Xem mẫu
TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC
Summary
THE MINIRADICAL TRANSCANAL MASTOIDECTOMY
The recovery time and risk of recurrence of miniradical transcanal mastoidectomy in Viet Nam
are currently unknown. In this study, we used a series of clinical cases to determine the recovery
time and the recurrence of miniradical transcanal mastoidectomy. Forty (40) patients with cholesteatomas otitis, adhesive otitis grade IV, or attic inflammation containing small and localized
lesion have been selected for this study. They are 29 female and 11 male, ages ranging from 16
to 71 years olds (mean age of 40.6). Thirty-five of forty patients (or 87.5%) had cholesteatoma.
Twenty-seven of the forty (27/40) patients underwent reconstructive tympanal cavity. Within 14 +
4.4 days post-surgery, there were no visible signs of otorrhea. After 14 days post-surgery, 26/40
patients (65%) exhibited visible signs of otorrhea. After 8 weeks following the reconstructive surgery, all patients (100%) with miniradical mastoidectomies were stable. In these patients, minradical mastoectomies were able to double the width of the external auditory canal and widen the earhole large enough for drainage. This is an effective mini-surgery that yields perfect cavities of
mastoidectomy, and achieves a faster recover time and a better hearing ability.
Keywords: cholesteatoma, adhesive otitis grade IV, retraction pocket, attic inflammation, transcanal
antrotomy, miniradical mastoidectomy
KẾT QUẢ PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ XẸP NHĨ
TẠI KHOA TAI MŨI HỌNG - BỆNH VIỆN BẠCH MAI
Lê Công Định, Đào Trung Dũng
Trường Đại học Y Hà Nội
Xẹp nhĩ là một loại viêm tai giữa nguy hiểm vì có thể tiến triển thành cholesteatoma. Nghiên cứu được
thực hiện nhằm đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị xẹp nhĩ. Kết quả cho thấy tổn thương các xương con
gặp ở 42,4% trường hợp, hay gặp nhất là xương đe. Theo dõi trung bình 5,8 tháng sau phẫu thuật thấy tỷ lệ
không tái phát xẹp nhĩ chiếm 92,4%, các trường hợp thất bại đều gặp ở xẹp nhĩ toàn bộ giai đoạn III và IV
chiếm 7,6%. Kết quả phục hồi sức nghe sau mổ với PTA ≤ 30 dB chiếm 45,4%, ABG ≤ 20 dB chiếm 51,5%.
Phẫu thuật chỉnh hình tai giữa là biện pháp can thiệp có hiệu quả cả về mặt giải phẫu và chức năng nghe
trong điều trị xẹp nhĩ.
Từ khoá: xẹp nhĩ, túi co kéo, chỉnh hình tai giữa
I. ĐẶT VẤN ĐỀ
Xẹp nhĩ là tình trạng màng nhĩ bị co lõm về
phía trong, làm giảm thể tích hòm tai do hậu
quả của rối loạn chức năng vòi nhĩ và tiêu lớp
Địa chỉ liên hệ: Lê Công Định, bộ môn Tai Mũi Họng,
trường Đại học Y Hà Nội, điện thoại: 0913 557 808,
Email: lecongdinh67@yahoo.com
Ngày nhận: 06/01/2013
Ngày được chấp thuận: 26/4/2013
TCNCYH 82 (2) - 2013
sợi màng nhĩ. Biểu hiện co lõm có thể ở toàn
bộ màng nhĩ gọi là xẹp nhĩ toàn bộ hoặc một
phần của màng nhĩ gọi là xẹp nhĩ khu trú.
Xẹp nhĩ tiến triển qua nhiều giai đoạn; theo
Magnan và Bremond có khoảng 30% xẹp nhĩ
tiến triển thành cholesteatoma, vì vậy hiện nay
trong phân loại viêm tai đã xếp xẹp nhĩ vào
nhóm viêm tai giữa mạn tính nguy hiểm [1].
Việc chẩn đoán và đưa ra phương pháp điều
71
TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC
trị phù hợp là rất cần thiết nhằm ngăn ngừa
các biến chứng có thể xảy ra.
Điều trị xẹp nhĩ bao gồm các phương pháp
bảo tồn như theo dõi định kì, làm nghiệm pháp
Valsalva, bơm hơi qua vòi nhĩ …và phẫu
thuật. Tuỳ theo loại xẹp nhĩ và giai đoạn xẹp
nhĩ mà phẫu thuật có thể từ đơn giản như đặt
ống thông khí, gia cố màng nhĩ đến chỉnh hình
chuỗi xương con, mở xương chũm. Nghiên
cứu này được thực hiện với mục tiêu: Đánh
giá kết quả phẫu thuật điều trị xẹp nhĩ.
II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
2. Phương pháp
Nghiên cứu mô tả có can thiệp, tiến cứu.
Các chỉ số và tiêu chí nghiên cứu:
- Phân loại Xẹp nhĩ toàn bộ – xẹp nhĩ khu
trú và các giai đoạn xẹp nhĩ theo Sadé [2].
- Tỷ lệ tổn thương xương con.
- Phục hồi về mặt giải phẫu: kết quả tốt khi
màng nhĩ kín, không co kéo; thất bại khi màng
nhĩ bị co kéo trở lại về phía trong hòm tai.
- Phục hồi sức nghe đánh giá trên 4 tần số
0,5-1-2-4 kHz theo hướng dẫn của Uỷ ban
Thính học và Tiền đình của Hoa Kỳ [3]. Kết
quả thành công khi ABG ≤ 20 dB, PTA ≤ 30
1. Đối tượng
dB, hiệu số đường xương < ±10 dB.
66 tai gồm 41 xẹp nhĩ toàn bộ và 25 xẹp
nhĩ khu trú của 58 bệnh nhân, tuổi trung bình
là 34,6 tuổi, được phẫu thuật tại khoa Tai Mũi
Họng bệnh viện Bạch Mai từ tháng 01/2010
đến tháng 10/2012. Thời gian theo dõi sau mổ
trung bình 5,8 tháng.
Tiêu chuẩn lựa chọn: hồ sơ bệnh án đầy
đủ, có hình ảnh nội soi tai, có kết quả đo thính
lực và nhĩ lượng trước mổ, cách thức mổ ghi
chép đầy đủ, có kết quả nội soi tai và đo thính
lực sau mổ.
Tiêu chuẩn loại trừ: viêm tai giữa có
cholesteatoma, thủng màng nhĩ.
Các số liệu được xử lí bằng chương trình
SPSS 16.0 theo các thuật toán thống kê
y học.
3. Phương tiện
Bộ nội soi tai mũi họng có chụp ảnh của
Karl Storz, máy đo thính lực, máy đo nhĩ
lượng, kính hiển vi phẫu thuật Carl Zeiss, bộ
dụng cụ phẫu thuật tai xương chũm.
4. Đạo đức nghiên cứu
Các bệnh nhân đã được giải thích và đồng
ý tham gia nghiên cứu. Các số liệu được quản
lý và giữ bí mật.
III. KẾT QUẢ
1. Các giai đoạn xẹp nhĩ
Bảng 1. Phân loại và các giai đoạn xẹp nhĩ
Giai đoạn xẹp nhĩ
I
II
III
IV
Tổng số
%
Xẹp nhĩ toàn bộ
0
18
18
5
41
62,1
Xẹp nhĩ khu trú
0
4
16
5
25
37,9
Tổng số
0
22
34
10
66
100,0
Xẹp nhĩ giai đoạn II và III chiếm đa số trong nhóm Xẹp nhĩ toàn bộ (36/41 tai), trong khi đó xẹp
nhĩ giai đoạn III và IV chiếm đa số trong nhóm Xẹp nhĩ khu trú (21/25 tai).
72
TCNCYH 82 (2) - 2013
TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC
2. Tỷ lệ tổn thương xương con
Bảng 2. Tổn thương xương con
Tổn thương xương con
Xẹp nhĩ toàn bộ
Xẹp nhĩ khu trú
Tổng số
Xương đe
8
11
19
Xương đe và bàn đạp
2
1
3
Xương đe và búa
2
3
5
Cả ba xương
1
0
1
Không tổn thương
28
10
38
Tổng số (n)
41
25
66
Tổn thương xương con gặp ở 28/66 tai (42,4%); tất cả các trường hợp này đều có tổn thương
xương đe trong đó có 26 trường hợp gây gián đoạn chuỗi xương con.
Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỷ lệ tổn thương xương con giữa hai nhóm Xẹp
nhĩ toàn bộ là 31,7% (13/41) và Xẹp nhĩ khu trú là 60% (15/25) (p < 0,05, test χ2).
3. Các phương pháp phẫu thuật đã thực hiện
Bảng 3. Các phương pháp phẫu thuật
Các phương pháp
phẫu thuật
Xẹp nhĩ toàn bộ
(n = 41)
Xẹp nhĩ khu trú
(n = 25)
Tổng số
3 (M: 2)
0
3
S + CHXC
8
15 (M: 3)
23
S + OTK
2
3
5
S
10
5
15
OTK
18
2
20
S + CHXC + OTK
Gia cố màng nhĩ bằng sụn lát mỏng đơn thuần hoặc kết hợp (chỉnh hình xương con, đặt ống
thông khí) là phương pháp phổ biến nhất chiếm 46/66 trường hợp. Có 26/28 trường hợp có tổn
thương xương được phẫu thuật chỉnh hình xương con. 5 trường hợp kết hợp mở xương chũm
đều ở xẹp nhĩ giai đoạn IV.
4. Đánh giá kết quả sau phẫu thuật
4.1. Kết quả phục hồi giải phẫu
Sau thời gian theo dõi trung bình 5,8 tháng, tỷ lệ màng nhĩ không xẹp lại chiếm 92,4%. Có 5
trường hợp tái phát đều gặp ở nhóm Xẹp nhĩ toàn bộ trong đó 3 trường hợp độ IV, 2 trường
hợp độ III.
TCNCYH 82 (2) - 2013
73
TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC
4.2. Kết quả phục hồi thính lực
Bảng 4. Kết quả thính lực trước và sau mổ
Trước phẫu thuật
Kết quả về thính lực
PTA (dB)
ABG (dB)
Sau phẫu thuật
Xẹp nhĩ toàn
bộ (n = 41)
Xẹp nhĩ khu trú
(n = 25)
Xẹp nhĩ toàn
bộ (n = 41)
Xẹp nhĩ khu
trú (n = 25)
≤ 30
9
4
17
13
> 30
32
21
24
12
Trung bình
45,5
42,8
35,9
32,9
≤ 20
11
3
19
15
> 20
30
22
22
10
Trung bình
30,1
31,1
21,4
20,4
Trung bình PTA và ABG sau mổ ở hai nhóm xẹp nhĩ toàn bộ và xẹp nhĩ khu trú đều nhỏ hơn
kết quả tương ứng trước mổ (p < 0,001, test t ghép cặp).
Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về mức độ cải thiện PTA và ABG giữa hai nhóm
xẹp nhĩ toàn bộ và xẹp nhĩ khu trú (p > 0,05).
IV. BÀN LUẬN
Các giai đoạn xẹp nhĩ
Chiếm đa số trong nhóm xẹp nhĩ toàn bộ là
giai đoạn II và III, trong nhóm xẹp nhĩ khu trú
là giai đoạn III và IV, cho thấy các bệnh nhân
xẹp nhĩ khu trú thường được phát hiện bệnh ở
giai đoạn muộn hơn so với xẹp nhĩ toàn bộ.
Điều này theo chúng tôi có thể là do trong xẹp
nhĩ khu trú diện tích rung động hiệu quả của
màng nhĩ và thể tích hòm nhĩ giảm không
nhiều như trong xẹp nhĩ toàn bộ. Do đó biểu
hiện triệu chứng như nghe kém, ù tai, …
thường xuất hiện muộn hơn và ở giai đoạn
nặng hơn so với xẹp nhĩ toàn bộ.
Tỷ lệ tổn thương xương con
Trong nghiên cứu này, tổn thương xương
con gặp ở 42,4% (bảng 2) thấp hơn của Yung
là 78-80% [5]. Sự khác biệt này do các tai
bệnh trong nghiên cứu của chúng tôi gặp ở từ
giai đoạn II có thể chưa có tổn thương xương
74
con đến giai đoạn IV. Xương con hay bị tổn
thương nhất là xương đe đặc biệt là ngành
xuống xương đe gây gián đoạn khớp đe đạp,
do ngành xuống xương đe được ít mạch máu
nuôi dưỡng hơn các phần khác của chuỗi
xương con, các mạch nuôi lại nhỏ nên dễ bị
các quá trình bệnh lý gây tổn thương hơn.
Tổn thương xương con gặp ở 60% trong
nhóm xẹp nhĩ khu trú nhiều hơn trong nhóm
xẹp nhĩ toàn bộ là 31,7%, có thể do tỷ lệ giai
đoạn III và IV của nhóm xẹp nhĩ khu trú nhiều
hơn xẹp nhĩ toàn bộ.
Các phương pháp phẫu thuật
Phẫu thuật điều trị xẹp nhĩ nhằm tái tạo lại
sự vững chắc của màng nhĩ, ngăn ngừa màng
nhĩ co kéo gây tiêu huỷ xương con, tiến triển
thành cholesteatoma và phục hồi sức nghe.
Chỉ định phẫu thuật được đặt ra khi tổn
thương hệ thống truyền âm gây nghe kém, túi
co kéo không kiểm soát được đáy túi (độ IV),
xẹp nhĩ tiến triển qua theo dõi định kì hoặc
TCNCYH 82 (2) - 2013
TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC
nghi ngờ có cholesteatoma. Các phương
pháp phẫu thuật bao gồm đặt ống thông khí
để tái tạo thông khí tai giữa, bóc tách và nâng
màng nhĩ về vị trí giải phẫu thông thường, gia
cố phần màng nhĩ xẹp, phục hồi khoảng
không được thông khí của hòm tai và tái tạo
sự liên tục của chuỗi xương con.
Do lớp sợi bị tiêu, màng nhĩ trở nên rất
mỏng nên việc bóc màng nhĩ co kéo khỏi
thành trong hòm tai và các cấu trúc khác trong
hòm tai khá khó khăn. Đôi khi màng nhĩ bị
rách trong quá trình bóc tách gây nguy cơ sót
biểu bì đặc biệt là ở vùng ngách mặt, ngách
nhĩ hay quanh chuỗi xương con, từ đó có thể
tạo thành cholesteatoma thứ phát. Để làm
giảm nguy cơ này, chúng tôi cố gắng tiêm tê
thật tốt để góp phần bóc tách một phần màng
nhĩ xẹp và thường bắt đầu bóc tách từ phía hạ
nhĩ nơi có thể bóc nguyên vẹn màng nhĩ. Có
nhiều loại vật liệu khác nhau như sụn, màng
sụn, cân cơ… được sử dụng gia cố cho màng
nhĩ để tránh co kéo tái phát, trong số đó sụn là
vật liệu tốt nhất vì có thể chống lại được sự
tiêu và co kéo, đồng thời cho kết quả phục hồi
sức nghe tương đương với các vật liệu khác
như cân cơ và màng sụn [4]. Nhược điểm của
sụn là có màu trắng đục nên không thể quan
sát vào hòm tai trong trường hợp nghi ngờ có
cholesteatoma, nhưng chúng ta có thể khắc
phục bằng cách theo dõi về sức nghe định kì
và trong trường hợp cần thiết là chụp phim cắt
lớp vi tính xương thái dương.
Những trường hợp có tổn thương xương
gây gián đoạn chuỗi xương con đều được
chỉnh hình xương con trong một thì phẫu
thuật, sử dụng thân xương đe tự thân. Khi
thân xương đe bị tiêu một phần, có biểu bì
bám vào,… thì chúng tôi sử dụng gốm sinh
học (đại học Bách Khoa Hà Nội) làm vật liệu
chế tạo trụ dẫn. Đây là loại vật liệu sản xuất
trong nước, giá thành rẻ, dễ chế tạo và cho
TCNCYH 82 (2) - 2013
kết quả tốt tương đương với các loại trụ của
nước ngoài.
Trong phẫu thuật điều trị xẹp nhĩ một số
phẫu thuật viên cho rằng nên phối hợp mở
xương chũm để tăng thể tích không khí đệm
cho hòm tai, góp phần ngăn ngừa sự tái phát
xẹp nhĩ. Tuy nhiên, nghiên cứu của Avraham
và cộng sự [6] cho thấy kết quả phẫu thuật ở
nhóm chỉnh hình tai giữa kết hợp mở xương
chũm không tốt hơn so với nhóm chỉnh hình
tai giữa đơn thuần. Chúng tôi chỉ tiến hành
mở xương chũm cùng với mở hòm nhĩ lối sau
đối với một số trường hợp xẹp nhĩ độ IV,
nhằm phối hợp với đường ống tai bóc tách
được toàn bộ phần màng nhĩ xẹp chui vào
hậu nhĩ, đồng thời làm giảm nguy cơ tái phát
xẹp nhĩ do mở khuyết sau trên quá nhiều.
Kết quả sau phẫu thuật
Kết quả phục hồi giải phẫu tốt không có
trường hợp nào tái phát co kéo ở nhóm Xẹp
nhĩ khu trú, trái lại ở nhóm Xẹp nhĩ toàn bộ tỷ
lệ thất bại gặp ở 12,2% trường hợp (5/41 tai)
(bảng 4). Tỷ lệ này thấp hơn tỷ lệ thất bại 50%
đối với nhóm xẹp nhĩ toàn bộ trong nghiên
cứu của Yung, tuy nhiên đây là kết quả theo
dõi dài hạn trong 3 - 8 năm cho những trường
hợp xẹp nhĩ độ III và IV [5]. Mặt khác, tỷ lệ
thất bại khác nhau giữa nhóm xẹp nhĩ toàn bộ
và Xẹp nhĩ khu trú là do hậu quả của rối loạn
chức năng vòi nhĩ và bệnh lý tai giữa khác
nhau. Đối với xẹp nhĩ khu trú, sự suy yếu và
co kéo của màng nhĩ là hậu quả của rối loạn
chức năng vòi nhĩ và viêm tai giữa trong quá
khứ mà hiện tại rối loạn này đã hồi phục.
Trong khi đó ở Xẹp nhĩ toàn bộ rối loạn chức
năng vòi nhĩ diễn ra nặng hơn và kéo dài cũng
như không có sự hồi phục hoàn toàn [5]. Việc
đặt ống thông khí để tái tạo thông khí cho hòm
tai thường cho kết quả tốt về ngắn hạn, tuy
nhiên về lâu dài sau khi ống đã đẩy ra quá
75
nguon tai.lieu . vn
Summary
THE MINIRADICAL TRANSCANAL MASTOIDECTOMY
The recovery time and risk of recurrence of miniradical transcanal mastoidectomy in Viet Nam
are currently unknown. In this study, we used a series of clinical cases to determine the recovery
time and the recurrence of miniradical transcanal mastoidectomy. Forty (40) patients with cholesteatomas otitis, adhesive otitis grade IV, or attic inflammation containing small and localized
lesion have been selected for this study. They are 29 female and 11 male, ages ranging from 16
to 71 years olds (mean age of 40.6). Thirty-five of forty patients (or 87.5%) had cholesteatoma.
Twenty-seven of the forty (27/40) patients underwent reconstructive tympanal cavity. Within 14 +
4.4 days post-surgery, there were no visible signs of otorrhea. After 14 days post-surgery, 26/40
patients (65%) exhibited visible signs of otorrhea. After 8 weeks following the reconstructive surgery, all patients (100%) with miniradical mastoidectomies were stable. In these patients, minradical mastoectomies were able to double the width of the external auditory canal and widen the earhole large enough for drainage. This is an effective mini-surgery that yields perfect cavities of
mastoidectomy, and achieves a faster recover time and a better hearing ability.
Keywords: cholesteatoma, adhesive otitis grade IV, retraction pocket, attic inflammation, transcanal
antrotomy, miniradical mastoidectomy
KẾT QUẢ PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ XẸP NHĨ
TẠI KHOA TAI MŨI HỌNG - BỆNH VIỆN BẠCH MAI
Lê Công Định, Đào Trung Dũng
Trường Đại học Y Hà Nội
Xẹp nhĩ là một loại viêm tai giữa nguy hiểm vì có thể tiến triển thành cholesteatoma. Nghiên cứu được
thực hiện nhằm đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị xẹp nhĩ. Kết quả cho thấy tổn thương các xương con
gặp ở 42,4% trường hợp, hay gặp nhất là xương đe. Theo dõi trung bình 5,8 tháng sau phẫu thuật thấy tỷ lệ
không tái phát xẹp nhĩ chiếm 92,4%, các trường hợp thất bại đều gặp ở xẹp nhĩ toàn bộ giai đoạn III và IV
chiếm 7,6%. Kết quả phục hồi sức nghe sau mổ với PTA ≤ 30 dB chiếm 45,4%, ABG ≤ 20 dB chiếm 51,5%.
Phẫu thuật chỉnh hình tai giữa là biện pháp can thiệp có hiệu quả cả về mặt giải phẫu và chức năng nghe
trong điều trị xẹp nhĩ.
Từ khoá: xẹp nhĩ, túi co kéo, chỉnh hình tai giữa
I. ĐẶT VẤN ĐỀ
Xẹp nhĩ là tình trạng màng nhĩ bị co lõm về
phía trong, làm giảm thể tích hòm tai do hậu
quả của rối loạn chức năng vòi nhĩ và tiêu lớp
Địa chỉ liên hệ: Lê Công Định, bộ môn Tai Mũi Họng,
trường Đại học Y Hà Nội, điện thoại: 0913 557 808,
Email: lecongdinh67@yahoo.com
Ngày nhận: 06/01/2013
Ngày được chấp thuận: 26/4/2013
TCNCYH 82 (2) - 2013
sợi màng nhĩ. Biểu hiện co lõm có thể ở toàn
bộ màng nhĩ gọi là xẹp nhĩ toàn bộ hoặc một
phần của màng nhĩ gọi là xẹp nhĩ khu trú.
Xẹp nhĩ tiến triển qua nhiều giai đoạn; theo
Magnan và Bremond có khoảng 30% xẹp nhĩ
tiến triển thành cholesteatoma, vì vậy hiện nay
trong phân loại viêm tai đã xếp xẹp nhĩ vào
nhóm viêm tai giữa mạn tính nguy hiểm [1].
Việc chẩn đoán và đưa ra phương pháp điều
71
TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC
trị phù hợp là rất cần thiết nhằm ngăn ngừa
các biến chứng có thể xảy ra.
Điều trị xẹp nhĩ bao gồm các phương pháp
bảo tồn như theo dõi định kì, làm nghiệm pháp
Valsalva, bơm hơi qua vòi nhĩ …và phẫu
thuật. Tuỳ theo loại xẹp nhĩ và giai đoạn xẹp
nhĩ mà phẫu thuật có thể từ đơn giản như đặt
ống thông khí, gia cố màng nhĩ đến chỉnh hình
chuỗi xương con, mở xương chũm. Nghiên
cứu này được thực hiện với mục tiêu: Đánh
giá kết quả phẫu thuật điều trị xẹp nhĩ.
II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
2. Phương pháp
Nghiên cứu mô tả có can thiệp, tiến cứu.
Các chỉ số và tiêu chí nghiên cứu:
- Phân loại Xẹp nhĩ toàn bộ – xẹp nhĩ khu
trú và các giai đoạn xẹp nhĩ theo Sadé [2].
- Tỷ lệ tổn thương xương con.
- Phục hồi về mặt giải phẫu: kết quả tốt khi
màng nhĩ kín, không co kéo; thất bại khi màng
nhĩ bị co kéo trở lại về phía trong hòm tai.
- Phục hồi sức nghe đánh giá trên 4 tần số
0,5-1-2-4 kHz theo hướng dẫn của Uỷ ban
Thính học và Tiền đình của Hoa Kỳ [3]. Kết
quả thành công khi ABG ≤ 20 dB, PTA ≤ 30
1. Đối tượng
dB, hiệu số đường xương < ±10 dB.
66 tai gồm 41 xẹp nhĩ toàn bộ và 25 xẹp
nhĩ khu trú của 58 bệnh nhân, tuổi trung bình
là 34,6 tuổi, được phẫu thuật tại khoa Tai Mũi
Họng bệnh viện Bạch Mai từ tháng 01/2010
đến tháng 10/2012. Thời gian theo dõi sau mổ
trung bình 5,8 tháng.
Tiêu chuẩn lựa chọn: hồ sơ bệnh án đầy
đủ, có hình ảnh nội soi tai, có kết quả đo thính
lực và nhĩ lượng trước mổ, cách thức mổ ghi
chép đầy đủ, có kết quả nội soi tai và đo thính
lực sau mổ.
Tiêu chuẩn loại trừ: viêm tai giữa có
cholesteatoma, thủng màng nhĩ.
Các số liệu được xử lí bằng chương trình
SPSS 16.0 theo các thuật toán thống kê
y học.
3. Phương tiện
Bộ nội soi tai mũi họng có chụp ảnh của
Karl Storz, máy đo thính lực, máy đo nhĩ
lượng, kính hiển vi phẫu thuật Carl Zeiss, bộ
dụng cụ phẫu thuật tai xương chũm.
4. Đạo đức nghiên cứu
Các bệnh nhân đã được giải thích và đồng
ý tham gia nghiên cứu. Các số liệu được quản
lý và giữ bí mật.
III. KẾT QUẢ
1. Các giai đoạn xẹp nhĩ
Bảng 1. Phân loại và các giai đoạn xẹp nhĩ
Giai đoạn xẹp nhĩ
I
II
III
IV
Tổng số
%
Xẹp nhĩ toàn bộ
0
18
18
5
41
62,1
Xẹp nhĩ khu trú
0
4
16
5
25
37,9
Tổng số
0
22
34
10
66
100,0
Xẹp nhĩ giai đoạn II và III chiếm đa số trong nhóm Xẹp nhĩ toàn bộ (36/41 tai), trong khi đó xẹp
nhĩ giai đoạn III và IV chiếm đa số trong nhóm Xẹp nhĩ khu trú (21/25 tai).
72
TCNCYH 82 (2) - 2013
TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC
2. Tỷ lệ tổn thương xương con
Bảng 2. Tổn thương xương con
Tổn thương xương con
Xẹp nhĩ toàn bộ
Xẹp nhĩ khu trú
Tổng số
Xương đe
8
11
19
Xương đe và bàn đạp
2
1
3
Xương đe và búa
2
3
5
Cả ba xương
1
0
1
Không tổn thương
28
10
38
Tổng số (n)
41
25
66
Tổn thương xương con gặp ở 28/66 tai (42,4%); tất cả các trường hợp này đều có tổn thương
xương đe trong đó có 26 trường hợp gây gián đoạn chuỗi xương con.
Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỷ lệ tổn thương xương con giữa hai nhóm Xẹp
nhĩ toàn bộ là 31,7% (13/41) và Xẹp nhĩ khu trú là 60% (15/25) (p < 0,05, test χ2).
3. Các phương pháp phẫu thuật đã thực hiện
Bảng 3. Các phương pháp phẫu thuật
Các phương pháp
phẫu thuật
Xẹp nhĩ toàn bộ
(n = 41)
Xẹp nhĩ khu trú
(n = 25)
Tổng số
3 (M: 2)
0
3
S + CHXC
8
15 (M: 3)
23
S + OTK
2
3
5
S
10
5
15
OTK
18
2
20
S + CHXC + OTK
Gia cố màng nhĩ bằng sụn lát mỏng đơn thuần hoặc kết hợp (chỉnh hình xương con, đặt ống
thông khí) là phương pháp phổ biến nhất chiếm 46/66 trường hợp. Có 26/28 trường hợp có tổn
thương xương được phẫu thuật chỉnh hình xương con. 5 trường hợp kết hợp mở xương chũm
đều ở xẹp nhĩ giai đoạn IV.
4. Đánh giá kết quả sau phẫu thuật
4.1. Kết quả phục hồi giải phẫu
Sau thời gian theo dõi trung bình 5,8 tháng, tỷ lệ màng nhĩ không xẹp lại chiếm 92,4%. Có 5
trường hợp tái phát đều gặp ở nhóm Xẹp nhĩ toàn bộ trong đó 3 trường hợp độ IV, 2 trường
hợp độ III.
TCNCYH 82 (2) - 2013
73
TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC
4.2. Kết quả phục hồi thính lực
Bảng 4. Kết quả thính lực trước và sau mổ
Trước phẫu thuật
Kết quả về thính lực
PTA (dB)
ABG (dB)
Sau phẫu thuật
Xẹp nhĩ toàn
bộ (n = 41)
Xẹp nhĩ khu trú
(n = 25)
Xẹp nhĩ toàn
bộ (n = 41)
Xẹp nhĩ khu
trú (n = 25)
≤ 30
9
4
17
13
> 30
32
21
24
12
Trung bình
45,5
42,8
35,9
32,9
≤ 20
11
3
19
15
> 20
30
22
22
10
Trung bình
30,1
31,1
21,4
20,4
Trung bình PTA và ABG sau mổ ở hai nhóm xẹp nhĩ toàn bộ và xẹp nhĩ khu trú đều nhỏ hơn
kết quả tương ứng trước mổ (p < 0,001, test t ghép cặp).
Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về mức độ cải thiện PTA và ABG giữa hai nhóm
xẹp nhĩ toàn bộ và xẹp nhĩ khu trú (p > 0,05).
IV. BÀN LUẬN
Các giai đoạn xẹp nhĩ
Chiếm đa số trong nhóm xẹp nhĩ toàn bộ là
giai đoạn II và III, trong nhóm xẹp nhĩ khu trú
là giai đoạn III và IV, cho thấy các bệnh nhân
xẹp nhĩ khu trú thường được phát hiện bệnh ở
giai đoạn muộn hơn so với xẹp nhĩ toàn bộ.
Điều này theo chúng tôi có thể là do trong xẹp
nhĩ khu trú diện tích rung động hiệu quả của
màng nhĩ và thể tích hòm nhĩ giảm không
nhiều như trong xẹp nhĩ toàn bộ. Do đó biểu
hiện triệu chứng như nghe kém, ù tai, …
thường xuất hiện muộn hơn và ở giai đoạn
nặng hơn so với xẹp nhĩ toàn bộ.
Tỷ lệ tổn thương xương con
Trong nghiên cứu này, tổn thương xương
con gặp ở 42,4% (bảng 2) thấp hơn của Yung
là 78-80% [5]. Sự khác biệt này do các tai
bệnh trong nghiên cứu của chúng tôi gặp ở từ
giai đoạn II có thể chưa có tổn thương xương
74
con đến giai đoạn IV. Xương con hay bị tổn
thương nhất là xương đe đặc biệt là ngành
xuống xương đe gây gián đoạn khớp đe đạp,
do ngành xuống xương đe được ít mạch máu
nuôi dưỡng hơn các phần khác của chuỗi
xương con, các mạch nuôi lại nhỏ nên dễ bị
các quá trình bệnh lý gây tổn thương hơn.
Tổn thương xương con gặp ở 60% trong
nhóm xẹp nhĩ khu trú nhiều hơn trong nhóm
xẹp nhĩ toàn bộ là 31,7%, có thể do tỷ lệ giai
đoạn III và IV của nhóm xẹp nhĩ khu trú nhiều
hơn xẹp nhĩ toàn bộ.
Các phương pháp phẫu thuật
Phẫu thuật điều trị xẹp nhĩ nhằm tái tạo lại
sự vững chắc của màng nhĩ, ngăn ngừa màng
nhĩ co kéo gây tiêu huỷ xương con, tiến triển
thành cholesteatoma và phục hồi sức nghe.
Chỉ định phẫu thuật được đặt ra khi tổn
thương hệ thống truyền âm gây nghe kém, túi
co kéo không kiểm soát được đáy túi (độ IV),
xẹp nhĩ tiến triển qua theo dõi định kì hoặc
TCNCYH 82 (2) - 2013
TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC
nghi ngờ có cholesteatoma. Các phương
pháp phẫu thuật bao gồm đặt ống thông khí
để tái tạo thông khí tai giữa, bóc tách và nâng
màng nhĩ về vị trí giải phẫu thông thường, gia
cố phần màng nhĩ xẹp, phục hồi khoảng
không được thông khí của hòm tai và tái tạo
sự liên tục của chuỗi xương con.
Do lớp sợi bị tiêu, màng nhĩ trở nên rất
mỏng nên việc bóc màng nhĩ co kéo khỏi
thành trong hòm tai và các cấu trúc khác trong
hòm tai khá khó khăn. Đôi khi màng nhĩ bị
rách trong quá trình bóc tách gây nguy cơ sót
biểu bì đặc biệt là ở vùng ngách mặt, ngách
nhĩ hay quanh chuỗi xương con, từ đó có thể
tạo thành cholesteatoma thứ phát. Để làm
giảm nguy cơ này, chúng tôi cố gắng tiêm tê
thật tốt để góp phần bóc tách một phần màng
nhĩ xẹp và thường bắt đầu bóc tách từ phía hạ
nhĩ nơi có thể bóc nguyên vẹn màng nhĩ. Có
nhiều loại vật liệu khác nhau như sụn, màng
sụn, cân cơ… được sử dụng gia cố cho màng
nhĩ để tránh co kéo tái phát, trong số đó sụn là
vật liệu tốt nhất vì có thể chống lại được sự
tiêu và co kéo, đồng thời cho kết quả phục hồi
sức nghe tương đương với các vật liệu khác
như cân cơ và màng sụn [4]. Nhược điểm của
sụn là có màu trắng đục nên không thể quan
sát vào hòm tai trong trường hợp nghi ngờ có
cholesteatoma, nhưng chúng ta có thể khắc
phục bằng cách theo dõi về sức nghe định kì
và trong trường hợp cần thiết là chụp phim cắt
lớp vi tính xương thái dương.
Những trường hợp có tổn thương xương
gây gián đoạn chuỗi xương con đều được
chỉnh hình xương con trong một thì phẫu
thuật, sử dụng thân xương đe tự thân. Khi
thân xương đe bị tiêu một phần, có biểu bì
bám vào,… thì chúng tôi sử dụng gốm sinh
học (đại học Bách Khoa Hà Nội) làm vật liệu
chế tạo trụ dẫn. Đây là loại vật liệu sản xuất
trong nước, giá thành rẻ, dễ chế tạo và cho
TCNCYH 82 (2) - 2013
kết quả tốt tương đương với các loại trụ của
nước ngoài.
Trong phẫu thuật điều trị xẹp nhĩ một số
phẫu thuật viên cho rằng nên phối hợp mở
xương chũm để tăng thể tích không khí đệm
cho hòm tai, góp phần ngăn ngừa sự tái phát
xẹp nhĩ. Tuy nhiên, nghiên cứu của Avraham
và cộng sự [6] cho thấy kết quả phẫu thuật ở
nhóm chỉnh hình tai giữa kết hợp mở xương
chũm không tốt hơn so với nhóm chỉnh hình
tai giữa đơn thuần. Chúng tôi chỉ tiến hành
mở xương chũm cùng với mở hòm nhĩ lối sau
đối với một số trường hợp xẹp nhĩ độ IV,
nhằm phối hợp với đường ống tai bóc tách
được toàn bộ phần màng nhĩ xẹp chui vào
hậu nhĩ, đồng thời làm giảm nguy cơ tái phát
xẹp nhĩ do mở khuyết sau trên quá nhiều.
Kết quả sau phẫu thuật
Kết quả phục hồi giải phẫu tốt không có
trường hợp nào tái phát co kéo ở nhóm Xẹp
nhĩ khu trú, trái lại ở nhóm Xẹp nhĩ toàn bộ tỷ
lệ thất bại gặp ở 12,2% trường hợp (5/41 tai)
(bảng 4). Tỷ lệ này thấp hơn tỷ lệ thất bại 50%
đối với nhóm xẹp nhĩ toàn bộ trong nghiên
cứu của Yung, tuy nhiên đây là kết quả theo
dõi dài hạn trong 3 - 8 năm cho những trường
hợp xẹp nhĩ độ III và IV [5]. Mặt khác, tỷ lệ
thất bại khác nhau giữa nhóm xẹp nhĩ toàn bộ
và Xẹp nhĩ khu trú là do hậu quả của rối loạn
chức năng vòi nhĩ và bệnh lý tai giữa khác
nhau. Đối với xẹp nhĩ khu trú, sự suy yếu và
co kéo của màng nhĩ là hậu quả của rối loạn
chức năng vòi nhĩ và viêm tai giữa trong quá
khứ mà hiện tại rối loạn này đã hồi phục.
Trong khi đó ở Xẹp nhĩ toàn bộ rối loạn chức
năng vòi nhĩ diễn ra nặng hơn và kéo dài cũng
như không có sự hồi phục hoàn toàn [5]. Việc
đặt ống thông khí để tái tạo thông khí cho hòm
tai thường cho kết quả tốt về ngắn hạn, tuy
nhiên về lâu dài sau khi ống đã đẩy ra quá
75