Xem mẫu
TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC
Summary
THE VALUE OF TUMOR MARKER HE4 AND ROMA TEST IN
DIAGNOSIS OVARIAN CANCER
Objective of the study was to evaluate the sensitivity and specificity of tumor marker HE4 and
ROMA test in diagnosis ovarian cancer. Correlation tumor marker HE4 and ROMA test with type
and stage of malignancy. The results showed that the sensitivity of HE4 were 82.5%, the spescificity of HE4 were 90%. The sensitivity of ROMA test is 95%, the spescificity of ROMA test is
44,3%. HE4 is highest in serous tumors, endometrioid tumors. In conclusions, HE4 is having high
value in diagnosis ovarian cancer. ROMA test is having high sensitivity.
Keywords: ovarian cancer, tumor marker HE4, ROMA test
GIÁ TRỊ CHẨN ĐOÁN CỦA ĐỘ CHÊNH ALBUMIN MÁU
VÀ DỊCH MÀNG BỤNG TRONG CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
CỔ TRƯỚNG DO XƠ GAN VỚI CÁC NGUYÊN NHÂN KHÁC
Vũ Bích Thảo1, Trần Ngọc Ánh2
1
Bệnh viện Bạch Mai, 2Trường Đại học Y Hà Nội
Nghiên cứu nhằm tìm hiểu giá trị độ chênh albumin máu - dịch màng bụng (SAAG) chẩn đoán nguyên
nhân cổ trướng và mối liên quan giữa SAAG với hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa. Kết quả nghiên cứu
cho thấy nồng độ trung bình SAAG ở BN xơ gan là 23,25 ± 7,69g/L; cổ trướng do lao hay ung thư là 7,11 ±
7,95g/L. Ngưỡng cắt của SAAG để phân biệt dịch thấm hay dịch tiết là 15,2g/L (AUROC = 0,812). Ngưỡng
cắt của SAAG dự báo có giãn tĩnh mạch thực quản là 18,6g/L(AUROC = 0,82), dự báo xuất huyết tiêu hóa
19,7g/L(AUROC = 0,516). SAAG là xét nghiệm có giá trị phân biệt cổ trướng do tăng áp lực tĩnh mạch cửa
và các nguyên nhân khác. Ở bệnh nhân xơ gan, SAAG có thể dự báo xuất hiện giãn tĩnh mạch thực quản,
nhưng chưa đủ độ tin cậy dự báo xuất huyết tiêu hóa do vỡ tĩnh mạch thực quản.
Từ khóa: độ chênh albumin máu dịch màng bụng, tăng áp lực tĩnh mạch cửa, xuất huyết tiêu hóa
I. ĐẶT VẤN ĐỀ
Tăng áp lực tĩnh mạch cửa - một trong 2
hội chứng chủ yếu của xơ gan với các biểu
hiện: Xuất huyết tiêu hóa, tuần hoàn bàng hệ,
cổ trướng, lách to…. Xuất huyết tiêu hóa là
Địa chỉ liên hệ: Trần Ngọc Ánh, Bộ môn Nội tổng hợp,
trường Đại học Y Hà Nội.
Email: anhtn69@yahoo.com
Ngày nhận: 02/11/2013
Ngày được chấp thuận: 26/4/2013
44
một trong những biến chứng nặng của hội
chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa với tỷ lệ tử
vong hàng đầu ở bệnh nhân xơ gan (25 30%) [1]. Trên lâm sàng có nhiều xét nghiệm
để đánh giá hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch
cửa: siêu âm, nội soi, đo áp lực tĩnh mạch
cửa, tĩnh mạch trên gan, đo áp lực tại búi giãn
tĩnh mạch. Song song với những thăm dò này,
các tác giả còn sử dụng các chỉ số khác nhau
để đánh giá tăng áp lực tĩnh mạch cửa trong
đó chỉ số SAAG- độ chênh albumin máu và
TCNCYH 82 (2) - 2013
TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC
dịch màng bụng (DMB) được đề cập nhiều
nhất. SAAG được công bố lần đầu tiên năm
1983 bởi Runyon và cộng sự nghiên cứu trên
901 bệnh nhân cổ trướng: SAAG có giá trị
chẩn đoán phân biệt dịch thấm và dịch tiết với
độ nhạy 96% và độ đặc hiệu 46% [2]. Runyon
Donald, Hillebrand cho rằng SAAG có giá trị
phát hiện tăng áp lực tĩnh mạch cửa trong
96.7% các trường hợp [2]. Nghiên cứu khác
của Bjelakovic trên 130 bệnh nhân xơ gan và
41 bệnh nhân ung thư màng bụng, tác giả
nhận thấy SAAG có giá trị phân biệt dịch thấm
và dịch tiết với độ nhạy cao 97.56% [3]. Trên
thế giới, SAAG được áp dụng trong thực hành
lâm sàng như một xét nghiệm thường quy để
chẩn đoán cổ trướng do tăng áp lực tĩnh mạch
cửa và các nguyên nhân khác, cũng như để
đánh giá hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch
cửa. Ở Việt Nam, ngay tại các bệnh viện trung
ương hàng đầu như bệnh viện Bạch mai vẫn
chưa áp dụng chỉ số SAAG trong thực hành
và cũng có rất ít nghiên cứu đánh giá vai trò
của SAAG trong chẩn đoán hội chứng tăng áp
lực tĩnh mạch cửa. Vì vậy, nghiên cứu nàỳ
được tiến hành nhằm mục tiêu: Tìm hiểu giá
trị của SAAG trong chẩn đoán nguyên nhân cổ
trướng và mối liên quan giữa SAAG với một
số triệu chứng của hội chứng tăng áp lực tĩnh
mạch cửa.
II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
1. Đối tượng
178 bệnh nhân cổ trướng tại khoa Tiêu
hóa bệnh viện Bạch Mai bao gồm: nhóm bệnh
107 bệnh nhân cổ trướng do xơ gan và nhóm
chứng; 71 bệnh nhân cổ trướng dịch tiết do
lao và ung thư màng bụng, thời gian từ tháng
11/2007 đến tháng 4/2012
1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
Nhóm cổ trướng do xơ gan: bệnh nhân
TCNCYH 82 (2) - 2013
được chẩn đoán xơ gan khi có đủ hội chứng
suy tế bào gan và hội chứng tăng áp lực tĩnh
mạch cửa. Giai đoạn bệnh được đánh giá
theo phân loại Child Pugh (1991). Mức độ
giãn tĩnh mạch thực quản được đánh giá theo
phân loại của hiệp hội nội soi Nhật bản. Tĩnh
mạch chủ giãn khi đường kính tĩnh mạch chủ
> 13 mm, tăng dòng chảy tĩnh mạch chủ khi
tốc độ > 20 cm/s [2, 4, 5, 6, 7, 8]
Nhóm cổ trướng dịch tiết - Lao màng bụng
và ung thư màng bụng (theo tiêu chuẩn của
hiệp hội cổ trướng quốc tế) bệnh nhân được
chẩn đoán lao màng bụng khi có một trong
các dấu hiệu sau: tìm thấy vi khuẩn lao trong
dịch màng bụng, nuôi cấy vi khuẩn lao trong
dịch màng bụng (+), PCR dịch màng bụng với
lao trong dịch màng bụng (+), mô bệnh học
xác định tổn thương lao màng bụng. Bệnh
nhân được chẩn đoán ung thư màng bụng khi
có một trong các dấu hiệu sau: có tế bào ác
tính trong dịch màng bụng, mô bệnh học xác
định tổn thương ung thư màng bụng.
1.2. Tiêu chuẩn loại trừ: bệnh nhân xơ
gan có cổ trướng do nhiễm trùng dịch màng
bụng hoặc cổ trướng do xơ gan ung thư hóa.
Bệnh nhân không làm đủ các xét nghiệm.
2. Phương pháp: mô tả, tiến cứu.
Xét nghiệm huyết học, sinh hóa máu, nội
soi dạ dày tá tràng, siêu âm bụng được thực
hiện tại bệnh viện Bạch mai. Albumin dịch
màng bụng được làm tại Labo trung tâm
trường Đại học Y Hà Nội.
Bệnh nhân có Globulin máu < 50g/L SAAG
= Albumin máu-AlbuminDMB bệnh nhân có
Globulin máu > 50g/L: SAAG=[AlbuminmáuAlbuminDMB] * 0,16 + (Globulin huyết thanh +
2,5) [3].
Đánh giá kết quả: SAAG >11g/L- SAAG
cao, SAAG 11g/L
102
19
SAAG < 11g/L
5
52
SAAG có giá trị chẩn đoán dịch thấm và dịch tiết với Se - độ nhạy là 95,33%, Sp - độ đặc hiệu
là 73,23%; PPV - giá trị dự báo dương tính 84.29%, NPV - giá trị dự báo âm tính 91,23%
Bảng 2. Mối liên quan giữa SAAG và hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa
Nồng độ SAAG g/L
( X ± SD)
SAAG < 11 - n
SAAG > 11- n
A( n = 2)
23,41± 6,52
0
2
B (n = 38)
25,20 ± 6,91
0
38
C(n = 67)
27,11 ± 7,22
5
62
Giãn
TMTQ
Có (n = 93)
25,17 ± 22,91
2
91
Không (n = 14)
20,13 ± 14,12
3
11
ĐK
TMC
> 13 (n = 59)
20,81 ± 7,51
2
57
< 13 (n = 48)
20,32 ± 7,62
3
45
Tốc độ
TMC
> 20(n = 46)
21,5 ± 5,2
3
43
< 20 (n = 61)
28,57 ± 5,1
2
59
27,41 ± 12,11
0
40
20,7 ± 7,21
5
61
Child
Pugh
XHTH
Có (n = 41)
Không (n = 66)
* TMTQ: tĩnh mạch thực quản: ĐKTMC: điều kiện tĩnh mạch chủ; TMC: tĩnh mạch chủ; XHTH:
xuất huyết tiêu hóa.
SAAG trung bình ở bệnh nhân có giãn tĩnh mạch thực quản, tốc độ tĩnh mạch chủ < 20cm/s,
có xuất huyết tiêu hóa cao hơn nhóm không có giãn tĩnh mạch thực quản, tốc độ tĩnh mạch chủ
> 20cm/s, không xuất huyết tiêu hóa. Tuy nhiên, sự khác nhau này không có ý nghĩa thống kê.
46
TCNCYH 82 (2) - 2013
TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC
SAAG trung bình không khác biệt ở nhóm có đường kính tĩnh mạch chủ > 13 và tĩnh mạch chủ
< 13 mm. Giữa SAAG và mức độ giãn tĩnh mạch thực quản không có mối tương quan với
r = -0,021. SAAG không có mối tương quan với đường kính tĩnh mạch chủ r = -0,026. SAAG có
mối tương quan thuận với tốc độ tĩnh mạch chủ với r = 0,42.
Biểu đồ 1. Mối liên quan SAAG với hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa
ở nhóm bệnh nhân xơ gan
Tỷ lệ bệnh nhân có giãn tĩnh mạch thực quản ở nhóm SAAG >11g/L cao hơn có ý nghĩa thống
kê so với nhóm không có giãn tĩnh mạch thực quản.
Tỷ lệ bệnh nhân có xuất huyết tiêu hóa ở nhóm SAAG >11g/L cao hơn không có ý nghĩa
thống kê so với nhóm không có xuất huyết tiêu hóa Nhưng chúng tôi nhận thấy rằng ở bệnh nhân
có độ chênh albumin > 18g/L tỷ lệ bệnh nhân bị xuất huyết tiêu hóa cao hơn có ý nghĩa thống kê
so với bệnh nhân có độ chênh albumin < 18g/L.
Bảng 3. Giá trị ngưỡng chẩn đoán dịch thấm, dịch tiết, dự báo giãn tĩnh mạch thực quản
và xuất huyết tiêu hóa
Chẩn đoán
Cut-off
Se%
Sp%
PPV%
NPV%
AUROC
Dịch thấm, dịch tiết
15,2
76
88
96
80
0,812
Giãn tĩnh mạch thực quản
18,6
51
98
90
85
0,82
Xuất huyết tiêu hóa
19,7
52
52
64
48
0,516
Cut-off của SAAG có giá trị chẩn đoán dịch thấm dịch tiết tối ưu trong nghiên cứu chúng tôi là
15,2g/L với AUROC = 0,812. Cut-off dự báo giãn tĩnh mạch thực quản ở bệnh nhân xơ gan là
18,6g/L với AUROC = 0,82. Cut-off của SAAG dự báo xuất huyết tiêu hóa ở bệnh nhân xơ gan là
21,7 với AUROC = 0,516.
IV. BÀN LUẬN
Trong nghiên cứu của chúng tôi nồng độ
SAAG trung bình ở nhóm bệnh nhân xơ gan
là 23,25 ± 7,69g/L, nhóm bệnh nhân lao, ung
thư màng bụng là 7,11 ± 7,95g/L. Sự khác biệt
TCNCYH 82 (2) - 2013
này có ý nghĩa thống kê với p < 0,001. Kết
quả của chúng tôi phù hợp với Bjelakovic:
SAAG ở nhóm xơ gan là 21,89 ± 8,3, nhóm
chứng là 11,17 ± 7,13 [3]. Khi tính toán SAAG
ở bệnh nhân xơ gan chúng tôi thu được
47
TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC
93/107 có SAAG cao, và 14/107 bệnh nhân có
SAAG thấp. Nhưng khi tính SAAG hiệu chỉnh,
chúng tôi thu được kết quả cao hơn 102 bệnh
nhân có SAAG cao và 5 bệnh nhân có SAAG
thấp. Cả 5 bệnh nhân này khi tiến hành nội soi
đều có giãn tĩnh mạch thực quản ở các mức
độ khác nhau và có 2 bệnh nhân đang bị xuất
huyết tiêu hóa. Điều này có thể giải thích do:
cả 5 bệnh nhân đều có albumin huyết thanh
thấp < 20g/L, và đều có lượng huyết sắc tố
< 90g/L làm cho huyết áp động mạch giảm
dẫn tới áp lực tĩnh mạch cửa giảm. Trong 71
bệnh nhân nhóm chứng có 19 bệnh nhân có
độ chênh cao và 52 bệnh nhân có độ chênh
thấp. Chúng tôi nhận thấy phần lớn những
bệnh nhân có độ chênh cao đều có một phần
nguyên nhân tăng áp lực tĩnh mạch cửa như
suy tim, tắc tĩnh mạch trên gan, huyết khối
tĩnh mạch cửa, gan nhiễm mỡ hoặc ung thư di
căn gan. Điều này có ý nghĩa cho các bác sĩ
trong lâm sàng khi chẩn đoán điều trị những
bệnh nhân cổ trướng dịch tiết có SAAG cao,
cần phải tìm thêm biến chứng huyết khối tĩnh
mạch cửa.
SAAG có vai trò như thế nào trong chẩn
đoán dịch màng bụng do tăng áp lực tĩnh
mạch cửa và dịch tiết. Trong nghiên cứu của
chúng tôi có 102 bệnh nhân xơ gan SAAG
> 11g/L và 5 bệnh nhân có SAAG < 11g/L.
Như vậy, SAAG với ngưỡng 11g/L dùng để
phân biệt dịch thấm và dịch tiết, xét nghiệm
này có Se 95,33%, Sp 73,22%; PPV 84,29%;
NPV 91,23%. Độ nhạy và độ đặc hiệu của
chúng tôi đều thấp hơn so với Bjelakovic và
Beg (Se: 97,56%; 94,73%, p < 0,001 Sp:
86,34% , 96%, (p < 0,001) [2; 3]. Adriviadis cho
kết quả cao hơn chúng tôi với Se 98% và tác
giả cho rằng SAAG là xét nghiệm đáng tin cậy
để phân biệt cổ trướng do tăng áp lực tĩnh
mạch cửa và cổ trướng do nguyên nhân khác.
Chen, Albillos có nhận xét ngược lại SAAG là
48
một xét nghiệm có độ đặc hiệu tốt-98.9% để
phân biệt dịch thấm và dịch tiết nhưng độ
nhạy chưa đủ cao 62,1% [6]. Chúng tôi đạt
được cut-off SAAG chẩn đoán cổ trướng dịch
tiết và dịch thấm trong nghiên cứu này là
15,2g/L với AUROC = 0,812 tương tự với
ngưỡng dự báo chẩn đoán dịch thấm và dịch
tiết của Bjelakovic là 15,86g/L [3].
Nghiên cứu trên 107 bệnh nhân xơ gan
chúng tôi nhận thấy SAAG chỉ có liên quan với
một số triệu chứng của hội chứng tăng áp lực
tĩnh mạch cửa: giãn tĩnh mạch thực quản, tốc
độ tĩnh mạch cửa, xuất huyết tiêu hóa. SAAG
không liên quan đến triệu chứng lách to, tuần
hoàn bàng hệ, đường kính tĩnh mạch cửa
(p > 0,05). Các nghiên cứu trên thế giới cho
thấy SAAG có khả năng xác định sự có mặt
của hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa
trong 96,7% các trường hợp [2]. Giá trị trung
bình SAAG ở bệnh nhân có giãn tĩnh mạch
thực quản, xuất huyết tiêu hóa cao hơn nhóm
bệnh nhân không có giãn tĩnh mạch thực quản
và không xuất huyết tiêu hóa, tuy nhiên sự
khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (p >
0,05). Giữa độ chênh albumin và búi giãn tĩnh
mạch thực quản không có mối tương quan với
r = -0,021. Chúng tôi đưa ra ngưỡng cut-off tối
ưu của SAAG để dự báo giãn tĩnh mạch thực
quản > 18,6g/L với AUROC = 0,82. cut-off
SAAG trong nghiên cứu của chúng tôi cao
hơn so với các tác giả khác. Entesar nghiên
cứu trên 45 bệnh nhân xơ gan công bố cut-off
dự báo giãn tĩnh mạch thực quản > 15,5 [5].
Nghiên cứu của Torres và cộng sự có nhận
xét tương tự chúng tôi giữa SAAG và búi giãn
tĩnh mạch thực quản không có mối liên quan
(p = 0,788). Tuy nhiên tác giả nhận xét búi
giãn xuất hiện ở 68% bệnh nhân có độ chênh
cao > 11 và không xuất hiện ở bệnh nhân có
độ chênh thấp < 11 (p = 0,028). Ở các bệnh
nhân có độ chênh cao thì búi giãn xuất hiện ở
TCNCYH 82 (2) - 2013
nguon tai.lieu . vn
Summary
THE VALUE OF TUMOR MARKER HE4 AND ROMA TEST IN
DIAGNOSIS OVARIAN CANCER
Objective of the study was to evaluate the sensitivity and specificity of tumor marker HE4 and
ROMA test in diagnosis ovarian cancer. Correlation tumor marker HE4 and ROMA test with type
and stage of malignancy. The results showed that the sensitivity of HE4 were 82.5%, the spescificity of HE4 were 90%. The sensitivity of ROMA test is 95%, the spescificity of ROMA test is
44,3%. HE4 is highest in serous tumors, endometrioid tumors. In conclusions, HE4 is having high
value in diagnosis ovarian cancer. ROMA test is having high sensitivity.
Keywords: ovarian cancer, tumor marker HE4, ROMA test
GIÁ TRỊ CHẨN ĐOÁN CỦA ĐỘ CHÊNH ALBUMIN MÁU
VÀ DỊCH MÀNG BỤNG TRONG CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
CỔ TRƯỚNG DO XƠ GAN VỚI CÁC NGUYÊN NHÂN KHÁC
Vũ Bích Thảo1, Trần Ngọc Ánh2
1
Bệnh viện Bạch Mai, 2Trường Đại học Y Hà Nội
Nghiên cứu nhằm tìm hiểu giá trị độ chênh albumin máu - dịch màng bụng (SAAG) chẩn đoán nguyên
nhân cổ trướng và mối liên quan giữa SAAG với hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa. Kết quả nghiên cứu
cho thấy nồng độ trung bình SAAG ở BN xơ gan là 23,25 ± 7,69g/L; cổ trướng do lao hay ung thư là 7,11 ±
7,95g/L. Ngưỡng cắt của SAAG để phân biệt dịch thấm hay dịch tiết là 15,2g/L (AUROC = 0,812). Ngưỡng
cắt của SAAG dự báo có giãn tĩnh mạch thực quản là 18,6g/L(AUROC = 0,82), dự báo xuất huyết tiêu hóa
19,7g/L(AUROC = 0,516). SAAG là xét nghiệm có giá trị phân biệt cổ trướng do tăng áp lực tĩnh mạch cửa
và các nguyên nhân khác. Ở bệnh nhân xơ gan, SAAG có thể dự báo xuất hiện giãn tĩnh mạch thực quản,
nhưng chưa đủ độ tin cậy dự báo xuất huyết tiêu hóa do vỡ tĩnh mạch thực quản.
Từ khóa: độ chênh albumin máu dịch màng bụng, tăng áp lực tĩnh mạch cửa, xuất huyết tiêu hóa
I. ĐẶT VẤN ĐỀ
Tăng áp lực tĩnh mạch cửa - một trong 2
hội chứng chủ yếu của xơ gan với các biểu
hiện: Xuất huyết tiêu hóa, tuần hoàn bàng hệ,
cổ trướng, lách to…. Xuất huyết tiêu hóa là
Địa chỉ liên hệ: Trần Ngọc Ánh, Bộ môn Nội tổng hợp,
trường Đại học Y Hà Nội.
Email: anhtn69@yahoo.com
Ngày nhận: 02/11/2013
Ngày được chấp thuận: 26/4/2013
44
một trong những biến chứng nặng của hội
chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa với tỷ lệ tử
vong hàng đầu ở bệnh nhân xơ gan (25 30%) [1]. Trên lâm sàng có nhiều xét nghiệm
để đánh giá hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch
cửa: siêu âm, nội soi, đo áp lực tĩnh mạch
cửa, tĩnh mạch trên gan, đo áp lực tại búi giãn
tĩnh mạch. Song song với những thăm dò này,
các tác giả còn sử dụng các chỉ số khác nhau
để đánh giá tăng áp lực tĩnh mạch cửa trong
đó chỉ số SAAG- độ chênh albumin máu và
TCNCYH 82 (2) - 2013
TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC
dịch màng bụng (DMB) được đề cập nhiều
nhất. SAAG được công bố lần đầu tiên năm
1983 bởi Runyon và cộng sự nghiên cứu trên
901 bệnh nhân cổ trướng: SAAG có giá trị
chẩn đoán phân biệt dịch thấm và dịch tiết với
độ nhạy 96% và độ đặc hiệu 46% [2]. Runyon
Donald, Hillebrand cho rằng SAAG có giá trị
phát hiện tăng áp lực tĩnh mạch cửa trong
96.7% các trường hợp [2]. Nghiên cứu khác
của Bjelakovic trên 130 bệnh nhân xơ gan và
41 bệnh nhân ung thư màng bụng, tác giả
nhận thấy SAAG có giá trị phân biệt dịch thấm
và dịch tiết với độ nhạy cao 97.56% [3]. Trên
thế giới, SAAG được áp dụng trong thực hành
lâm sàng như một xét nghiệm thường quy để
chẩn đoán cổ trướng do tăng áp lực tĩnh mạch
cửa và các nguyên nhân khác, cũng như để
đánh giá hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch
cửa. Ở Việt Nam, ngay tại các bệnh viện trung
ương hàng đầu như bệnh viện Bạch mai vẫn
chưa áp dụng chỉ số SAAG trong thực hành
và cũng có rất ít nghiên cứu đánh giá vai trò
của SAAG trong chẩn đoán hội chứng tăng áp
lực tĩnh mạch cửa. Vì vậy, nghiên cứu nàỳ
được tiến hành nhằm mục tiêu: Tìm hiểu giá
trị của SAAG trong chẩn đoán nguyên nhân cổ
trướng và mối liên quan giữa SAAG với một
số triệu chứng của hội chứng tăng áp lực tĩnh
mạch cửa.
II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
1. Đối tượng
178 bệnh nhân cổ trướng tại khoa Tiêu
hóa bệnh viện Bạch Mai bao gồm: nhóm bệnh
107 bệnh nhân cổ trướng do xơ gan và nhóm
chứng; 71 bệnh nhân cổ trướng dịch tiết do
lao và ung thư màng bụng, thời gian từ tháng
11/2007 đến tháng 4/2012
1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
Nhóm cổ trướng do xơ gan: bệnh nhân
TCNCYH 82 (2) - 2013
được chẩn đoán xơ gan khi có đủ hội chứng
suy tế bào gan và hội chứng tăng áp lực tĩnh
mạch cửa. Giai đoạn bệnh được đánh giá
theo phân loại Child Pugh (1991). Mức độ
giãn tĩnh mạch thực quản được đánh giá theo
phân loại của hiệp hội nội soi Nhật bản. Tĩnh
mạch chủ giãn khi đường kính tĩnh mạch chủ
> 13 mm, tăng dòng chảy tĩnh mạch chủ khi
tốc độ > 20 cm/s [2, 4, 5, 6, 7, 8]
Nhóm cổ trướng dịch tiết - Lao màng bụng
và ung thư màng bụng (theo tiêu chuẩn của
hiệp hội cổ trướng quốc tế) bệnh nhân được
chẩn đoán lao màng bụng khi có một trong
các dấu hiệu sau: tìm thấy vi khuẩn lao trong
dịch màng bụng, nuôi cấy vi khuẩn lao trong
dịch màng bụng (+), PCR dịch màng bụng với
lao trong dịch màng bụng (+), mô bệnh học
xác định tổn thương lao màng bụng. Bệnh
nhân được chẩn đoán ung thư màng bụng khi
có một trong các dấu hiệu sau: có tế bào ác
tính trong dịch màng bụng, mô bệnh học xác
định tổn thương ung thư màng bụng.
1.2. Tiêu chuẩn loại trừ: bệnh nhân xơ
gan có cổ trướng do nhiễm trùng dịch màng
bụng hoặc cổ trướng do xơ gan ung thư hóa.
Bệnh nhân không làm đủ các xét nghiệm.
2. Phương pháp: mô tả, tiến cứu.
Xét nghiệm huyết học, sinh hóa máu, nội
soi dạ dày tá tràng, siêu âm bụng được thực
hiện tại bệnh viện Bạch mai. Albumin dịch
màng bụng được làm tại Labo trung tâm
trường Đại học Y Hà Nội.
Bệnh nhân có Globulin máu < 50g/L SAAG
= Albumin máu-AlbuminDMB bệnh nhân có
Globulin máu > 50g/L: SAAG=[AlbuminmáuAlbuminDMB] * 0,16 + (Globulin huyết thanh +
2,5) [3].
Đánh giá kết quả: SAAG >11g/L- SAAG
cao, SAAG 11g/L
102
19
SAAG < 11g/L
5
52
SAAG có giá trị chẩn đoán dịch thấm và dịch tiết với Se - độ nhạy là 95,33%, Sp - độ đặc hiệu
là 73,23%; PPV - giá trị dự báo dương tính 84.29%, NPV - giá trị dự báo âm tính 91,23%
Bảng 2. Mối liên quan giữa SAAG và hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa
Nồng độ SAAG g/L
( X ± SD)
SAAG < 11 - n
SAAG > 11- n
A( n = 2)
23,41± 6,52
0
2
B (n = 38)
25,20 ± 6,91
0
38
C(n = 67)
27,11 ± 7,22
5
62
Giãn
TMTQ
Có (n = 93)
25,17 ± 22,91
2
91
Không (n = 14)
20,13 ± 14,12
3
11
ĐK
TMC
> 13 (n = 59)
20,81 ± 7,51
2
57
< 13 (n = 48)
20,32 ± 7,62
3
45
Tốc độ
TMC
> 20(n = 46)
21,5 ± 5,2
3
43
< 20 (n = 61)
28,57 ± 5,1
2
59
27,41 ± 12,11
0
40
20,7 ± 7,21
5
61
Child
Pugh
XHTH
Có (n = 41)
Không (n = 66)
* TMTQ: tĩnh mạch thực quản: ĐKTMC: điều kiện tĩnh mạch chủ; TMC: tĩnh mạch chủ; XHTH:
xuất huyết tiêu hóa.
SAAG trung bình ở bệnh nhân có giãn tĩnh mạch thực quản, tốc độ tĩnh mạch chủ < 20cm/s,
có xuất huyết tiêu hóa cao hơn nhóm không có giãn tĩnh mạch thực quản, tốc độ tĩnh mạch chủ
> 20cm/s, không xuất huyết tiêu hóa. Tuy nhiên, sự khác nhau này không có ý nghĩa thống kê.
46
TCNCYH 82 (2) - 2013
TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC
SAAG trung bình không khác biệt ở nhóm có đường kính tĩnh mạch chủ > 13 và tĩnh mạch chủ
< 13 mm. Giữa SAAG và mức độ giãn tĩnh mạch thực quản không có mối tương quan với
r = -0,021. SAAG không có mối tương quan với đường kính tĩnh mạch chủ r = -0,026. SAAG có
mối tương quan thuận với tốc độ tĩnh mạch chủ với r = 0,42.
Biểu đồ 1. Mối liên quan SAAG với hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa
ở nhóm bệnh nhân xơ gan
Tỷ lệ bệnh nhân có giãn tĩnh mạch thực quản ở nhóm SAAG >11g/L cao hơn có ý nghĩa thống
kê so với nhóm không có giãn tĩnh mạch thực quản.
Tỷ lệ bệnh nhân có xuất huyết tiêu hóa ở nhóm SAAG >11g/L cao hơn không có ý nghĩa
thống kê so với nhóm không có xuất huyết tiêu hóa Nhưng chúng tôi nhận thấy rằng ở bệnh nhân
có độ chênh albumin > 18g/L tỷ lệ bệnh nhân bị xuất huyết tiêu hóa cao hơn có ý nghĩa thống kê
so với bệnh nhân có độ chênh albumin < 18g/L.
Bảng 3. Giá trị ngưỡng chẩn đoán dịch thấm, dịch tiết, dự báo giãn tĩnh mạch thực quản
và xuất huyết tiêu hóa
Chẩn đoán
Cut-off
Se%
Sp%
PPV%
NPV%
AUROC
Dịch thấm, dịch tiết
15,2
76
88
96
80
0,812
Giãn tĩnh mạch thực quản
18,6
51
98
90
85
0,82
Xuất huyết tiêu hóa
19,7
52
52
64
48
0,516
Cut-off của SAAG có giá trị chẩn đoán dịch thấm dịch tiết tối ưu trong nghiên cứu chúng tôi là
15,2g/L với AUROC = 0,812. Cut-off dự báo giãn tĩnh mạch thực quản ở bệnh nhân xơ gan là
18,6g/L với AUROC = 0,82. Cut-off của SAAG dự báo xuất huyết tiêu hóa ở bệnh nhân xơ gan là
21,7 với AUROC = 0,516.
IV. BÀN LUẬN
Trong nghiên cứu của chúng tôi nồng độ
SAAG trung bình ở nhóm bệnh nhân xơ gan
là 23,25 ± 7,69g/L, nhóm bệnh nhân lao, ung
thư màng bụng là 7,11 ± 7,95g/L. Sự khác biệt
TCNCYH 82 (2) - 2013
này có ý nghĩa thống kê với p < 0,001. Kết
quả của chúng tôi phù hợp với Bjelakovic:
SAAG ở nhóm xơ gan là 21,89 ± 8,3, nhóm
chứng là 11,17 ± 7,13 [3]. Khi tính toán SAAG
ở bệnh nhân xơ gan chúng tôi thu được
47
TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC
93/107 có SAAG cao, và 14/107 bệnh nhân có
SAAG thấp. Nhưng khi tính SAAG hiệu chỉnh,
chúng tôi thu được kết quả cao hơn 102 bệnh
nhân có SAAG cao và 5 bệnh nhân có SAAG
thấp. Cả 5 bệnh nhân này khi tiến hành nội soi
đều có giãn tĩnh mạch thực quản ở các mức
độ khác nhau và có 2 bệnh nhân đang bị xuất
huyết tiêu hóa. Điều này có thể giải thích do:
cả 5 bệnh nhân đều có albumin huyết thanh
thấp < 20g/L, và đều có lượng huyết sắc tố
< 90g/L làm cho huyết áp động mạch giảm
dẫn tới áp lực tĩnh mạch cửa giảm. Trong 71
bệnh nhân nhóm chứng có 19 bệnh nhân có
độ chênh cao và 52 bệnh nhân có độ chênh
thấp. Chúng tôi nhận thấy phần lớn những
bệnh nhân có độ chênh cao đều có một phần
nguyên nhân tăng áp lực tĩnh mạch cửa như
suy tim, tắc tĩnh mạch trên gan, huyết khối
tĩnh mạch cửa, gan nhiễm mỡ hoặc ung thư di
căn gan. Điều này có ý nghĩa cho các bác sĩ
trong lâm sàng khi chẩn đoán điều trị những
bệnh nhân cổ trướng dịch tiết có SAAG cao,
cần phải tìm thêm biến chứng huyết khối tĩnh
mạch cửa.
SAAG có vai trò như thế nào trong chẩn
đoán dịch màng bụng do tăng áp lực tĩnh
mạch cửa và dịch tiết. Trong nghiên cứu của
chúng tôi có 102 bệnh nhân xơ gan SAAG
> 11g/L và 5 bệnh nhân có SAAG < 11g/L.
Như vậy, SAAG với ngưỡng 11g/L dùng để
phân biệt dịch thấm và dịch tiết, xét nghiệm
này có Se 95,33%, Sp 73,22%; PPV 84,29%;
NPV 91,23%. Độ nhạy và độ đặc hiệu của
chúng tôi đều thấp hơn so với Bjelakovic và
Beg (Se: 97,56%; 94,73%, p < 0,001 Sp:
86,34% , 96%, (p < 0,001) [2; 3]. Adriviadis cho
kết quả cao hơn chúng tôi với Se 98% và tác
giả cho rằng SAAG là xét nghiệm đáng tin cậy
để phân biệt cổ trướng do tăng áp lực tĩnh
mạch cửa và cổ trướng do nguyên nhân khác.
Chen, Albillos có nhận xét ngược lại SAAG là
48
một xét nghiệm có độ đặc hiệu tốt-98.9% để
phân biệt dịch thấm và dịch tiết nhưng độ
nhạy chưa đủ cao 62,1% [6]. Chúng tôi đạt
được cut-off SAAG chẩn đoán cổ trướng dịch
tiết và dịch thấm trong nghiên cứu này là
15,2g/L với AUROC = 0,812 tương tự với
ngưỡng dự báo chẩn đoán dịch thấm và dịch
tiết của Bjelakovic là 15,86g/L [3].
Nghiên cứu trên 107 bệnh nhân xơ gan
chúng tôi nhận thấy SAAG chỉ có liên quan với
một số triệu chứng của hội chứng tăng áp lực
tĩnh mạch cửa: giãn tĩnh mạch thực quản, tốc
độ tĩnh mạch cửa, xuất huyết tiêu hóa. SAAG
không liên quan đến triệu chứng lách to, tuần
hoàn bàng hệ, đường kính tĩnh mạch cửa
(p > 0,05). Các nghiên cứu trên thế giới cho
thấy SAAG có khả năng xác định sự có mặt
của hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa
trong 96,7% các trường hợp [2]. Giá trị trung
bình SAAG ở bệnh nhân có giãn tĩnh mạch
thực quản, xuất huyết tiêu hóa cao hơn nhóm
bệnh nhân không có giãn tĩnh mạch thực quản
và không xuất huyết tiêu hóa, tuy nhiên sự
khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (p >
0,05). Giữa độ chênh albumin và búi giãn tĩnh
mạch thực quản không có mối tương quan với
r = -0,021. Chúng tôi đưa ra ngưỡng cut-off tối
ưu của SAAG để dự báo giãn tĩnh mạch thực
quản > 18,6g/L với AUROC = 0,82. cut-off
SAAG trong nghiên cứu của chúng tôi cao
hơn so với các tác giả khác. Entesar nghiên
cứu trên 45 bệnh nhân xơ gan công bố cut-off
dự báo giãn tĩnh mạch thực quản > 15,5 [5].
Nghiên cứu của Torres và cộng sự có nhận
xét tương tự chúng tôi giữa SAAG và búi giãn
tĩnh mạch thực quản không có mối liên quan
(p = 0,788). Tuy nhiên tác giả nhận xét búi
giãn xuất hiện ở 68% bệnh nhân có độ chênh
cao > 11 và không xuất hiện ở bệnh nhân có
độ chênh thấp < 11 (p = 0,028). Ở các bệnh
nhân có độ chênh cao thì búi giãn xuất hiện ở
TCNCYH 82 (2) - 2013