Xem mẫu
HIỆU QUẢ CỦA ORESOL GIẢM ÁP LỰC THẨM THẤU
TRONG ĐIỀU TRỊ TIÊU CHẢY CẤP Ở TRẺ EM TẠI KHOA TIÊU HÓA
BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG II
Dương Thanh Long*.Phạm Thị Ngọc Tuyết**Trần Thị Thanh Tâm***
Mục tiêu: So sánh hiệu quả của ORS giảm thẩm thấu (Na 75 mmol/L, K 20 mmol/L, Cl 65 mmol/L, citrat
10 mmol/L và glucose 75 mmol/L; 245 mosm/L) với ORS chuẩn của WHO(311 mosm/L).
Phương pháp: Thử nghiệm lâm sàng, mù đôi ngẫu nghiên có đối chứng ở trẻ từ 2 tháng đến 5 tuổi tại khoa
Tiêu Hóa bệnh viện Nhi Đồng II, với các biến: lượng ORS uống, lượng phân thải ra, tỉ lệ chuyển sang truyền
tĩnh mạch, thời gian tiêu chảy kể từ lúc được chọn.
Kết quả: Có 215 trẻ từ 2 tháng đến 5 tuổi bị tiêu chảy cấp với mất nước ≤ 10% được chọn ngẫu nhiên và
phân nhóm vào nghiên cứu, trong đó 110 trẻ dùng ORS chuẩn WHO (ORS WHO), nhóm 1 và 105 trẻ dùng
ORS giảm thẩm thấu (ORS GTT), nhóm 2. Lượng ORS (ml/kg) trung bình (se) uống trong 24 giờ đầu của ORS
GTT lớn hơn ORS WHO là 55,5 (2,4) so 28,9 (1,4) (p < 0,05); lượng phân trung bình (g/kg) trong 24 giờ đầu
của nhóm ORS GTT ít hơn ORS WHO lần lượt 45,3 (2,8) và 57,8 (2,9) (p < 0,05); tỉ lệ chuyển sang truyền tĩnh
mạch của nhóm ORS WHO là 9,1% và 1,9% của nhóm ORS GTT (p < 0,05), RR = 4,8 (KTC 95%: 1,1 - 21,3);
thời gian tiêu chảy không khác biệt ở hai nhóm. Tỉ lệ hạ natri máu sau 24 giờ (Na < 130 mmol/L) ở nhóm ORS
GTT 1%.
Kết luận: Trong 24 giờ đầu, trẻ tiêu chảy cấp uống ORS GTT nhiều hơn ORS WHO và lượng phân cũng ít
hơn. Tỉ lệ chuyển sang truyền tĩnh mạch của nhóm ORS WHO cao gần 5 lần so nhóm ORS GTT, tỉ lệ hạ natri
máu của nhóm uống ORS GTT thấp 1% và không có sự khác biệt về thời gian tiêu chảy của hai nhóm
ABSTRACT
THE EFFICACY OF A REDUCED OSMOLARITY ORAL REHYDRATION SALTS SOLUTION FOR
TREATMENT ACUTE DIARRHEA AT CHILDREN’S HOSPITAL NO 2.
Duong Thanh Long, Pham Thi Ngoc Tuyet, Tran Thi Thanh Tam
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 12 – Supplement of No 4 – 2008: 1 - 7
Objective: To compare the efficacy of a reduced osmolarity oral rehydration salts (ORS) solution (75
mmol/L of sodium (Na), 20 mmol/L of potassium (K), 65 mmol/L of chloride, 10 mmol/L of citrate, and 75
mmol/L of glucose; osmolarity, 245 mosm/L) with that of the standard World Health Organization (WHO) ORS
solution (311 mosm/L).
Methods: A multicenter, double-blind, randomized, controlled clinical trial conducted in children with acute
diarrhea in Department of Gastroenterology of Children’s Hospital No 2 to measure mean consumption of ORS
and stool output, proportion of children who required unscheduled intravenous therapy in the 24 hours after
randomization and diarrhea duration after randomization.
Results: A total of 215 children who ranged in age from 2 to 60 months and who had acute diarrhea and
some dehydration were enrolled in the trial. Group 1 (110 children) received WHO/ORS (311 mOsml/L) and
group 2 (105 children) received a low-osmolarity solution (245 mOsm/L). In the first 24 hours, the mean (SE)
intake of ORS solution (ml/kg) was 28.9 (1.4) in group 1 and 55.5 (2.4) in group 2 (p < 0.05); stool output (g/kg)
was 57.8 (2.9) in group 1 and 45.3 (2.8) in group 2 (p < 0.05). In group 1. 9.1% required unscheduled
intravenous fluid infusions and 1.9% in group 2 (p < 0.05), RR = 4.8 (95% CI : 1.1 - 21.3). The diarrhea duration
in the two treatment groups were similar.
Conclusion: The reduced osmolarity ORS has beneficial effects on the clinical course of acute diarrhea in
* Bệnh viện ĐKTT An Giang.
** Bệnh viện Nhi đồng 2
**** Bệnh viện Nhi Đồng 2
Chuyên đề Nhi Khoa
1
children, in the first 24 hours, reduced osmolarity ORS when compared to standard WHO ORS is associated
with consumption of ORS greater, fewer unscheduled intravenous fluid infusions, lower mean stool output post
randomization. No additional risk of developing hyponatraemia when compared with standard WHO ORS was
detected and The diarrhea duration were similar.
ĐẶT VẤN ĐỀ
- Xác định và so sánh lượng ORS trung bình
uống được của 2 nhóm.
Tiêu chảy cấp là bệnh thường gặp ở trẻ em
Tại bệnh viện Nhi Đồng 2, hàng năm có trên
7000 trẻ nhập viện vì tiêu chảy, đa số mất nước
từ nhẹ đến trung bình(13). Việc bù nước và điện
giải cho bệnh nhi bị tiêu chảy theo phác đồ
chung của Tổ Chức Y Tế Thế Giới đang được
khoa Tiêu Hoá áp dụng là dùng Oresol chuẩn
có áp lực thẩm thấu khoảng 311 mosm/L
(WHO-ORS). Hiện nay trên thế giới đã sử
dụng rộng rãi ORS giảm thẩm thấu (ORS GTT)
(245 mosm/L) bởi vì các nghiên cứu của WHO
cho rằng loại dịch này dễ hấp thu và không
làm tăng natri máu so với WHO-ORS nhất là
các trẻ có thể trạng dinh dưỡng tốt(10,7). Tại Việt
Nam việc nghiên cứu OR GTT còn ít, tại Bệnh
Viện Nhi Đồng I 1995 - 1997 có phối hợp với
WHO nghiên cứu ORS GTT và bước đầu ghi
nhận tính an toàn và một số ưu điểm của loại
dịch này(12), tuy nhiên đối tượng nghiên cứu
chỉ là các trẻ nam 1 đến 24 tháng còn các trẻ
lớn hơn cũng như trẻ nữ thì chưa được nghiên
cứu. Vì vậy Chúng tôi tiến hành nghiên cứu
này để có được thực tiễn, đánh giá về ORS
giảm thẩm thấu nhằm tiến tới điều chỉnh lại
phác đồ, nâng cao hiệu quả điều trị tiêu chảy
cấp tại khoa Tiêu Hoá bệnh viện Nhi Đồng 2.
Mục tiêu nghiên cứu
Mục tiêu tổng quát
Xác định hiệu quả của ORS giảm thẩm thấu
so với WHO - ORS trong bù dịch bằng đường
uống ở trẻ bị tiêu chảy cấp dưới 5 tuổi tại khoa
Tiêu Hoá bệnh viện Nhi Đồng 2 từ tháng 9/2007
đến 6/2008
Mục tiêu cụ thể
- Xác định và so sánh trọng lượng phân
trung bình thải ra của nhóm bệnh nhi uống ORS
giảm thẩm thấu và nhóm bệnh nhi uống WHO ORS.
Chuyên đề Nhi Khoa
2
- Xác định và so sánh thời gian tiêu chảy
trung bình của 2 nhóm bệnh nhi.
- Xác định và so sánh tỉ lệ bệnh nhi chuyển
sang bù dịch bằng truyền tĩnh mạch trong 24 giờ
đầu của 2 nhóm.
- Xác định và so sánh tỉ lệ hạ natri máu của 2
nhóm sau 24 giờ nhập viện.
- Xác định và so sánh tỉ lệ tăng natri máu của
2 nhóm sau 24 giờ nhập viện.
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Dân số mục tiêu
Bệnh nhi tiêu chảy cấp từ 2 tháng đến 5 tuổi
nhập viện và điều trị tại khoa tiêu hóa bệnh viện
Nhi Đồng 2.
Dân số chọn mẫu
Bệnh nhi từ 2 tháng đến 5 tuổi bị tiêu chảy
cấp nhập khoa Tiêu hóa bệnh viện Nhi Đồng 2
trong khoảng thời gian từ 9/2007 đến 6/2008.
Cỡ mẫu
Cỡ mẫu được ước lượng dựa vào hai số
trung bình của dân số.
2σ p2 [Z 1−α / 2 + Z 1− β ]
2
n=
σ p2 =
(µ 1 − µ 2 )2
(n1 − 1) s1 + (n2 − 1) s 2
(n1 − 1) + (n2 − 1)
2
2
Với:
n là cỡ mẫu cho mỗi nhóm chứng và đối
chứng.
α là mức ý nghĩa hay sai lầm loại 1, chọn α =
0,01.
là sai lầm loại 2, chọn β = 0,05.
n = 97,19 ≈ 98 (mỗi nhóm). Vậy hai nhóm có: 196.
Ước tính tỉ lệ bỏ cuộc khoảng 15%(11)⇒ n = 232
Kỹ thuật chọn mẫu: ngẫu nhiên đơn và phân
nhóm ngẫu nhiên
Ước tính mỗi năm có khoảng 1500 trẻ bị tiêu
chảy cấp ở lứa tuổi từ 2 tháng đến 5 tuổi nhập
khoa Tiêu Hóa bệnh viện Nhi Đồng 2. Ta sẽ
chọn ngẫu 232 đối tượng để nghiên cứu từ dân
số 1500 trẻ này dựa vào phần mềm thống kê R,
sau đó tiếp tục chia ngẫu nhiên 2 nhóm, mỗi
nhóm có 116 đối tượng, một nhóm dùng WHOORS, nhóm kia dùng ORS giảm áp thẩm thấu.
Tiêu chí chọn mẫu
* Các bệnh nhi từ 2 tháng đến 5 tuổi bị tiêu
chảy cấp mất nước A, B. Có bệnh sử ≤ 4 ngày
trước khi nhập viện.
* Tại thời điểm nhập khoa không có chỉ định
bù dịch bằng đường tĩnh mạch.
* Nhập viện tại khoa Tiêu Hóa bệnh viện
Nhi Đồng 2 trong khoảng thời gian từ 9/2007
đến 6/2008.
Tiêu chí loại trừ
* Những bệnh nhi tiêu phân có máu và hoặc
cấy phân dương tính vi trùng gây bệnh.
* Có dấu nhiễm trùng nặng toàn thân mà cần
phải dùng kháng sinh đường chích; Bệnh lý tim,
phổi, thận kèm theo.
* Suy dinh dưỡng nặng.
* Trẻ tham gia và bị tiêu chảy kéo dài trên 7
ngày.
* Cha mẹ, người thân hợp pháp nuôi dưỡng
không đồng ý tham gia từ đầu hoặc sau một thời
gian điều trị xin chuyển khoa.
Thiết kế nghiên cứu
Thử nghiệm lâm sàng, mù đôi, đối chứng.
* Y đức được thông qua bởi Hội đồng duyệt
đề cương nghiên cứu khoa học kỹ thuật Bệnh
Viện Nhi Đồng II.
Thu thập dữ liệu
* Các định nghĩa
-Tiêu chảy cấp: khi trẻ tiêu phân nước hoặc
không thành khuôn từ 3 lần trở lên trong ngày.
Chuyên đề Nhi Khoa
-Hết tiêu chảy: từ lần đi phân lỏng cuối cùng
trước 2 lần phân đặc liên tiếp hoặc không đi tiêu
trong 48 giờ.
-Lượng phân 24 giờ: là khối lượng phân tiêu
được trong 24 giờ đầu tính theo cân nặng (g/kg).
-Tổng lượng phân: là khối lượng phân suốt
đợt tiêu chảy trong thời gian điều trị, tính theo
cân nặng (g/kg).
-Lượng ORS trong 24 giờ đầu: là thể tích
dung dịch ORS mà bệnh nhi uống được trong 24
giờ tính theo cân nặng (ml/kg).
-Tổng lượng ORS: là thể tích dung dịch ORS
mà bệnh nhi uống được trong suốt đợt tiêu chảy,
được tính theo cân nặng (ml/kg).
-Natri máu có đơn vị mEq/L được đo vào
thời điểm bệnh nhi lúc nhập khoa Tiêu hóa và
sau 24 giờ nhập viện.
- Tăng natri máu khi Na/máu ≥ 150 mEq/L.
- Giảm natri máu khi Na/máu ≤ 130 mEq/L.
- Suy dinh dưỡng phân loại theo Z score
(WHO)(9).
+ Không suy dinh dưỡng: ≥ -2.
+ Suy dinh dưỡng vừa: (-3,-2).
+ Suy dinh dưỡng nặng: (-4,-3).
+ Suy dinh dưỡng rất nặng: (-5,-4).
Các bước tiến hành - nguyên vật liệu
- Để đảm bảo tính ngẫu nhiên, chúng tôi
tiến hành chọn mẫu dựa vào bảng ngẫu nhiên
rút ra từ phần mềm thống kê R và chia làm hai
bước: ngẫu nhiên chọn mẫu và phân nhóm
ngẫu nhiên.
- Để đảm bảo tính mù đôi: ORS chuẩn của
WHO và ORS giảm áp thẩm thấu được pha
trong hai bình có kích thước và hình dạng bên
ngoài giống nhau, có ghi ký hiệu (A, B) để phân
biệt. Công việc dán nhãn bình, pha ORS được
thực hiện bởi điều dưỡng trưởng khoa không
trực tiếp theo dõi bệnh và không ai trong nhóm
nghiên cứu biết được mã bình. Trong một tuần
có ít nhất một lần điều dưỡng trưởng khoa sẽ
tráo đổi thành phần pha ORS giữa hai bình với
nhau, bảng mã do điều dưỡng trưởng khoa giử
3
và chỉ cung cấp cho bác sỹ nhận bệnh hàng ngày
tùy theo số lượng bệnh nhi mỗi ngày. Sau khi đã
thu thập đủ mẫu thì điều dưỡng trưởng khoa sẽ
cung cấp toàn bộ mã bệnh nhi cũng như ngày
giờ thay đổi thành phần dịch khoa của hai bình
có ký hiệu A, B.
• ORS giảm thẩm thấu (Hydrite) có thành
phần: natri clorua – 2,6g; trinatricitrat – 2,9g; kali
clorua – 1,5g; gluco – 13,5g.
- OSR giảm áp lực thẩm thấu do Công ty
United Pharma Việt Nam cung cấp, ORS chuẩn
của WHO do khoa Dược bệnh viện Nhi Đồng 2
cung cấp.
Glucose (mmol/L)
Sodium (mmol/L)
Potassium (mmol/L)
Chloride (mmol/L)
Citrate (mmol/L)
Osmolarity (mmol/L)
- Bệnh nhi đủ tiêu chuẩn chọn mẫu và có sự
ký kết của thân nhân bệnh nhi sẽ được chọn lựa
theo bảng 2 và kết hợp với bảng danh sách bệnh
nhi nhập khoa Tiêu Hóa bắt đầu từ ngày tiến
hành nghiên cứu.
• 01 cân đĩa có đơn vị 10g: dùng cân phân,
nước tiểu.
Bảng 1: Nồng độ Equivalent các chất trong ORS
Thành phần
ORS giảm
thẩm thấu
75
75
20
65
10
245
WHO – ORS
chuẩn
111
90
20
80
10
311
• 01 cân điện tử có đơn vị 1g: dùng cân tả.
• Hai bình nhựa có thể tích 7 lít đựng dung
dịch ORS.
- Bệnh nhi được làm các xét nghiệm thường
qui và ion đồ máu vào lúc nhập viện và 24 giờ
sau nhập viện.
• Một ly uống nước có phân chia ml để
lường dung dịch ORS uống.
- Bệnh nhi được hướng dẫn uống ORS theo
phác đồ A, B tùy phân loại mất nước và được
đánh giá tình trạng mất nước, sinh hiệu mỗi 4
giờ, trong 48 giờ. Lượng ORS uống được theo
dõi cho đến khi bệnh nhi hết tiêu chảy.
Dữ kiện thu thập sẽ được kiểm tra tính hoàn
tất và phù hợp. Nhập và xử lý dữ kiện bằng
phần mềm SPSS 10.5.
- Bệnh nhi được mang tả giấy và được cân tả
mỗi khi có thay tả. Được mang túi dán nước tiểu
để theo dõi lượng nước tiểu. Hàng ngày trong
giờ hành chánh mỗi khi bệnh nhi có tiểu tiện
người tham gia nuôi dưỡng bệnh sẽ báo cho
điều dưỡng trong đơn nguyên chăm sóc bệnh và
đem phân để cân rồi báo cho bác sỹ tham gia
chương trình ghi vào bệnh án. Trong giờ trực thì
điều dưỡng trực tham gia làm công việc này
cùng với một bác sỹ tham gia chương trình
nghiên cứu.
- Bệnh nhi truyền dịch theo phác đồ khi:
Trong giai đoạn bù nước, tình trạng mất nước
không cải thiện trẻ uống kém, hoặc chuyển độ
mất nước mặc dù uống đủ lượng ORS.
* Các nguyên vật liệu
• ORS chuẩn của WHO có thành phần: NaCl
= 3,5g; KCl = 1,5g; Trisodium citrate = 2,9g;
Glucose = 20g.
Chuyên đề Nhi Khoa
4
Xử lý dữ kiện
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Từ tháng 9 năm 2007 đến tháng 6 năm 2008
tại khoa Tiêu Hóa bệnh viện Nhi Đồng 2 chúng
tôi có 215 nhận vào nghiên cứu chia làm hai
nhóm ngẫu nhiên: 110 trường hợp uống WHOORS và 105 trường hợp uống ORS GTT. Trong
đó nam/nữ : 1,9/1. Tuổi trung bình 14,1 ± 8,2
tháng, trong đó bệnh nhi có tuổi lớn nhất là 51
tháng, nhỏ nhất 2 tháng, cư ngụ tại TP Hồ Chí
Minh chiếm 57% còn lại là các tỉnh khác chiếm
43% tập trung ở các tỉnh miền Đông nam bộ.
Lâm sàng đa số các trường hợp tiêu chảy cấp có
mất nước A chiếm tỉ lệ 96%, mất nước B chiếm tỉ
lệ 4%. Có 17 trường hợp bị loại khỏi nghiên cứu
trước khi hết tiêu chảy, trong đó nhóm dùng
WHO-ORS là 06 và 11 ở nhóm dùng ORS GTT.
Lý do loại khỏi nghiên cứu: 05 trường hợp
không hợp tác hoặc chuyển khoa khác; 02
trường hợp cấy phân ra vi trùng (Shigella,
Salmonella); 10 trường hợp có thời gian tiêu chảy
trên 7 ngày sau khi đã phân lô nghiên cứu.
Lượng ORS uống được của hai nhóm
ml/kg
200
168. 13
150
123. 9
100
WHO-ORS
55.54
50
28. 7
ORS Giaû m TT
0
Sau 24 G Suoát ñieàu
trò
- Lượng ORS GTT uống 24 giờ đầu: 55,5 ±
24,8 ml/kg so WHO-ORS: 28,9 ± 14,8 ml/kg (test
U, p
nguon tai.lieu . vn
TRONG ĐIỀU TRỊ TIÊU CHẢY CẤP Ở TRẺ EM TẠI KHOA TIÊU HÓA
BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG II
Dương Thanh Long*.Phạm Thị Ngọc Tuyết**Trần Thị Thanh Tâm***
Mục tiêu: So sánh hiệu quả của ORS giảm thẩm thấu (Na 75 mmol/L, K 20 mmol/L, Cl 65 mmol/L, citrat
10 mmol/L và glucose 75 mmol/L; 245 mosm/L) với ORS chuẩn của WHO(311 mosm/L).
Phương pháp: Thử nghiệm lâm sàng, mù đôi ngẫu nghiên có đối chứng ở trẻ từ 2 tháng đến 5 tuổi tại khoa
Tiêu Hóa bệnh viện Nhi Đồng II, với các biến: lượng ORS uống, lượng phân thải ra, tỉ lệ chuyển sang truyền
tĩnh mạch, thời gian tiêu chảy kể từ lúc được chọn.
Kết quả: Có 215 trẻ từ 2 tháng đến 5 tuổi bị tiêu chảy cấp với mất nước ≤ 10% được chọn ngẫu nhiên và
phân nhóm vào nghiên cứu, trong đó 110 trẻ dùng ORS chuẩn WHO (ORS WHO), nhóm 1 và 105 trẻ dùng
ORS giảm thẩm thấu (ORS GTT), nhóm 2. Lượng ORS (ml/kg) trung bình (se) uống trong 24 giờ đầu của ORS
GTT lớn hơn ORS WHO là 55,5 (2,4) so 28,9 (1,4) (p < 0,05); lượng phân trung bình (g/kg) trong 24 giờ đầu
của nhóm ORS GTT ít hơn ORS WHO lần lượt 45,3 (2,8) và 57,8 (2,9) (p < 0,05); tỉ lệ chuyển sang truyền tĩnh
mạch của nhóm ORS WHO là 9,1% và 1,9% của nhóm ORS GTT (p < 0,05), RR = 4,8 (KTC 95%: 1,1 - 21,3);
thời gian tiêu chảy không khác biệt ở hai nhóm. Tỉ lệ hạ natri máu sau 24 giờ (Na < 130 mmol/L) ở nhóm ORS
GTT 1%.
Kết luận: Trong 24 giờ đầu, trẻ tiêu chảy cấp uống ORS GTT nhiều hơn ORS WHO và lượng phân cũng ít
hơn. Tỉ lệ chuyển sang truyền tĩnh mạch của nhóm ORS WHO cao gần 5 lần so nhóm ORS GTT, tỉ lệ hạ natri
máu của nhóm uống ORS GTT thấp 1% và không có sự khác biệt về thời gian tiêu chảy của hai nhóm
ABSTRACT
THE EFFICACY OF A REDUCED OSMOLARITY ORAL REHYDRATION SALTS SOLUTION FOR
TREATMENT ACUTE DIARRHEA AT CHILDREN’S HOSPITAL NO 2.
Duong Thanh Long, Pham Thi Ngoc Tuyet, Tran Thi Thanh Tam
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 12 – Supplement of No 4 – 2008: 1 - 7
Objective: To compare the efficacy of a reduced osmolarity oral rehydration salts (ORS) solution (75
mmol/L of sodium (Na), 20 mmol/L of potassium (K), 65 mmol/L of chloride, 10 mmol/L of citrate, and 75
mmol/L of glucose; osmolarity, 245 mosm/L) with that of the standard World Health Organization (WHO) ORS
solution (311 mosm/L).
Methods: A multicenter, double-blind, randomized, controlled clinical trial conducted in children with acute
diarrhea in Department of Gastroenterology of Children’s Hospital No 2 to measure mean consumption of ORS
and stool output, proportion of children who required unscheduled intravenous therapy in the 24 hours after
randomization and diarrhea duration after randomization.
Results: A total of 215 children who ranged in age from 2 to 60 months and who had acute diarrhea and
some dehydration were enrolled in the trial. Group 1 (110 children) received WHO/ORS (311 mOsml/L) and
group 2 (105 children) received a low-osmolarity solution (245 mOsm/L). In the first 24 hours, the mean (SE)
intake of ORS solution (ml/kg) was 28.9 (1.4) in group 1 and 55.5 (2.4) in group 2 (p < 0.05); stool output (g/kg)
was 57.8 (2.9) in group 1 and 45.3 (2.8) in group 2 (p < 0.05). In group 1. 9.1% required unscheduled
intravenous fluid infusions and 1.9% in group 2 (p < 0.05), RR = 4.8 (95% CI : 1.1 - 21.3). The diarrhea duration
in the two treatment groups were similar.
Conclusion: The reduced osmolarity ORS has beneficial effects on the clinical course of acute diarrhea in
* Bệnh viện ĐKTT An Giang.
** Bệnh viện Nhi đồng 2
**** Bệnh viện Nhi Đồng 2
Chuyên đề Nhi Khoa
1
children, in the first 24 hours, reduced osmolarity ORS when compared to standard WHO ORS is associated
with consumption of ORS greater, fewer unscheduled intravenous fluid infusions, lower mean stool output post
randomization. No additional risk of developing hyponatraemia when compared with standard WHO ORS was
detected and The diarrhea duration were similar.
ĐẶT VẤN ĐỀ
- Xác định và so sánh lượng ORS trung bình
uống được của 2 nhóm.
Tiêu chảy cấp là bệnh thường gặp ở trẻ em
Tại bệnh viện Nhi Đồng 2, hàng năm có trên
7000 trẻ nhập viện vì tiêu chảy, đa số mất nước
từ nhẹ đến trung bình(13). Việc bù nước và điện
giải cho bệnh nhi bị tiêu chảy theo phác đồ
chung của Tổ Chức Y Tế Thế Giới đang được
khoa Tiêu Hoá áp dụng là dùng Oresol chuẩn
có áp lực thẩm thấu khoảng 311 mosm/L
(WHO-ORS). Hiện nay trên thế giới đã sử
dụng rộng rãi ORS giảm thẩm thấu (ORS GTT)
(245 mosm/L) bởi vì các nghiên cứu của WHO
cho rằng loại dịch này dễ hấp thu và không
làm tăng natri máu so với WHO-ORS nhất là
các trẻ có thể trạng dinh dưỡng tốt(10,7). Tại Việt
Nam việc nghiên cứu OR GTT còn ít, tại Bệnh
Viện Nhi Đồng I 1995 - 1997 có phối hợp với
WHO nghiên cứu ORS GTT và bước đầu ghi
nhận tính an toàn và một số ưu điểm của loại
dịch này(12), tuy nhiên đối tượng nghiên cứu
chỉ là các trẻ nam 1 đến 24 tháng còn các trẻ
lớn hơn cũng như trẻ nữ thì chưa được nghiên
cứu. Vì vậy Chúng tôi tiến hành nghiên cứu
này để có được thực tiễn, đánh giá về ORS
giảm thẩm thấu nhằm tiến tới điều chỉnh lại
phác đồ, nâng cao hiệu quả điều trị tiêu chảy
cấp tại khoa Tiêu Hoá bệnh viện Nhi Đồng 2.
Mục tiêu nghiên cứu
Mục tiêu tổng quát
Xác định hiệu quả của ORS giảm thẩm thấu
so với WHO - ORS trong bù dịch bằng đường
uống ở trẻ bị tiêu chảy cấp dưới 5 tuổi tại khoa
Tiêu Hoá bệnh viện Nhi Đồng 2 từ tháng 9/2007
đến 6/2008
Mục tiêu cụ thể
- Xác định và so sánh trọng lượng phân
trung bình thải ra của nhóm bệnh nhi uống ORS
giảm thẩm thấu và nhóm bệnh nhi uống WHO ORS.
Chuyên đề Nhi Khoa
2
- Xác định và so sánh thời gian tiêu chảy
trung bình của 2 nhóm bệnh nhi.
- Xác định và so sánh tỉ lệ bệnh nhi chuyển
sang bù dịch bằng truyền tĩnh mạch trong 24 giờ
đầu của 2 nhóm.
- Xác định và so sánh tỉ lệ hạ natri máu của 2
nhóm sau 24 giờ nhập viện.
- Xác định và so sánh tỉ lệ tăng natri máu của
2 nhóm sau 24 giờ nhập viện.
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Dân số mục tiêu
Bệnh nhi tiêu chảy cấp từ 2 tháng đến 5 tuổi
nhập viện và điều trị tại khoa tiêu hóa bệnh viện
Nhi Đồng 2.
Dân số chọn mẫu
Bệnh nhi từ 2 tháng đến 5 tuổi bị tiêu chảy
cấp nhập khoa Tiêu hóa bệnh viện Nhi Đồng 2
trong khoảng thời gian từ 9/2007 đến 6/2008.
Cỡ mẫu
Cỡ mẫu được ước lượng dựa vào hai số
trung bình của dân số.
2σ p2 [Z 1−α / 2 + Z 1− β ]
2
n=
σ p2 =
(µ 1 − µ 2 )2
(n1 − 1) s1 + (n2 − 1) s 2
(n1 − 1) + (n2 − 1)
2
2
Với:
n là cỡ mẫu cho mỗi nhóm chứng và đối
chứng.
α là mức ý nghĩa hay sai lầm loại 1, chọn α =
0,01.
là sai lầm loại 2, chọn β = 0,05.
n = 97,19 ≈ 98 (mỗi nhóm). Vậy hai nhóm có: 196.
Ước tính tỉ lệ bỏ cuộc khoảng 15%(11)⇒ n = 232
Kỹ thuật chọn mẫu: ngẫu nhiên đơn và phân
nhóm ngẫu nhiên
Ước tính mỗi năm có khoảng 1500 trẻ bị tiêu
chảy cấp ở lứa tuổi từ 2 tháng đến 5 tuổi nhập
khoa Tiêu Hóa bệnh viện Nhi Đồng 2. Ta sẽ
chọn ngẫu 232 đối tượng để nghiên cứu từ dân
số 1500 trẻ này dựa vào phần mềm thống kê R,
sau đó tiếp tục chia ngẫu nhiên 2 nhóm, mỗi
nhóm có 116 đối tượng, một nhóm dùng WHOORS, nhóm kia dùng ORS giảm áp thẩm thấu.
Tiêu chí chọn mẫu
* Các bệnh nhi từ 2 tháng đến 5 tuổi bị tiêu
chảy cấp mất nước A, B. Có bệnh sử ≤ 4 ngày
trước khi nhập viện.
* Tại thời điểm nhập khoa không có chỉ định
bù dịch bằng đường tĩnh mạch.
* Nhập viện tại khoa Tiêu Hóa bệnh viện
Nhi Đồng 2 trong khoảng thời gian từ 9/2007
đến 6/2008.
Tiêu chí loại trừ
* Những bệnh nhi tiêu phân có máu và hoặc
cấy phân dương tính vi trùng gây bệnh.
* Có dấu nhiễm trùng nặng toàn thân mà cần
phải dùng kháng sinh đường chích; Bệnh lý tim,
phổi, thận kèm theo.
* Suy dinh dưỡng nặng.
* Trẻ tham gia và bị tiêu chảy kéo dài trên 7
ngày.
* Cha mẹ, người thân hợp pháp nuôi dưỡng
không đồng ý tham gia từ đầu hoặc sau một thời
gian điều trị xin chuyển khoa.
Thiết kế nghiên cứu
Thử nghiệm lâm sàng, mù đôi, đối chứng.
* Y đức được thông qua bởi Hội đồng duyệt
đề cương nghiên cứu khoa học kỹ thuật Bệnh
Viện Nhi Đồng II.
Thu thập dữ liệu
* Các định nghĩa
-Tiêu chảy cấp: khi trẻ tiêu phân nước hoặc
không thành khuôn từ 3 lần trở lên trong ngày.
Chuyên đề Nhi Khoa
-Hết tiêu chảy: từ lần đi phân lỏng cuối cùng
trước 2 lần phân đặc liên tiếp hoặc không đi tiêu
trong 48 giờ.
-Lượng phân 24 giờ: là khối lượng phân tiêu
được trong 24 giờ đầu tính theo cân nặng (g/kg).
-Tổng lượng phân: là khối lượng phân suốt
đợt tiêu chảy trong thời gian điều trị, tính theo
cân nặng (g/kg).
-Lượng ORS trong 24 giờ đầu: là thể tích
dung dịch ORS mà bệnh nhi uống được trong 24
giờ tính theo cân nặng (ml/kg).
-Tổng lượng ORS: là thể tích dung dịch ORS
mà bệnh nhi uống được trong suốt đợt tiêu chảy,
được tính theo cân nặng (ml/kg).
-Natri máu có đơn vị mEq/L được đo vào
thời điểm bệnh nhi lúc nhập khoa Tiêu hóa và
sau 24 giờ nhập viện.
- Tăng natri máu khi Na/máu ≥ 150 mEq/L.
- Giảm natri máu khi Na/máu ≤ 130 mEq/L.
- Suy dinh dưỡng phân loại theo Z score
(WHO)(9).
+ Không suy dinh dưỡng: ≥ -2.
+ Suy dinh dưỡng vừa: (-3,-2).
+ Suy dinh dưỡng nặng: (-4,-3).
+ Suy dinh dưỡng rất nặng: (-5,-4).
Các bước tiến hành - nguyên vật liệu
- Để đảm bảo tính ngẫu nhiên, chúng tôi
tiến hành chọn mẫu dựa vào bảng ngẫu nhiên
rút ra từ phần mềm thống kê R và chia làm hai
bước: ngẫu nhiên chọn mẫu và phân nhóm
ngẫu nhiên.
- Để đảm bảo tính mù đôi: ORS chuẩn của
WHO và ORS giảm áp thẩm thấu được pha
trong hai bình có kích thước và hình dạng bên
ngoài giống nhau, có ghi ký hiệu (A, B) để phân
biệt. Công việc dán nhãn bình, pha ORS được
thực hiện bởi điều dưỡng trưởng khoa không
trực tiếp theo dõi bệnh và không ai trong nhóm
nghiên cứu biết được mã bình. Trong một tuần
có ít nhất một lần điều dưỡng trưởng khoa sẽ
tráo đổi thành phần pha ORS giữa hai bình với
nhau, bảng mã do điều dưỡng trưởng khoa giử
3
và chỉ cung cấp cho bác sỹ nhận bệnh hàng ngày
tùy theo số lượng bệnh nhi mỗi ngày. Sau khi đã
thu thập đủ mẫu thì điều dưỡng trưởng khoa sẽ
cung cấp toàn bộ mã bệnh nhi cũng như ngày
giờ thay đổi thành phần dịch khoa của hai bình
có ký hiệu A, B.
• ORS giảm thẩm thấu (Hydrite) có thành
phần: natri clorua – 2,6g; trinatricitrat – 2,9g; kali
clorua – 1,5g; gluco – 13,5g.
- OSR giảm áp lực thẩm thấu do Công ty
United Pharma Việt Nam cung cấp, ORS chuẩn
của WHO do khoa Dược bệnh viện Nhi Đồng 2
cung cấp.
Glucose (mmol/L)
Sodium (mmol/L)
Potassium (mmol/L)
Chloride (mmol/L)
Citrate (mmol/L)
Osmolarity (mmol/L)
- Bệnh nhi đủ tiêu chuẩn chọn mẫu và có sự
ký kết của thân nhân bệnh nhi sẽ được chọn lựa
theo bảng 2 và kết hợp với bảng danh sách bệnh
nhi nhập khoa Tiêu Hóa bắt đầu từ ngày tiến
hành nghiên cứu.
• 01 cân đĩa có đơn vị 10g: dùng cân phân,
nước tiểu.
Bảng 1: Nồng độ Equivalent các chất trong ORS
Thành phần
ORS giảm
thẩm thấu
75
75
20
65
10
245
WHO – ORS
chuẩn
111
90
20
80
10
311
• 01 cân điện tử có đơn vị 1g: dùng cân tả.
• Hai bình nhựa có thể tích 7 lít đựng dung
dịch ORS.
- Bệnh nhi được làm các xét nghiệm thường
qui và ion đồ máu vào lúc nhập viện và 24 giờ
sau nhập viện.
• Một ly uống nước có phân chia ml để
lường dung dịch ORS uống.
- Bệnh nhi được hướng dẫn uống ORS theo
phác đồ A, B tùy phân loại mất nước và được
đánh giá tình trạng mất nước, sinh hiệu mỗi 4
giờ, trong 48 giờ. Lượng ORS uống được theo
dõi cho đến khi bệnh nhi hết tiêu chảy.
Dữ kiện thu thập sẽ được kiểm tra tính hoàn
tất và phù hợp. Nhập và xử lý dữ kiện bằng
phần mềm SPSS 10.5.
- Bệnh nhi được mang tả giấy và được cân tả
mỗi khi có thay tả. Được mang túi dán nước tiểu
để theo dõi lượng nước tiểu. Hàng ngày trong
giờ hành chánh mỗi khi bệnh nhi có tiểu tiện
người tham gia nuôi dưỡng bệnh sẽ báo cho
điều dưỡng trong đơn nguyên chăm sóc bệnh và
đem phân để cân rồi báo cho bác sỹ tham gia
chương trình ghi vào bệnh án. Trong giờ trực thì
điều dưỡng trực tham gia làm công việc này
cùng với một bác sỹ tham gia chương trình
nghiên cứu.
- Bệnh nhi truyền dịch theo phác đồ khi:
Trong giai đoạn bù nước, tình trạng mất nước
không cải thiện trẻ uống kém, hoặc chuyển độ
mất nước mặc dù uống đủ lượng ORS.
* Các nguyên vật liệu
• ORS chuẩn của WHO có thành phần: NaCl
= 3,5g; KCl = 1,5g; Trisodium citrate = 2,9g;
Glucose = 20g.
Chuyên đề Nhi Khoa
4
Xử lý dữ kiện
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Từ tháng 9 năm 2007 đến tháng 6 năm 2008
tại khoa Tiêu Hóa bệnh viện Nhi Đồng 2 chúng
tôi có 215 nhận vào nghiên cứu chia làm hai
nhóm ngẫu nhiên: 110 trường hợp uống WHOORS và 105 trường hợp uống ORS GTT. Trong
đó nam/nữ : 1,9/1. Tuổi trung bình 14,1 ± 8,2
tháng, trong đó bệnh nhi có tuổi lớn nhất là 51
tháng, nhỏ nhất 2 tháng, cư ngụ tại TP Hồ Chí
Minh chiếm 57% còn lại là các tỉnh khác chiếm
43% tập trung ở các tỉnh miền Đông nam bộ.
Lâm sàng đa số các trường hợp tiêu chảy cấp có
mất nước A chiếm tỉ lệ 96%, mất nước B chiếm tỉ
lệ 4%. Có 17 trường hợp bị loại khỏi nghiên cứu
trước khi hết tiêu chảy, trong đó nhóm dùng
WHO-ORS là 06 và 11 ở nhóm dùng ORS GTT.
Lý do loại khỏi nghiên cứu: 05 trường hợp
không hợp tác hoặc chuyển khoa khác; 02
trường hợp cấy phân ra vi trùng (Shigella,
Salmonella); 10 trường hợp có thời gian tiêu chảy
trên 7 ngày sau khi đã phân lô nghiên cứu.
Lượng ORS uống được của hai nhóm
ml/kg
200
168. 13
150
123. 9
100
WHO-ORS
55.54
50
28. 7
ORS Giaû m TT
0
Sau 24 G Suoát ñieàu
trò
- Lượng ORS GTT uống 24 giờ đầu: 55,5 ±
24,8 ml/kg so WHO-ORS: 28,9 ± 14,8 ml/kg (test
U, p