1. Trang Chủ
  2. Y khoa - Dược
  3. Khóa luận tốt nghiệp: Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả xử trí chửa đoạn bóng vòi tử cung bằng phẫu thuật nội soi tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương

Khóa luận tốt nghiệp: Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả xử trí chửa đoạn bóng vòi tử cung bằng phẫu thuật nội soi tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương

Mục tiêu của đề tài là mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của các bệnh nhân chửa đoạn bóng vòi tử cung tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương; nhận xét kết quả xử trí chửa đoạn bóng vòi tử cung bằng phẫu thuật nội soi tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương. ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC NGUYỄN NGỌC QUYÊN ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ XỬ TRÍ CHỬA ĐOẠN BÓNG VÒI TỬ CUNG BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHOA HÀ NỘI -

Thể loại Tài liệu miễn phí Y khoa - Dược

Số trang 72

Ngày tạo 4/2/2023 11:19:21 PM +00:00

Loại tệp PDF

Kích thước 1.63 M

Tên tệp

Tải Khóa luận tốt nghiệp: Đặc điểm lâm sàng, cận lâm s... (.pdf)

Xem mẫu

  1. ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC NGUYỄN NGỌC QUYÊN ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ XỬ TRÍ CHỬA ĐOẠN BÓNG VÒI TỬ CUNG BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHOA HÀ NỘI - 2021
  2. ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC Người thực hiện: NGUYỄN NGỌC QUYÊN ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ XỬ TRÍ CHỬA ĐOẠN BÓNG VÒI TỬ CUNG BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHOA Khóa: QH.2015.Y Người hướng dẫn: 1. PGS.TS. VŨ VĂN DU 2. ThS. MẠC ĐĂNG TUẤN HÀ NỘI - 2021
  3. LỜI CẢM ƠN Trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành khóa luận này, em đã nhận được nhiều sự giúp đỡ của thầy cô và bạn bè. Với lòng biết ơn sâu sắc, em xin chân thành gửi lời cảm ơn tới: Ban Giám hiệu, Thầy Cô giáo Bộ môn Sản Phụ khoa, Trường Đại học Y Dược, Đại học Quốc gia Hà Nội đã quan tâm giúp đỡ em trong quá trình học tập. Ban giám đốc Bệnh viện, Phòng Kế hoạch tổng hợp, Phòng Nghiên cứu khoa học và Phát triển công nghệ – Bệnh viện Phụ sản Trung Ương đã tạo điều kiện thuận lợi cho em trong quá trình học tập và nghiên cứu để hoàn thành khóa luận này. Các Giáo sư, Phó giáo sư, Tiến sỹ trong hội đồng khoa học thông qua đề cương, hội đồng khoa học bảo vệ khóa luận đã đóng góp nhiều ý kiến quý báu cho em trong quá trình nghiên cứu, hoàn chỉnh khóa luận tốt nghiệp ngành y đa khoa. Em xin tỏ lòng kính trọng và biết ơn tới: PGS.TS. Vũ Văn Du, Phó Giám đốc Bệnh viện, Trưởng khoa Điều trị theo yêu cầu, Trưởng phòng Quản lý chất lượng Bệnh viện Phụ sản Trung Ương; Phó chủ nhiệm Bộ môn Sản Phụ khoa, Trường Đại học Y Dược, người Thầy đã tận tâm dìu dắt, giúp đỡ, hướng dẫn em trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu. ThS. Mạc Đăng Tuấn, Bộ môn Y dược cộng đồng và y học dự phòng Trường Đại học Y dược, Đại học Quốc gia Hà Nội, Thầy đã luôn quan tâm, hết lòng giúp đỡ, chỉ bảo ân cần trong suốt quá trình thực hiện khoá luận tốt nghiệp. Cuối cùng em xin bày tỏ lòng biết ơn tới cha mẹ, anh chị em trong gia đình, bạn bè đã động viên, chia sẻ với em trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu. Xin trân trọng cảm ơn! Hà Nội, ngày 21 tháng 5 năm 2021 Nguyễn Ngọc Quyên
  4. LỜI CAM ĐOAN Em là Nguyễn Ngọc Quyên, sinh viên khoá QH.2015.Y, ngành Y đa khoa, Trường Đại học Y Dược, Đại học Quốc gia Hà Nội, xin cam đoan: Đây là khóa luận do bản thân em trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của PGS.TS.Vũ Văn Du và ThS. Mạc Đăng Tuấn. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu. Em xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này. Hà Nội, ngày 21 tháng 05 năm 2021 Tác giả Nguyễn Ngọc Quyên
  5. CÁC CHỮ VIẾT TẮT BTC Buồng tử cung BVPS Bệnh viện Phụ sản CNTC Chửa ngoài tử cung hCG human chorionic gonadotropin MTX Methotrexat PTNS Phẫu thuật nội soi VTC Vòi tử cung βhCG β human chorionic gonadotropin
  6. MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................ 1 TỔNG QUAN ............................................................................................................ 3 1.1. Định nghĩa.........................................................................................................3 1.2. Đặc điểm giải phẫu, cấu tạo và chức năng của vòi tử cung..............................3 1.2.1. Đặc điểm giải phẫu và cấu tạo của vòi tử cung ..........................................3 1.2.2. Chức năng của vòi tử cung .........................................................................5 1.3. Những yếu tố nguy cơ của chửa ngoài tử cung ................................................5 1.3.1. Yếu tố cơ học..............................................................................................5 1.3.2. Yếu tố cơ năng............................................................................................5 1.3.3. Yếu tố khác .................................................................................................6 1.4. Chẩn đoán .........................................................................................................6 1.4.1. Triệu chứng lâm sàng .................................................................................6 1.4.2. Triệu chứng cận lâm sàng ..........................................................................8 1.5. Phân loại chửa vòi tử cung .............................................................................11 1.5.1. Phân loại theo lâm sàng ............................................................................11 1.5.2. Phân loại theo vị trí khối chửa..................................................................11 1.6. Điều trị chửa vòi tử cung ................................................................................12 1.6.1. Điều trị ngoại khoa ...................................................................................12 1.6.2. Điề u tri ̣chửa ngoài tử cung bằng Methotrexate .......................................15 1.6.3. Theo dõi không can thiệp với CNTC tự thoái triển .................................15 1.7. Một số nghiên cứu về phẫu thuật nội soi CNTC và chửa vòi tử cung ...........16 1.7.1. Trên Thế giới ............................................................................................16 1.7.2. Tại Việt Nam ............................................................................................16 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .......................................... 18 2.1. Đối tượng nghiên cứu .....................................................................................18 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn .................................................................................18 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ...................................................................................18 2.2. Phương pháp nghiên cứu ................................................................................18 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ..................................................................................18 2.2.2. Cỡ mẫu và chọn mẫu ................................................................................18
  7. 2.2.3. Địa điểm nghiên cứu ................................................................................19 2.3. Phương pháp thu thập số liệu .........................................................................19 2.4. Thời gian nghiên cứu ......................................................................................19 2.5. Biến số nghiên cứu và các tiêu chuẩn .............................................................19 2.6. Cách tiến hành và phương pháp thu thập số liệu ............................................22 2.7. Xử lý số liệu ....................................................................................................23 2.8. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu ...................................................................23 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ..................................................................................... 24 3.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của các bệnh nhân chửa đoạn bóng vòi tử cung tại Bệnh viện Phụ sản Trung Ương .........................................................24 3.1.1. Đặc điểm lâm sàng ...................................................................................24 3.1.2. Đặc điểm cận lâm sàng .............................................................................28 3.2. Kết quả xử trí chửa đoạn bóng VTC bằng PTNS ...........................................31 BÀN LUẬN .............................................................................................................. 37 4.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của các bệnh nhân chửa đoạn bóng vòi tử cung tại Bệnh viện Phụ sản Trung Ương .........................................................37 4.1.1. Đặc điểm lâm sàng ...................................................................................37 4.1.2. Đặc điểm cận lâm sàng .............................................................................42 4.2. Nhận xét kết quả xử trí chửa đoạn bóng vòi tử cung bằng PTNS tại Bệnh viện Phụ sản Trung Ương. .......................................................................................44 KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT .................................................................................... 47 TÀI LIỆU THAM KHẢO .......................................................................................... PHỤ LỤC .....................................................................................................................
  8. DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1. Phân bố theo nhóm tuổi ........................................................................ 23 Biểu đồ 3.2. Phương pháp có thai lần này ................................................................ 25 Biểu đồ 3.3. Tỷ lệ hút buồng tử cung chẩn đoán trước phẫu thuật ........................... 30 DANH MỤC HÌNH ẢNH Hình 1.1. Phân đoạn của vòi tử cung .......................................................................... 4 Hình 1.2. Thai ngoài tử cung ở đoạn bóng VTC ........................................................ 7 Hình 1.3. Hình ảnh siêu âm chửa ngoài tử cung ......................................................... 8 Hình 1.4. Hình ảnh chửa VTC qua nội soi ổ bụng.................................................... 10 Hình 1.5. Hình ảnh vị trí chửa ngoài tử cung............................................................ 11
  9. DANH MỤC BẢNG Bảng 2.1. Một số biến số nghiên cứu ........................................................................ 18 Bảng 3. 1. Tiền sử sản khoa ..................................................................................... 24 Bảng 3. 2. Tiền sử chửa ngoài tử cung và phẫu thuật tiểu khung ............................ 25 Bảng 3. 3. Triệu chứng cơ năng ............................................................................... 26 Bảng 3. 4. Triệu chứng thực thể ............................................................................... 27 Bảng 3. 5. Số lần định lượng βhCG huyết thanh ..................................................... 27 Bảng 3. 6. Định lượng βhCG huyết thanh lần thứ nhất ........................................... 28 Bảng 3. 7. Sự thay đổi βhCG giữa 2 lần định lượng cách nhau 48h ........................ 28 Bảng 3. 8. Kết quả siêu âm ...................................................................................... 29 Bảng 3.9. Mức độ thiếu máu trước phẫu thuật nội soi ............................................. 30 Bảng 3.10. Kích thước khối chửa khi phẫu thuật ..................................................... 31 Bảng 3.11. Hình thái khối chửa trước khi phẫu thuật .............................................. 31 Bảng 3.12. Lượng máu trong ổ bụng khi phẫu thuật ............................................... 32 Bảng 3. 13. Cách thức xử trí trong PTNS ................................................................ 32 Bảng 3.14. Liên quan giữa tiền sử CNTC và cách thức xử trí trong PTNS ............. 33 Bảng 3.15. Liên quan số con sống và cách thức xử trí trong PTNS ......................... 33 Bảng 3. 16.Liên quan giữa kích thước khối chửa, định lượng βhCG và cách thức xử trí trong PTNS ........................................................................................................... 34 Bảng 3. 17. Tổng thời gian điều trị sau phẫu thuật nội soi ...................................... 35 Bảng 4.2. Triệu chứng thực thể ................................................................................. 40 Bảng 4.3. So sánh tỉ lệ bảo tồn vòi tử cung của người bệnh chửa đoạn bóng vòi tử cung với một số tác giả ............................................................................................. 44
  10. ĐẶT VẤN ĐỀ Chửa ngoài tử cung (CNTC) là một thách thức đối với công tác chăm sóc sức khỏe sinh sản cộng đồng, không chỉ riêng ở nước nghèo mà ngay cả với những nước có nền Y học phát triển vì ảnh hưởng trực tiếp đến sức khỏe, tính mạng và khả năng sinh sản của người phụ nữ. Tỷ lệ chửa ngoài tử cung dường như tăng lên trong những năm gần đây. Thống kê của Mỹ năm 1978 tỷ lệ chửa ngoài tử cung chiếm khoảng 0,42% đến năm 2012 tỷ lệ tăng lên 1,1% [41]. Theo thống kê của Bệnh viện Phụ sản Trung ương năm 2003 có 1006 trường hợp được điều trị tại Bệnh viện thì năm 2013 có tới 2619 trường hợp đến và điều trị, tăng 2,6 lần. Sự gia tăng tần suất bệnh được nhiều tác giả cho rằng có liên quan đến nhiều yếu tố như tiền sử nạo, hút thai, sử du ̣ng các biện pháp tránh thai (dụng cụ tử cung, thuốc tránh thai), viêm nhiễm tiểu khung, phẫu thuật vùng tiểu khung, các phương pháp hỗ trợ sinh sản đều góp phần vào việc làm tăng tần suất CNTC. Những năm gần đây nhờ áp dụng siêu âm đầu dò âm đạo, định lượng βhCG huyết thanh, nội soi chẩn đoán nên CNTC ngày càng được chẩn đoán sớm giúp điều trị hiệu quả, thời gian nằm viện ngắn hơn và đặc biệt có thể lựa chọn nhiều phương pháp hơn như là điều trị nội khoa, phẫu thuật nội soi bảo tồn vòi tử cung, góp phần bảo vệ khả năng sinh sản của người phụ nữ. Hiện nay có 2 phương pháp điều trị CNTC là điều trị bằng phẫu thuật xâm lấn tối thiểu hoặc điều trị nội khoa bằng Methotrexat. Phẫu thuật trong CNTC là phương pháp điều trị kinh điển. Trong đó phẫu thuật nội soi đã giúp ngành sản phụ khoa phát hiện và xử trí sớm CNTC ngay từ những tuần đầu tiên của thai kì, ngăn chặn được nguy cơ vỡ vòi tử cung, giảm tỉ lệ mất máu, truyền máu, cho phép lựa chọn các phương pháp can thiệp tối thiểu như bảo tồn vòi tử cung (VTC) đến triệt để như cắt bỏ khối chửa vòi tử cung. Có nhiều nghiên cứu về tình hình phẫu thuật nội soi chửa vòi tử cung nhất là chửa đoạn bóng VTC tại Bệnh viện Phụ sản (BVPS) Trung Ương và các bệnh viện khác trên cả nước. Nhưng những năm gần đây, nhờ khoa học kỹ thuật, các phương tiện chẩn đoán ngày càng hiện đại cùng với truyền thông giáo dục sức khỏe sinh sản tốt hơn đòi hỏi những nghiên cứu mới để đánh giá được tình hình hiện tại. 1
  11. Do vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả xử trí chửa đoạn bóng vòi tử cung bằng phẫu thuật nội soi tại Bệnh viện Phụ sản Trung Ương” với 02 mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của các bệnh nhân chửa đoạn bóng vòi tử cung tại Bệnh viện Phụ sản Trung Ương. 2. Nhận xét kết quả xử trí chửa đoạn bóng vòi tử cung bằng phẫu thuật nội soi tại Bệnh viện Phụ sản Trung Ương. 2
  12. CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1. Định nghĩa Chửa ngoài tử cung (CNTC) là trường hợp noãn được thụ tinh và làm tổ ở ngoài buồng tử cung. Noãn được thụ tinh ở 1/3 ngoài vòi tử cung, rồi di chuyển về buồng tử cung. Nếu phôi không di chuyển hoặc dừng lại ở giữa đường sẽ gây nên CNTC. Cụ thể phôi sau khi thụ tinh không di chuyển thì nó sẽ làm tổ ngay tại vị trí đoạn bóng VTC. 1.2. Đặc điểm giải phẫu, cấu tạo và chức năng của vòi tử cung 1.2.1. Đặc điểm giải phẫu và cấu tạo của vòi tử cung Vòi tử cung (VTC) là một ống dẫn, bắt đầu từ mỗi bên sừng tử cung kéo dài tới sát thành chậu hông và mở thông vào ổ bụng ở sát bề mặt buồng trứng, có nhiệm vụ đưa noãn sau khi thu tinh tới buồ ng tử cung. Ở phụ nữ trưởng thành, VTC dài khoảng 10-12cm, đầu nhỏ ở sát sừng tử cung rồi to dần về phía tận cùng, thông với buồng tử cung bởi lỗ tử cung vòi và thông với ổ phúc mạc bởi lỗ bụng vòi tử cung. Vòi tử cung được chia thành 4 đoạn: đoạn kẽ, đoạn eo, đoạn bóng, đoạn loa [22]. - Đoạn kẽ: nằm trong thành tử cung, chếch lên trên và ra ngoài, dài khoảng 1cm, đây là đoạn có lòng ống hẹp nhất, đường kính 1mm. - Đoạn eo: tiếp theo của đoạn kẽ, dài khoảng 2-4cm, đây là phần cao nhất của vòi tử cung, lòng ống hẹp, đường kính 4mm, lớp cơ dày. - Đoạn bóng: chạy dọc bờ trước của buồng trứng nối đoạn eo và đoạn loa, dài khoảng 5-7cm, phình to, lòng ống rộng, đường kính 0,8-1,2cm. Niêm mạc dày, đội biểu mô lên tạo thành những nếp gấp lồi lõm.Đoạn bóng là nơi noãn và tinh trùng gặp nhau, tạo nên hiện tượng thụ tinh. - Đoạn loa: tiếp nối với đoạn bóng, là đoạn tận cùng của VTC dài khoảng 2 cm, toả hình phễu có từ 10-12 tua, các tua có nhiệm vụ hứng noãn [22]. 3
  13. Bóng Eo Thân tử Kẽ cung Loa Tua vòi Buồng trứng Cổ tử cung Hình 1.1: Phân đoạn của vòi tử cung [32] Về mặt cấu tạo, thành VTC có 4 lớp: thanh mạc, mô liên kết, cơ, niêm mạc. Ở ngoài cùng là lớp thanh mạc tạo bởi lá phúc mạc. Dưới lớp thanh mạc là lớp mô liên kết giàu mạch máu, bạch huyết và thần kinh. Lớp cơ gồm có 2 lớp: ở ngoài các sợi xếp theo thớ dọc, lớp trong các sợi sắp xếp theo thớ tròn làm cho vòi tử cung nhu động hướng về tử cung hoặc buồng trứng tùy từng thời điểm như vận chuyển noãn, phôi, tinh trùng. Lớp niêm mạc ở trong cùng có cấu tạo gồm có 3 loại tế bào: tế bào hình trụ, tế bào chế tiết và lớp tế bào hình thoi. + Tế bào hình trụ: có những lông dài 8-9μm cắm vào thể đáy và chuyển động theo một hướng tích cực về phía tử cung. + Tế bào chế tiết: tiết dịch để nuôi dưỡng noãn và góp phần vào dòng chảy vòi tử cung trong chức năng vận chuyển noãn về buồng tử cung. + Lớp tế bào hình thoi: ở lớp đệm, có tiềm năng phát triển giống như các tế bào lớp đệm của nội mạc tử cung nên có thể biệt hóa thành tế bào màng rụng trong những trường hợp CNTC. 4
  14. 1.2.2. Chức năng của vòi tử cung Sự hoạt động của VTC chịu tác động của estrogen và progesteron. Estrogen làm tăng co bóp VTC, còn progesteron làm tăng bài tiết dịch. Dưới tác động của hai nội tiết tố này, vòi tử cung nhu động nhịp nhàng đẩy trứng về phía buồng tử cung [2]. Quá trình thụ tinh thường xảy ra ở 1/3 ngoài vòi tử cung. Sau khi noãn được thụ tinh sẽ di chuyển ở trong lòng vòi tử cung từ 48 đến 72 giờ. Trên đường di chuyển trứng phân bào thành phôi dâu có 16 tế bào. Nhưng vì một lý do nào đó, trứng không di chuyển vào buồng tử cung, dẫn đến CNTC [10,34]. 1.3. Những yếu tố nguy cơ của chửa ngoài tử cung Cho đến nay, bệnh nguyên của CNTC vẫn chưa được xác định rõ ràng. Tuy nhiên có một số yếu tố nguy cơ đã được xác định liên quan đến CNTC. 1.3.1. Yếu tố cơ học - Viêm VTC, đặc biệt viêm niêm mạc vòi gây hiện tượng dính tạo thành túi bịt, giảm số lượng lông mao của tế bào hình trụ, làm hẹp lòng, ứ dịch, hoặc tắc nghẽn hoàn toàn VTC [15]. - Viêm dính VTC là hậu quả của nhiễm khuẩn sau sảy, đẻ, lạc nội mạc tử cung… làm cho VTC bị biến dạng, xoắn vặn, gấp khúc dẫn tới cản trở sự di chuyển của trứng. Viêm nhiễm đường sinh dục lâu ngày làm thay đổi quá trình chuyển hóa của các tế bào niêm mạc VTC, làm tổn thương bộ phận cảm thụ ở tử cung đối với việc hút trứng làm tổ [15]. - Sự phát triển bất thường của VTC: có túi thừa, lỗ phụ, thiểu sản VTC. - Tiến sử nạo hút thai nhiều lần. - Khối u phụ khoa: khối lạc nội mạc tử cung ở VTC, khối u ngoài VTC như u nang buồng trứng, u xơ tử cung… chèn ép làm hẹp lòng VTC và làm thay đổi vị trí giải phẫu bình thường của VTC [15]. 1.3.2. Yếu tố cơ năng - Noãn phóng ra từ buồng trứng bên này nhưng lại đi vòng qua VTC bên kia để vào buồng tử cung làm cho thời gian và quãng đường di chuyển dài ra, trứng chưa kịp về làm tổ ở BTC đã làm tổ ở VTC. - Sự gia tăng tính thụ cảm niêm mạc VTC đối với trứng đã thụ tinh hay mất sự đề kháng của niêm mạc vòi đối với sự xâm nhập của tế bào nuôi vào tổ chức VTC cũng được coi là nguyên nhân CNTC. 5
  15. - Sự thay đổi nhu động của VTC dưới tác động của estrogen và progesterone: do tác động của estrogen và progesterone làm thay đổi về lượng và chất của các thụ cảm adrenergic ở sợi cơ trơn của VTC và tử cung làm cản trở di chuyển của trứng về buồng tử cung [26]. 1.3.3. Yếu tố khác - Các phương pháp hỗ trợ sinh sản làm tăng tỷ lệ CNTC: thụ tinh ống nghiệm, chuyển phôi qua loa VTC, sử dụng thuốc kích thích phóng noãn. - Sự phát triển bất thường của phôi: do bản chất phôi phát triển nhanh trong quá trình phân bào hoặc chửa đa thai nên kích thước khối thai lớn nhanh và to hơn lòng VTC do đó bị giữ lại lòng VTC [43]. 1.4. Chẩn đoán 1.4.1. Triệu chứng lâm sàng Các triệu chứng lâm sàng của CNTC rất đa dạng, tùy thuộc vào tình trạng vỡ hay chưa vỡ khối chửa [32,37]. 1.4.1.1. Triệu chứng cơ năng - Chậm kinh là triệu chứng thường gặp, tuy nhiên khoảng 1/3 số bệnh nhân không có hay không rõ dấu hiệu chậm kinh do kinh nguyệt không đều, không nhớ rõ ngày kỳ kinh cuối hoặc rối loạn kinh nguyệt [18,39]. - Đau bụng là triệu chứng quan trọng trong quá trình theo dõi CNTC. Mức đau có thể rất khác nhau tùy thể lâm sàng, vị trí đau có thể là một hay hai bên, đau bụng dưới hay toàn ổ bụng tùy thuộc vào vị trí, tình trạng vỡ hoặc chưa vỡ của khối chửa [18]. Triệu chứng đau bụng có độ nhậy 90,2% nhưng giá trị chẩn đoán dương tính thấp [15,33]. - Ra máu âm đạo: triệu chứng phổ biến đưa bệnh nhân đến với thầy thuốc, thường sau khi chậm kinh ít ngày đã thấy ra máu, thường ra máu ít một kéo dài không theo chu kỳ, máu đen loãng không như máu hành kinh [12,15]. Theo Vương Tiến Hoà, 92% bệnh nhân chửa ngoài tử cung chẩn đoán sớm có ra máu âm đạo (độ nhạy 76,6% và giá trị chẩn đoán dương tính là 92%) [33]. 1.4.1.2. Triệu chứng toàn thân - CNTC khi được chẩn đoán ở giai đoạn sớm thì toàn thân ít có gì thay đổi. Khi CNTC đã vỡ hoàn toàn gây ngập máu ổ bụng thì có biểu hiện sốc mất máu, mạch 6
  16. nhanh huyết áp tụt, đau khắp bụng, bệnh nhân có thể bị ngất do đau hoặc choáng mất máu [11,18]. - CNTC ở đoạn bóng VTC thường xảy ra biến chứng sẩy qua loa vào ổ bụng và biến chứng vỡ VTC khiến toàn trạng bệnh nhân thay đổi. Hình 1.2. Thai ngoài tử cung ở đoạn bóng VTC [19] 1.4.1.3. Triệu chứng thực thể - Thăm âm đạo tử cung to hơn bình thường nhưng không tương xứng với tuổi thai, mật độ mềm do ảnh hưởng của nội tiết thai nghén. Sờ nắn thấy khối cạnh tử cung mềm, ranh giới không rõ tùy thuộc vào kinh nghiệm lâm sàng của thầy thuốc, vị trí và kích thước khối chửa, khám phần phụ nề ấn đau rất có giá trị chẩn đoán [33]. - Túi cùng Douglas thời kỳ đầu còn mềm mại nhưng nếu khi có dấu hiệu khối chửa đã vỡ chảy máu trong túi cùng Douglas thì khi khám bệnh nhân sẽ đau. - Tuy nhiên khoảng 10% CNTC khám lâm sàng không phát hiện dấu hiệu gì bất thường [32]. 1.4.2. Triệu chứng cận lâm sàng 1.4.2.1. Siêu âm - Dấu hiệu trực tiếp: 7
  17. + Hình ảnh khối thai điển hình: khối thai có hình nhẫn, bờ viền dày tăng âm do có 2 lớp màng nuôi phát triển tạo thành, bên trong có chứa túi thai và các thành phần của túi thai như túi noãn hoàng, phôi, có thể có hoạt động của tim thai [25]. + Hình ảnh khối thai không điển hình: là hình ảnh khối khác biệt với buồng trứng. Hình ảnh khối phần phụ thường đa dạng, nhiều hình thái như: khối dạng hình nhẫn, khối dạng nang và khối hỗn hợp âm [25]. - Dấu hiệu gián tiếp: + Dịch ổ bụng: hay gặp ở các vị trí cùng đồ sau, các khoang trong ổ bụng, dấu hiệu dịch cùng đồ đơn thuần chiếm khoảng 20%. Dịch ổ bụng phản ánh tình trạng khối chửa rỉ máu, sẩy qua loa vòi hay đã vỡ [25,27]. + Dấu hiệu buồng tử cung rỗng, niêm mạc tử cung thường dày > 8mm và giảm âm, đôi khi có hình ảnh túi thai giả dễ nhầm với thai lưu buồng tử cung. Một số trường hợp niêm mạc mỏng cũng không loại trừ CNTC [25]. Hình 1.3. Hình ảnh siêu âm chửa ngoài tử cung [37] Siêu âm kết hợp với định lượng βhCG rất có giá trị chẩn đoán CNTC. Khi nồng độ βhCG trên 700mUI/ml, tăng dưới 66% sau 48h và siêu âm đầu dò âm đạo mà không thấy túi thai trong buồng tử cung thì nên nghĩ đến CNTC [15]. Siêu âm là phương pháp có giá trị cao để loại trừ CNTC khi có hình ảnh túi thai thực sự trong buồng tử cung, tuy nhiên cần hết sức lưu ý vẫn có một tỷ lệ rất nhỏ vừa có thai trong buồng tử cung đồng thời CNTC đặc biệt những trường hợp làm thụ tinh trong ống nghiệm. 1.4.2.2. Định lượng βhCG huyết thanh 8
  18. Định lượng βhCG rất có giá trị trong chẩn đoán, theo dõi chửa ngoài tử cung, chính xác hơn rất nhiều so với định lượng hCG toàn phần. Phần lớn hCG được đào thải chủ yếu qua thận.. Trong thai nghén bình thường, thời gian tăng gấp đôi của βhCG từ 36-48h. Tỷ lệ tăng ít nhất là 66%. Nếu tăng quá cao hay quá thấp là biểu hiện của thai nghén không bình thường. Trong chửa ngoài tử cung nồng độ βhCG huyết thanh tăng hoặc giảm ít hoặc ở dạng bình nguyên, thời gian tăng gấp đôi kéo dài >7 ngày. Theo Vương Tiến Hoà nồng độ βhCG trong huyết thanh rất thay đổi, phân bố phân tán không theo quy luật chuẩn. Không mối liên quan giữa nồng độ βhCG và kích thước khối thai, nếu nồng độ βhCG ≥700 mIU/ml kết hợp với siêu âm mà không thấy túi thai trong buồng tử cung thì phải nghi ngờ CNTC với độ đặc hiệu 75%, giá trị chẩn đoán dương tính 91,3% [33]. 1.4.2.3. Định lượng progesteron trong huyết thanh Theo L. Bonin thì nồng độ progesteron < 15ng/ml có hơn 80% là CNTC. Khi nồng độ này nằm trong khoảng 15 – 25ng/ml thì cần phải theo dõi và làm thêm các xét nghiệm khác [38]. Theo nghiên cứu của Phạm Thị Thanh Hiền năm 2007 tại BVPS Trung Ương: khi khám lâm sàng, siêu âm, định lượng hCG huyết thanh chưa xác định chính xác được chửa ngoài tử cung thì làm thêm xét nghiệm định lượng progesteron huyết thanh [24]. Bệnh nhân có triệu chứng nghi ngờ CNTC, định lượng hCG huyết thanh < 1500 mIU/ml, định lượng progesteron huyết thanh < 15 ng/ml, siêu âm đầu dò âm đạo: không thấy túi thai trong buồng tử cung hoặc kèm theo 1 dấu hiệu nghi ngờ phải nghĩ đến CNTC. 1.4.2.4. Hút buồng tử cung Hút buồng tử cung chỉ đặt ra khi: bệnh nhân bị chảy máu nhiều, kết quả siêu âm không phù hợp và βhCG không tăng sau 48h. Bệnh phẩm làm xét nghiệm vi thể có phản ứng ngoại sản mạc và không có gai rau, hoặc các trường hợp lâm sàng không rõ ràng hút buồng tử cung sau đó định lượng βhCG có giá trị tiên đoán cao [15,18]. 1.4.2.5. Chọc dò túi cùng đồ sau Thủ thuật này ngày càng ít thực hiện hơn do hiệu quả của các phương pháp cận lâm sàng. 1.4.2.6. Nội soi ổ bụng 9
  19. Nội soi ổ bụng là phương pháp chẩn đoán xác định CNTC tốt nhất hiện nay, đồng thời còn là phương pháp điều trị. Là phương pháp tối ưu để chẩn đoán xác định CNTC khi còn rất sớm, nhưng đây một phương pháp tốn kém và không thể áp dụng rộng rãi trong giai đoạn hiện nay. Lợi ích của phương pháp soi ổ bụng là tránh được phẫu thuật mở bụng lớn để thăm dò khi có nghi ngờ CNTC. Mặt khác qua nội soi có thể tiến hành phẫu thuật được ngay, bệnh nhân không phải chờ đợi, theo dõi, tránh được mất máu. Theo Vương Tiến Hòa (2002), khi nồng độ βhCG trên 700mUI/ml và siêu âm đầu dò âm đạo không thấy túi thai trong buồng tử cung, thì nên soi ổ bụng chẩn đoán [33] Hình 1.4. Hình ảnh chửa VTC qua nội soi ổ bụng [9] 1.4.2.7. Giải phẫu bệnh chửa vòi tử cung Về đại thể: nếu được chẩn đoán khi chưa vỡ, khối chửa tại vòi tử cung màu tím, kèm theo xung huyết toàn bộ vòi tử cung, mặt cắt theo chiều dọc có thể thấy túi ối, bào thai, rau lẫn máu cục. Vi thể: chỉ chẩn đoán xác định là CNTC khi thấy gai rau và tế bào nuôi ở tiêu bản bệnh phẩm [26]. 1.5. Phân loại chửa vòi tử cung 1.5.1. Phân loại theo lâm sàng 1.5.1.1. Chửa vòi tử cung chưa vỡ - Lâm sàng: triệu chứng nổi bật nhất là đau vùng hạ vị âm ỉ, đôi khi không đau, toàn trạng tốt, mạch, huyết áp ổn định [18]. 10
  20. - Thăm âm đạo: cổ tử cung tím, mềm, di động không đau, hai phần phụ không đau, và rất ít khi sờ thấy khối chửa. - Siêu âm: không có thai trong buồng tử cung, cạnh tử cung có khối âm vang không đồng nhất, cùng đồ không có dịch, kết quả thử thai dương tính [18]. 1.5.1.2. Chửa vòi tử cung thể ngập máu trong ổ bụng Bệnh cảnh nổi bật là choáng nặng do chảy máu trong, bệnh xuất hiện đột ngột, nhanh chóng, bụng chướng, đau khắp ổ bụng, khám thấy tử cung bập bềnh trong dịch, túi cùng sau đau chói khi thăm âm đạo (tiếng kêu Douglas) [1,12], những trường hợp này sẽ chủ yếu không PTNS mà phải tiến hành mổ mở. 1.5.1.3. Chửa vòi tử cung thể giả sẩy Dễ nhầm lẫn với sẩy thai, bệnh nhân có đau vùng hạ vị từng cơn, hết đau khi mảnh tổ chức bị tống ra. Xét nghiệm giải phẫu bệnh tổ chức sẩy hoặc nạo thấy hình ảnh màng rụng, không thấy gai rau [18]. 1.5.1.4. Thể huyết tụ thành nang: Biểu hiện lâm sàng là rong huyết kéo dài, toàn thân có tình trạng thiếu máu, cạnh tử cung có khối, bờ không rõ, ấn rất đau, đôi khi có dấu hiệu rối loạn tiêu hóa do kích thích của khối huyết tụ. Siêu âm cạnh tử cung có khối âm vang không đồng nhất, ranh giới không rõ, kích thước phụ thuộc vào khối máu tụ to hay nhỏ [25,26]. 1.5.2. Phân loại theo vị trí khối chửa CNTC ở vòi tử cung chiếm khoảng 95% các trường hợp CNTC, trong đó khối chửa ở đoạn bóng – loa là 93%, đoạn eo là 4% và đoạn kẽ: 2 – 4% [1,15] Hình 1.5. Hình ảnh vị trí chửa ngoài tử cung [22] 11
nguon tai.lieu . vn
Thạc sĩ - Tiến sĩ - Cao học Công nghệ thông tin Kinh tế - Thương mại Tài chính - Ngân hàng Kiến trúc - Xây dựng Điện-Điện tử-Viễn thông Cơ khí - Chế tạo máy Công nghệ - Môi trường Báo cáo khoa học Quản trị kinh doanh Khoa học xã hội Khoa học tự nhiên Nông - Lâm - Ngư Y khoa - Dược