Xem mẫu
- Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 4 * 2019 Tổng Quan
“GIỜ VÀNG” CÁC BIỆN PHÁP CAN THIỆP
NHẰM GIẢM TỬ VONG CHU SINH
Phạm Thị Thanh Tâm*
TÓM TẮT
“Giờ vàng” của trẻ sơ sinh là giờ đầu tiên sau sanh. Các biện pháp can thiệp trong “giờ vàng” gồm tất
cả thực hành dựa trên chứng cớ cho trẻ non tháng và đủ tháng, được thực hiện trong trong 60 phút đầu
tiên ngay sau sanh cho dự hậu lâu dài tốt hơn. Các biện pháp gồm hồi sức sơ sinh, chăm sóc sau hồi sức,
chuyển sơ sinh bệnh lý và trẻ sanh rất non đến đơn vị chăm sóc tăng cường sơ sinh, hỗ trợ hô hấp và tuần
hoàn và các chăm sóc ban đầu tại khu dưỡng nhi. Các nghiên cứu lượng giá các biện pháp chăm sóc trong
giờ vàng ở trẻ non tháng cho thấy giảm rõ hạ thân nhiệt, hạ đường huyết, xuất huyết trong não thất, loạn
sản phế quản phổi, và bệnh lý võng mạc. Mặc dù vẫn chưa đủ bằng chứng có lợi của giờ vàng áp dụng cho
trẻ đủ tháng, nhưng các nhà sơ sinh trên thế giới đồng thuận về tầm quan trọng của giờ vàng cho cả trẻ
non tháng và đủ tháng. Trong bài tổng quan nầy chúng tôi sẽ giới thiệu về các biện pháp can thiệp áp dụng
trong “Giờ vàng” trong chăm sóc trẻ non tháng và trẻ đủ tháng.
Từ khóa: giờ vàng, chăm sóc sơ sinh, non tháng, đủ tháng
ABSTRACT
“GOLDEN HOUR” MANAGEMENT FOR REDUCING PERINATAL MORTALITY RATE
Pham Thi Thanh Tam
* Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol. 23 – No. 4 - 2019: 01 – 09
“Golden hour” of neonate is defined as the first hour after birth. The “Golden hour” concept includes
practicing all the evidence based intervention for term and preterm neonates, in the initial sixty minutes of
postnatal life for better long-term outcome. There are neonatal resuscitation, post-resuscitation care,
transportation of sick newborn to NICU, respiratory and cardiovascular support and initial course in nursery.
The studies that evaluates the concept of golden hour in preterm neonates showed marked reduction in
hypothermia, hypoglycemia, intraventricular hemorrhage (IVH), bronchopulmonary dysplasia (BPD), and
retinopathy of prematurity (ROP). Although still there is no evidence seeking the benefit of golden hour approach
in term neonates, the neonatologists around the globe agreed with the importance of golden hour concept equally
in both preterm and term neonates. In this review article, we discuss various components of neonate care in
“golden hour” of preterm and term neonatal care.
Key words: golden hour, neonatal care, preterm, term
ĐẠI CƯƠNG “GIỜ VÀNG” TRONG HỒI sóc sơ sinh trong 60 phút đầu sau sanh, được tác
SỨC SAU SANH CHO TRẺ SƠ SINH giả Reynolds và cộng sự lần đầu tiên áp dụng(13).
Xử trí sơ sinh trong giờ đầu của cuộc sống có
Khái niệm “Giờ vàng – Golden hour” – tầm quan trọng ngay lập tức và cả tiên lượng lâu
Thuật ngữ rất quen thuộc trong chấn thương dài cho mọi trẻ, nhất là các trẻ có tuổi thai cực
người lớn – gần đây được phổ biến trong ngành thấp (extremly low gestatinal age neonates-
sơ sinh, nhấn mạnh tầm quan trọng trong chăm ELGAN)(14).
*Bệnh viện Nhi Đồng 1
Tác giả liên lạc: ThS.BSCK2. Phạm Thị Thanh Tâm ĐT: 0918205626 Email: tamptt@nhidong.org.vn
Hội Nghị Khoa Học Nhi Khoa BV. Nhi Đồng 1 1
- Tổng Quan Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 4* 2019
“Giờ vàng” của trẻ sơ sinh là giờ đầu tiên sau chăm sóc ở các đơn vị chăm sóc phù hợp theo
sanh. Các biện pháp can thiệp trong “giờ vàng” tuổi thai để tăng tỉ lệ được cứu sống: Các trẻ
gồm tất cả thực hành dựa trên chứng cớ cho trẻ dưới 28 tuần cần được chuyển đến đơn vị chăm
non tháng và đủ tháng, được thực hiện trong sóc tăng cường từ cấp độ III. Các trẻ từ 28 đến
trong 60 phút đầu tiên ngay sau sanh cho dự hậu dưới 32 tuần cần được chuyển đến đơn vị chăm
lâu dài tốt hơn. Các biện pháp gồm hồi sức sơ sóc đặc biệt nơi có khả năng xử trí được các biến
sinh, chăm sóc sau hồi sức, chuyển sơ sinh bệnh chứng sớm của trẻ non tháng(4,10,18).
lý và trẻ sanh rất non đến đơn vị chăm sóc tăng CÁC NỘI DUNG CHĂM SÓC TRONG
cường sơ sinh, hỗ trợ hô hấp và tuần hoàn và các
GIỜ VÀNG
chăm sóc ban đầu tại khu dưỡng nhi. Các nghiên
cứu lượng giá các biện pháp chăm sóc trong giờ Tham vấn trước sanh & chuẩn bị ekip
vàng ở trẻ non tháng cho thấy giảm rõ hạ thân Tham vấn trước sanh
nhiệt, hạ đường huyết, xuất huyết trong não Tham vấn tiền sản nhấn mạnh Chương trình
thất, loạn sản phế quản phổi, và bệnh lý võng hồi sức sơ sinh 2015 (CTHSSS-2015), bao gồm cả
mạc. Mặc dù vẫn chưa đủ bằng chứng có lợi của tiếp xúc da kề da và bú mẹ ngay sau sanh cho trẻ
giờ vàng áp dụng cho trẻ đủ tháng nhưng các khỏe và tuổi thai > 34 tuần(20). Trả lời các câu hỏi
nhà sơ sinh trên thế giới đồng thuận về tầm của cha mẹ đứa bé để làm giảm lo âu và hợp tác
quan trọng của giờ vàng cho cả trẻ non tháng và khi có các tình huống không mong đợi xảy ra khi
đủ tháng. Trong bài tổng quan nầy chúng tôi trẻ có ngạt.
giới thiệu về các biện pháp can thiêp áp dụng
Trẻ sanh với tuổi thai cực thấp có tỉ lệ tử
trong “Giờ vàng” trong chăm sóc trẻ non tháng
vong cao và nguy cơ chậm phát triển tâm thần
và trẻ đủ tháng(14) (Bảng 1).
vận động từ nhẹ đến nặng Mục đích của tham
Bảng 1. Các nội dung chăm sóc khác nhau theo từng vấn trước sanh là thông tin đến cha mẹ của trẻ
trường hợp cho trẻ đủ tháng và trẻ non tháng trong và hỗ trợ họ ra quyết định là có hồi sức sau sanh
giờ vàng hay chỉ chăm sóc giảm nhẹ cho trẻ có tuổi thai
1 Tham vấn trước sanh & chuẩn bị ekip dưới 25 tuần, quyết định này xem xét dựa trên
2 Kẹp rốn trễ
các vào hướng dẫn đặc biệt theo vùng: cấp độ
3 Phòng hạ thân nhiệt / Ổn định thân nhiệt
4 Hỗ trợ hô hấp
chăm sóc sẳn có tại địa phương, có hay không có
5 Hỗ trợ tuần hoàn viêm màng ối(10,12,15).
6 Chăm sóc dinh dưỡng sớm Trường hợp thai có chẩn đoán tiền sản có
7 Phòng ngừa hạ đường huyết
các bất thường bẩm sinh (ví dụ: thoát vị
8 Dinh dưỡng sữa mẹ sớm
9 Phòng ngừa nhiễm trùng
hoành, khiếm khuyết thành bụng, bất thường
10 Chuyển viện phổi, tứ chứng Fallot, thận ứ nước hoặc bướu
11 Tiến hành hạ thân nhiệt điều trị cho sanh ngạt cùng cụt, phù nhau thai), tham vấn giúp cho
12 Khảo sát cận lâm sàng cha mẹ đứa trẻ biết về dự hậu, khả năng điều
13 Theo dõi / ghi chú trị của y tế địa phương, các can thiệp khẩn cấp
14 Tư vấn với gia đình
ngay sau sanh, thời điểm cần phẫu thuật, hoặc
Trẻ càng non tháng thì tỉ lệ sống sót càng cần thay máu ngay sau sanh để trữ máu trước
thấp và tỉ lệ biến chứng di chứng càng cao. Ở các sanh (phù nhau thai).
nước có thu nhập trung bình thấp, chỉ có 50% các
Khi tham vấn nên có mặt BS sản, BS nhi và
trẻ non tháng với tuổi thai trung bình là 34 tuần
thân nhân của trẻ
được cứu sống. Trong khi tỉ lệ cứu sống nầy ở
các nước thu nhập cao là ở tuổi thai trung bình Chuẩn bị e kíp
24 tuần(3,5,12). Các trẻ càng non cần phải được Khi được báo hỗ trợ sanh cho một thai kỳ
2 Hội Nghị Khoa Học Nhi Khoa BV. Nhi Đồng 1
- Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 4 * 2019 Tổng Quan
nguy cơ cao cho trẻ, cần phải lập trưởng đội và PHÒNG HẠ THÂN NHIỆT/ỔN ĐỊNH
phân công nhiệm vụ cho từng thành viên trong THÂN NHIỆT
đội để trong quá trình hồi sức, không có các sự
Hạ thân nhiệt dưới 36,50C rất nguy hiểm cho
cố do nhầm lẫn, chồng chéo hoặc sót. Bác sĩ tại
trẻ sơ sinh, nhất là trẻ rất nhẹ cân, cực nhẹ cân và
NICU cần được thông báo để chuẩn bị nhận trẻ
cực non. Tần suất hạ thân nhiệt ở thời điểm nhập
non tháng hoặc trẻ đủ tháng nguy cơ cao.
NICU của trẻ rất non được báo cáo là từ 31 –
Kiểm tra dụng cụ theo bảng kiểm và các điều 78%. Cứ giảm 10C nhiệt độ đo được ở nách lúc
kiện cần cho hồi sức trong trường hợp song thai, nhập NICU sẽ làm tăng nguy cơ tử vong 28%.
tam thai. Hạ thân nhiệt làm tăng ngạt với chỉ số Apgar < 7,
Các thông tin đặc biệt về tình trạng mẹ con xuất huyết (XH) trong não thất, nhiễm trùng
trước sanh cần phải được ghi chú và tóm tắt các huyết khởi phát trễ, hạ đường huyết và suy hô
việc cần thực hiện sau sanh. Trường hợp đặc biệt hấp(11,14,21).
như sanh cực non, phù nhau thai, thoát vị Hướng dẫn trong CTHSSS-2015 khuyến cáo
hoành, bất thường đường thở cần phải có đội là duy trì thân nhiệt 36,5 – 37,50C và tránh tăng
ngũ có kinh nghiệm trong hồi sức các trường thân nhiệt >37,50C. Áp dụng “dây chuyền giữ
hợp như vậy. ấm” để bảo vệ thân nhiệt trẻ ngay sau sanh:
Phương tiện chuyển bệnh và thuốc cần cho phòng sanh ấm 26 – 280C, đồ vải ấm đón trẻ
chuyển bệnh cũng cần phải được chuẩn bị trước ngay sau sanh, bề mặt ấm và lau khô trẻ ngay, bỏ
để không làm chậm trễ việc chuyển bệnh. khăn lau ướt. Trong hồi sức phòng sanh và
KẸP RỐN MUỘN chuyển bé cần đội nón, quấn trẻ với túi plastic,
giường sưởi, đệm sưởi, khí thở ấm ẩm, tiếp xúc
Định nghĩa da kề da.
Khi tuần hoàn nhau thai chấm dứt (sinh lý),
HỖ TRỢ HÔ HẤP
sau sanh 5 phút (theo thời gian ở thập niên
1950s), sau 30 giây – 3 phút sau sanh (thực hành Là phần quan trọng trong giờ vàng. Khuyến
hiện tại). Kết quả của phân tích gộp (meta- cáo của CTHSSS 2015 cho trẻ non tháng 35 tuần tuổi
muộn làm giảm tỉ lệ truyền máu do thiếu máu
thai(13,14,16,20,21). Theo dõi mạch và độ bão hòa oxy
(RR 0,61, 95% CL 0,46 – 0,81), ít xuất huyết trong
khi tiên lượng trẻ cần hồi sức, khi cần thông khí
não thất (IVH: RR 0,59 95% CI 0,41 – 0,85) và
áp lực dương, khi tím trung ương. Mục đích của
giảm nguy cơ viêm ruột hoại tử (NEC: RR 0,62,
oxy liệu pháp là đạt được độ bão hòa oxy trước
95% CI 0,43 – 0,90) so với kẹp rốn sớm(7,8,14).
ống theo thời gian như khuyến cáo của CTHSSS
Vòng tuần hoàn nhau - thai chứa một lượng (1 phút 60-65%, 2 phút 65-70%, 3 phút 70-75%, 4
máu 110 – 115 ml/kg/ cân nặng thai nhi, khoảng phút 75-80%, 5 phút 80-85% và 10 phút đạt 85-
35 – 40% có trong nhau thai ở một thời điểm. Ở 95%. Khi trẻ được chuyển đến NICU và bắt đầu
trẻ đủ tháng, kẹp rốn muộn 1 phút truyền thêm chế độ thở xâm lấn thì độ bão hòa oxy cần giữ ở
80ml máu và 3 phút thì truyền thêm 100ml máu múc 90-95% cho trẻ non tháng.
cho thai nhi. Hướng dẫn của CTHSSS-2015 nhấn Theo Chương trình hồi sức sơ sinh mới nhất
mạnh việc kẹp rốn muộn hơn 30 giây cho các trẻ năm 2015, các trẻ có nước ối nhuốm phân su sinh
đủ tháng và non tháng mà không cần hồi sức ra khỏe mạnh (có sức thở bình thường và trương
ngay sau sanh. Thực hành kẹp rốn muộn sau 30 lực cơ bình thường) nên được chăm sóc thường
giây không áp dụng cho các trường hợp cần hồi qui và trẻ có thể nằm với mẹ. Nếu trẻ không
sức ngay sau sanh(14,20). khỏe (không có sức thở và giảm trương lực cơ),
Hội Nghị Khoa Học Nhi Khoa BV. Nhi Đồng 1 3
- Tổng Quan Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 4* 2019
trẻ cần được hoàn tất các bước hồi sức ban đầu nang, tăng dòng máu phổi và giảm kháng lực
dưới nguồn sưởi ấm. Hút qua đặt ống nội khí mạch máu phổi, giúp dịch chuyển dịch phổi ra
quản thường qui cho trẻ không khỏe không khỏi phế nang, nở phổi đồng đều và độ đàn phổi
được khuyến cáo và thông khí áp lực dương nên tốt hơn. Sau khi hút đàm nhớt (khi cần), áp lực
được bắt đầu nếu trẻ không thở hoặc nhịp tim làm phồng phổi kiểm soát ở mức 20-30 cm nước
60 và 60 và 7,2), tháng nên được cho “cấp cứu sớm” trong vòng 2
độ bảo hòa oxy 90-95% ở trẻ non tháng, tránh giờ sau sanh. Với việc sử dụng CPAP tại phòng
tăng giảm oxy máu, độ ẩm thích hợp, rút ống nội sanh, “surfactant phòng ngừa” trong vòng 15
khí quản sớm và dùng các chiến lược thông khí phút sau sanh không còn được khuyến cáo trong
không xâm lấn như CPAP và NIMV (non- thực hành lâm sàng. Kỹ thuật bơm surfactant ít
invasive mechanial ventilation). xâm lấn (LISA: less invasive surfactant
Thủ thuật giữ phồng phổi (SLI) giúp mở administration) được chứng minh làm giảm thở
phổi ngay sau sanh bằng cách cung cấp áp lực máy, giảm steroids sau sanh, giảm loạn sản phế
qua mặt nạ, vì vậy giúp trẻ non tháng đạt được quản phổi và giảm tử vong so với nhóm chứng.
dung tích khí cặn chức năng (FRC), mở phế Nghẽn tắt đường thở là một cấp cứu đe dọa
4 Hội Nghị Khoa Học Nhi Khoa BV. Nhi Đồng 1
- Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 4 * 2019 Tổng Quan
tử vong và cần được xử trí nhanh chóng. Khó khẩn cấp. Truyền hồng cầu lắng để bồi hoàn thể
thở do Hội chứng Pierre Robin: đặt trẻ nằm sấp. tích nếu trẻ bị thiếu máu nặng. Nếu phản ứng
Nếu vẫn suy hô hấp, đặt ống nội khí quản nhỏ chéo không thực hiện được thì truyền hồng cầu
2,5mm luồn qua mũi đến sau hầu, qua gốc lưỡi lắng nhóm O, Rh âm. Thể tích bồi hoàn liều đầu
đến trước dây thanh âm, giúp giảm đặt nội khí là 10 ml/kg trong 5-10 phút. Lập lại nếu không
quản. Trong các trường hợp (TH) suy hô hấp cải thiện sau liều đầu.
nặng, cần thông khí mặt nạ và đặt nội khí quản Nguyên nhân của sốc ở trẻ non tháng và đủ
quá khó khăn, có thể dùng mặt nạ thanh quản để tháng: non tháng (thứ phát do trương lực mạch
cứu sống trẻ. Hẹp mũi sau có thể gây suy hô hấp kém, cơ tim chưa trưởng thành), ngạt, nhiễm
ngay sau sanh. Cần giữ miệng trẻ mở bằng núm trùng khởi phát sớm, hội chứng rò rỉ khí, rối loạn
vú cao su bú sữa hoặc núm vú giả cắt đầu (núm chức năng cơ tim, giảm thể tích, gây mê ở mẹ, rối
vú McGovern), ống thông miệng hầu. Trẻ bị loạn nhịp tim thai, mất máu thai (hội chứng XH
nghẽn tắt đường thở trên bẩm sinh, dùng mặt nạ trước sanh, XH mẹ-thai, hội chứng truyền máu
thanh quản hay mở khí quản. Nếu trẻ đã được song thai.
chẩn đoán tiền sản, cần đội ngũ có thể xử trí cấp
Cao áp phổi tồn tại (PPHN) cũng đôi khi găp
cứu đường thở tại phòng sanh.
ở trẻ bệnh trong giờ vàng, do tăng kháng lực
Trẻ có suy hô hấp sau sanh cần chuyển đến mạch máu phổi hoặc chênh áp giữa mạch máu
NICU để tìm nguyên nhân và điều trị. phổi/mạch máu hệ thống, do nhiều nguyên nhân
HỖ TRỢ TUẦN HOÀN khác nhau.
Mục đích: thời gian đổ đầy mao mạch, nhịp Trẻ cần được hỗ trợ tuần hoàn phải được
tim, huyết áp bình thường ở trẻ đủ tháng và non chuyến đến NICU càng nhanh càng tốt, để xử trí
tháng. Chỉ số đầu tiên để chỉ hiệu quả của hồi cấp cứu tuần hoàn và tìm trị nguyên nhân.
sức là cải thiện nhịp tim. Nghe và đếm nhịp tim HỖ TRỢ DINH DƯỠNG SỚM - PHÒNG
bên trái lồng ngực trong 6 giây x 10 là phương NGỪA HẠ ĐƯỜNG HUYẾT
pháp khám chính xác nhất để đánh giá nhịp tim
Khi cuống rốn đã được cắt, cần hỗ trợ dinh
trong các bước hồi sức ban đầu(2,6,14). Nếu trẻ cần
dưỡng ngay cho trẻ. Các trẻ đủ tháng mà không
thông khí áp lực dương, đo ECG 3 chuyển đạo sẽ
có chống chỉ định của dinh dưỡng qua tiêu hóa,
cho giá trị nhịp tim tin cậy hơn là theo dõi nhịp
cần được bú mẹ trong vòng nữa giờ sau sanh,
tim qua máy pulse oxymeter. Trong hướng dẫn
tiếp xúc da kề da(1,5,21).
hồi sức sơ sinh 2015, dùng ECG 3 chuyển đạo
được khuyến cáo để theo dõi nhịp tim nhanh và Ở trẻ rất nhẹ cân, cực nhẹ cân, cực non, và trẻ
chính xác khi cần hồi sức tuần hoàn, thông khí đủ tháng mà không thể ăn qua tiêu hóa ngay,
áp lực dương, ấn ngực, dùng Adrenaline tại cần được hỗ trợ dinh dưỡng. Mục tiêu của hỗ trợ
phòng sanh. Thiết lập đường truyền từ tĩnh dinh dưỡng là cung cấp năng lượng, protein,
mạch rốn (catheter luồn sauu 2-4 cm cho đến khi lipid và dịch mất thích hợp. Các trẻ có bệnh lý
có máu chảy ra). Thuốc Adrenaline hàm lượng ngoại khoa như hở thành bụng bẩm sinh, thoát
1:10.000 cho qua tĩnh mạch rốn, qua ống nội khí vị cuống rốn vỡ cần được ổn định ngay từ phòng
quản, tĩnh mạch khác, trong tủy xương. Liều sanh để giảm mất nước qua khoang thứ ba và
lượng theo hướng dẫn hồi sức SS 2015. Trẻ có bảo vệ ruột tránh tổn thương thanh mạc.
sốc giảm thể tích do mất máu cấp (XH mẹ-thai Ở các trẻ sơ sinh mà có nguy cơ cao hạ
nhi cấp; nhau tiền đạo, XH âm đạo ồ ạt, chấn đường huyết (trẻ non tháng, chậm phát triển
thương thai nhi, vỡ cuống rốn, sa dây rốn, chèn trong tử cung, trẻ lớn cân, trẻ bệnh, mẹ bị tiểu
ép cuống rốn nặng) cần được bồi hoàn thể tích đường, ngạt) cần được theo dõi đường huyết
Hội Nghị Khoa Học Nhi Khoa BV. Nhi Đồng 1 5
- Tổng Quan Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 4* 2019
trong giờ vàng. Và các trẻ có triệu chứng hoặc HẠ THÂN NHIỆT ĐIỀU TRỊ CHO SANH
có ngưỡng đường huyết thấp cần được NGẠT
chuyển đến NICU.
Bệnh não thiếu oxy thiếu máu cục bộ (HIE)
PHÒNG NGỪA NHIỄM KHUẨN là bệnh cảnh não do ngạt chu sinh với tần suất
Nhiễm khuẩn sơ sinh và non tháng là 2 HIE trung bình-nặng là 1-3/1.000 trẻ sinh sống ở
nguyên nhân gây tử vong và di chứng thường các nước phát triển và đến 20/1.000 trẻ sinh sống
gặp nhất ở trẻ sơ sinh. Biểu hiện lâm sàng nhiễm ở các nước đang phát triển. Sự khác biệt trong
khuẩn huyết sơ sinh thay đổi và các trẻ nghi ngờ tần suất sanh ngạt là do sự khác biệt ở cấp độ
cần được chẩn đoán sớm nhiễm trùng huyết(14,19). chăm sóc tiền sản mà bà mẹ nhận được, có
những nơi còn sanh ngoài bệnh viện mà không
Các biện pháp phòng ngừa: rửa tay và các
đủ các biện pháp chăm sóc và xử trí(17).
khuyến cáo vô khuẩn phải được thực hiện
ngay từ sau sanh. Các dụng cụ hồi sức, dây Trẻ đủ tháng và gần đủ tháng có ngạt trung
máy thở CPAP, nước bình làm ẩm cần được bình hoặc nặng cần phải được hạ thân nhiệt điều
vô khuẩn. Các thủ thuật xâm lấn: đặt catheter trị nếu có đầy đủ các tiêu chuẩn sau:
tĩnh mạch (TM) rốn, tĩnh mạch ngoại biên, - CN ≥ 2.000 g, tuổi thai ≥ 36 tuần.
bơm surfactant, dịch dinh dưỡng tĩnh mạch và - Bằng chứng ngạt chu sinh: Bệnh sử có biến
tiêm truyền thuốc kháng sinh phải được thực cố chu sinh cấp (nhau bong non, sa dây rốn, nhịp
hiện vô khuẩn theo các khuyến cáo về kiểm tim thai bất thường nặng); pH ≤7,0 hoặc BE lớn
soát nhiễm khuẩn hiện hành. hơn 16 mmol/L (khí máu cuống rốn, khí máu sau
Nếu nghi ngờ nhiễm khuẩn huyết khởi phát sanh trong vòng 1 giờ); Apgar ở phút thứ 10 ≤ 5
sớm, liều kháng sinh đầu tiên phải được cho điểm; Thông khí hỗ trợ từ lúc sanh và liên tục ít
trong giờ vàng sau khi cấy máu bằng biện pháp nhất 10 phút.
vô khuẩn. Ở các nước đang phát triển, tác nhân - Bằng chứng HIE trung bình đến nặng bằng
thường gặp nhất là Klebsiella spp, Enterobacter spp, khám lâm sàng (theo Sarnat Staging): Lâm sàng:
E.coli và Coagulase Negative Staphylococi, trong khi li bì, lơ mơ, hôn mê, co giật. (Lưu ý bị nhiễu bởi
ở các nước đã phát triển, tác nhân thường gặp các thuốc an thần và dãn cơ); và/hoặc trên aEEG:
nhất là GBS (đủ tháng) và E.coli (non tháng). trong vòng 20 phút: biên độ bờ trên 10V và bờ dưới
- Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 4 * 2019 Tổng Quan
KHẢO SÁT CẬN LÂM SÀNG theo và cần ghi lại bằng biên bản. Trả lời các câu
hỏi của gia đình về các vấn đề liên quan, bên
Tùy thuộc vào từng trẻ, can thiệp tối thiểu
cạnh chuyên môn.
cho BN(14).
Các XN cần làm CHUYỂNVIỆNTRONGGIỜVÀNG
Tổng phân tích tế bào máu, cấy máu, đường Mục tiêu của chuyển viện: chuyển các trẻ
huyết, khí máu (động mạch/ mao mạch), X đến nơi có cấp độ chăm sóc phù hợp với tình
quang ngực (giúp chẩn đoán nguyên nhân gây trạng của trẻ an toàn và kịp thời(9,13,18).
suy hô hấp). Ổn định trẻ trước và trong khi chuyển như:
Trong TH ngạt Ổn định đường huyết (S sugar),
Khí máu và lactate máu giúp chẩn đoán và Ổn định thân nhiệt (Temperature): tùy theo
xử trí, Lactate máu cũng giúp theo dõi điều trị bệnh lý có cần điều trị hạ thân nhiệt trên đường
thiếu oxy mô. chuyển viện không,
Trong TH phù nhau thai Đảm bảo đường thở,
Bilirubin, Coombs test trực tiếp, hồng cầu Hỗ trợ hô hấp với CPAP/thở máy khi trẻ có
lưới, Hct để hướng dẫn thay máu hoặc chiếu đèn. suy hô hấp, sử dụng vận mạch khi trẻ có sốc,
THEO DÕI/GHI CHÚ Dịch truyền tĩnh mạch (khi cần).
Là phần quan trọng nhất trong giờ vàng. Các KẾT LUẬN
chỉ số theo dõi: nhịp tim, nhịp thở, độ bảo hòa “Giờ vàng” là một chiến lược tiếp cận mới
oxy, huyết áp xâm lấn hoặc không xâm lấn, thời cho dự hậu tốt hơn cho trẻ non tháng và trẻ đủ
gian đổ đầy mao mạch cần được theo dõi định tháng. Tất cả nhân viên y tế nên được hướng dẫn
kỳ và ghi chú cẩn thận(14). Các phương tiện theo về các biện pháp chăm sóc và tầm quan trọng
dõi các chức năng sống, chức năng não, độ bão trong các tiếp cận trong giờ vàng. Bác sĩ sơ sinh
hòa oxy máu não đắc tiền cũng giúp theo dõi, chịu trách nhiệm cho các cuộc sanh của trẻ rất
can thiệp khi cần và can thiệp kịp thời. nhẹ cân, cực nhẹ cân, cực non hoặc trẻ đủ tháng
Các phiếu theo dõi và bảng kiểm các thủ nguy cơ cao nên được huấn luyện và nên thực
thuật, kỹ thuật, y lệnh thuốc đã thực hiện, cần hành đầy đủ tất cả các biện pháp chăm sóc của
được ghi chú cẩn thận theo từng mốc thời gian là giờ vàng trong giờ đầu tiên sau khi trẻ được
cơ sở hồi cứu và cho các can thiệp tiếp theo. sanh ra.
THÔNG BÁO – TƯ VẤN VỚI GIA ĐÌNH BÉ Bảng kiểm trước sanh nên được thực hiện
Là khía cạnh quan trọng trong giờ vàng cung thành qui trình. Các biện pháp can thiệp trong
cấp các thông tin cập nhật đến cha mẹ của bé và giờ vàng gồm tham vấn trước sanh & chuẩn bị
người liên quan về tình trạng sau sanh của ekip, kẹp rốn trễ, phòng hạ thân nhiệt, hỗ trợ hô
bé(12,14,15). hấp – tuần hoàn, hỗ trợ dinh dưỡng, phòng ngừa
Các trẻ đủ tháng khỏe mạnh nằm với mẹ: gia nhiễm khuẩn, điều trị hạ thân nhiệt, xét nghiệm
đình cần được hướng dẫn bảo vệ thân nhiệt trẻ, cận lâm sàng, theo dõi – ghi chú và tham vấn cho
duy trì bú mẹ thường xuyên, chăm sóc vệ sinh gia đình trẻ. Các bằng chứng hiện có hỗ trợ cho
và các dấu hiệu trẻ bệnh. việc áp dụng Giờ vàng đã chỉ ra làm giảm tỉ lệ di
Các trẻ non tháng, trẻ bệnh cần phải chuyển chứng não (hạ thân nhiệt điều trị), giảm biến
đến trung tâm chăm sóc sơ sinh: cần tư vấn cho chứng loạn sản phế quản phổi và bệnh lý võng
gia đình về tình trạng hiện tại, lý do cần chuyển mạc trẻ non tháng vì vậy giúp giảm tử vong và
trẻ, các biện pháp cần làm và các điều trị tiếp di chứng cho trẻ non tháng và trẻ đủ tháng.
Hội Nghị Khoa Học Nhi Khoa BV. Nhi Đồng 1 7
- Tổng Quan Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 4* 2019
Hình 1: Lưu đồ các biện pháp can thiệp trong “Giờ vàng” ngay sau sanh(14)
8 Hội Nghị Khoa Học Nhi Khoa BV. Nhi Đồng 1
- Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 4 * 2019 Tổng Quan
13. Reynolds RD, Pilcher J, Ring A, Johnson R, McKinley P (2009).
TÀI LIỆU THAM KHẢO The Golden Hour: care of the LBW infant during the first hour of
1. Adamkin DH, Radmacher PG (2014). Current trends and future life one unit’s experience. Neonatal Netw, 28(4):211-219.
challenges in neonatal parenteral nutrition. J Neonatal-Perinat 14. Sharma D (2017). Golden hour of neonate life: Need of the hour.
Med, 7(3):157–64. Maternal Health, Neonatology and Perinatology,
2. Bhat BV, Plakkal N (2015). Management of Shock in Neonates. https://mhnpjournal.biomedcentral.com/articles.
Indian J Pediatr, 82(10):923–9. 15. Smith PB, Ambalavanan N, Li L, Cotten CM, Laughon M,
3. Chang HY, Sung YH, Wang SM, Lung HL, Chang JH, Hsu CH, Walsh MC, et al (2012). Approach to Infants Born at 22 to 24
et al (2015). Short and Long-Term Outcomes in Very Low Birth Weeks’ Gestation: Relationship to Outcomes of More-Mature
Weight Infants with Admission Hypothermia. PloS One, 10(7): Infants. Pediatrics, 129(6):e1508–16.
e0131976. 16. Sweet DG, Carnielli V, Greisen G, Hallman M, Ozek E, Plavka
4. Committee on Fetus and Newborn (2012). Policy Statement: R, et al (2017). European Consensus Guidelines on the
Level of Neonatal Care. Pediatrics, 130(3):587-597. Management of Respiratory Distress Syndrome. Neonatology,
5. Howson ECP, Kinney MV, Lawn JE (2012). Born too soon: the 111(2):107–25.
global ation report on preterm birth. World Health Organization, 17. Tagin MA, Woolcott CG, Vincer MJ, Whyte RK, Stinson DA
Geneva. (2012). Hypothermia for neonatal hypoxic ischemic
6. Kalish BT (2017). Management of Neonatal Hypotension. encephalopathy: an updated systematic review and meta-
Neonatal Netw, 36(1):40–7. analysis. Arch Pediatr Adolesc Med, 166(6):558–66.
7. Kim AJH, Warren JB (2015). Optimal Timing of Umbilical Cord 18. Ventoa M, Cheungc PY, Aguar M (2009). The First Golden
Clamping: Is the Debate Settled? Part 2 of 2: Evidence in Preterm Minutes of the Extremely-Low-Gestational-Age Neonate: A
and Term Infants, Alternatives and Unanswered Questions. Gentle Approach. Neonatology, 95:286–298.
NeoReviews, 16(5):e270–7. 19. Verani JR, McGee L, Schrag SJ (2010). Division of Bacterial
8. Kim AJH, Warren JB (2015). Optimal Timing of Umbilical Cord Diseases, National Center for Immunization and Respiratory
Clamping: Is the Debate Settled? Part 1 of 2: History, Rationale, Diseases, Centers for Disease Control and Prevention (CDC),
Influencing Factors and Concerns. NeoReviews, 16(5):e263–9. Prevention of perinatal group B streptococcal disease–revised
9. Kumar PP, Kumar CD, Shaik F, Yadav S, Dusa S, guidelines from CDC. MMWR, 59(RR-10):1–36.
Venkatlakshmi A (2011). Transported neonates by a specialist 20. Weiner GM, et al (2015). Textbook of Neonatal resuscitation, 7th
team - how STABLE are they. Indian J Pediatr, 78(7):860–2. edition, eBook:978-1-61002-025. American Academy of Pediatrics,
10. Lasswell SM, Barfield WD, Rochat RW, Blackmon L (2010). http://ypeda.com/attachments/article/150/.
Perinatal regionalization for very low-birth-weight and very 21. WHO (2015). Recommendations on interventions to improve
preterm infants: a meta-analysis. JAMA, 304(9):992-1000. preterm birth outcomes, pp.46-47.
11. Mathur NB, Krishnamurthy S, Mishra TK (2005). Evaluation of
WHO classification of hypothermia in sick extramural neonates
Ngày nhận bài báo: 20/07/2019
as predictor of fatality. J Trop Pediatr, 51(6):341-5.
12. Phạm Thị Thanh Tâm (2017). Tỉ lệ tử vong và chi phí điều trị trẻ Ngày bài báo được đăng: 05/09/2019
sơ sinh non tháng nhẹ cân suy hô hấp tại khoa HSSS-BVNĐ1. Y
học TP. Hồ Chí Minh, 21(S4):54-61.
Hội Nghị Khoa Học Nhi Khoa BV. Nhi Đồng 1 9
nguon tai.lieu . vn
