TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC
ĐINH HƯỚNG ĐỔI MỚI ĐÀO TẠO
BÁC SĨ PHẪU THUẬT VIỆT NAM TRONGTƯƠNG LAI
Bùi Mỹ Hạnh
Trường Đại học Y Hà Nội
Thực hành phẫu thuật ở Việt Nam và nhiều nước khác trên Thế giới đã trải qua những thay đổi lớn trong
thời gian qua. Những ảnh hưởng của suy thoái, khó khăn về kinh tế, việc cung cấp dịch vụ chăm sóc sức
khỏe và lấy quan điểm bệnh nhân là trung tâm đã góp phần tạo nên những thay đổi trong cách tiếp cận giáo
dục. Việc giới thiệu các nguyên tắc đào tạo dựa trên bằng chứng là chìa khóa trong việc thúc đẩy sự thay
đổi trong chương trình đào tạo sau đại học về ngoại khoa. Tập trung vào đào tạo đảm bảo cung cấp bằng
chứng dựa trên nhu cầu chăm sóc của bệnh nhân phẫu thuật. Nguyên tắc đào tạo có xu hướng chuyển từ
mô hình học nghề sang mô hình đào tạo dựa trên năng lực với các thành phần đánh giá rõ ràng và nhu cầu
tuân thủ thông qua các tiêu chuẩn nghiêm ngặt để công nhận. Nghiên cứu này sẽ tổng kết lịch sử phát triển
các thay đổi quan trọng trong chương trình đào tạo và đánh giá bác sĩ phẫu thuật trong các năm qua và sẽ
cố gắng làm nổi bật các xu hướng trong giáo dục y tế cũng như các yếu tố mang tính thể chế, chính sách
phức tạp tại Việt Nam.
Từ khóa: đào tạo y khoa, bác sĩ phẫu thuật
I. ĐẶT VẤN ĐỀ
Bác sĩ là một nghề thực hành trong một hệ
thống y tế và đặc biệt phải quản lý việc chăm
sóc cho từng người bệnh/nhóm người bệnh
mình tiếp xúc sao cho phù hợp với điều kiện
thực tiễn mà luôn thể hiện được nguyên tắc
lấy an toàn chất lượng của người bệnh làm
trung tâm [1]. Để thực hiện nhiệm vụ này đòi
hỏi các bác sĩ phải là những người đa năng
lực (meta-competencies), hiểu biết, cam kết
không ngừng học tập phát triển cho bản thân
và cho chính hệ thống họ tham gia phục vụ
1. Mô tả thực trạng đào tạo bác sĩ phẫu
thuật tại Việt Nam trong quá khứ, hiện tại.
2. Đề xuất một số định hướng chương
trình đào tạo bác sĩ phẫu thuật Việt Nam trong
tương lai.
II. NỘI DUNG TỔNG QUAN
1. Thực trạng chương trình đào tạo bác
sĩ phẫu thuật quá khứ và hiện tại
1.1. Thực trạng khung chương trình đào
[2]. Tuy vậy, vấn đề chất lượng đào tạo bác sĩ
phẫu thuật tại Việt Nam ngày càng có nguy cơ
tạo bác sĩ phẫu thuật hiện nay
đi xuống thể hiện bởi sự thiếu đáp ứng của
Việt Nam đã không thay đổi trong những năm
bác sĩ phẫu thuật trong một bối cảnh đầy biến
động và thách thức. Vì vậy, nghiên cứu được
qua. Những vấn đề cụ thể về một hướng đi
thực hiện với mục tiêu:
hoạch. Hầu hết các cơ sở đào tạo chưa nhận
Chương trình đào tạo bác sĩ phẫu thuật tại
cho chương trình đào tạo chưa được lập kế
thức và chưa gắn kết một cách hệ thống toàn
Địa chỉ liên hệ: Bùi Mỹ Hạnh, Trường Đại học Y Hà Nội
bộ quá trình đào tạo một người bác sĩ phẫu
Email: buimyhanh@hmu.edu.vn
thuật với cách tiếp cận những gì đầu ra bác sĩ
Ngày nhận: 5/5/2018
có được phải do chính những trải nghiệm và
Ngày được chấp thuận: 27/7/2018
những chuẩn năng lực đầu ra của từng giai
TCNCYH 114 (5) - 2018
123
TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC
đoạn, từng môn học và từng hoạt động giáo
dục trong cơ sở đào tạo [3].
Các tên gọi cho các cấu phần của chương
trình đào tạo cơ bản đã phản ảnh được quá
Những nhu cầu đào tạo không được các
trình học tập để trở thành một người BS phẫu
cơ sở đào tạo cập nhật và thể hiện sự điều
thuật theo mục tiêu đào tạo bao gồm các học
chỉnh ngay trong từng nội dung, từng hoạt
phần khoa học cơ bản, y học cơ sở, y học lâm
động dạy - học và đánh giá. Nếu xem xét kĩ
sàng. Các phần học trước khi lâm sàng mất 6
các quy chuẩn của một chương trình đào tạo
tháng và tiếp sau đó là học lâm sàng bệnh
bác sĩ phẫu thuật và đối sánh với chương
viện 18 tháng và kết thúc bằng duy nhất hai
trình thực tế tại Việt Nam sẽ thấy có những
hình thức là thi lý thuyết và thực hành [5].
khoảng trống quá lớn. Sự hài lòng/không hài
Phần lâm sàng của chương trình bác sĩ
lòng của người sử dụng và thậm chí của
phẫu thuật dành phần lớn thời gian cho các ca
mổ, thực hiện thủ thuật nhưng toàn bộ các kĩ
chính những giảng viên, lãnh đạo cơ sở đào
tạo-người tạo ra sản phẩm đều nhận thấy rõ ở
tất cả các nghiên cứu cũng như từ kết quả
năng này đều không gắn với các khái niệm về
năng lực đặc biệt một số năng lực, phẩm chất
dung tiếp cận đảm bảo chất lượng của Liên
cần được tích hợp, xuyên suốt trong cả 5 mốc
năng lực của chương trình đào tạo không thể
đoàn giáo dục y khoa thế giới (Word Federal
hiện một cách rõ ràng và phù hợp [5].
khảo sát của nghiên cứu này theo các nội
Medical Education – WFME) phối hợp với bộ
Chương trình vẫn quá nặng về lý thuyết và
tiêu chuẩn tiêu chí của Bộ Giáo dục và đào
ít những nội dung giáo dục trải nghiệm những
tạo, gồm: (1) sứ mệnh, mục tiêu, chuẩn năng
thách thức nghề nghiệp đang không ngừng
lực; (2), Tổ chức quản lý; (3) Chương trình
thay đổi. Những năng lực về khả năng nghiên
giáo dục, kế hoạch chiến lược của chương
cứu, tư duy phản biện, ra quyết định dựa trên
trình đào tạo), (4) Lượng giá người học và
bằng chứng cũng như năng lực tự học, dạy và
đánh giá chương trình đào tạo, (5) chất lượng
đánh giá bản thân, người khác trong thực
nguồn nhân lực phục vụ cho chương trình đào
hành lâm sàng không có quy định rõ rang [3].
tạo, (6) Người học, (7) nghiên cứu khoa học -
Hầu hết các nước đều có chương trình
đào tạo phẫu thuật nhiều hơn ít nhất là hai
công nghệ; (8) Hợp tác quan hệ; (9) cơ sở vật
chất của chương trình đào tạo và (10) Tài
chính cho thấy: chương trình đào tạo bác sĩ
năm trong số các chương trình đào tạo bác sĩ
chuyên khoa. Việt Nam là nước có chương
phẫu thuật của Việt Nam được xây dựng theo
trình đào tạo phẫu thuật theo hình thức ngắn
đúng theo tiếp cận của một chương trình đào
nhất. Kết quả đầu ra của bác sĩ phẫu thuật
ngày càng phức tạp cũng có thể được cải
tạo trong đại học và hoàn toàn dựa trên môn
học (subject-based) đặc biệt là mất đến 6
tháng (25% tổng số thời gian) cho học hoàn
thiện bằng cách đào tạo liên tục ngay cả sau
khi có bằng cấp cho cả thực hành chuyên
lúc học lâm sàng trong bệnh viện thì phần
khoa và cấp cứu. Bác sĩ bệnh viện cho mọi
cấp độ cần được khuyến khích bổ nhiệm với
giảng lý thuyết lâm sàng cũng chiếm một tỷ lệ
vai trò người kèm cặp, chỉ bảo, lượng giá và
không nhỏ. Tính tích hợp và đào tạo theo tiếp
xác nhận thường xuyên [3].
toàn lí thuyết trong trường [4]. Ngay cả đến
cận dựa trên năng lực chưa có những định
dạng cụ thể [4].
124
Mặc dù đa số học viên chọn chuyên ngành
dựa trên điểm số đầu vào cũng như mong
TCNCYH 114 (5) - 2018
TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC
muốn cá nhân nhưng việc trải nghiệm đào tạo
và rất ít thực hành. Việc đào tạo bác sĩ phẫu
phải được coi đấy là trải nghiệm vị trí công
thuật không có giám sát thường xuyên, không
việc đúng với bản chất của đào tạo bác sĩ
có chương trình tự học có kèm cặp hướng
phẫu thuật. Việc tuyển chọn vào các vị trí vừa
dẫn đã làm cho việc không quản lý được
làm - vừa học để cung cấp các dịch vụ phẫu
những năng lực về hành vi, thái độ và tính
thuật nên được quyết định bởi nhu cầu của
chuyên nghiệp trong thực hành lâm sàng của
người dân. Cần phải có những quy định
người học. Các chuẩn năng lực đầu ra không
những phạm vi thực hiện các thủ thuật, phẫu
có bằng chứng đã được đánh giá từ bộ câu
thuật cho các mức năng lực của cơ sở cung
hỏi trắc nghiệm hay đề thi có tính giá trị và độ
cấp dịch vụ phẫu thuật khác nhau. Như vậy,
tin cậy. Đặc biệt không chỉ ra được những
định nghĩa "chương trình đào tạo" bác sĩ phẫu
năng lực do trường công bố được đánh giá
thuật còn phải gắn kết cơ hữu với quy định về
như thế nào trong suốt quá trình và tại thời
phạm vi hành nghề của họ trong thực hành
điểm chuẩn bị cho người học chuyển sang
chuyên khoa. Ngay sau khi kết thúc chương
hành nghề thực tế [7].
trình đào tạo, bác sĩ phẫu thuật cần trải
Hầu hết mọi người đều quen với khái niệm
nghiệm ngay ở vị trí làm việc cọ sát nhiều với
kiểm tra lý thuyết nhưng bản chất nếu thi tự
các ca cấp cứu và ngoại khoa tổng quát để
luận như hiện nay thì ngay cả trong bài thi tốt
phát triển tối đa các năng lực chung đặc biệt
nghiệp cũng không đảm bảo đo lường được
các năng lực liên quan đến những kĩ năng
các chuẩn năng lực của lĩnh vực kiến thức ở
không phẫu thuật. Chiến lược theo từng giai
mức độ áp dụng. Rõ ràng cách tiếp cận nội
đoạn phát triển nghề nghiệp liên tục cũng phải
dung, nhồi nhét kiến thức, học tủ, học để thi
được tiêu chuẩn hoá [6].
của cả người dạy và học đã dẫn đến việc
Trọng tâm của đào tạo phải được gắn với
nhu cầu của người bệnh và các dịch vụ. Tất
cả các bên liên quan phải tham gia và đồng
đánh giá khả năng đo lường của các chuẩn
thuận với những quyết định về mô hình,
động từ mà phải là một hành động thực, trong
chương trình đào tạo. Điều quan trọng cần
nhấn mạnh rằng đây không phải là “không
bối cảnh thực, có khả năng cho đo lường
đứng lớp” giảng dạy phẫu thuật mà nhưng chỉ
đơn thuần là thay đổi các điểm chốt chứng
theo chiều là áp dụng kiến thức để giải thích
nhận năng lực thực hành nghề nghiệp và vấn
đề hợp đồng đào tạo với người có vai trò
với ai và như thế nào là một khả năng đa
chính làm việc thường xuyên ở bệnh viện [2].
1.2. Lượng giá học tập
năng lực vì chuẩn năng lực cũng như năng
lực đầu ra không đơn thuần chỉ là một danh
đuọc. Có thể về lý thuyết mọi người chỉ hiểu
các triệu chứng nhưng trong hoàn cảnh nào,
dạng và phức tạp chứ không phải mang tất cả
những gì nhớ được ra để áp dụng [8].
Có nhiều phương pháp lượng giá được
Trong chương trình đào tạo bác sĩ phẫu
ứng dụng hoặc có khả năng ứng dụng trong
thuật hiện tại, đánh giá quá trình chỉ được coi
lượng giá các học viên. Tuy nhiên, cơ sở dữ
là kiểm tra lý thuyết và thực hành. Phương
liệu dùng trong công cụ lượng giá đáng tin cậy
thức kiểm tra này đa phần chỉ xác định về một
và có giá trị trong lĩnh vực ngoại khoa thường
số khả năng liên quan đến kiến thức lý thuyết
thiếu tính hệ thống. Một số công cụ được thiết
TCNCYH 114 (5) - 2018
125
TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC
lập trong các lĩnh vực khác nhau và một số
nhiều hình thức khác nhau để lượng giá chất
khác chỉ là các công cụ dùng cho học tập tại
lượng chăm sóc người bệnh và sử dụng
thời điểm hiện tại. Ví dụ như các bài kiểm tra
thông tin đó nhằm cải thiện chăm sóc người
viết để lượng giá quá trình đào tạo và cấp
bệnh một cách tổng thể. Các công ty bảo hiểm
chứng chỉ được coi là công cụ kiểm định rất
thương mại quốc tế đang nghiên cứu các
tốt về kiến thức phẫu thuật nhưng lại không
phương pháp tiếp cận tương tự như thế này
quan tâm đến năng lực. Các phương pháp
trong hoạt động chi trả, quản lý của mình [3].
lượng giá lí thuyết không có sự tương quan có
Trọng tâm về kết quả đầu ra cũng đã lan
ý nghĩa giữa kĩ năng kĩ thuật và quy trình thực
rộng vào phương thức mà học viên được
hiện phẫu thuật và phải kết hợp nhiều phương
giảng dạy, đánh giá, và cấp bằng. Vào năm
pháp lượng giá khác nhau phối hợp mới đo
2001, Hội đồng Kiểm định Giáo dục Y khoa
lường tất cả các khía cạnh của năng lực ngoại
sau Đại học Hoa Kỳ (The Accreditation Coun-
khoa. Roberson và các đồng sự đã phát triển
cil for Graduate Medical Education – AGCME)
và xác nhận một công cụ dựa trên quan sát
khởi xướng Dự án về kết quả đầu ra. Đề xuất
trực tiếp (OSCE - objective structured clinical
này có tính dài hạn và tập trung vào giáo dục
exam) để đo lường để đo lường quá trình
kết quả đầu ra trong chương trình đào tạo hơn
thực hiện. Những công cụ này cho thấy giá trị
là nhấn mạnh vào khả năng, đó là một
và sự tin cậy và xác minh rằng đánh giá tổng
chương trình giáo dục đã được tổ chức và có
thể là công cụ mang lại ý nghĩa và có thể áp
sự đồng thuận các yêu cầu về chương trình
dụng cho lượng giá năng lực [8].
một cách cụ thể. Quy trình kiểm định của hội
Năng lực kĩ thuật ngoại khoa có thể được
đồng Kiểm định Giáo dục Y khoa sau Đại học
chia thành sự lanh lẹ, sự định hướng không
đã chuyển từ kiểm định nội dung của chương
gian, và thực hiện phẫu thuật trôi chảy. Sự
trình giảng dạy sang kiểm định sản phẩm đầu
lanh lẹ trong tâm lý, sự trao đổi, vận động của
ra giáo dục của chương trình đó. Tối thiểu
các bộ phận chức năng. Lượng giá năng lực
nhất, các chương trình này được ủy nhiệm sử
bác sĩ phẫu thuật trong đào tạo và thực hành
dụng các phương pháp lượng giá kết quả đầu
là một vấn đề quan trọng mà y học hiện đại
ra và không ngừng cải thiện sản phẩm giáo
đang phải đối mặt. Ngoài yêu cầu giáo dục
dục đó là thành thạo chương trình tốt nghiệp
học viên thành thạo trong phẫu thuật, một vấn
gồm 6 năng lực tổng quát của hội đồng Kiểm
đề quan trọng khác của lượng giá kết quả đầu
định Giáo dục Y khoa sau Đại học. Quá trình
ra đó là phải bao phủ tất cả các khía cạnh của
phản hồi chương trình liên quan đến rất nhiều
hệ thống chăm sóc sức khỏe phải trả lời câu
mức độ lượng giá vượt ra ngoài tầm đánh giá
hỏi lượng giá kết quả đầu ra có ảnh hưởng
kiến thức, thái độ, và kĩ năng; Quy trình phản
như thế nào? thực hành ở đâu? và các bác sĩ
hồi chương trình còn yêu cầu đánh giá những
được bổ sung phần thiếu sót như thế nào?
người đã tốt nghiệp, đội ngũ giảng viên, kết
Các phép đo lường quá trình thực hiện của
quả đầu ra của các khoa và các tổ chức.
người thực hành đang được phát triển nhờ
Chương trình đào tạo bác sĩ phẫu thuật được
những nỗ lực trong chi trả bảo hiểm cho chăm
kỳ vọng không chỉ xem xét gộp chung cơ sở
sóc. Nhà cung cấp sẽ nhận thanh toán theo
dữ liệu quá trình thực hiện của học viên mà
126
TCNCYH 114 (5) - 2018
TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC
nó còn đo lường quá trình thực hiện chương
dụng thành công công cụ đào tạo dựa trên
trình bên ngoài. Những chỉ dẫn bên ngoài
năng lực và tạo ra môi trường giảng dạy lâm
được xác định dành cho các chương trình bao
sàng linh hoạt được sử dụng để đáp ứng nhu
gồm đo lường chất lượng lâm sàng theo các
cầu của học viên. Đào tạo dựa trên năng lực
ma trận, kết quả khảo sát người bệnh, các tỉ lệ
là một nhu cầu cá nhân trong chương trình
biến chứng. Mặc dù, kỳ vọng vào sự thay đổi
đào tạo bác sĩ phẫu thuật để đáp ứng tốt hơn
trong đánh giá chương trình bác sĩ sẽ là một
hai nhu cầu bao gồm: thực hiện một cách xuất
quy trình có cơ sở dữ liệu minh chứng từ
sắc và thực hiện tốt nhất. Điều này yêu cầu
phản hồi các luân khoa năng động và tiến
phải có kế hoạch cải tiến và đổi mới, chẳng
triển cần thiết cho cả vấn đề kiểm định
hạn như cơ cấu kiểu chu kỳ vào các thành tố
chương trình và kiểm định bên trong tổ chức
trong môđun [3; 5].
[2].
Một trong những rào cản lớn nhất đối với
sự liên kết này là thiếu lượng giá. Lượng giá
2. Định hướng chương trình đào tạo
bác sĩ phẫu thuật Việt Nam trong tương lai
2.1. Những cơ hội của giáo dục dựa trên
năng lực
Giáo dục y khoa dựa trên năng lực cung
cấp một cơ hội để thay đổi tư duy và sửa đổi
chương trình đào tạo còn nhiều thách thức
đáng kể khi thực hiện. Đào tạo dựa trên năng
lực yêu cầu thay đổi theo phương pháp tiếp
cận bao gồm cả một sự gia tăng đáng kể
trong việc quan sát trực tiếp với đánh giá quá
trình thường xuyên của các kết quả quan sát
và đo lường. Yêu cầu giảng dạy và lượng giá
liên tục theo chiều dọc của sự tiến triển năng
lực của từng học viên. Phát triển giảng viên sẽ
đóng một vai trò rất quan trọng, đòi hỏi sự
hiểu biết về các nguyên tắc cơ bản của việc
giảng dạy, học và đánh giá, cũng như các lý
thuyết làm cơ sở cho đào tạo dựa trên năng
lực và thực hành đáng tin cậy. Giáo dục tập
trung vào việc quan sát trực tiếp, đánh giá quá
trình và phỏng vấn [7].
là chìa khóa để thành công trong đào tạo dựa
trên năng lực. Lượng giá là một quá trình cần
được thực hiện cho học viên. Một hệ thống
đánh giá phải bao gồm mục đích rõ ràng, định
nghĩa rõ ràng về những gì đang được đánh
giá, giám sát viên được đào tạo một cách
thích hợp, kịp thời và minh bạch, và các quy
trình đáng tin cậy để phổ biến và thu thập các
đánh giá. Đào tạo và đánh giá phải được cùng
công nhận là quan trọng [2].
Phát triển nguồn giảng viên, công nhận và
những động viên là điều cần thiết để tạo ra và
hỗ trợ cho văn hóa lượng giá. Khuyến khích
để lượng giá học viên có thể được xây dựng
trong một hệ thống chẳng hạn như lượng giá
liên kết với các hồ sơ năng lực giảng viên.
Nên có đánh giá hai chiều, cho phép học viên
đánh giá khả năng giảng dạy của giảng viên
một cách định kỳ để hoàn thành theo chu kỳ.
Dịch vụ lâm sàng và lượng giá phải được liên
kết tương hỗ lẫn nhau, vì vậy dịch vụ trả tiền
theo nhu cầu thực tập cần phải lượng giá
giảng viên và ngược lại. Độ tin cậy của lượng
2.2. Những thách thức trong giáo dục
dựa trên năng lực
giá cho phép học viên triển khai dịch vụ cung
Sự ra đời của đào tạo dựa trên năng lực
vậy, một học viên có quyền đưa ra thời gian
không phải không có thách thức. Việc sử
trong mô hình cung cấp dịch vụ, sau khi đạt
TCNCYH 114 (5) - 2018
cấp trong lĩch vực mà họ có thẩm quyền. Như
127
nguon tai.lieu . vn