Xem mẫu
Chương 5
VIÊM PHỔI DO VIUS
1. ĐẠI CƯƠNG
Viêm phổi có thể do nhiều loại virus hô hấp gây ra, nhưng
hay gặp do virus cúm và virus hợp bào hô hấp. Bệnh thường xuất
hiện vào mùa lạnh ở những cộng đồng dân cư đông.
1.1. Nguyên nhân
ở trẻ em: viêm phổi virus thường do virus hợp bào hô hấp,
virus cúm A và B. Phần lớn viêm phổi ở trẻ dưối 3 tuổi là do
virus hợp bào hô hấp gây ra.
Đối vối người lớn, nguyên nhân thường gặp là virus cúm A
và B, adenovirus, virus phó cúm, virus hợp bào hô hấp,
H antavirus. Bệnh hay gặp hơn ở người mắc bệnh tim mạch,
bệnh phổi mạn tính. Virus cúm đã gây nhiều vụ dịch lớn trên
th ế giới với tỷ lệ tử vong cao. Có 3 typ virus cúm là A, B và C;
trong đó virus cúm A hay gây đại dịch. Các chủng virus có thể
thay đổi hàng năm.
Viêm phối người lớn do virus ở cộng đồng thường do virus
cúm A. Virus hợp bào hô hấp thường gây viêm phổi ở người già,
ngưòi ghép tạng. Virus Herpes có thể gây viêm phổi ở người lớn
khoẻ mạnh và người suy giảm miễn dịch.
Người ghép tạng, bệnh nhân mắc bệnh ác tính, điểu trị hoá
chất, suy dinh dưỡng hoặc bỏng nặng rấ t nhậy cảm với virus
Herpes và virus thủy đậu. Viêm phổi do virus hợp bào hô hấp
hay gặp ỏ bệnh nhân suy giảm miên dịch, người ghép tủy xương
và ghép thận, tỷ lệ tử vong cao, đồng thời hay bội nhiễm vi
khuẩn, nấm, ký sinh trùng đơn bào, trong đó hay gặp
Pneumocvstis carinii.
72
1.2. Giải phẫu bệnh lý
Tổn thương cơ bản là hoại tử, bong biểu mô p h ế quản và
tăng tiế t nhầy. Dịch nhầy và chất hoại tử tạo n ê r n ú t nhầy ở
các tiểu p h ế quản. N hu mô phổi bị tổn thưong do viêm lan từ
tiểu p h ế quản sang vùng lân cận (tổ chức kẽ, p h ế nang). Sau
một tuần, p h ế nang chứa đầy dịch tiế t và bạch cầu. Thâm
nhiễm lympho, mono q u anh p h ế quản, ở tô chức kẽ k hu vực ống
tuyến nang và th à n h p h ế nang. H ạt vùi nội bào có th ể th ây ở
phế nang. T ế bào khổng lồ đa nhân có th ể th ấy ở tiểu p h ế quản,
phế nang trong viêm phổi do virus sởi, phó cúm.
Nồng độ interferon ở phổi tăn g cao trong thòi điểm nồng độ
virus trong cơ th ể cao. K háng thể đặc hiệu đối với virus x u ât
hiện ở đường hô hấp dưới vào ngày thứ ba. Lympho T độc tế bào
cũng xuất hiện vào thời điểm này và phá huỷ những tế bào biểu
mô bị nhiễm virus.
Bội nhiễm vi k h u ẩ n G ram dương và âm rấ t hay gặp. Suy
giảm đáp ứng m iễn dịch và chức năng thực bào do nhiễm virus,
tổn thương tế bào biểu mô đường thở, giảm th a n h lọc vi k h u ẩ n ỏ
đưòng hô hấp dưới là những yếu tô" tạo điều kiện cho vi k h u ẩ n
p hát triển.
Xẹp tiểu thuỳ phổi có th ể xảy ra do cơ chê v an (tắc nghẽn
thì thở ra). Viêm phổi do A denovirus n ặn g ở trẻ em hay biến
chứng giãn phê quản.
Đối vối những trường hợp nặng (viêm phổi do adenovirus,
virus hợp bào hô hấp, cúm): thâm nhiễm bạch cầu đơn nhân trong
phế nang, hình th à n h m àng hyalin, chảy m áu trong p h ế nang.
2. LÂM SÀN G
2.1. Triệu chứng
Triệu chứng lâm sàng trùng lặp giữa các loại virus và các loại
viêm phổi khác, không thể xác định căn nguyên bằng lâm sàng.
73
- Triệu chứng hô hấp:
+ Ho khan là chính, nếu có đờm thường íà đờm nhầy trong.
+ Khám phổi thường không có triệu chứng thực thế.
- Triệu chứng ngoài phổi: đau cơ khốp, đau dầu, chảy mũi,
sốt.
- Hình ảnh X quang lồng ngực không đặc hiệu, khó phân
biệt vâi viêm phối do vi khuẩn. Những hình ảnh X quang
thường gặp:
+ Dày thành phê quản.
+ Bóng mờ quanh phế quản (hình ảnh gương mờ).
+ Các tia mờ quanh rốn phổi.
+ Các nốt mờ có tính di chuyển
+ ở trẻ em có thể gặp hình ảnh "khí cạm" (vùng tăng
sáng), xẹp phổi (virus hợp bào hô hấp và virus khác), hạnh rốn
phối, hình ảnh lưới nốt (sởi).
Hinh 3.4: Hinh ảnh HR CT. Scan cho
thấy hình ảnh gương mờ (2 bẽn) và
đông đặc (bên phải) ở thùy trẽn
74
Hinh 3.5: Hình ảnh gương mờ nhỏ
rải rác hai phổi trong viêm phổi do
CM V ở bệnh nhân ghép tùy
+ Ở người lớn có thỏ
thây thâm nhiễm hai bên lan
toả (trong hội chứng trụ y hô
hấp cấp ở người lớn) trong viêm
phối do virus cúm, A denovirus.
+ T ràn dịch m àng phối:
có th ể gặp trong viêm phổi do
A denovirus, phó cúm.
2ễ Chẩn đoán
2Ệ
C hân đoán viêm phôi do
virus và xác định căn nguyên
rấ t khó khăn.
-
3.6: Viêm phổi virus tổn
thương dạng lưới (tia mờ)
Hình
C hẩn đoán sơ bộ dựa vào lâm sàn g và đặc điểm dịch tễ.
- C hẩn đoán x á c định d ự a v à o p h â n lậ p v ir u s , c h ẩ n đ o á n
huyết than h :
+ P hân lập virus: lấy bệnh phẩm ở giai đoạn sốm (khởi
phát) bằng phương pháp rử a hầu-họng-m ũi, q u ét tăm bông, h ú t
qua khí quản, h ú t qua th à n h ngực, sinh th iết. C huyển n h an h
bệnh phẩm đến labo ở n h iệ t độ âm 70°c trong môi trường vận
chuyển virus. Kết quả dương tín h 60%, nhưng âm tín h cũng
không loại trừ viêm phổi v iru sế Trong nhiễm virus herpes, virus
hợp bào hô hấp, adenovirus, do thời gian tiềm tàn g kéo dài nên
hay gặp âm tín h giả.
+ C hẩn đoán hu y ết thanh:
Cố định bố thể.
N găn ngưng kết hồng cầu.
T rung hoà.
.
ELISA
75
Hiệu giả kháng thể tăng 4 lần ỏ giai đoạn cấp tính hoặc
dưỡng bệnh, có dương tính giả.
Miễn dịch huỳnh quang: lấy tế bào niêm mạc họng bằng tăm
bông hoặc dịch rửa; kết quả nhanh, đặc hiệu. Thường dùng trong
chẩn đoán Cytomegalovirus và một sốloại virus khác.
Chẩn đọán mô bệnh: bằng sinh thiết, tử thiết thấy hình ảnh
hạt vùi trong tê bào trong viêm phổi do Herpes, Adenovirus.
3. ĐIỂU TRỊ, Dự PHÒNG
- Điều trị triệu chứng: bổ sung nước và điện giải, hạ sốt,
giảm đau, nghỉ ngơi, thở oxy, thuốc giãn phê quản.
- Điều trị đặc hiệu:
+ Virus cúm: am antadin, rim antadin.
+ Virus hợp bào hô hấp: khí dung ribavirin 20mg/ml
nước trong 3-7 ngày.
- Dùng kháng sinh dự phòng bội nhiễm.
- Dự phòng: dùng vaccin cúm A và B cho đối tượng có
bệnh tim mạch hoặc phổi mạn tính, bệnh nhân ở tình trạng
suy giảm miễn dịch, đái tháo đường, bệnh th ận mạn tính,
người già tuổi trên 65.
76
nguon tai.lieu . vn
VIÊM PHỔI DO VIUS
1. ĐẠI CƯƠNG
Viêm phổi có thể do nhiều loại virus hô hấp gây ra, nhưng
hay gặp do virus cúm và virus hợp bào hô hấp. Bệnh thường xuất
hiện vào mùa lạnh ở những cộng đồng dân cư đông.
1.1. Nguyên nhân
ở trẻ em: viêm phổi virus thường do virus hợp bào hô hấp,
virus cúm A và B. Phần lớn viêm phổi ở trẻ dưối 3 tuổi là do
virus hợp bào hô hấp gây ra.
Đối vối người lớn, nguyên nhân thường gặp là virus cúm A
và B, adenovirus, virus phó cúm, virus hợp bào hô hấp,
H antavirus. Bệnh hay gặp hơn ở người mắc bệnh tim mạch,
bệnh phổi mạn tính. Virus cúm đã gây nhiều vụ dịch lớn trên
th ế giới với tỷ lệ tử vong cao. Có 3 typ virus cúm là A, B và C;
trong đó virus cúm A hay gây đại dịch. Các chủng virus có thể
thay đổi hàng năm.
Viêm phối người lớn do virus ở cộng đồng thường do virus
cúm A. Virus hợp bào hô hấp thường gây viêm phổi ở người già,
ngưòi ghép tạng. Virus Herpes có thể gây viêm phổi ở người lớn
khoẻ mạnh và người suy giảm miễn dịch.
Người ghép tạng, bệnh nhân mắc bệnh ác tính, điểu trị hoá
chất, suy dinh dưỡng hoặc bỏng nặng rấ t nhậy cảm với virus
Herpes và virus thủy đậu. Viêm phổi do virus hợp bào hô hấp
hay gặp ỏ bệnh nhân suy giảm miên dịch, người ghép tủy xương
và ghép thận, tỷ lệ tử vong cao, đồng thời hay bội nhiễm vi
khuẩn, nấm, ký sinh trùng đơn bào, trong đó hay gặp
Pneumocvstis carinii.
72
1.2. Giải phẫu bệnh lý
Tổn thương cơ bản là hoại tử, bong biểu mô p h ế quản và
tăng tiế t nhầy. Dịch nhầy và chất hoại tử tạo n ê r n ú t nhầy ở
các tiểu p h ế quản. N hu mô phổi bị tổn thưong do viêm lan từ
tiểu p h ế quản sang vùng lân cận (tổ chức kẽ, p h ế nang). Sau
một tuần, p h ế nang chứa đầy dịch tiế t và bạch cầu. Thâm
nhiễm lympho, mono q u anh p h ế quản, ở tô chức kẽ k hu vực ống
tuyến nang và th à n h p h ế nang. H ạt vùi nội bào có th ể th ây ở
phế nang. T ế bào khổng lồ đa nhân có th ể th ấy ở tiểu p h ế quản,
phế nang trong viêm phổi do virus sởi, phó cúm.
Nồng độ interferon ở phổi tăn g cao trong thòi điểm nồng độ
virus trong cơ th ể cao. K háng thể đặc hiệu đối với virus x u ât
hiện ở đường hô hấp dưới vào ngày thứ ba. Lympho T độc tế bào
cũng xuất hiện vào thời điểm này và phá huỷ những tế bào biểu
mô bị nhiễm virus.
Bội nhiễm vi k h u ẩ n G ram dương và âm rấ t hay gặp. Suy
giảm đáp ứng m iễn dịch và chức năng thực bào do nhiễm virus,
tổn thương tế bào biểu mô đường thở, giảm th a n h lọc vi k h u ẩ n ỏ
đưòng hô hấp dưới là những yếu tô" tạo điều kiện cho vi k h u ẩ n
p hát triển.
Xẹp tiểu thuỳ phổi có th ể xảy ra do cơ chê v an (tắc nghẽn
thì thở ra). Viêm phổi do A denovirus n ặn g ở trẻ em hay biến
chứng giãn phê quản.
Đối vối những trường hợp nặng (viêm phổi do adenovirus,
virus hợp bào hô hấp, cúm): thâm nhiễm bạch cầu đơn nhân trong
phế nang, hình th à n h m àng hyalin, chảy m áu trong p h ế nang.
2. LÂM SÀN G
2.1. Triệu chứng
Triệu chứng lâm sàng trùng lặp giữa các loại virus và các loại
viêm phổi khác, không thể xác định căn nguyên bằng lâm sàng.
73
- Triệu chứng hô hấp:
+ Ho khan là chính, nếu có đờm thường íà đờm nhầy trong.
+ Khám phổi thường không có triệu chứng thực thế.
- Triệu chứng ngoài phổi: đau cơ khốp, đau dầu, chảy mũi,
sốt.
- Hình ảnh X quang lồng ngực không đặc hiệu, khó phân
biệt vâi viêm phối do vi khuẩn. Những hình ảnh X quang
thường gặp:
+ Dày thành phê quản.
+ Bóng mờ quanh phế quản (hình ảnh gương mờ).
+ Các tia mờ quanh rốn phổi.
+ Các nốt mờ có tính di chuyển
+ ở trẻ em có thể gặp hình ảnh "khí cạm" (vùng tăng
sáng), xẹp phổi (virus hợp bào hô hấp và virus khác), hạnh rốn
phối, hình ảnh lưới nốt (sởi).
Hinh 3.4: Hinh ảnh HR CT. Scan cho
thấy hình ảnh gương mờ (2 bẽn) và
đông đặc (bên phải) ở thùy trẽn
74
Hinh 3.5: Hình ảnh gương mờ nhỏ
rải rác hai phổi trong viêm phổi do
CM V ở bệnh nhân ghép tùy
+ Ở người lớn có thỏ
thây thâm nhiễm hai bên lan
toả (trong hội chứng trụ y hô
hấp cấp ở người lớn) trong viêm
phối do virus cúm, A denovirus.
+ T ràn dịch m àng phối:
có th ể gặp trong viêm phổi do
A denovirus, phó cúm.
2ễ Chẩn đoán
2Ệ
C hân đoán viêm phôi do
virus và xác định căn nguyên
rấ t khó khăn.
-
3.6: Viêm phổi virus tổn
thương dạng lưới (tia mờ)
Hình
C hẩn đoán sơ bộ dựa vào lâm sàn g và đặc điểm dịch tễ.
- C hẩn đoán x á c định d ự a v à o p h â n lậ p v ir u s , c h ẩ n đ o á n
huyết than h :
+ P hân lập virus: lấy bệnh phẩm ở giai đoạn sốm (khởi
phát) bằng phương pháp rử a hầu-họng-m ũi, q u ét tăm bông, h ú t
qua khí quản, h ú t qua th à n h ngực, sinh th iết. C huyển n h an h
bệnh phẩm đến labo ở n h iệ t độ âm 70°c trong môi trường vận
chuyển virus. Kết quả dương tín h 60%, nhưng âm tín h cũng
không loại trừ viêm phổi v iru sế Trong nhiễm virus herpes, virus
hợp bào hô hấp, adenovirus, do thời gian tiềm tàn g kéo dài nên
hay gặp âm tín h giả.
+ C hẩn đoán hu y ết thanh:
Cố định bố thể.
N găn ngưng kết hồng cầu.
T rung hoà.
.
ELISA
75
Hiệu giả kháng thể tăng 4 lần ỏ giai đoạn cấp tính hoặc
dưỡng bệnh, có dương tính giả.
Miễn dịch huỳnh quang: lấy tế bào niêm mạc họng bằng tăm
bông hoặc dịch rửa; kết quả nhanh, đặc hiệu. Thường dùng trong
chẩn đoán Cytomegalovirus và một sốloại virus khác.
Chẩn đọán mô bệnh: bằng sinh thiết, tử thiết thấy hình ảnh
hạt vùi trong tê bào trong viêm phổi do Herpes, Adenovirus.
3. ĐIỂU TRỊ, Dự PHÒNG
- Điều trị triệu chứng: bổ sung nước và điện giải, hạ sốt,
giảm đau, nghỉ ngơi, thở oxy, thuốc giãn phê quản.
- Điều trị đặc hiệu:
+ Virus cúm: am antadin, rim antadin.
+ Virus hợp bào hô hấp: khí dung ribavirin 20mg/ml
nước trong 3-7 ngày.
- Dùng kháng sinh dự phòng bội nhiễm.
- Dự phòng: dùng vaccin cúm A và B cho đối tượng có
bệnh tim mạch hoặc phổi mạn tính, bệnh nhân ở tình trạng
suy giảm miễn dịch, đái tháo đường, bệnh th ận mạn tính,
người già tuổi trên 65.
76