Xem mẫu
TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC
HIỆU QUẢ DẪN LƯU NÃO THẤT RA NGOÀI
TRONG VÒNG 12 GIỜ SAU TRIỆU CHỨNG KHỞI PHÁT
CHẢY MÁU NÃO THẤT CÓ GIÃN NÃO THẤT CẤP
Lương Quốc Chính1; Mai Duy Tôn1, Nguyễn ðạt Anh2; Nguyễn Văn Liệu2
1
Bệnh viện Bạch Mai; 2Trường ðại học Y Hà Nội
Nghiên cứu ñược thực hiện trên 42 bệnh nhân giãn não thất cấp do chảy máu não thất tại khoa Cấp cứu
- bệnh viện Bạch Mai từ tháng 8/2011 ñến 8/2014 nhằm ñánh giá hiệu quả dẫn lưu não thất ra ngoài trước
12 giờ sau triệu chứng khởi phát. Bệnh nhân ñược chia 2 nhóm: dẫn lưu não thất trước (nhóm 1, n = 26) và
sau (nhóm 2, n = 16) 12 giờ sau triệu chứng khởi phát. Kết quả tốt (khi GCS > 12 ñiểm và mRS ≥ 3) ở nhóm
1 (61,5% và 42,3%) cao hơn nhóm 2 (31,2% và 0%), với p < 0,05. Không thấy sự khác biệt về các b iến
chứng sau dẫn lưu não thất bao gồm tắc dẫn lưu não thất (7,7% so với 18,8%, p > 0,05), chảy máu não
xung quanh dẫn lưu (7,7% so với 18,8%, p > 0,05) và viêm não thất (3,8% so với 12,5%, p > 0,05), và tỷ lệ
tử vong (3,8% so với 12,5%, p > 0,05) giữa hai nhóm. Kết quả này cho thấy dẫn lưu não thất ra ngoài trước
12 giờ sau triệu chứng khởi phát không làm thay ñổi tỷ lệ các biến chứng và tử vong, nhưng có liên quan tới
cải thiện kết quả ngắn hạn (GCS và mRS cải thiện).
Từ khóa: dẫn lưu não thất ra ngoài, giãn não thất cấp thể tắc nghẽn, chảy máu não thất,
xuất huyết não
I. ðẶT VẤN ðỀ
Chảy máu não thất là một yếu tố làm tăng
tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ tử vong trong vòng 30
ngày, ước tính khoảng 40 - 80% ở bệnh nhân
xuất huyết não [1]. Gần ñây, hai thử nghiệm
kiểm chứng ngẫu nhiên lớn ñã chứng minh
tầm quan trọng của chảy máu não thất như
một yếu tố dự báo kết quả xấu. Thử nghiệm
STICH tiến hành trên 964 bệnh nhân xuất
huyết não, 42% có chảy máu não thất và trong
ñó có tới 55% có giãn não thất thể tắc nghẽn
[2]. Khi chảy máu não thất và giãn não thất
cấp phối hợp, tỷ lệ kết quả tốt giảm xuống c òn
11%. Tương tự, chảy máu não thất chiếm
49% bệnh nhân trong thử nghiệm Novo Seven
- ICH (n = 399). ðiểm Rankin sửa ñổi (mRS)
tại thời ñiểm sau 3 tháng xấu hơn ở nhóm
bệnh nhân này [3].
Tăng áp lực nội sọ thường là hậu quả của
hiệu ứng khối do máu tụ nhu mô não, phù não
xung quanh, giãn não thất cấp do chảy máu
não t hất hoặc hiệu ứ ng khối do máu tụ trong
não thất, cho nên cần phải ñặt ra vấn ñề ñiều
trị giảm áp. Phẫu thuật sớm lấy khối máu tụ
và/hoặc làm giảm áp có thể hạn chế ñược
chèn ép cơ học và những tác hại của máu tới
não, nhưng nguy cơ phẫu thuật ở bệnh nhân
ñang chảy máu có thể lớn hơn. Phươ ng pháp
ñiều t rị hiện nay cho c hảy máu não c ó giãn
não thất cấp thể tắc nghẽn là dẫn lưu não thất
ra ngoài. Dẫn lưu não thất ra ngoài thườ ng
ñược thực hiện trong giai ñoạn cấp tính ở
bệnh nhân chảy máu não thất như một biện
pháp ñiều trị cấp cứu nhằm kiểm soát áp lực
ðịa chỉ liên hệ: Lương Quốc Chính - Khoa Cấp cứu Bệnh viện Bạch Mai
Email: luongquocchinh@gmail.com
Ngày nhận: 27/01/2015
Ngày ñược chấp thuận: 18/5/2015
2015
TCNCYH 93 (1) - 2015
nội sọ và có thể làm giảm tỷ lệ tử vong ngắn
hạn [5]. Việc ñặt dẫn lưu não thất ra ngoài có
liên quan tới tỷ lệ tử vong giảm và k ết quả
ngắn hạn cải t hiện ở nhữ ng bệnh nhân có
31
TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC
chảy máu não thất sau khi ñược ñiều trị các
+ Xuất huy ết não vùng dưới lều;
yếu tố nặng kèm t heo. Tuy nhiên, giai ñoạn
+ Bất cứ tình trạng nào mà nghiên cứu
cấp tính có t hể kéo dài từ vài ngày cho tới 1
viên nhận thấy rằng sẽ tạo ra mối nguy cơ
tuần và ñiều này sẽ có ảnh hưởng tới hiệu
ñáng kể cho ñối tượng nghiên cứu nếu việc
quả dẫn lư u não thất ra ngoài. Do vậy, ñể có
thể lượng hóa ñược thời gian ñặt dẫn lưu não
ñiều trị nghiên cứu ñược bắt ñầu.
thất sớm sao cho phù hợp với ñiều kiện thực
tế ở phòng cấp cứu tại Việt Nam, chúng tôi
tiến hành nghiên cứu này nhằm mục tiêu:
ðánh giá hiệu quả dẫn lưu não t hất ra ngoài
trong vòng 12 giờ sau triệu chứng khởi phát
trong chảy máu não thất có giãn não thất cấp.
II. ðỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
1. ðối tượng
2. Phương pháp
2.1. Thi:t k:: nghiên cứu mô tả, tiến cứu.
2.2. Ph>?ng pháp
Bệnh nhân chảy máu não thất có giãn não
thất cấp ñáp ứng ñủ các tiêu chuẩn lựa chọn
vào nghiên cứu sẽ ñược chụp cắt lớp vi tính
ña dẫy (MS CT) sọ não và mạch não ñể xác
ñịnh vị trí của dẫn lưu trong não thất, các chảy
máu mới cũng như hệ mạch máu não ít nhất 6
Bệnh nhân chảy máu não thất có giãn não
thất cấp ñược nhập viện ñiều trị tại Khoa Cấp
giờ sau khi ñược ñặt dẫn lưu não thất ra
cứu, Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 8/2011 ñến
nhóm: nhóm ñược dẫn lưu não t hất ra ngoài
tháng 8/2014 ñáp ứng ñủ các tiêu chuẩn lựa
trước 12 giờ và nhóm ñược dẫn lưu não thất
chọn và loại trừ:
ra ngoài sau 12 giờ sau triệu chứng khởi phát.
- Tiêu chu)n l,a ch.n b0nh nhân
+ Tuổi: 18 – 80 tuổi;
+ Thể tích xuất huyết nhu mô não ≤ 30 ml
hoặc chảy máu não thất ñơn thuần;
+ Chảy máu não thất 3 và/hoặc não thất 4
có giãn não thất cấp;
+ Bệnh nhân ñã ñược ñặt dẫn lưu não thất
ra ngoài;
+ Tiền sử có thang ñiểm Rankin sửa ñổi
(mRS ) ñạt ñiểm 0 hoặc 1;
+ Có sự chấp nhận tham gia nghiên cứu
của bệnh nhân hoặc gia ñình bệnh nhân.
ngoài. Chia bệnh nhân nghiên cứu thành hai
Dịch não tủy ñược dẫn lưu ra ngoài liên tục
dưới áp lực dẫn lưu là 10 mmHg. Tất cả các
phim chụp sọ não (CT và MSCT) khi bệnh
nhân nhập viện, trước khi và s au khi ñặt dẫn
lưu não thất ñược ñánh giá bởi bác s ĩ chuy ên
khoa chẩn ñoán hình ảnh ñể xác ñịnh bên não
thất ñặt dẫn lưu, vị trí ñầu dẫn lưu não thất, và
sự xuất hiện của chảy máu não xung quanh
dẫn lư u não thất. ðiểm ñánh giá mức ñộ nặng
của chảy máu não thất (ñiểm Graeb) ñược
tính toán [6]. Tình trạng giãn não thất ñược
xác ñịnh bằng phân t ích hình ảnh phim CT sọ
não theo tiêu chuẩn của Phan và cộng sự [ 7].
- Tiêu chu)n lo3i tr6 b0nh nhân
Viêm não thất ñược xác ñịnh k hi cấy dịch não
+ Phình ñộng mạch não vỡ, thông ñộng
tủy dương tính hoặc, cấy dịch não tủy âm tính
tĩnh mạc h não vỡ, hoặc u não;
nhưng số lượng bạch cầu trong dịch não tủy ≥
+ Dị dạng ñám rối mạch mạc hoặc hội
chứng Moyamoya;
50 chiếc (> 50% là bạch cầu ña nhân trung
+ Có các rối loạn ñông máu (số lượng tiểu
< 0,83 mmol/l (15 mg/dl) [ 8]. ðiểm hôn mê
cầu < 100.000, INR > 1,4);
+ Phụ nữ có thai;
32
tính) hoặc nồng ñộ glucos e trong dịch não tủy
Glasgow (GCS) k hi nhập viện là ñiểm hôn mê
ñầu tiên ñược ghi chép lại khi vào khoa cấp
TCNCYH 93 (1) - 2015
TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC
cứu, vì ñối với phần lớn bệnh nhân thì ñiều
này ñại diện cho t ình trạng bệnh nhân lúc ban
ñầu ñể ñưa ra quyết ñịnh ñặt dẫn lưu não thất
ra ngoài. GCS ñược phân loại theo các mức
ñộ (GCS > 12; GCS 12 – 9; GCS 8 – 7; GCS
6 – 5; G = 4; và GCS = 3). Hồi phục lâm sàng
4. ðạo ñức nghiên cứu
Bệnh nhân và/ hoặc t hành viên gia ñình ñại
diện pháp lý cho bệnh nhân ñược giải thích về
mục ñích và phương pháp nghiên cứu. Chỉ
những bệnh nhân và/hoặc thành viên gia ñình
tốt ñược xác ñịnh khi ñiểm Rankin sửa ñổi
ñại diện pháp lý cho bệnh nhân ñồng ý tự
(mRS ) từ 0 ñến 3 và hồi phục lâm sàng kém
nguyện tham gia mới ñược ñư a vào ñề tài
khi mRS từ 4 ñến 6 sau 1 tháng.
nghiên cứu.
Bệnh nhân và/ hoặc t hành viên gia ñình ñại
3. Xử lý số liệu
Số liệu nghiên cứu ñược thu thập theo
diện pháp lý cho bệnh nhân có quyền không
mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất, ñược xử
tham gia nghiên cứu tiếp trong bất kỳ thời
lý và phân t ích trên phần mềm thống kê y học
ñiểm nào.
SPSS 17.0.
III. KẾT QUẢ
Bảng 1. ðặc ñiểm lâm sàng và cận lâm sàng khi nhập viện
Nhóm 1 (n = 26)
Nhóm 2 (n = 16)
(EV D trước 12 giờ
(EV D sau 12 giờ
sau triệu chứng
sau triệu chứng
khởi phát)
khởi phát)
7 (5 - 13)
8 (5 - 11)
> 0,05
Mạch (nhịp/phút) (min - max)
90 (55 - 120)
90 (55 - 120)
> 0,05
Huyết áp tâm thu (mmHg)
168,1 ± 27,3
173,8 ± 29,2
> 0,05
95,8 ± 15,5
96,9 ± 18,2
> 0,05
8 (5 - 11)
9 (6 - 11)
> 0,05
222,8 ± 68,8
263,4 ± 48,2
> 0,05
1,1 ± 0,14
1,0 ± 0,1
> 0,05
89,8 ± 20,1
99,8 ± 13,4
> 0,05
25,7 ± 3,2
25,4 ± 2,1
> 0,05
GCS (min - max)
Huyết áp tâm trương (mmHg)
ðiểm Graeb (min - max)
Tiểu cầu (G/l)
INR
Prothrombin (%)
APTT (giây)
p
Tất cả ñặc ñiểm lâm sàng và cận lâm sàng ở hai nhóm nghiên cứu khác biệt không có ý nghĩa
thống kê (p > 0,05). Cả hai nhóm ñều có ñiểm hôn mê Glasgow thấp: nhóm 1: 7 (5 - 13); nhóm 2:
8 (5 - 11), và ñiểm chảy máu não Graeb cao: nhóm 1: 8 (5 - 11); nhóm 2: 9 (6 - 11).
2015
TCNCYH 93 (1) - 2015
33
TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC
Bảng 2. Mức ñộ hồi phục ý thức theo thang ñiểm hôn mê Glasgow (GCS )
GCS
Nhóm 1 (n = 26) (EV D trước 12 giờ
Nhóm 2 (n = 16) (EV D sau 12 giờ
sau triệu chứng khởi phát)
sau triệu chứng khởi phát)
Trước EVD
Sau EVD
Trước EVD
Sau EVD
> 12
2 (7,7%)
16 (61,5%)
0
5 (31, 2%) p < 0,05
9 – 12
7 (26, 9%)
4 (15, 4%)
7 (43, 8%)
5 (31, 2%)
7–8
8 (30, 8%)
2 (7,7%)
5 (31, 2%)
1 (6,2%)
5–6
9 (34, 6%)
2 (7,7%)
4 (25, 0%)
2 (12, 5%)
4
0
0
0
0
3
0
2 (7,7%)
0
3 (18, 8%)
* GCS: thang ñiểm hôn mê glasgow; EVD: dẫn lưu não thất.
Không bệnh nhân nào ở cả hai nhóm có GCS = 3 hoặc 4 trước khi dẫn lưu não thất (EVD).
Tuy nhiên, sau EVD, nhóm 1 có 2 (7,7% ) và nhóm 2 có 3 (18,8%) bệnh nhân có GCS = 3 hoặc 4.
Nhóm 1 có 2 (7, 7%) và nhóm 2 không có bệnh nhân nào có GCS > 12 trước khi dẫn lưu não thất,
và sau khi dẫn lưu não t hất số bệnh nhân có GCS > 12 ở nhóm 1 là 16 (61,5%) cao hơn ở nhóm
2 là 5 (31,2%) với p < 0,05.
Bảng 3. Mức ñộ hồi phục lâm sàng sau 1 tháng
ðiểm Rankin
Nhóm 1 (n = 26)
Nhóm 2 (n = 16)
sửa ñổi
(EV D trước 12 giờ sau
(EV D sau 12 giờ sau
Nhập viện
Sau 1 tháng
Nhập viện
Sau 1 tháng
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
2
0
0
0
0
3
0
11 (42,3%)
0
0 (0,0%)
4
0
8 (30, 8%)
0
8 (50, 0%)
5
26 (100% )
6 (23, 1%)
16 (100% )
6 (37, 5%)
6
0
1 (3,8%)
0
2 (12, 5%)
p
< 0,05
Tại thời ñiểm nhập viện, ñiểm Rankin sửa ñổi (mRS) ở cả hai nhóm ñều bằng 5. Sau 1 t háng:
nhóm 1 có 19 (73,1% ) bệnh nhân có mRS ñạt 3 và 4 ñiểm; nhóm 2 có 8 (50%) bệnh nhân
có mRS ñạt 4 ñiểm. Hơn nữa, mRS ở nhóm 1 và nhóm 2 lần lượt ñạt 11 (42, 3%) và 0 (0% ),
p < 0,05.
34
TCNCYH 93 (1) - 2015
TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC
Bảng 4. Tỷ lệ các biến chứng sau dẫn lưu não thất
Nhóm 1 (n = 26)
(EV D trước 12 giờ sau
triệu chứng khởi phát)
Nhóm 2 (n = 16)
(EV D sau 12 giờ sau
triệu chứng khởi phát)
P
Tắc dẫn lưu não thất
2 (7,7%)
3 (18, 8%)
> 0,05
Chảy máu não xung
quanh dẫn lưu
2 (7,7%)
3 (18, 8%)
>0,05
Viêm não thất
1 (3,8%)
2 (12, 5%)
>0,05
Nhóm 1 có 2 (7,7%) bệnh nhân tắc dẫn lưu não thất, 2 (7,7%) bệnh nhân chảy máu não xung
quanh dẫn lư u và 1 (3,8% ) bệnh nhân viêm não thất, và nhóm 2 có 3 (18, 8%) bệnh nhân tắc dẫn
lưu não thất, 3 (18,8% ) bệnh nhân chảy máu não xung quanh dẫn lưu và 2 (12,5% ) bệnh nhân
viêm não thất với sự khác biệt của lần lượt 3 biến chứng này giữa 2 nhóm không c ó ý nghĩa
thống kê (p > 0,05).
45
39 (92,9%)
40
35
Sống sót
30
25
Tử vong
25 (96,2%)
20
14 (87,5%)
15
10
5
1 (3,8%)
2 (12,5%)
3 (7,1%)
Nhóm 2 (n = 16)
Tổng số (n = 42)
0
Nhóm 1 (n = 26)
Biểu ñồ 1. Tỷ lệ tử vong sau dẫn lưu não thất
Hai nhóm ñều có bệnh nhân tử vong: nhóm 1 có 1 (3,8% ) và nhóm 2 có 2 (12,5%) bệnh nhân
với sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).
IV. BÀN LUẬN
2015
thống kê. Tuy nhiên, có hai ñặc ñiểm ñáng lưu
Phần lớn bệnh nhân trong nghiên cứu
ý (bảng 1) là ñiểm hôn mê Glasgow (GCS)
ñược dẫn lưu não t hất ra ngoài có ñặc ñiểm
thấp: nhóm 1: 7 (5 - 13); nhóm 2: 8 (5 - 11);
lâm sàng và c ận lâm sàng trong giới hạn bình
p > 0,05, và ñiểm Graeb cao: nhóm 1: 8 (5 -
thường với sự khác biệt không có ý nghĩa
11); nhóm 2: 9 (6 - 11); p > 0,05 tại thời ñiểm
TCNCYH 93 (1) - 2015
35
nguon tai.lieu . vn
HIỆU QUẢ DẪN LƯU NÃO THẤT RA NGOÀI
TRONG VÒNG 12 GIỜ SAU TRIỆU CHỨNG KHỞI PHÁT
CHẢY MÁU NÃO THẤT CÓ GIÃN NÃO THẤT CẤP
Lương Quốc Chính1; Mai Duy Tôn1, Nguyễn ðạt Anh2; Nguyễn Văn Liệu2
1
Bệnh viện Bạch Mai; 2Trường ðại học Y Hà Nội
Nghiên cứu ñược thực hiện trên 42 bệnh nhân giãn não thất cấp do chảy máu não thất tại khoa Cấp cứu
- bệnh viện Bạch Mai từ tháng 8/2011 ñến 8/2014 nhằm ñánh giá hiệu quả dẫn lưu não thất ra ngoài trước
12 giờ sau triệu chứng khởi phát. Bệnh nhân ñược chia 2 nhóm: dẫn lưu não thất trước (nhóm 1, n = 26) và
sau (nhóm 2, n = 16) 12 giờ sau triệu chứng khởi phát. Kết quả tốt (khi GCS > 12 ñiểm và mRS ≥ 3) ở nhóm
1 (61,5% và 42,3%) cao hơn nhóm 2 (31,2% và 0%), với p < 0,05. Không thấy sự khác biệt về các b iến
chứng sau dẫn lưu não thất bao gồm tắc dẫn lưu não thất (7,7% so với 18,8%, p > 0,05), chảy máu não
xung quanh dẫn lưu (7,7% so với 18,8%, p > 0,05) và viêm não thất (3,8% so với 12,5%, p > 0,05), và tỷ lệ
tử vong (3,8% so với 12,5%, p > 0,05) giữa hai nhóm. Kết quả này cho thấy dẫn lưu não thất ra ngoài trước
12 giờ sau triệu chứng khởi phát không làm thay ñổi tỷ lệ các biến chứng và tử vong, nhưng có liên quan tới
cải thiện kết quả ngắn hạn (GCS và mRS cải thiện).
Từ khóa: dẫn lưu não thất ra ngoài, giãn não thất cấp thể tắc nghẽn, chảy máu não thất,
xuất huyết não
I. ðẶT VẤN ðỀ
Chảy máu não thất là một yếu tố làm tăng
tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ tử vong trong vòng 30
ngày, ước tính khoảng 40 - 80% ở bệnh nhân
xuất huyết não [1]. Gần ñây, hai thử nghiệm
kiểm chứng ngẫu nhiên lớn ñã chứng minh
tầm quan trọng của chảy máu não thất như
một yếu tố dự báo kết quả xấu. Thử nghiệm
STICH tiến hành trên 964 bệnh nhân xuất
huyết não, 42% có chảy máu não thất và trong
ñó có tới 55% có giãn não thất thể tắc nghẽn
[2]. Khi chảy máu não thất và giãn não thất
cấp phối hợp, tỷ lệ kết quả tốt giảm xuống c òn
11%. Tương tự, chảy máu não thất chiếm
49% bệnh nhân trong thử nghiệm Novo Seven
- ICH (n = 399). ðiểm Rankin sửa ñổi (mRS)
tại thời ñiểm sau 3 tháng xấu hơn ở nhóm
bệnh nhân này [3].
Tăng áp lực nội sọ thường là hậu quả của
hiệu ứng khối do máu tụ nhu mô não, phù não
xung quanh, giãn não thất cấp do chảy máu
não t hất hoặc hiệu ứ ng khối do máu tụ trong
não thất, cho nên cần phải ñặt ra vấn ñề ñiều
trị giảm áp. Phẫu thuật sớm lấy khối máu tụ
và/hoặc làm giảm áp có thể hạn chế ñược
chèn ép cơ học và những tác hại của máu tới
não, nhưng nguy cơ phẫu thuật ở bệnh nhân
ñang chảy máu có thể lớn hơn. Phươ ng pháp
ñiều t rị hiện nay cho c hảy máu não c ó giãn
não thất cấp thể tắc nghẽn là dẫn lưu não thất
ra ngoài. Dẫn lưu não thất ra ngoài thườ ng
ñược thực hiện trong giai ñoạn cấp tính ở
bệnh nhân chảy máu não thất như một biện
pháp ñiều trị cấp cứu nhằm kiểm soát áp lực
ðịa chỉ liên hệ: Lương Quốc Chính - Khoa Cấp cứu Bệnh viện Bạch Mai
Email: luongquocchinh@gmail.com
Ngày nhận: 27/01/2015
Ngày ñược chấp thuận: 18/5/2015
2015
TCNCYH 93 (1) - 2015
nội sọ và có thể làm giảm tỷ lệ tử vong ngắn
hạn [5]. Việc ñặt dẫn lưu não thất ra ngoài có
liên quan tới tỷ lệ tử vong giảm và k ết quả
ngắn hạn cải t hiện ở nhữ ng bệnh nhân có
31
TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC
chảy máu não thất sau khi ñược ñiều trị các
+ Xuất huy ết não vùng dưới lều;
yếu tố nặng kèm t heo. Tuy nhiên, giai ñoạn
+ Bất cứ tình trạng nào mà nghiên cứu
cấp tính có t hể kéo dài từ vài ngày cho tới 1
viên nhận thấy rằng sẽ tạo ra mối nguy cơ
tuần và ñiều này sẽ có ảnh hưởng tới hiệu
ñáng kể cho ñối tượng nghiên cứu nếu việc
quả dẫn lư u não thất ra ngoài. Do vậy, ñể có
thể lượng hóa ñược thời gian ñặt dẫn lưu não
ñiều trị nghiên cứu ñược bắt ñầu.
thất sớm sao cho phù hợp với ñiều kiện thực
tế ở phòng cấp cứu tại Việt Nam, chúng tôi
tiến hành nghiên cứu này nhằm mục tiêu:
ðánh giá hiệu quả dẫn lưu não t hất ra ngoài
trong vòng 12 giờ sau triệu chứng khởi phát
trong chảy máu não thất có giãn não thất cấp.
II. ðỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
1. ðối tượng
2. Phương pháp
2.1. Thi:t k:: nghiên cứu mô tả, tiến cứu.
2.2. Ph>?ng pháp
Bệnh nhân chảy máu não thất có giãn não
thất cấp ñáp ứng ñủ các tiêu chuẩn lựa chọn
vào nghiên cứu sẽ ñược chụp cắt lớp vi tính
ña dẫy (MS CT) sọ não và mạch não ñể xác
ñịnh vị trí của dẫn lưu trong não thất, các chảy
máu mới cũng như hệ mạch máu não ít nhất 6
Bệnh nhân chảy máu não thất có giãn não
thất cấp ñược nhập viện ñiều trị tại Khoa Cấp
giờ sau khi ñược ñặt dẫn lưu não thất ra
cứu, Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 8/2011 ñến
nhóm: nhóm ñược dẫn lưu não t hất ra ngoài
tháng 8/2014 ñáp ứng ñủ các tiêu chuẩn lựa
trước 12 giờ và nhóm ñược dẫn lưu não thất
chọn và loại trừ:
ra ngoài sau 12 giờ sau triệu chứng khởi phát.
- Tiêu chu)n l,a ch.n b0nh nhân
+ Tuổi: 18 – 80 tuổi;
+ Thể tích xuất huyết nhu mô não ≤ 30 ml
hoặc chảy máu não thất ñơn thuần;
+ Chảy máu não thất 3 và/hoặc não thất 4
có giãn não thất cấp;
+ Bệnh nhân ñã ñược ñặt dẫn lưu não thất
ra ngoài;
+ Tiền sử có thang ñiểm Rankin sửa ñổi
(mRS ) ñạt ñiểm 0 hoặc 1;
+ Có sự chấp nhận tham gia nghiên cứu
của bệnh nhân hoặc gia ñình bệnh nhân.
ngoài. Chia bệnh nhân nghiên cứu thành hai
Dịch não tủy ñược dẫn lưu ra ngoài liên tục
dưới áp lực dẫn lưu là 10 mmHg. Tất cả các
phim chụp sọ não (CT và MSCT) khi bệnh
nhân nhập viện, trước khi và s au khi ñặt dẫn
lưu não thất ñược ñánh giá bởi bác s ĩ chuy ên
khoa chẩn ñoán hình ảnh ñể xác ñịnh bên não
thất ñặt dẫn lưu, vị trí ñầu dẫn lưu não thất, và
sự xuất hiện của chảy máu não xung quanh
dẫn lư u não thất. ðiểm ñánh giá mức ñộ nặng
của chảy máu não thất (ñiểm Graeb) ñược
tính toán [6]. Tình trạng giãn não thất ñược
xác ñịnh bằng phân t ích hình ảnh phim CT sọ
não theo tiêu chuẩn của Phan và cộng sự [ 7].
- Tiêu chu)n lo3i tr6 b0nh nhân
Viêm não thất ñược xác ñịnh k hi cấy dịch não
+ Phình ñộng mạch não vỡ, thông ñộng
tủy dương tính hoặc, cấy dịch não tủy âm tính
tĩnh mạc h não vỡ, hoặc u não;
nhưng số lượng bạch cầu trong dịch não tủy ≥
+ Dị dạng ñám rối mạch mạc hoặc hội
chứng Moyamoya;
50 chiếc (> 50% là bạch cầu ña nhân trung
+ Có các rối loạn ñông máu (số lượng tiểu
< 0,83 mmol/l (15 mg/dl) [ 8]. ðiểm hôn mê
cầu < 100.000, INR > 1,4);
+ Phụ nữ có thai;
32
tính) hoặc nồng ñộ glucos e trong dịch não tủy
Glasgow (GCS) k hi nhập viện là ñiểm hôn mê
ñầu tiên ñược ghi chép lại khi vào khoa cấp
TCNCYH 93 (1) - 2015
TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC
cứu, vì ñối với phần lớn bệnh nhân thì ñiều
này ñại diện cho t ình trạng bệnh nhân lúc ban
ñầu ñể ñưa ra quyết ñịnh ñặt dẫn lưu não thất
ra ngoài. GCS ñược phân loại theo các mức
ñộ (GCS > 12; GCS 12 – 9; GCS 8 – 7; GCS
6 – 5; G = 4; và GCS = 3). Hồi phục lâm sàng
4. ðạo ñức nghiên cứu
Bệnh nhân và/ hoặc t hành viên gia ñình ñại
diện pháp lý cho bệnh nhân ñược giải thích về
mục ñích và phương pháp nghiên cứu. Chỉ
những bệnh nhân và/hoặc thành viên gia ñình
tốt ñược xác ñịnh khi ñiểm Rankin sửa ñổi
ñại diện pháp lý cho bệnh nhân ñồng ý tự
(mRS ) từ 0 ñến 3 và hồi phục lâm sàng kém
nguyện tham gia mới ñược ñư a vào ñề tài
khi mRS từ 4 ñến 6 sau 1 tháng.
nghiên cứu.
Bệnh nhân và/ hoặc t hành viên gia ñình ñại
3. Xử lý số liệu
Số liệu nghiên cứu ñược thu thập theo
diện pháp lý cho bệnh nhân có quyền không
mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất, ñược xử
tham gia nghiên cứu tiếp trong bất kỳ thời
lý và phân t ích trên phần mềm thống kê y học
ñiểm nào.
SPSS 17.0.
III. KẾT QUẢ
Bảng 1. ðặc ñiểm lâm sàng và cận lâm sàng khi nhập viện
Nhóm 1 (n = 26)
Nhóm 2 (n = 16)
(EV D trước 12 giờ
(EV D sau 12 giờ
sau triệu chứng
sau triệu chứng
khởi phát)
khởi phát)
7 (5 - 13)
8 (5 - 11)
> 0,05
Mạch (nhịp/phút) (min - max)
90 (55 - 120)
90 (55 - 120)
> 0,05
Huyết áp tâm thu (mmHg)
168,1 ± 27,3
173,8 ± 29,2
> 0,05
95,8 ± 15,5
96,9 ± 18,2
> 0,05
8 (5 - 11)
9 (6 - 11)
> 0,05
222,8 ± 68,8
263,4 ± 48,2
> 0,05
1,1 ± 0,14
1,0 ± 0,1
> 0,05
89,8 ± 20,1
99,8 ± 13,4
> 0,05
25,7 ± 3,2
25,4 ± 2,1
> 0,05
GCS (min - max)
Huyết áp tâm trương (mmHg)
ðiểm Graeb (min - max)
Tiểu cầu (G/l)
INR
Prothrombin (%)
APTT (giây)
p
Tất cả ñặc ñiểm lâm sàng và cận lâm sàng ở hai nhóm nghiên cứu khác biệt không có ý nghĩa
thống kê (p > 0,05). Cả hai nhóm ñều có ñiểm hôn mê Glasgow thấp: nhóm 1: 7 (5 - 13); nhóm 2:
8 (5 - 11), và ñiểm chảy máu não Graeb cao: nhóm 1: 8 (5 - 11); nhóm 2: 9 (6 - 11).
2015
TCNCYH 93 (1) - 2015
33
TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC
Bảng 2. Mức ñộ hồi phục ý thức theo thang ñiểm hôn mê Glasgow (GCS )
GCS
Nhóm 1 (n = 26) (EV D trước 12 giờ
Nhóm 2 (n = 16) (EV D sau 12 giờ
sau triệu chứng khởi phát)
sau triệu chứng khởi phát)
Trước EVD
Sau EVD
Trước EVD
Sau EVD
> 12
2 (7,7%)
16 (61,5%)
0
5 (31, 2%) p < 0,05
9 – 12
7 (26, 9%)
4 (15, 4%)
7 (43, 8%)
5 (31, 2%)
7–8
8 (30, 8%)
2 (7,7%)
5 (31, 2%)
1 (6,2%)
5–6
9 (34, 6%)
2 (7,7%)
4 (25, 0%)
2 (12, 5%)
4
0
0
0
0
3
0
2 (7,7%)
0
3 (18, 8%)
* GCS: thang ñiểm hôn mê glasgow; EVD: dẫn lưu não thất.
Không bệnh nhân nào ở cả hai nhóm có GCS = 3 hoặc 4 trước khi dẫn lưu não thất (EVD).
Tuy nhiên, sau EVD, nhóm 1 có 2 (7,7% ) và nhóm 2 có 3 (18,8%) bệnh nhân có GCS = 3 hoặc 4.
Nhóm 1 có 2 (7, 7%) và nhóm 2 không có bệnh nhân nào có GCS > 12 trước khi dẫn lưu não thất,
và sau khi dẫn lưu não t hất số bệnh nhân có GCS > 12 ở nhóm 1 là 16 (61,5%) cao hơn ở nhóm
2 là 5 (31,2%) với p < 0,05.
Bảng 3. Mức ñộ hồi phục lâm sàng sau 1 tháng
ðiểm Rankin
Nhóm 1 (n = 26)
Nhóm 2 (n = 16)
sửa ñổi
(EV D trước 12 giờ sau
(EV D sau 12 giờ sau
Nhập viện
Sau 1 tháng
Nhập viện
Sau 1 tháng
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
2
0
0
0
0
3
0
11 (42,3%)
0
0 (0,0%)
4
0
8 (30, 8%)
0
8 (50, 0%)
5
26 (100% )
6 (23, 1%)
16 (100% )
6 (37, 5%)
6
0
1 (3,8%)
0
2 (12, 5%)
p
< 0,05
Tại thời ñiểm nhập viện, ñiểm Rankin sửa ñổi (mRS) ở cả hai nhóm ñều bằng 5. Sau 1 t háng:
nhóm 1 có 19 (73,1% ) bệnh nhân có mRS ñạt 3 và 4 ñiểm; nhóm 2 có 8 (50%) bệnh nhân
có mRS ñạt 4 ñiểm. Hơn nữa, mRS ở nhóm 1 và nhóm 2 lần lượt ñạt 11 (42, 3%) và 0 (0% ),
p < 0,05.
34
TCNCYH 93 (1) - 2015
TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC
Bảng 4. Tỷ lệ các biến chứng sau dẫn lưu não thất
Nhóm 1 (n = 26)
(EV D trước 12 giờ sau
triệu chứng khởi phát)
Nhóm 2 (n = 16)
(EV D sau 12 giờ sau
triệu chứng khởi phát)
P
Tắc dẫn lưu não thất
2 (7,7%)
3 (18, 8%)
> 0,05
Chảy máu não xung
quanh dẫn lưu
2 (7,7%)
3 (18, 8%)
>0,05
Viêm não thất
1 (3,8%)
2 (12, 5%)
>0,05
Nhóm 1 có 2 (7,7%) bệnh nhân tắc dẫn lưu não thất, 2 (7,7%) bệnh nhân chảy máu não xung
quanh dẫn lư u và 1 (3,8% ) bệnh nhân viêm não thất, và nhóm 2 có 3 (18, 8%) bệnh nhân tắc dẫn
lưu não thất, 3 (18,8% ) bệnh nhân chảy máu não xung quanh dẫn lưu và 2 (12,5% ) bệnh nhân
viêm não thất với sự khác biệt của lần lượt 3 biến chứng này giữa 2 nhóm không c ó ý nghĩa
thống kê (p > 0,05).
45
39 (92,9%)
40
35
Sống sót
30
25
Tử vong
25 (96,2%)
20
14 (87,5%)
15
10
5
1 (3,8%)
2 (12,5%)
3 (7,1%)
Nhóm 2 (n = 16)
Tổng số (n = 42)
0
Nhóm 1 (n = 26)
Biểu ñồ 1. Tỷ lệ tử vong sau dẫn lưu não thất
Hai nhóm ñều có bệnh nhân tử vong: nhóm 1 có 1 (3,8% ) và nhóm 2 có 2 (12,5%) bệnh nhân
với sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).
IV. BÀN LUẬN
2015
thống kê. Tuy nhiên, có hai ñặc ñiểm ñáng lưu
Phần lớn bệnh nhân trong nghiên cứu
ý (bảng 1) là ñiểm hôn mê Glasgow (GCS)
ñược dẫn lưu não t hất ra ngoài có ñặc ñiểm
thấp: nhóm 1: 7 (5 - 13); nhóm 2: 8 (5 - 11);
lâm sàng và c ận lâm sàng trong giới hạn bình
p > 0,05, và ñiểm Graeb cao: nhóm 1: 8 (5 -
thường với sự khác biệt không có ý nghĩa
11); nhóm 2: 9 (6 - 11); p > 0,05 tại thời ñiểm
TCNCYH 93 (1) - 2015
35