1.2.4. Chống chỉ định ....................................................................................9 1.2.5. Liều lượng và đường dùng ................................................................10 1.2.6. Tác dụng không mong muốn .............................................................10 1.2.7. An toàn phóng xạ ..............................................................................11 1.3. Tình hình nghiên cứu trong nước và ngoài nước về sử dụng iod phóng xạ trong điều trị ung thư tuyến giáp thể biệt hóa .......................................................11 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........................13 2.1. Đối tượng nghiên cứu...............................................................................13 2.2. Phương pháp nghiên cứu ..........................................................................13 2.2.1. Loại hình nghiên cứu .........................................................................13 2.2.2. Cỡ mẫu ..............................................................................................13 2.2.3. Phương pháp thu thập và phân tích số liệu........................................13 2.2.4. Các chỉ tiêu nghiên cứu .....................................................................13 2.2.5. Một số tiêu chí phân tích/đánh giá sử dụng trong nghiên cứu ..........14 2.3. Thống kê và xử lý số liệu .........................................................................15 2.4. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu ............................................................15 2.5. Sơ đồ thiết kế nghiên cứu .........................................................................15 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .................................................................17 3.1. Đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu ....................................................17 3.1.1. Lâm sàng ...........................................................................................17
  8. 3.1.2. Cận lâm sàng .....................................................................................22 3.2. Đặc điểm sử dụng 131I trong điều trị ........................................................25 3.2.1. Về dạng bào chế và đường dùng .......................................................25 3.2.2. Về liều điều trị 131I.............................................................................25 3.3. Đánh giá tác dụng không mong muốn của 131I trong điều trị ..................28 3.3.1. Các tác dụng không mong muốn trong điều trị 131I...........................28 3.3.2. Biện pháp xử trí TDKMM.................................................................30 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ........................................................................................32 4.1. Bàn luận về tình hình sử dụng 131I trong điều trị .....................................32 4.1.1. Bàn luận về đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu ..........................32 4.1.2. Về tình hình sử dụng 131I trong điều trị .............................................34 4.2. Bàn luận về các tác dụng không mong muốn của 131I và xử trí ...............35 4.2.1. Bàn luận về các tác dụng không mong muốn của 131I .......................35 4.2.2. Bàn luận về xử trí tác dụng không mong muốn ................................36 KẾT LUẬN ...............................................................................................................37 ĐỀ XUẤT - KIẾN NGHỊ .........................................................................................38 TÀI LIỆU THAM KHÁO .........................................................................................39 PHỤ LỤC 1 ...............................................................................................................42 PHỤ LỤC 2 ...............................................................................................................45 PHỤ LỤC 3 ...............................................................................................................48
  9. ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư tuyến giáp là một bệnh ác tính của tuyến giáp, chiếm 90% bệnh nhân ung thư tuyến nội tiết và khoảng 1% ung thư các loại [23]. Tỉ lệ mắc bệnh hàng năm trên thế giới khoảng 0,5 – 10 trường hợp trên 100.000 dân và có sự khác biệt giữa các vùng trên thế giới. Tỉ lệ mắc ung thư tuyến giáp của phụ nữ cao gấp 2 – 3 lần nam giới [1]. Ung thư tuyến giáp được chia làm 2 thể theo phân loại mô bệnh học là thể biệt hóa và không biệt hóa. Ung thư tuyến giáp thể biệt hóa là phổ biến hơn cả (khoảng 80%), bao gồm thể nhú, thể nang và ung thư tế bào Hurthle. Bệnh tiến triển chậm, chủ yếu phát triển tại chỗ và di căn vùng cổ, nếu phát hiện sớm, chẩn đoán đúng và lựa chọn phương pháp điều trị thích hợp thì sẽ mang lại hiệu quả cao. Hiện nay, có nhiều phương pháp điều trị ung thư tuyến giáp thể biệt hóa như: phẫu thuật, iod phóng xạ (131I), xạ trị, hóa trị liệu và hormon thay thế… Lựa chọn phương pháp điều trị phụ thuộc vào mô bệnh học, giai đoạn bệnh và thể trạng bệnh nhân. Trên lâm sàng thường sử dụng phương pháp đa trị liệu. Theo khuyến cáo của Hiệp hội chống ung thư quốc tế, hầu hết các giai đoạn ung thư tuyến giáp đều phải cắt toàn bộ tuyến giáp để loại bỏ toàn bộ ổ ung thư, làm giảm tái phát tại chỗ, hạn chế di căn xa và đặc biệt là giảm tỉ lệ tử vong. Đặc biệt, đối với ung thư tuyến giáp thể biệt hóa, phương pháp điều trị kết hợp các phương pháp phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ tuyến giáp và nạo vét hạch cổ (nếu có), iod phóng xạ và hormon thay thế hay được áp dụng điều trị ở nhiều cơ sở và cho kết quả tốt [14]. Sau phẫu thuật 4 – 6 tuần tiến hành điều trị với 131I để hủy toàn bộ mô giáp còn lại, diệt các ổ ung thư nhỏ và tế bào ung thư di căn dựa trên nguyên lý tuyến giáp hấp thu mạnh 131I theo cơ chế vận chuyển tích cực ngược gradient nồng độ. Khi đưa 131I vào trong cơ thể bằng đường uống hay tiêm tĩnh mạch thì phần lớn iod tập trung tại tuyến giáp, các tổ chức di căn của ung thư tuyến giáp và một phần được thận thải ra ngoài theo đường nước tiểu [13]. 131I phát ra tia beta để tiêu diệt tế bào ung thư. Tuy nhiên, 131I là hợp chất phóng xạ khi dùng với liều cao có thể gây độc cho tế bào. Chính vì vậy, khi quyết định điều trị bằng iod phóng xạ cần phải tính toán liều một cách chính xác cho từng bệnh nhân để giảm các tác dụng phụ, tiết kiệm được chi phí nhưng cũng có tác dụng điều trị, hủy mô giáp còn lại và các tế bào di căn xa. Trung tâm Y học Hạt nhân và Ung bướu – Bệnh viện Bạch Mai là một trong những trung tâm hàng đầu cả nước về vấn đề chẩn đoán và điều trị ung thư, tại đây 1
  10. số lượng bệnh nhân được chẩn đoán ung thư tuyến giáp chiếm số lượng lớn, đồng thời số lượng bệnh nhân được chỉ định sử dụng iod phóng xạ để điều trị ung thư tuyến giáp thể biệt hóa sau phẫu thuật là khá cao. Hiện nay tại Việt Nam và trên thế giới có nhiều nghiên cứu về 131I. Nhưng các nghiên cứu chủ yếu đánh giá về hiệu quả điều trị mà ít đề cập đến tình hình sử dụng thuốc và tác dụng không mong muốn, vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài: “Khảo sát tình hình sử dụng 131I trong điều trị ung thư tuyến giáp thể biệt hóa tại trung tâm Y học Hạt nhân và Ung bướu – Bệnh viện Bạch Mai” với 2 mục tiêu sau: 1. Khảo sát tình hình sử dụng thuốc 131I trong điều trị ung thư tuyến giáp thể biệt hóa tại Trung tâm Y học Hạt nhân và Ung bướu – Bệnh viện Bạch Mai. 2. Nhận xét tác dụng không mong muốn trong quá trình sử dụng 131I điều trị ung thư tuyến giáp thể biệt hóa tại Trung tâm Y học Hạt nhân và Ung bướu – Bệnh viện Bạch Mai. 2
  11. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Tổng quan về ung thư tuyến giáp thể biệt hóa 1.1.1. Dịch tễ học ung thư tuyến giáp trên thế giới và Việt Nam Ung thư tuyến giáp là loại bệnh lý ung thư tiến triển thầm lặng và có tuổi thọ kéo dài từ 15 – 20 năm. Tỉ lệ UTTG là tương đối ít phổ biến, một phần là do kích thước khối u nhỏ và tiến triển tương đối chậm, thường được phát hiện ở giai đoạn muộn và di căn. UTTG là loại ung thư nội tiết thường gặp nhất (khoảng 90%) và gây tử vong nhiều nhất [23]. Theo Hiệp hội Quốc tế chống ung thư, UTTG chiếm khoảng 0,5 – 1% trong tổng số người bệnh ung thư được điều trị và tỉ lệ 1% khi giải phẫu tử thi đồng loạt. Theo Cơ quan Năng lượng Nguyên tử Quốc tế (IAEA), tỉ lệ mắc UTTG hàng năm trên toàn thế giới khoảng 0,5 – 10 trường hợp trên 100 000 dân. Và tỉ lệ này thấp nhất ở Barshi, Ấn Độ tỷ lệ này khoảng 0,2 trường hợp trên 100 000 dân cho phái nữ. Ở Hawai có tỷ lệ cao nhất mắc UTTG ở cả hai giới [32, 35]. Theo Hiệp hội Tuyến giáp Mỹ (ATA), tại Hoa Kỳ, người ta ước tính rằng trong năm 2016 khoảng 64.000 bệnh nhân mới được chẩn đoán mắc bệnh UTTG, so với hơn 240.000 bệnh nhân ung thư vú và 135.000 bệnh nhân ung thư đại tràng. Tuy nhiên, ít hơn 2000 bệnh nhân chết vì UTTG mỗi năm. Trong năm 2013, năm cuối cùng mà số liệu thống kê có sẵn, hơn 630.000 bệnh nhân được sống chung với căn bệnh UTTG ở Hoa Kỳ. Ở nước ta, chưa có một thống kê đầy đủ về tỷ lệ mắc UTTG trên phạm vi cả nước. Việc tiến hành điều tra dịch tế rộng rãi là rất khó khăn do thiếu kinh phí, phương tiện chẩn đoán cũng như nhận thức của người dân. Tuy nhiên, đã có báo cáo dịch tễ khu vực trên cơ sở điều tra số liệu tại bệnh viện cả 3 vùng Bắc, Trung, Nam. Theo Phạm Văn Kiệm [9], trong 4 năm từ 1/1999 – 12/2002, tỷ lệ mắc bệnh UTTG của nữ giới cao gấp 5,39 lần so với nam giới. Tuổi trung bình mắc ung thư tuyến giáp là 38,72 ± 14,94. 1.1.2. Chẩn đoán 1.1.2.1. Lâm sàng  Triệu chứng sớm. 3
  12. Thường thầm lặng ít có dấu hiệu báo trước [11, 19]. Nhiều bệnh nhân tự phát hiện thấy có u tuyến giáp trạng, u thường có đặc điểm: cứng chắc, bờ rõ, bề mặt nhẵn hay gồ ghề, di động theo nhịp nuốt. Nhiều trường hợp, phát hiện qua khám sức khỏe định kỳ, siêu âm tuyến giáp thấy có u tuyến giáp, có nốt vôi hóa trong u. Có thể có hạch ở vùng cổ, hạch thường nhỏ, di động và thường cùng bên với khối u.  Triệu chứng muộn. Khi u lớn, bệnh nhân thường có: - Khối u to, rắn, cố định ở trước cổ. - Khàn tiếng, có thể khó thở. - Khó nuốt, nuốt vướng do u chèn ép. - Da vùng cổ có thể thâm nhiễm hoặc sùi loét, chảy máu. 1.1.2.2. Cận lâm sàng  Chẩn đoán hình ảnh. - Chụp cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ vùng cổ: Đánh giá tổn thương tại tuyến giáp và hạch di căn xâm lấn của u vào khí quản, thực quản. - Siêu âm tuyến giáp: Giúp phân biệt tổ chức u đặc hay dạng nang, phát hiện các nốt vôi hóa, hạch cổ 2 bên, nhiều trường hợp giúp định vị để xác định vị trí kim chọc hút làm tế bào học và sinh thiết.  Kỹ thuật Y học hạt nhân: - Xạ hình tuyến giáp với 131I: Phần lớn ung thư tuyến giáp không bắt iod phóng xạ 131I và biểu hiện bằng hình ảnh “nhân lạnh”. - Xạ hình tuyến giáp với Tc99m Pertchnetate: Tuyến giáp phì đại; Hình ảnh khối choán chỗ trong nhu mô. - Xạ hình xương với Tc99m-MDP: Phát hiện di căn xương, hình ảnh ổ khuyết hoạt tính. - Xạ hình toàn thân với 131I: Phát hiện di căn xa, hình ảnh tổ chức bắt 131I ngoài tuyến giáp. - Định lượng phóng xạ miễn dịch: Định lượng hormon tuyến giáp: T3, FT3, T4, FT4, TSH, Thyroglobulin (Tg) và AntiTg. 4
  13.  Xét nghiệm sinh hóa: Định lượng hormon tuyến giáp: T3, FT3, T4, FT4, TSH, Thyroglobulin (Tg) và AntiTg.  Các xét nghiệm đánh giá Bilan: xét nghiệm huyết học, sinh hóa máu, nước tiểu, X quang tim phổi, điện tim, siêu âm ổ bụng.  Chẩn đoán xác định dựa xét nghiệm mô bệnh học - Xét nghiệm tế bào học: Dùng kim nhỏ chọc hút trực tiếp vào khối u, vào hạch để xét nghiệm tế bào học tìm tế bào ác tính. - Xét nghiệm mô bệnh học: Sinh thiết u, hạch thường thấy các hình ảnh tổn thương sau: ung thư biểu mô tuyến giáp biệt hóa và không biệt hóa. Trong đó, ung thư biểu mô tuyến giáp (UTBMTG) thể biệt hóa chiếm đa số (khoảng 80%) bao gồm: + UTBMTG thể nhú (Papillary Thyroid Carcinoma - PTC) chiếm khoảng 60-80%, tiến triển chậm, tiên lượng tốt. + UTBMTG thể nang (Follicular Thyroid Carcinoma – FTC) ít gặp hơn, chiếm khoảng 10 – 20% các loại, tiên lượng loại này xấu hơn so với PTC. + UTBMTG thể hỗn hợp nhú – nang, khoảng 20% (Mix Thyroid Carcinoma) tiến triển chậm, tiên lượng gần như thể nhú. 1.1.2.3. Chẩn đoán giai đoạn Phân loại theo TNM và theo AJCC lần thứ 7 (American Joint Committe on Cancer). Phân loại theo giai đoạn (staging) TNM như sau: T (khối u nguyên phát) Tx: Không xác định được là có u. T0: U không rõ. T1: U có đường kính < 1cm, giới hạn trong tuyến giáp. T2: U có đường kính 1 - 4 cm, nằm trong giới hạn tuyến giáp. T3: U lớn, có đường kính > 4 cm, vẫn nằm trong giới hạn của tuyến giáp. T4: U bất kỳ kích thước nào nhưng đã xâm lấn ra ngoài bao giáp. 5
  14. N (hạch vùng): Nx: không xác định được. N0: hạch di căn không rõ. N1: di căn đến hạch lympho trong vùng. N1a: di căn hạch lympho cùng bên. N1b: di căn hạch lympho hai bên, đường giữa hoặc bên đối diện, hoặc ở trung thất. M (Di căn xa): Mx: Không xác định được. M0: không có di căn xa. M1: có di căn xa. Phân loại giai đoạn bệnh theo AJCC (American Joint Committe on Cancer) Ung thư biểu mô thể nhú hoặc thể nang Giai đoạn Bệnh nhân < 45 tuổi Bệnh nhân ≥ 45 tuổi Giai đoạn I Bất kỳ T, bất kỳ N, M0 T1, N0, M0 Giai đoạn II Bất kỳ T, bất kỳ N, M0 T2, T3, N0, M0 Giai đoạn III T4, N0, M0 Bất kỳ T, N1, M0 Giai đoạn IV Bất kỳ T, bất kỳ N, M1. 1.1.3. Điều trị Các phương pháp điều trị ung thư tuyến giáp cơ bản gồm: phẫu thuật, iod phóng xạ (131I), chiếu xạ ngoài, hoá trị liệu, liệu pháp hormone [15, 18, 20]. 1.1.3.1. Phẫu thuật Trong ung thư tuyến giáp thể biệt hóa, phẫu thuật đóng vai trò quyết định và phải thực hiện trước tiên. Tuỳ theo giai đoạn bệnh, thể bệnh, tuổi của bệnh 6
  15. nhân mà có những cách thức phẫu thuật khác nhau. Phẫu thuật có thể cắt một phần, cắt một thùy giáp, cắt gần hết hoặc cắt toàn bộ tuyến giáp. Một số tác giả cho rằng nếu u giáp nhỏ (T1) chưa xâm lấn, chưa có di căn hạch vùng và chưa có di căn xa (N0, M0), bệnh nhân trẻ (dưới 40 tuổi) chỉ phẫu thuật cắt thuỳ là đủ. Tuy nhiên, phẫu thuật có thể gây một số biến chứng như chảy máu, tụ dịch, liệt thần kinh hồi thanh quản, suy tuyến cận giáp, tổn thương nhánh ngoài thần kinh thanh quản trên… Vì vậy, việc quyết định phẫu thuật hay phẫu thuật như thế nào hoặc không sẽ dựa trên nhiều yếu tố như tình trạng bệnh, giai đoạn, kích thước khối u, tình trạng bệnh nhân và thậm chí là quan điểm điều trị... 1.1.3.2. Chiếu xạ ngoài hoặc hoá chất Chiếu xạ ngoài (xạ trị) chỉ áp dụng cho những bệnh nhân ung thư tuyến giáp thể biệt hóa có khối u lớn xâm lấn tại chỗ không còn khả năng phẫu thuật hoặc các trường hợp ung thư tuyến giáp thể không biệt hóa. Xạ trị ngoài thường áp dụng cho ung thư thể tuỷ, tuy nhiên kết quả cũng còn hạn chế. Xạ trị ngoài hay gây các biến chứng như teo tuyến nước bọt, xơ hoá vùng cổ, thực quản, khí quản. Điều trị hóa chất trong ung thư tuyến giáp cũng ít hiệu quả. 1.1.3.3. Điều trị bằng iod phóng xạ (131I) Hiện nay, ở nhiều nước trên thế giới, việc phối hợp nhiều phương pháp điều trị cho ung thư biểu mô tuyến giáp thể biệt hoá bao gồm các bước: phẫu thuật cắt giáp toàn phần, sau 4 - 6 tuần dùng 131I để huỷ nốt mô tuyến giáp còn lại và điều trị bổ trợ hormon giáp (thyroxine) đang được áp dụng khá phổ biến. Khi có di căn xa vào xương, phổi, não thì phẫu thuật đơn thuần không giải quyết được, lúc này điều trị bằng 131I được xem phương pháp hữu hiệu duy nhất. Ở Hoa Kỳ, tỷ lệ bệnh nhân ung thư tuyến giáp sống thêm trên 5 năm ở giai đoạn 1960-1963 là 83% đã tăng lên 88% ở những năm 1970 - 1976. Nhưng đến nay, nhờ phối hợp điều trị bằng 131I, tỷ lệ sống sau 5 năm đã đạt tới 95%. 1.2. Tổng quan về iod phóng xạ (131I) Iod phóng xạ - 131 (131I) là đồng vị phóng xạ của iod thường (không phóng xạ). 131I được sản xuất từ lò phản ứng hạt nhân (reactor) bằng cách dùng nơtron bắn phá hạt nhân nguyên tử Tellur (Te) theo phản ứng: 130 52Te(n,  ) 131 52Te(*)  131 53I 7
  16. 131 I có thời gian bán rã vật lý T1/2 = 8,04 ngày. Đồng vị phóng xạ phát tia gamma (𝛾) với mức năng lượng chủ yếu (82%) là 364 keV và tia beta (𝛽) với mức năng lượng chủ yếu (87%) là 608 keV. Tia 𝛾 của 131 I có quãng chạy trong tổ chức lớn thường dùng trong ghi đo chẩn đoán, tia 𝛽 có quãng chạy trong mô mềm (tổ chức tuyến giáp) một vài mm chính là phần đem lại hiệu quả điều trị [1, 6]. 131 I là đồng vị phóng xạ phát ra năng lượng do vậy thuốc chỉ được sử dụng tại các cơ sở y học hạt nhân và phải được che chắn phóng xạ theo đúng quy định về an toàn bức xạ. 1.2.1. Cơ chế tác dụng của 131I Iod là một trong những nguyên liệu để tuyến giáp tổng hợp nên hormon giáp. Iod có trong thức ăn và nước uống sẽ được hấp thu vào máu dưới dạng ion iodua (I-) sau đó theo máu tuần hoàn vào tuyến giáp và bị giữ lại trong tế bào tuyến. Quá trình bắt iod từ huyết tương vào tuyến giáp là một quá trình vận chuyển tích cực ngược gradient nồng độ, nồng độ iodua ở tuyến giáp có thể đạt tới 250 – 10000 lần nồng độ của nó trong máu, tùy thuộc vào tình trạng chức năng tuyến giáp. Như vậy khi ta cho bệnh nhân dùng một liều iod phóng xạ (131I) bằng đường tiêm tĩnh mạch hoặc đường uống, 131I vào máu sẽ được tế bào tuyến giáp hấp thu một cách tự nhiên theo cơ chế hoàn toàn sinh lý như hoạt động chức năng của tuyến giáp. Khi đó hoạt độ của 131I trong tuyến giáp cao gấp hàng ngàn lần so với các tổ chức khác trong cơ thể sẽ phát huy hiệu ứng sinh học của bức xạ chủ yếu là bức xạ 𝛽 hủy diệt, giảm sinh tế bào tuyến, xơ hóa mạch máu trong tổ chức tạo nên hiệu quả điều trị mong muốn. Vì vậy khi dùng một liều 131I đủ cao, có thể tiêu diệt được tế bào và tổ chức ung thư tại chỗ hoặc di căn [1]. 1.2.2. Đặc điểm dược lý Iod là một nguyên tố vi lượng quan trọng cần thiết cho cơ thể, nó tham gia vào quá trình điều hòa hoạt động của hormon tuyến giáp. Sau khi dùng, 90% lượng iod phóng xạ di vào máu trong vòng 1 giờ và 100% trong vòng 4 giờ. Trong hệ tuần hoàn, iod đi vào tuyến giáp, tuyến nước bọt, rau thai và bài tiết qua màng nhầy, mao mạch của dạ dày. Có thể xuất hiện trong sữa mẹ ở phụ nữ đang cho con bú. Bình thường cơ thể cần 100 – 500 mg iod trong một ngày. Lượng iod tối ưu cần thiết cho người lớn là 100 mg, khoảng 10 – 60% trong đó tập trung vào tuyến giáp [21]. Hoạt độ riêng của 131I tối thiểu là 0,027 mCi/g, do đó nếu như dùng một liều điều trị cực đại khoảng 200 mCi thì cũng chỉ có 7,4 mg iod đi vào cơ thể. So sánh 8
  17. với độ tập trung cho phép bình thường của iod trong cơ thể thì thấy rằng không có tác động về động dược học về số lượng iod, nhưng quan trọng là có sự chịu liều beta phát ra của nhân phóng xạ 131I gây ra sự phá hủy các tế bào của tuyến giáp. Quá trình tập trung iod phóng xạ trong tuyến giáp phụ thuộc vào mức iod cung cấp của địa phương nơi bệnh nhân sinh sống. Bình thường mức iod tập trung trong tuyến giáp sau khi dùng khoảng 20 ± 9% (sau 2 giờ), 32 ± 12% (sau 6 giờ), 43 ± 11% (sau 24 giờ), 40 ± 10% (sau 48 giờ). Ở những bệnh nhân có hiệu quả tập trung nhiều và nhanh thì khoảng 80% sau 12 – 18 giờ. Ở những bệnh nhân cường giáp, do sự gia tăng mức hormon, quá trình tập trung và đào thải đều nhanh, mức độ tập trung đạt tới 80% trong vòng 2 – 6 giờ, trong khi đào thải 50% và 70% sau 24 và 48 giờ. Thời gian bán ra sinh học của 131I là 4 ngày ở những bệnh nhân bình thường và 1 – 3 ngày ở những bệnh nhân cường giáp. 1.2.3. Chỉ định Bệnh nhân được chẩn đoán xác định là: Ung thư biểu mô tuyến giáp biệt hoá bao gồm thể nhú, thể nang, thể hỗn hợp nhú và nang, ung thư tế bào Hurthle, đã được phẫu thuật cắt bỏ tuyến giáp toàn phần và vét hạch cổ (nếu có) hoặc bệnh nhân giai đoạn muộn không còn chỉ định phẫu thuật [21]. 1.2.4. Chống chỉ định Chống chỉ định tuyệt đối đối với phụ nữ có thai và đang cho con bú. Để giảm thiểu tối đa tiếp xúc với bức xạ, nên ngừng cho con bú trước khi điều trị iod phóng xạ khoảng 6 – 8 tuần [21]. Chống chỉ định tương đối đối với các trường hợp sau: - Bệnh nặng, tuổi cao (>75 tuổi), tình trạng thể lực kém. - Suy tủy xương nặng trong trường hợp sử dụng Iod phóng xạ có hoạt độ cao. - Chức năng phổi bị hạn chế, nếu phổi có tích tụ 131 I là dấu hiệu để đánh giá sự di căn ở phổi của UTTG. - Chức năng của tuyến nước bọt bị hạn chế. - Bệnh có di căn vào não nhiều ổ: nguy cơ xung huyết, phù não khi tiêm lượng 131I tập trung vào u cao. 9
  18. - Bệnh có di căn xâm nhiễm làm hẹp tắc lòng khí quản có nguy cơ tắc đường thở khi tổ chức ung thư này bị phù nề, xung huyết do tác dụng của tia bức xạ. - Người bệnh suy gan nặng, thận, thiếu máu nặng. 1.2.5. Liều lượng và đường dùng Theo khuyến cáo của FDA [21] liều điều trị cho UTTG thể biệt hóa thường dùng là 100 – 150 mCi. Đối với những bệnh nhân sau phẫu thuật thường dùng với liều 131I từ 50 – 100 mCi. Liều điều trị cần được điều chỉnh đối với trẻ em và người lớn tuổi, thể trạng kém. Khi liều điều trị 131I > 30 mCi người bệnh cần nằm cách ly. Bệnh nhân được chỉ định liều 131I dạng viên nang hoặc dung dịch. Uống 131I xa bữa ăn, uống nhiều nước, nhai kẹo cao su, đi tiểu nhiều lần. 1.2.6. Tác dụng không mong muốn Trong quá trình điều trị bằng 131I bệnh nhân có thể gặp một số tác dụng không mong muốn (TDKMM) sau [7, 16, 28]: - Nhức đầu, ù tai: dùng giảm đau, an thần Paracetamol - viên 0,5 g uống lần 1 viên ngày 2 - 3 lần hoặc Efferalgan Codein viên 0,5 g uống lần 1 viên ngày 2 – 3 lần. - Buồn nôn, nôn: Chống nôn odansetron 8mg tiêm tĩnh mạch lần 1 ống hoặc Primperan viên 10 mg uống lần 1 - 2 viên ngày 1 - 2 lần. - Viêm tuyến nước bọt, tuyến giáp, phần mềm vùng cổ do bức xạ: chườm lạnh, dùng các thuốc chống viêm, giảm đau: Paracetamol - viên 0,5 g uống lần 1 viên ngày 2 - 3 lần hoặc Efferalgan Codein viên 0,5 g uống lần 1 viên ngày 2 – 3 lần nếu nặng dùng Methylperdnisolon 40 mg x 02 lọ tiêm, truyền tĩnh mạch. - Viêm thực quản, dạ dày do bức xạ: dùng thuốc bọc niêm mạc: Gastropulgite uống lần 1 gói/ngày 2 lần; giảm tiết acide: Omeprazol hoặc Pantoprazol viên 40mg uống lần 1 viên/ngày 1 - 2 lần; an thần: seduxen 5 mg uống tối khi đi ngủ. - Viêm tổ chức phổi do bức xạ khi có tổn thương di căn phổi tập trung nhiều 131 I: Efferalgan Codein viên 0,5 g uống lần 1 viên ngày 2 - 3 lần; Methylperdnisolon 40 mg x 02 lọ tiêm, truyền tĩnh mạch. 10
  19. - Phù não: chống phù não Manitol 20% 250 - 500ml truyền tĩnh mạch; Methylperdnisolon 40 mg x 02 lọ tiêm tĩnh mạch. 1.2.7. An toàn phóng xạ Dung dịch 131I của natri phóng xạ phát ra bức xạ và phải được xử lý bằng các biện pháp an toàn để giảm thiểu sự phơi nhiễm phóng xạ không chủ ý với nhân viên lâm sàng và bệnh nhân [8].  An toàn cho bệnh nhân Bệnh nhân cần được chẩn đoán xác định đúng bệnh, chỉ định điều trị đúng dược chất phóng xạ và nhận đúng liều.  An toàn cho nhân viên Để giảm liều chiếu khi làm việc tiếp xúc với nguồn phóng xạ, nhân viên phải tuân thủ các nguyên tắc làm việc với đồng vị phóng xạ dạng nguồn hở. Trang bị phòng hộ lao động đầy đủ như găng tay, khẩu trang... và phải thao tác trong box có che chắn phóng xạ. Chú ý giảm liều chiếu theo 3 cách: khoảng cách, che chắn, thời gian tiếp xúc. Ngoài ra còn phải tuyệt đối tránh nhiễm xạ vào trong cơ thể. Cần mang liều lượng kế cá nhân thường xuyên trong khi làm việc và kiểm tra sức khoẻ định kỳ.  An toàn cho môi trường Điều đáng chú ý ở đây là tránh đổ vỡ, dây bẩn và thất thoát chất phóng xạ ra ngoài môi trường. Bảo quản, xử lý đúng các chất thải phóng xạ từ lau rửa dụng cụ, chất nôn, chất thải (phân, nước tiểu) của bệnh nhân theo các quy chế về an toàn phóng xạ. Cần lưu ý đến vấn đề cách ly bệnh nhân điều trị thuốc phóng xạ liều cao (bệnh nhân ung thư tuyến giáp điều trị bằng 131I) trong thời gian thích hợp để đảm bảo an toàn phóng xạ cho người xung quanh và cho môi trường. Bệnh nhân ung thư tuyến giáp điều trị bằng 131I liều cao theo qui định cần được nằm trong buồng cách ly có che chắn bằng vật liệu thích hợp. 1.3. Tình hình nghiên cứu trong nước và ngoài nước về sử dụng iod phóng xạ trong điều trị ung thư tuyến giáp thể biệt hóa Theo Renfei Wang, Yuegian Zhang và cộng sự [35] khi nghiên cứu trên 80 bệnh nhân được chẩn đoán UTTG thể biệt hóa có di căn phổi được chỉ định dùng 131 I cho thấy: hầu hết các bệnh nhân DTC di căn phổi có thể được thuyên giảm một phần (52,5%) hoặc hoàn toàn (20%) sau khi điều trị 131I. Tỷ lệ hiệu quả tổng thể là 11
  20. 72,5%. Lượng 131I tích lũy trung bình là 20,35 GBq với khoảng từ 8,14 đến 50,69 GBq. Tất cả các bệnh nhân được điều trị 131I từ 2 đến 9 lần. Các bệnh nhân lớn tuổi, nam giới, trường hợp có mức Tg cao hơn ở chẩn đoán và các di căn xa ở phổi có thể cho thấy tiên lượng xấu. Nồng độ tối ưu cho tuổi và mức Tg để dự đoán hiệu quả điều trị 131I cho UTTG thể biệt hóa có di căn phổi tương ứng là 46 tuổi và 55,50 ng/mL. Theo Đỗ Quang Trường và cộng sự [13] khi nghiên cứu trên 137 bệnh nhân được chẩn đoán UTTG thể biệt hóa được chỉ định 131I cho thấy: sau 6 tháng điều trị, tỷ lệ hủy hoàn toàn mô giáp tính chung đạt 61,3%; tỷ lệ này tăng theo liều 131I được điều trị từ 30 đến 50, 75, 100 mCi. Khối lượng mô giáp còn lại sau phẫu thuật ảnh hưởng rõ rệt đến kết quả điều trị, với những bệnh nhân với khối lượng mô giáp còn lại ≤ 1,5g, hiệu quả hủy mô giáp đạt 77,6% tốt hơn rõ rệt so với nhóm bệnh nhân có mô giáp còn lại sau phẫu thuật > 1,5 g (hiệu quả hủy mô giáp đạt 52,3%). Khi sử dụng 131I liều hủy mô giáp là 30, 50, 75 và 100 mCi, tính chung có 8,0% bệnh nhân đau đầu; 15,3% bệnh nhân viêm tuyến nước bọt; 18,2% buồn nôn. Với nhóm bệnh nhân uống liều 100 mCi thì có tỷ lệ biến chứng cao nhất, các triệu chứng hết sau một đến hai ngày điều trị. Các chỉ số về huyết học, chức năng gan thận trước và sau điều trị 131I đều nằm trong giới hạn bình thường. 12
nguon tai.lieu . vn
Thạc sĩ - Tiến sĩ - Cao học Công nghệ thông tin Kinh tế - Thương mại Tài chính - Ngân hàng Kiến trúc - Xây dựng Điện-Điện tử-Viễn thông Cơ khí - Chế tạo máy Công nghệ - Môi trường Báo cáo khoa học Quản trị kinh doanh Khoa học xã hội Khoa học tự nhiên Nông - Lâm - Ngư Y khoa - Dược