Xem mẫu
TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC
KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ SỚM VÀ LÂU DÀI BỆNH
PHÌNH ĐẠI TRÀNG BẨM SINH BẰNG PHẪU THUẬT
QUA ĐƯỜNG HẬU MÔN MỘT THÌ
Bùi Đức Hậu
Bệnh viện Nhi trung ương
Nghiên cứu nhằm mô tả kết quả điều trị sớm và lâu dài bệnh phình đại tràng bẩm sinh bằng phẫu thuật
qua đường hậu môn một thì tại bệnh viện Nhi Trung ương. Kết quả: 75 bệnh nhân bao gồm 59 nam giới
(78,7%) và 16 nữ giới (21,3%), tuổi dao động từ 15 ngày đến 36 tháng. 44 bệnh nhân có vô hạch trực tràng
(58,7%), 28 vô hạch trực tràng - đại tràng sigma (37,3%) và 3 vô hạch đại tràng trái (4%). Thời gian phẫu
thuật trung bình 92 phút. Trong 14 bệnh nhân phẫu thuật phải kết hợp thêm đường mổ khác: có 2 trường
hợp phẫu thuật nội soi (2,7%) và 12 trường hợp sử dụng đường mổ Pfannenstiel (16%); do động mạch mạc
treo đại tràng sigma căng, vô hạch dài, chảy máu khi phẫu tích và dính do viêm phúc mạc cũ. Không có tử
vong do phẫu thuật, có một trường hợp rỉ máu miệng nối đã cầm khi chèn mét và 2 trường hợp bị nhiễm
trùng. 75 bệnh nhân đại tiện tự chủ trước khi ra viện. Kết luận: phẫu thuật qua hậu môn một thì an toàn và
cho kết quả tốt.
Từ khóa: bệnh phình đại tràng bẩm sinh, phẫu thuật qua hậu môn một thì
I. ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh phình đại tràng bẩm sinh còn có tên
gọi khác là bệnh Hirschsprung hay bệnh vô
hạch đại tràng bẩm sinh. Bệnh Hirschsprung
là một bệnh khá phổ biến ở trẻ em. Theo một
số nghiên cứu, tỷ lệ mắc bệnh là 1/5.000 trẻ
đẻ sống [1, 2]. Tỷ lệ mắc bệnh khác nhau giữa
các nhóm dân tộc: người Bắc Âu là 1,5/10.000
trẻ đẻ sống, người Mỹ gốc Phi là 2,1/10.000
trẻ đẻ sống và ở châu Á là 2,8/10.000 trẻ đẻ
sống [3]. Bệnh Hirschsprung có thể biểu hiện
rất sớm ở trẻ sơ sinh với bệnh cảnh tắc ruột
cấp tính dẫn đến tử vong nếu không can thiệp
kịp thời hoặc có thể biểu hiện bán cấp và mãn
tính ở trẻ gây táo bón, ỉa chảy kéo dài do viêm
ruột trường diễn dẫn đến suy dinh dưỡng,
chậm phát triển. Hiện nay nhiều kỹ thuật mổ
và đường mổ khác nhau đã được sử dụng để
Địa chỉ liên hệ: Bùi Đức Hậu. Khoa Ngoại, Bệnh viện Nhi
Trung ương.
Email: hau_doctor@nhp.org.vn
Ngày nhận: 10/01/2013
Ngày được chấp thuận: 26/4/2013
TCNCYH 82 (2) - 2013
điều trị bệnh phình đại tràng bẩm sinh. Các kỹ
thuật đều phải tiến hành qua đường mở bụng
kinh điển đó là đường trắng giữa trên - dưới
rốn hoặc đường cạnh giữa trái đã được sử
dụng trong nhiều năm. Gần đây để giảm bớt
sang chấn và có được sẹo mổ đẹp, kín đáo
các đường mổ khác như đường Pfannenstiel
cải tiến (đường rạch da theo nếp lằn bụng),
đường qua hậu môn, đường sau trực tràng và
phẫu thuật nội soi đã dần thay thế đường mổ
bụng [4, 5].
Bệnh viện Nhi Trung ương bắt đầu áp
dụng phẫu thuật qua đường hậu môn từ
cuối năm 2000. Đến đầu năm 2003 phẫu
thuật một thì qua đường hậu môn đã được
tiến hành một cách có hệ thống để điều trị
cho những bệnh nhân bị bệnh phình đại
tràng bẩm sinh từ sơ sinh đến 3 tuổi. Vì
vậy, nghiên cứu này được thực hiện nhằm
mục tiêu đánh giá kết quả điều trị sớm và
lâu dài bệnh phình đại tràng bẩm sinh bằng
phẫu thuật qua đường hậu môn một thì tại
bệnh viện Nhi Trung ương.
97
TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC
II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
1. Đối tượng
Bao gồm các bệnh nhân phình đại tràng
bẩm sinh được phẫu thuật một thì qua đường
hậu môn từ tháng 2 năm 2003 đến tháng 6
năm 2006 tại bệnh viện Nhi Trung ương.
2. Phương pháp
đại tràng qua miệng nối để lưu khoảng 5 ngày.
Kết thúc phẫu thuật.
3. Đạo đức nghiên cứu
Nghiên cứu đã được Hội đồng đạo đức
của bệnh viện Nhi Trung ương thông qua.
III. KẾT QUẢ
Kết quả có 75 bệnh nhân, nam giới chiếm
Thiết kế: nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng
không đối chứng (Quasi-experimental study).
78,7%, nữ giới chiếm 21,3%. Phần lớn bệnh
Mẫu nghiên cứu: chọn mẫu thuận tiện, tất
cả các bệnh nhân phình đại tràng bẩm sinh
được phẫu thuật một thì qua đường hậu môn
trong thời gian nghiên cứu tại bệnh viện Nhi
Trung ương.
Cỡ mẫu thu được: n = 75 bệnh nhân.
tháng là 16,0%, 13 - 18 tháng là 9,3%, 19 - 24
Kỹ thuật mổ
- Tư thế: bệnh nhân nằm tư thế sản khoa
(có thể không treo chân nếu bệnh nhân quá
nhỏ).
- Tiến hành: bắt đầu rạch vòng quanh niêm
mạc của ống hậu môn ngay trên đường lược
khoảng 0,5 cm. Phẫu tích ống niêm mạc lên
trên khoảng 6 - 8 cm, rồi cắt qua lớp thanh cơ
trực tràng để vào ổ phúc mạc, tiếp tục phẫu
tích mạc treo sigma kéo trực tràng và sigma ra
ngoài qua ống hậu môn. Tiến hành sinh thiết
lạnh ở 2 vị trí chỗ trực tràng hẹp và chỗ dãn
cho là đại tràng bình thường để khẳng định
chẩn đoán. Cắt bỏ đoạn đại tràng vô hạch và
đoạn đại tràng dãn ngoài ổ bụng. Cắt bớt
phần ống thanh cơ của trực tràng, chỉ để lại
phần ống thanh cơ trên đường lược 1cm. Tiến
hành nối đại tràng lành với ống hậu môn cách
đường răng lược khoảng 0,5 cm. Nối 1 thì, có
thể để mỏm thừa đại tràng nếu đường kính
đại tràng và ống hậu môn quá chênh lệch
hoặc có những yếu tố làm ảnh hưởng tới sự
an toàn của miệng nối. Đặt 1 xông Folley vào
bệnh nhân đều được sinh đủ tháng và có cân
98
nhi ở độ tuổi < 6 tháng (62,7%). Độ tuổi 6 - 12
tháng là 6,7%. Chỉ có 5,3% bệnh nhi ở độ tuổi
> 30 tháng và không có bệnh nhi nào ở trong
độ tuổi 25 - 30 tháng. Trong đó, bệnh nhi có
tuổi nhỏ nhất là 10 ngày và lớn nhất là 36
tháng, với tuổi trung bình 7,5 tháng. Tất cả 75
nặng khi sinh từ ≥ 2500 gram. Có một trường
hợp bệnh nhi có anh ruột cũng mắc bệnh
phình đại tràng bẩm sinh.
1. Triệu chứng
Các triệu chứng lâm sàng thường gặp của
bệnh nhân là chậm đại tiện phân su (chiếm
97,3%), táo bón kéo dài phải thụt tháo
thường xuyên (84%), bụng trướng, mềm,
quai đại tràng nổi (76%) và tắc ruột từng đợt
(41,3%). Có 8% bệnh nhi có triệu chứng của
viêm ruột (đại tiện phân lỏng từng đợt, thối
khẳm).
Tình trạng vô hạch biểu hiện trên phim
chụp X-quang có thuốc cản quang và xác định
tổn thương trong mổ là giống nhau với tỷ lệ
bệnh nhân chỉ biểu hiện vô hạch ở trực tràng
là 58,7%, vô hạch ở cả trực tràng và đại tràng
sigma chiếm 37,3%. Chỉ có 4% bệnh nhân có
biểu hiện vô hạch từ trực tràng đến đại tràng
trái (bảng 1).
TCNCYH 82 (2) - 2013
TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC
Bảng 1. Tình trạng vô hạch ở bệnh nhân phình đại tràng bẩm sinh
Vị trí vô hạch
n
%
Vô hạch trực tràng
44
58,7
Vô hạch trực tràng và đại tràng Sigma
28
37,3
Vô hạch từ trực tràng đến đại tràng trái
3
4,0
Vô hạch trực tràng
44
58,7
Vô hạch trực tràng và đại tràng Sigma
28
37,3
Vô hạch từ trực tràng đến đại tràng trái
3
4,0
Vô hạch trên phim Xquang có thuốc cản quang
Vô hạch nhận định trong mổ
2. Kết quả phẫu thuật sớm
Có 81,3% bệnh nhân được mổ bằng
đường qua hậu môn đơn thuần và 18,7%
bệnh nhân phải kết hợp với đường bụng (có
2,7% bệnh nhân nội soi, 16% bệnh nhân mở
bụng bằng đường Pfannenstiel). Thời gian
phẫu thuật với đường qua hậu môn đơn thuần
ngắn nhất là 50 phút, dài nhất 150 phút và
thời gian trung bình là 92 phút. Với đường mổ
phối hợp thì thời gian phẫu thuật ngắn nhất là
120 phút, dài nhất là 210 phút và trung bình là
164,2 phút. Kết quả cũng cho thấy, đa số các
bệnh nhân có đoạn ruột phải cắt bỏ ≤ 25 cm
chiếm tỷ lệ 60%, còn lại 40% có đoạn ruột
phải cắt bỏ > 25 cm.
Sau phẫu thuật, thời gian trung bình là 12
giờ trẻ có trung tiện, 24 giờ trẻ đã đại tiện.
Sau mổ 6 giờ cho trẻ uống nước đường,
sau 48 giờ cho ăn sữa. Kết quả sớm khi
xuất viện với 100% bệnh nhân toàn trạng
ổn định, tự đại tiện tốt. Thời gian điều trị
sau mổ ngắn nhất 5 ngày, dài nhất 15 ngày
bao gồm cả những trường hợp bị biến chứng,
trung bình 6,90 ± 1,31 ngày.
Tử vong và biến chứng sớm: không có
bệnh nhân tử vong, không có hẹp và rò miệng
TCNCYH 82 (2) - 2013
nối, có một trường hợp chảy rỉ máu miệng nối
đã chèn mét miệng nối và truyền máu tự cầm
không phải mổ lại. 2 trường hợp khác bị
nhiễm trùng, trong đó 1 bị áp xe nhỏ ở miệng
nối tự khỏi sau đợt điều trị bằng kháng sinh, 1
bị toác thành bụng ngày thứ năm sau mổ phải
đóng lại thành bụng, diễn biến ổn định sau
mổ.
3. Kết quả lâu dài
Số bệnh nhân được theo dõi sau khi ra
viện là 67 chiếm tỷ lệ 89,3%; trong đó có 54
bệnh nhân nam (80,6%) và 13 bệnh nhân nữ
(19,4%). Có 8 bệnh nhân không theo dõi được
chiếm tỷ lệ 10,7%. Thời gian bệnh nhân được
theo dõi trung bình là 14 tháng, trong đó ngắn
nhất là 3 tháng và dài nhất là 41 tháng.
Tỷ lệ suy dinh dưỡng sau mổ (19,4%)
giảm xuống so với trước mổ (31,3%), nhưng
khác biệt này không có ý nghĩa thống kê
(p > 0,05) (biểu đồ 1).
Sau phẫu thuật phần lớn bệnh nhân có số
lần đại tiện từ 1 - 4 lần/ngày chiếm 76,1%. Có
19,4% bệnh nhân đại tiện từ 5 - 6 lần/ngày và
4,5% bệnh nhân có số lần đại tiện > 6 lần/
ngày. Tất cả các bệnh nhân sau phẫu thuật
99
TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC
sau khi ra viện đều đại tiện chủ động (100%),
không có bệnh nhân nào còn bị táo bón (0%).
Tỷ lệ són phân sau phẫu thuật gặp ở 14,9%
bệnh nhân (bảng 2).
Tỷ lệ %
120
100
80
31,3
19,4
60
40
68,7
80,6
20
Không SDD
SDD
0
Trước mổ
Sau mổ
Biểu đồ 1. Tỷ lệ suy dinh dưỡng trước và sau mổ
Bảng 2. Chức năng đại tiện chung sau ra viện
Chức năng đại tiện
(n = 67)
%
1 - 4 lần/ngày
51
76,1
5 - 6 lần/ngày
13
19,4
> 6 lần/ngày
3
4,5
Đại tiện chủ động
75
100
Táo bón tồn tại
0
0,0
Són phân
10
14,9
Số lần đại tiện
Tính chất đại tiện
Bảng 3. Kết quả chung về chức năng đại tiện sau khi ra viện
theo phân loại Wingspread cải tiến
Chức năng đại tiện
n
%
Rất tốt và tốt
51
76,1
Trung bình
14
20,9
Xấu
2
3,0
Tổng
67
100
100
TCNCYH 82 (2) - 2013
TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC
Theo phân loại Wingspread cải tiến thì đa số bệnh nhân sau phẫu thuật đều có chức năng đại
tiện rất tốt và tốt (76,1%). Tỷ lệ có chức năng trung bình là 20,9% và 3% có chức năng xấu.
Bảng 4. Mối liên quan giữa chức năng đại tiện theo phân loại Wingspread cải tiến
với tuổi phẫu thuật của bệnh nhân
Chức năng
Rất tốt và tốt
Trung bình
Xấu
đại tiện
n1
%
n2
%
n3
%
≤ 6 tháng
32
82,1
6
15,4
1
2,5
p
p > 0,05
> 6 tháng
19
67,9
8
28,6
1
3,5
Tỷ lệ bệnh nhân có độ tuổi dưới hoặc bằng 6 tháng có kết quả mổ rất tốt và tốt (chiếm 82,1%)
cao hơn so với trẻ ở độ tuổi trên 6 tháng (67,9%). Tuy nhiên sự liên quan giữa tuổi phẫu thuật và
chức năng đại tiện không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.
Sau phẫu thuật tất cả các bệnh nhân nam (54 bệnh nhân) đều có khả năng cương dương vật
vào buổi sáng sau khi ngủ dậy và khả năng tiểu tiện của tất các các bệnh nhân được theo dõi (67
bệnh nhân) sau mổ đều bình thường.
IV. BÀN LUẬN
Kết quả cho thấy tỷ lệ bệnh nhân nam
chiếm đa số, tỷ lệ nam/nữ = 3,7/1. Nhiều
nghiên cứu khác cũng cho rằng đa số bệnh
nhân bị phình đại tràng bẩm sinh là nam giới
[1, 7, 13, 14]. Bệnh nhân 0 - 6 tháng tuổi
chiếm tỷ lệ 62,7% (từ 0 - 12 tháng tuổi chiếm
78,7%) trong đó có 14 (18,7%) bệnh nhân < 1
tháng tuổi. Như vậy tuổi phẫu thuật hiện nay
đã được giảm thấp, bệnh nhân được mổ sớm
hơn so với một số nghiên cứu đã được tiến
hành trước đây [6, 7]. Biểu hiện lâm sàng chủ
yếu gặp ở nhóm đối tượng nghiên cứu là
chậm đại tiện phân su 97,3%, táo bón kéo dài
phải thụt tháo thường xuyên 84%. Vị trí vô
hạch ở trực tràng chiếm đa số (58,7%). Và
không có sự khác nhau về vị trí vô hạch giữa
nhận định trên phim chụp đại tràng trước mổ
và nhận định trong khi mổ. Hầu hết bệnh nhân
được mổ bằng đường qua hậu môn đơn
TCNCYH 82 (2) - 2013
thuần (81,3%). Tuy nhiên, 18,7% bệnh nhân
phải kết hợp với đường bụng, trong đó có
2,7% bệnh nhân nội soi và 16% bệnh nhân
mở bụng bằng đường Pfannenstiel. Nguyên
nhân chủ yếu là do 4 bệnh nhân động mạch
mạc treo đại tràng sigma căng, 5 bệnh nhân
vô hạch cao phải hạ đại tràng phải, 2 bệnh
nhân chảy máu nhiều khi phẫu tích và dính do
viêm phúc mạc thai nhi cũ, 3 bệnh nhân sigma
và đại tràng trái giãn to thành dầy, tế bào hạch
thần kinh thành đại tràng bị thoái hoá phải cắt
bỏ dài.
Kết quả nghiên cứu này cho thấy điều trị
bệnh phình đại tràng bẩm sinh bằng phẫu thuật
qua đường hậu môn một thì là một phương
pháp an toàn. Tỷ lệ biến chứng thấp, không rò
miệng nối, không hẹp miệng nối. Trong nghiên
cứu này không gặp một trường hợp nào có
biến chứng hẹp miệng nối sau mổ. Trong khi
đó, đây là biến chứng thường gặp trong các
101
nguon tai.lieu . vn
KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ SỚM VÀ LÂU DÀI BỆNH
PHÌNH ĐẠI TRÀNG BẨM SINH BẰNG PHẪU THUẬT
QUA ĐƯỜNG HẬU MÔN MỘT THÌ
Bùi Đức Hậu
Bệnh viện Nhi trung ương
Nghiên cứu nhằm mô tả kết quả điều trị sớm và lâu dài bệnh phình đại tràng bẩm sinh bằng phẫu thuật
qua đường hậu môn một thì tại bệnh viện Nhi Trung ương. Kết quả: 75 bệnh nhân bao gồm 59 nam giới
(78,7%) và 16 nữ giới (21,3%), tuổi dao động từ 15 ngày đến 36 tháng. 44 bệnh nhân có vô hạch trực tràng
(58,7%), 28 vô hạch trực tràng - đại tràng sigma (37,3%) và 3 vô hạch đại tràng trái (4%). Thời gian phẫu
thuật trung bình 92 phút. Trong 14 bệnh nhân phẫu thuật phải kết hợp thêm đường mổ khác: có 2 trường
hợp phẫu thuật nội soi (2,7%) và 12 trường hợp sử dụng đường mổ Pfannenstiel (16%); do động mạch mạc
treo đại tràng sigma căng, vô hạch dài, chảy máu khi phẫu tích và dính do viêm phúc mạc cũ. Không có tử
vong do phẫu thuật, có một trường hợp rỉ máu miệng nối đã cầm khi chèn mét và 2 trường hợp bị nhiễm
trùng. 75 bệnh nhân đại tiện tự chủ trước khi ra viện. Kết luận: phẫu thuật qua hậu môn một thì an toàn và
cho kết quả tốt.
Từ khóa: bệnh phình đại tràng bẩm sinh, phẫu thuật qua hậu môn một thì
I. ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh phình đại tràng bẩm sinh còn có tên
gọi khác là bệnh Hirschsprung hay bệnh vô
hạch đại tràng bẩm sinh. Bệnh Hirschsprung
là một bệnh khá phổ biến ở trẻ em. Theo một
số nghiên cứu, tỷ lệ mắc bệnh là 1/5.000 trẻ
đẻ sống [1, 2]. Tỷ lệ mắc bệnh khác nhau giữa
các nhóm dân tộc: người Bắc Âu là 1,5/10.000
trẻ đẻ sống, người Mỹ gốc Phi là 2,1/10.000
trẻ đẻ sống và ở châu Á là 2,8/10.000 trẻ đẻ
sống [3]. Bệnh Hirschsprung có thể biểu hiện
rất sớm ở trẻ sơ sinh với bệnh cảnh tắc ruột
cấp tính dẫn đến tử vong nếu không can thiệp
kịp thời hoặc có thể biểu hiện bán cấp và mãn
tính ở trẻ gây táo bón, ỉa chảy kéo dài do viêm
ruột trường diễn dẫn đến suy dinh dưỡng,
chậm phát triển. Hiện nay nhiều kỹ thuật mổ
và đường mổ khác nhau đã được sử dụng để
Địa chỉ liên hệ: Bùi Đức Hậu. Khoa Ngoại, Bệnh viện Nhi
Trung ương.
Email: hau_doctor@nhp.org.vn
Ngày nhận: 10/01/2013
Ngày được chấp thuận: 26/4/2013
TCNCYH 82 (2) - 2013
điều trị bệnh phình đại tràng bẩm sinh. Các kỹ
thuật đều phải tiến hành qua đường mở bụng
kinh điển đó là đường trắng giữa trên - dưới
rốn hoặc đường cạnh giữa trái đã được sử
dụng trong nhiều năm. Gần đây để giảm bớt
sang chấn và có được sẹo mổ đẹp, kín đáo
các đường mổ khác như đường Pfannenstiel
cải tiến (đường rạch da theo nếp lằn bụng),
đường qua hậu môn, đường sau trực tràng và
phẫu thuật nội soi đã dần thay thế đường mổ
bụng [4, 5].
Bệnh viện Nhi Trung ương bắt đầu áp
dụng phẫu thuật qua đường hậu môn từ
cuối năm 2000. Đến đầu năm 2003 phẫu
thuật một thì qua đường hậu môn đã được
tiến hành một cách có hệ thống để điều trị
cho những bệnh nhân bị bệnh phình đại
tràng bẩm sinh từ sơ sinh đến 3 tuổi. Vì
vậy, nghiên cứu này được thực hiện nhằm
mục tiêu đánh giá kết quả điều trị sớm và
lâu dài bệnh phình đại tràng bẩm sinh bằng
phẫu thuật qua đường hậu môn một thì tại
bệnh viện Nhi Trung ương.
97
TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC
II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
1. Đối tượng
Bao gồm các bệnh nhân phình đại tràng
bẩm sinh được phẫu thuật một thì qua đường
hậu môn từ tháng 2 năm 2003 đến tháng 6
năm 2006 tại bệnh viện Nhi Trung ương.
2. Phương pháp
đại tràng qua miệng nối để lưu khoảng 5 ngày.
Kết thúc phẫu thuật.
3. Đạo đức nghiên cứu
Nghiên cứu đã được Hội đồng đạo đức
của bệnh viện Nhi Trung ương thông qua.
III. KẾT QUẢ
Kết quả có 75 bệnh nhân, nam giới chiếm
Thiết kế: nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng
không đối chứng (Quasi-experimental study).
78,7%, nữ giới chiếm 21,3%. Phần lớn bệnh
Mẫu nghiên cứu: chọn mẫu thuận tiện, tất
cả các bệnh nhân phình đại tràng bẩm sinh
được phẫu thuật một thì qua đường hậu môn
trong thời gian nghiên cứu tại bệnh viện Nhi
Trung ương.
Cỡ mẫu thu được: n = 75 bệnh nhân.
tháng là 16,0%, 13 - 18 tháng là 9,3%, 19 - 24
Kỹ thuật mổ
- Tư thế: bệnh nhân nằm tư thế sản khoa
(có thể không treo chân nếu bệnh nhân quá
nhỏ).
- Tiến hành: bắt đầu rạch vòng quanh niêm
mạc của ống hậu môn ngay trên đường lược
khoảng 0,5 cm. Phẫu tích ống niêm mạc lên
trên khoảng 6 - 8 cm, rồi cắt qua lớp thanh cơ
trực tràng để vào ổ phúc mạc, tiếp tục phẫu
tích mạc treo sigma kéo trực tràng và sigma ra
ngoài qua ống hậu môn. Tiến hành sinh thiết
lạnh ở 2 vị trí chỗ trực tràng hẹp và chỗ dãn
cho là đại tràng bình thường để khẳng định
chẩn đoán. Cắt bỏ đoạn đại tràng vô hạch và
đoạn đại tràng dãn ngoài ổ bụng. Cắt bớt
phần ống thanh cơ của trực tràng, chỉ để lại
phần ống thanh cơ trên đường lược 1cm. Tiến
hành nối đại tràng lành với ống hậu môn cách
đường răng lược khoảng 0,5 cm. Nối 1 thì, có
thể để mỏm thừa đại tràng nếu đường kính
đại tràng và ống hậu môn quá chênh lệch
hoặc có những yếu tố làm ảnh hưởng tới sự
an toàn của miệng nối. Đặt 1 xông Folley vào
bệnh nhân đều được sinh đủ tháng và có cân
98
nhi ở độ tuổi < 6 tháng (62,7%). Độ tuổi 6 - 12
tháng là 6,7%. Chỉ có 5,3% bệnh nhi ở độ tuổi
> 30 tháng và không có bệnh nhi nào ở trong
độ tuổi 25 - 30 tháng. Trong đó, bệnh nhi có
tuổi nhỏ nhất là 10 ngày và lớn nhất là 36
tháng, với tuổi trung bình 7,5 tháng. Tất cả 75
nặng khi sinh từ ≥ 2500 gram. Có một trường
hợp bệnh nhi có anh ruột cũng mắc bệnh
phình đại tràng bẩm sinh.
1. Triệu chứng
Các triệu chứng lâm sàng thường gặp của
bệnh nhân là chậm đại tiện phân su (chiếm
97,3%), táo bón kéo dài phải thụt tháo
thường xuyên (84%), bụng trướng, mềm,
quai đại tràng nổi (76%) và tắc ruột từng đợt
(41,3%). Có 8% bệnh nhi có triệu chứng của
viêm ruột (đại tiện phân lỏng từng đợt, thối
khẳm).
Tình trạng vô hạch biểu hiện trên phim
chụp X-quang có thuốc cản quang và xác định
tổn thương trong mổ là giống nhau với tỷ lệ
bệnh nhân chỉ biểu hiện vô hạch ở trực tràng
là 58,7%, vô hạch ở cả trực tràng và đại tràng
sigma chiếm 37,3%. Chỉ có 4% bệnh nhân có
biểu hiện vô hạch từ trực tràng đến đại tràng
trái (bảng 1).
TCNCYH 82 (2) - 2013
TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC
Bảng 1. Tình trạng vô hạch ở bệnh nhân phình đại tràng bẩm sinh
Vị trí vô hạch
n
%
Vô hạch trực tràng
44
58,7
Vô hạch trực tràng và đại tràng Sigma
28
37,3
Vô hạch từ trực tràng đến đại tràng trái
3
4,0
Vô hạch trực tràng
44
58,7
Vô hạch trực tràng và đại tràng Sigma
28
37,3
Vô hạch từ trực tràng đến đại tràng trái
3
4,0
Vô hạch trên phim Xquang có thuốc cản quang
Vô hạch nhận định trong mổ
2. Kết quả phẫu thuật sớm
Có 81,3% bệnh nhân được mổ bằng
đường qua hậu môn đơn thuần và 18,7%
bệnh nhân phải kết hợp với đường bụng (có
2,7% bệnh nhân nội soi, 16% bệnh nhân mở
bụng bằng đường Pfannenstiel). Thời gian
phẫu thuật với đường qua hậu môn đơn thuần
ngắn nhất là 50 phút, dài nhất 150 phút và
thời gian trung bình là 92 phút. Với đường mổ
phối hợp thì thời gian phẫu thuật ngắn nhất là
120 phút, dài nhất là 210 phút và trung bình là
164,2 phút. Kết quả cũng cho thấy, đa số các
bệnh nhân có đoạn ruột phải cắt bỏ ≤ 25 cm
chiếm tỷ lệ 60%, còn lại 40% có đoạn ruột
phải cắt bỏ > 25 cm.
Sau phẫu thuật, thời gian trung bình là 12
giờ trẻ có trung tiện, 24 giờ trẻ đã đại tiện.
Sau mổ 6 giờ cho trẻ uống nước đường,
sau 48 giờ cho ăn sữa. Kết quả sớm khi
xuất viện với 100% bệnh nhân toàn trạng
ổn định, tự đại tiện tốt. Thời gian điều trị
sau mổ ngắn nhất 5 ngày, dài nhất 15 ngày
bao gồm cả những trường hợp bị biến chứng,
trung bình 6,90 ± 1,31 ngày.
Tử vong và biến chứng sớm: không có
bệnh nhân tử vong, không có hẹp và rò miệng
TCNCYH 82 (2) - 2013
nối, có một trường hợp chảy rỉ máu miệng nối
đã chèn mét miệng nối và truyền máu tự cầm
không phải mổ lại. 2 trường hợp khác bị
nhiễm trùng, trong đó 1 bị áp xe nhỏ ở miệng
nối tự khỏi sau đợt điều trị bằng kháng sinh, 1
bị toác thành bụng ngày thứ năm sau mổ phải
đóng lại thành bụng, diễn biến ổn định sau
mổ.
3. Kết quả lâu dài
Số bệnh nhân được theo dõi sau khi ra
viện là 67 chiếm tỷ lệ 89,3%; trong đó có 54
bệnh nhân nam (80,6%) và 13 bệnh nhân nữ
(19,4%). Có 8 bệnh nhân không theo dõi được
chiếm tỷ lệ 10,7%. Thời gian bệnh nhân được
theo dõi trung bình là 14 tháng, trong đó ngắn
nhất là 3 tháng và dài nhất là 41 tháng.
Tỷ lệ suy dinh dưỡng sau mổ (19,4%)
giảm xuống so với trước mổ (31,3%), nhưng
khác biệt này không có ý nghĩa thống kê
(p > 0,05) (biểu đồ 1).
Sau phẫu thuật phần lớn bệnh nhân có số
lần đại tiện từ 1 - 4 lần/ngày chiếm 76,1%. Có
19,4% bệnh nhân đại tiện từ 5 - 6 lần/ngày và
4,5% bệnh nhân có số lần đại tiện > 6 lần/
ngày. Tất cả các bệnh nhân sau phẫu thuật
99
TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC
sau khi ra viện đều đại tiện chủ động (100%),
không có bệnh nhân nào còn bị táo bón (0%).
Tỷ lệ són phân sau phẫu thuật gặp ở 14,9%
bệnh nhân (bảng 2).
Tỷ lệ %
120
100
80
31,3
19,4
60
40
68,7
80,6
20
Không SDD
SDD
0
Trước mổ
Sau mổ
Biểu đồ 1. Tỷ lệ suy dinh dưỡng trước và sau mổ
Bảng 2. Chức năng đại tiện chung sau ra viện
Chức năng đại tiện
(n = 67)
%
1 - 4 lần/ngày
51
76,1
5 - 6 lần/ngày
13
19,4
> 6 lần/ngày
3
4,5
Đại tiện chủ động
75
100
Táo bón tồn tại
0
0,0
Són phân
10
14,9
Số lần đại tiện
Tính chất đại tiện
Bảng 3. Kết quả chung về chức năng đại tiện sau khi ra viện
theo phân loại Wingspread cải tiến
Chức năng đại tiện
n
%
Rất tốt và tốt
51
76,1
Trung bình
14
20,9
Xấu
2
3,0
Tổng
67
100
100
TCNCYH 82 (2) - 2013
TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC
Theo phân loại Wingspread cải tiến thì đa số bệnh nhân sau phẫu thuật đều có chức năng đại
tiện rất tốt và tốt (76,1%). Tỷ lệ có chức năng trung bình là 20,9% và 3% có chức năng xấu.
Bảng 4. Mối liên quan giữa chức năng đại tiện theo phân loại Wingspread cải tiến
với tuổi phẫu thuật của bệnh nhân
Chức năng
Rất tốt và tốt
Trung bình
Xấu
đại tiện
n1
%
n2
%
n3
%
≤ 6 tháng
32
82,1
6
15,4
1
2,5
p
p > 0,05
> 6 tháng
19
67,9
8
28,6
1
3,5
Tỷ lệ bệnh nhân có độ tuổi dưới hoặc bằng 6 tháng có kết quả mổ rất tốt và tốt (chiếm 82,1%)
cao hơn so với trẻ ở độ tuổi trên 6 tháng (67,9%). Tuy nhiên sự liên quan giữa tuổi phẫu thuật và
chức năng đại tiện không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.
Sau phẫu thuật tất cả các bệnh nhân nam (54 bệnh nhân) đều có khả năng cương dương vật
vào buổi sáng sau khi ngủ dậy và khả năng tiểu tiện của tất các các bệnh nhân được theo dõi (67
bệnh nhân) sau mổ đều bình thường.
IV. BÀN LUẬN
Kết quả cho thấy tỷ lệ bệnh nhân nam
chiếm đa số, tỷ lệ nam/nữ = 3,7/1. Nhiều
nghiên cứu khác cũng cho rằng đa số bệnh
nhân bị phình đại tràng bẩm sinh là nam giới
[1, 7, 13, 14]. Bệnh nhân 0 - 6 tháng tuổi
chiếm tỷ lệ 62,7% (từ 0 - 12 tháng tuổi chiếm
78,7%) trong đó có 14 (18,7%) bệnh nhân < 1
tháng tuổi. Như vậy tuổi phẫu thuật hiện nay
đã được giảm thấp, bệnh nhân được mổ sớm
hơn so với một số nghiên cứu đã được tiến
hành trước đây [6, 7]. Biểu hiện lâm sàng chủ
yếu gặp ở nhóm đối tượng nghiên cứu là
chậm đại tiện phân su 97,3%, táo bón kéo dài
phải thụt tháo thường xuyên 84%. Vị trí vô
hạch ở trực tràng chiếm đa số (58,7%). Và
không có sự khác nhau về vị trí vô hạch giữa
nhận định trên phim chụp đại tràng trước mổ
và nhận định trong khi mổ. Hầu hết bệnh nhân
được mổ bằng đường qua hậu môn đơn
TCNCYH 82 (2) - 2013
thuần (81,3%). Tuy nhiên, 18,7% bệnh nhân
phải kết hợp với đường bụng, trong đó có
2,7% bệnh nhân nội soi và 16% bệnh nhân
mở bụng bằng đường Pfannenstiel. Nguyên
nhân chủ yếu là do 4 bệnh nhân động mạch
mạc treo đại tràng sigma căng, 5 bệnh nhân
vô hạch cao phải hạ đại tràng phải, 2 bệnh
nhân chảy máu nhiều khi phẫu tích và dính do
viêm phúc mạc thai nhi cũ, 3 bệnh nhân sigma
và đại tràng trái giãn to thành dầy, tế bào hạch
thần kinh thành đại tràng bị thoái hoá phải cắt
bỏ dài.
Kết quả nghiên cứu này cho thấy điều trị
bệnh phình đại tràng bẩm sinh bằng phẫu thuật
qua đường hậu môn một thì là một phương
pháp an toàn. Tỷ lệ biến chứng thấp, không rò
miệng nối, không hẹp miệng nối. Trong nghiên
cứu này không gặp một trường hợp nào có
biến chứng hẹp miệng nối sau mổ. Trong khi
đó, đây là biến chứng thường gặp trong các
101