Xem mẫu
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014
Nghiên cứu Y học
ĐIỀU TRỊ VI PHẪU U NÃO HỐ SAU Ở TRẺ EM
Đặng Xuân Vinh*, Võ Văn Nho*
TÓM TẮT
Mục tiêu: Xác định đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học của u não hố sau ở trẻ em và đánh giá kết quả điều trị
vi phẫu.
Phương pháp nghiên cứu: Tiền cứu mô tả với 54 trường hợp được chẩn đoán u não hố sau tại BV Chợ Rẫy
từ 09/2012‐02/2014.
Kết quả: Trong 54 trường hợp u não hố sau, tuổi phát hiện trung bình là 10 tuổi. Bệnh nhân thường được
nhập viện với hội chứng tăng áp lực nội sọ 90,7%, hội chứng tiểu não là 74,1% và giãn não thất. U nguyên bào
ống tủy chiếm 44,4%, u sao bào lông 35,1%, u ống nội tủy 9,3%, u sao bào 11,1%. Tỷ lệ tử vong là 9%, tỷ lệ
biến chứng là 24%.
Kết luận: U não hố sau ở trẻ em vẫn còn là thách thức cho các phẫu thuật viên thần kinh.
Từ khóa : U não hố sau ; Vi phẫu
ABSTRACT
MICROSURGERY RESULTS OF POSTERIOR FOSSA TUMOR IN CHILDREN
Dang XuanVinh, Vo Van Nho
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 6‐ 2014: 171 – 176
Objectives: To determine the clinical epidemiological, imaging features and to evaluate the result of
microsurgery of the posterior fossa tumor in children.
Methods: This is case series study of 54 consecutives who were operated in Chợ Rẫy Hospital from 09/2012
to 02/2014.
Result: In studies 54 cases diagnosed with posterior fossa tumor in children, the average age was 10 years
old. The most frequent presenting symptoms were elevated intracranial pressure 90,7%, cerebellar syndromes
74,1% and hydrocephalus. Medulloblastoma 44,4%, Pilocytic astrocytoma 35,1%, Ependymoma 9,3%,
Astrocytoma 11,1%. The mortality 9%, complication rate 24%.
Conclusion: The posterior fossa tumors in children are still challenge to neurosurgeons.
Keywords: Posterior fossa tumor, Microsurgery
ĐẶT VẤN ĐỀ
U não hố sau (UNHS) được phẫu thuật
thành công đầu tiên vào năm 1893 bởi Mc
Burney(11). UNHS rất đa dạng và tiên lượng khác
nhau(1). U sao bào lông (USBL) chiếm 20% ‐ 50%
u hố sau, u thường phát triển chậm và hiếm khi
chuyển độ ác tính, tỉ lệ sống 05 năm đạt 90% ‐
95%(1). U nguyên bào ống tủy (UNBOT) là loại u
ác tính, chiếm khoảng 30% ‐ 40%, hiện nay với
phát đồ đa trị liệu tỉ lệ sống 05 năm từ 40% ‐
75%(1). U ống nội tủy (UONT) chiếm 20% ‐ 30%,
phẫu thuật kết hợp với xạ trị tỉ lệ sống 05 năm có
thể đạt 40% ‐ 80%(1,4).
Hố sọ sau có kích thước nhỏ nhưng vị trí có
nhiều cấu trúc giải phẫu thần kinh quan trọng
liên quan trực tiếp đến sự sống của con người
nên những tổn thương hố sau dễ dàng gây ra
những khiếm khuyết thần kinh nghiêm trọng.
UNHS ở trẻ em thường có độ ác tính cao, ranh
* Bệnh viện Nhi Đồng 2 TpHCM
Tác giả liên lạc: BS CKII Đặng Xuân Vinh; ĐT: 0908168143
Bệnh Lý Sọ Não
Email: dr.dangxuanvinh@yahoo.com.vn
171
Nghiên cứu Y học
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014
giới không rõ, vị trí khối u nằm hố sọ sau nên vi
phẫu lấy u bán phần hay toàn phần đến nay vẫn
là thách thức đối với các phẫu thuật viên thần
kinh.Vì vậy, chúng tôi thực hiện nghiên cứu
“Điều trị vi phẫu u não hố sau trẻ em” dựa trên
02 mục tiêu chuyên biệt:
‐Khảo sát các đặc điểm lâm sàng và hình ảnh
học UNHS ở trẻ em.
‐Đánh giá kết quả điều trị vi phẫu UNHS ở
trẻ em.
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU:
Thiết kế nghiên cứu tiền cứu mô tả hàng loạt
ca 54 trường hợp UNHS trẻ em được điều trị vi
phẫu lấy u tại khoa Ngoại Thần Kinh Bệnh Viện
Chợ Rẫy từ tháng 09/ 2012 đến 02/ 2014.
KẾT QUẢ
Đặc điểm dịch tễ học
Tuổi trung
bình
UNHS
9,42 4
UNBOT
9,5 3,74
UONT
9 4,1
USBL
8,78 4,3
USB (u sao bào) 11,3 3,8
0- 5
tuổi
9,3%
3,7%
0
5,6%
0
5- 10
> 10
tuổi
tuổi
42,6% 48,1%
18,5% 22,2%
7,4% 1,9%
13% 16,7%
3,7% 7,4%
Hội chứng tăng áp lực nội sọ (90,7%), hội
chứng tiểu não (74,1%), hội chứng tháp (24,1%).
Thang điểm GCS lúc nhập viện
92,6% bệnh nhân tỉnh táo (GCS 14đ, 15đ), chỉ
có 02 trường hợp nhập viện trong tình trạng mê
phải phẫu thuật cấp cứu.
Vị trí khối u
Não thất IV (54%), thùy giun (22%), bán cầu
tiểu não (24%).
Kích thước khối u (p5cm
UONT
40
UNBOT
3cm- 5cm
4,56 0,75
60
Giới tính
Loại u
(n=54)
Các hội chứng lâm sàng
Nang Vôi hóa Xuất huyết Hoại tử Không ghi
nhận
UNBOT
12,5%
UONT
60%
USBL
USB
84,2%
8,3%
20,8%
58,3%
40%
10,5%
16,7%
5,2%
16,7%
66,7%
Tính chất nốt thành nang USBL
52,6% (n=19).
172
Chuyên Đề Phẫu Thuật Thần Kinh
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014
Nghiên cứu Y học
Kết quả điều trị
trẻ em là 10 tuổi.
Kết quả can thiệp đầu nước
‐ UNBOT: Có 24 trường hợp, tuổi trung bình
9,5 3,74, nhỏ tuổi nhất là 1 tuổi, lớn tuổi nhất
Tỉ lệ đặt VP Shunt trước khi phẫu thuật lấy u
68,5%, EVD (dẫn lưu não thất ra ngoài) 7,4%, nội
soi phá sàn não thất III 1,9%.
Đặc điễm phẫu thuật lấy u
Đặc điểm phẫu thuật lấy u
100%
> 90%
50% - 90%
UNBOT
45,8%
50%
4,2%
UONT
20%
80%
USBL
79%
21%
USB
33,3%
66,7%
‐ USBL: Có 19 trường hợp, tuổi trung bình
8,78 4,3, nhỏ tuổi nhất 2 tuổi, lớn tuổi nhất là
UNBOT (44,4%), UONT (9,3%), USBL
(35,1%), USB (11,1%)
15 tuổi. Theo Albright(1), Carla(2), tuổi thường gặp
nhất là 7 tuổi.
‐USB: Có 6 trường hợp, tuổi 11,3 3,8. Theo
tác giả Paul(9), tuổi trung bình 7,8 tuổi.
Tỉ lệ biến chứng theo từng loại u
Tử
Phù RL tim
Máu tụ
vong
não mạch
VMN
UNHS
24%
9%
7%
2%
2%
13%
UNBOT
33%
20,8%
8%
4,2%
4,2%
16,6%
UONT
20%
0
0
0
0
20%
USBL
21%
0
10,5%
0
0
10,5%
USB
0
0
0
0
0
0
Tỉ lệ tử vong theo từng loại u
Tử vong 05 trường hợp UNBOT.
Kết quả ra viện
GOS độ 4: 93,88%, GOS độ 5: 6,12%
KPS 50 ‐70: 44,9%, KPS 80 ‐100: 55,1%.
Kết quả sau 06 tháng
GCS 14 đ‐ 15đ: 100%
KPS 50 ‐70: 6,8%, KPS: 80 – 100: 93,2%
BÀN LUẬN
Đặc điểm dịch tễ học
Tuổi trung bình 9,42 4, trong đó nhỏ tuổi
nhất là 1 tuổi và lớn tuổi nhất là 15 tuổi. Theo tác
giả Greeberg(3), tuổi thường gặp của u não hố sau
Bệnh Lý Sọ Não
9
‐ UONT: Có 5 trường hợp, tuổi trung bình là
4,1, nhỏ tuổi nhất là 6 tuổi, lớn tuổi nhất là 15
tuổi. Nhóm tuổi thường gặp nhất là 5 tuổi‐ 10
tuổi (chiếm 80%). Theo Greeberg(3), Albright(1),
Anne(7), tuổi được chẩn đoán 4 tuổi – 6 tuổi.
Tỉ lệ % mô học
Biến
chứng
là 15 tuổi. Nhóm tuổi gặp thường nhất là > 10
tuổi (chiếm 50%). Theo Greeberg(3), Ceren(10),
Albright(1) tuổi thường gặp nhất là 10 tuổi phù
hợp với nghiên cứu chúng tôi.
Giới tính
Tỉ lệ nam: nữ chung của UNHS và tỉ lệ nam:
nữ của từng loại u khác với nhiều tác giả khác
Albright(1),
Carla(2),
như:
Francisco(13),
Greenberg(3) có thể cở mẩu chưa đánh giá đúng
về dịch tễ.
Lâm sàng và hình ảnh học
Triệu chứng đau đầu chiếm tỷ lệ cao nhất
90,7% và là triệu chứng khởi bệnh trong hầu hết
tất cả các trường hợp, trong những trường hợp
bé còn nhỏ sẽ biểu hiện bằng quấy khóc, bức rứt.
Điều này phù hợp với y văn, nhức đầu là triệu
chứng thường hay gặp nhất trong u não nói
chung ngay cả khi có hay không có tăng áp lực
nội sọ(3). Nôn – buồn nôn chiếm 74,1%, đối với
trẻ em triệu chứng nôn ‐ buồn nôn liên quan đến
nhiều bệnh lý nội khoa và đây là tình huống rất
thường gặp ở cơ sở y tế chuyên nhi. Triệu chứng
chóng mặt chiếm tỷ lệ khá cao 55,6%. Theo tác
giả Trần Quang Vinh(11), triệu chứng đau đầu
chiếm 91,4% phù hợp với nghiên cứu chúng tôi.
Theo tác giả Kombogiorgas(5), triệu chứng nôn ói
chiếm 73,7% và chóng mặt chiếm 55,3% phù hợp
với nghiên cứu chúng tôi. Điều này chứng tỏ
173
Nghiên cứu Y học
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014
rằng khi bệnh nhân vào viện đã có triệu chứng
tăng áp lực nội sọ khá rõ.
Hội chứng tăng áp lực nội sọ chiếm tỷ lệ
cao nhất 90,7%, hội chứng tiểu não chiếm tỷ lệ
74,1%, hội chứng tháp 24,1% và có 2 trường
hợp phát hiện tình cờ nên không có triệu
chứng đi kèm chiếm tỷ lệ 3,7%. Theo tác giả
Trần Quang Vinh(11), hội chứng tăng áp lực nội
sọ chiếm tỷ lệ 89,1%, hội chứng tiểu não chiếm
tỷ lệ 78,1%, hội chứng tháp chiếm tỷ lệ 8,2%
phù họp với nghiên cứu của chúng tôi nhưng
hội chứng tháp thấp hơn.
Kích thước trung bình của từng loại u:
UNBOT ‐ UONT nhỏ hơn USBL ‐ USB. Kích
thước lớn nhất của USB là 7cm, trong khi đó
UNBOT và UONT là 5,5cm và 5cm. Do UNBOT
và UONT nằm vị trí não thất IV, phù xung
quanh u nhiều, diễn tiến cấp tính do đó sẽ có
triệu chứng của hội chứng tăng áp lực nội sọ rõ
hơn nên bệnh nhân đến bệnh viện sớm hơn.
USBL diễn tiến rất chậm và lành tính thường
nằm ở bán cầu tiểu não do đó sẽ có kích thước u
rất lớn, đều này cũng phù hợp với y văn.
Francisco(13) nhận xét kích thước u là một trong
những yếu tố ảnh hưởng đến tiên lượng bệnh.
‐ Tính chất theo từng loại u trên CT scan:
+ UNBOT: tăng đậm độ chiếm tỷ lệ rất cao
91,7%, đậm độ hỗn hợp có tỷ lệ rất thấp 4,2%.
Theo tác giả Anne (7), UNBOT có hình ảnh tăng
đậm độ trên > 90%, đậm độ hỗn hợp chiếm tỷ lệ
rất thấp.
+ UONT tất cả các trường hợp có đậm độ
hỗn hợp chiếm tỷ lệ 9%. Theo tác giả Trần
Quang Vinh (11), đậm độ hỗn hợp chiếm 11%.
+ USBL giảm đậm độ chiếm tỷ lệ khá cao
84,2%, đậm độ hỗn hợp 15,8%. Theo tác giả
Albright (1), 77% giảm đậm độ, 10 % ‐ 20% đậm
độ hỗn hợp.
+ USB giảm đậm độ chiếm 83,3%, đậm độ
hỗn hợp 16,7%. Điều này cũng phù hợp với y
văn và một số nghiên cứu với tỷ lệ là 80% và
20%(1).
+UNBOT: Có tính chất hoại tử chiếm tỷ lệ
cao nhất 20,8%, vôi hóa chiếm tỷ lệ thấp hơn
12,5%, xuất huyết 8,3%. Theo tác giả Anne(7), tỷ
lệ ngấm vôi của là 10% ‐ 15%, xuất huyết là
15%. Theo tác giả Trần Quang Vinh(11), tỷ lệ
hoại tử là 19,2%.
+UONT: Vôi hóa chiếm tỷ lệ cao 60%, theo
tác giả Trần Quang Vinh(11), tỷ lệ ngấm vôi
46,2%. Theo tác giả Albright(1), tỷ lệ vôi hóa của
loại u này chiếm khoảng phân nữa.
+USBL: U dạng nang chiếm tỷ lệ cao 84,2%,
xuất huyết chiếm 10,5%, hoại tử có tỷ lệ thấp
5,2%. Theo tác giả Carla(2), tỷ lệ u dạng nang
chiếm 69%, tỷ lệ hoại tử 6%.
+USB: vôi hóa là 16,7%. Theo tác giả
Francisco (13), tỷ lệ ngấm vôi là 20%
Kết quả điều trị
Can thiệp đầu nước
Tỷ lệ phẫu thuật đặt VP Shunt có 37 trường
hợp chiếm tỷ lệ cao nhất 68,5%, dẫn lưu não thất
ra ngoài có 4 trường hợp chiếm tỷ lệ 7,41%, nội
soi phá sàn não thất III có 1 trường hợp chiếm tỷ
lệ 1,9%, không can thiệp trước khi phẫu thuật vi
phẫu hố sau là 22,2%, tỷ lệ can thiệp dãn não
thất là 77,8%. Theo tác giả Ricardo(8), khuyến cáo
đặt VP shunt trước phẫu thuật đã giải quyết
hiệu quả tình trạng tăng áp lực nội sọ, tránh
nguy cơ tụt hạnh nhân tiểu não trong khi chờ
phẫu thuật lấy u vi phẫu và giảm phù não hố
sau trong phẫu thuật, giảm đáng kể tỷ lệ tử
vong. Tuy nhiên, đối với những trường hợp u có
kích thước nhỏ, triệu chứng tăng áp lực nội sọ ít,
tác giả đề nghị nội soi mở thông sàn não thất III
hoặc phẫu thuật lấy u sớm 24h – 48h kết hợp với
đặt dẫn lưu não thất ra ngoài mà không cần đặt
VP shunt trước. Theo tác giả Nasser(6), tỷ lệ các
phương pháp can thiệp đầu nước trong UNHS
trẻ em còn tùy thuộc vào kinh nghiệm, phương
tiện kỷ thuật và thói quen của phẫu thuật viên.
Trong nghiên cứu của chúng tôi thấy tỷ lệ đầu
nước phối hợp phải can thiệp chiếm tỷ lệ rất cao
77,8%, hầu hết bệnh nhân nhập viện trong tình
‐ Tính chất theo từng loại u trên MRI:
174
Chuyên Đề Phẫu Thuật Thần Kinh
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014
Nghiên cứu Y học
trạng rất trễ khi các đầu nước cấp tính diễn tiến
nặng, ói kéo dài, suy kiệt và rối loạn tri giác.
Biến chứng phẫu thuật
‐ UNBOT: có 8 trường hợp xảy ra biến
chứng, tỷ lệ biến chứng chung là 33%, trong
đó: viêm màng não có 4 trường hợp chiếm
17%, 2 trường hợp máu tụ chiếm 8%, 1 trường
hợp rối loại tim mạch lúc phẫu thuật 4%, 1
trường hợp phù não trong quá trình lấy u
chiếm 4%. Theo tác giả Kombogiorgas(5), thực
hiện nghiên cứu phẫu thuật với 38 trường hợp
UNBOT ở trẻ em, tỷ lệ biến chứng chung là
39,5%, trong đó máu tụ 2,6%, viêm màng não
2,6%, dò dịch não tủy 13,2%, đầu nước 10,5%,
giả thoát vị 10,5%, câm tiểu não 7,9%, yếu nhẹ
nữa người 7,9%, biến chứng khác 5,2%, không
có trường hợp nào tử vong.
‐ USBL: có 4 trường hợp biến chứng, tỷ lệ
biến chứng chung là 21%, trong đó: 2 trường
hợp viêm màng não chiếm tỷ lệ 10,5%, 2 trường
hợp máu tụ chiếm tỷ lệ 10,5%. Theo tác giả Trần
Thị Mai Linh(12), thực hiện nghiên cứu tiền cứu
với 23 trường hợp vi phẫu thuật có 5 trường hợp
biến chứng: 1 trường hợp máu tụ hố mổ, 01
trường hợp viêm màng não, 01 trường hợp tụ
dịch não tủy, 02 trường hợp rối loạn hô hấp tim
mạch, không có trường hợp nào tử vong.
‐ UONT: có 1 trường hợp biến chứng viêm
màng não chiếm tỷ lệ 20%.
‐ USB: không xảy ra biến chứng. Theo tác giả
Francisco(13), tỷ lệ tử vong trong phẫu thuật USB
ở hố sau giảm đáng kể 17,5% xuống 3.15% sau
khi sử dụng kính vi phẫu để phẫu thuật.
Tỷ lệ biến chứng chung của UNHS: UNBOT
có 8 trường hợp có biến chứng chiếm tỷ lệ cao
nhất 61%, USBL có 4 trường hợp chiếm 31%,
UONT chiếm 8%.
Tỷ lệ tử vong: có 05 trường hợp chiếm tỷ lệ
9% trong UNHS, tất cả các trường hợp đều xảy
ra ở UNBOT chiếm 21%. Theo tác giả Trần
Quang Vinh(11), tỷ lệ tử vong chung là 5,5%,
trong đó UNBOT có 3 trường hợp chiếm tỷ lệ
7,1%, UONT có 1 trường hợp chiếm tỷ lệ 7,7%.
Bệnh Lý Sọ Não
Kết quả ra viện
Đa số bệnh nhân khi xuất viện có thang
điểm GOS độ 4 chiếm 93,88%. Thang điểm
GOS độ 5 chiếm 6,12%. Thang điểm KPS thì tỷ
lệ KPS 70 chiếm 44,9%, KPS 80 – 100 chiếm
55,1%. Thang điểm KPS lúc ra viện thấp hơn
lúc nhập do thời gian nằm viện sau phẫu thuật
13,03 7,8 quá ngắn bệnh nhân chưa bình
phục lại được.
KẾT LUẬN
U não hố sau trẻ em có thể gặp ở mọi lứa
tuổi, nhưng phần lớn gặp lứa tuổi xung quanh
10 tuổi. Về giới, có sự khác biệt rõ giữa hai phái
là nam : nữ = 2 : 1. Bệnh nhân thường đến với
hội chứng tăng áp lực nội sọ (90,7%) và hội
chứng tiểu não (74,1%), biểu hiện bằng nhức đầu
(90,7%), nôn (74,1%), phù gai thị (90,7%).
Hình ảnh học: u nguyên bào ống tủy tăng
đậm độ chiếm tỷ lệ cao nhất (91,67%), u ống nội
tủy có tỷ lệ ngấm vôi cao (60%), u sao bào lông
có dạng nang chiếm (84,2%).. Kích thước u: Phần
lớn u có kích thước 3‐5cm (61%), Vị trí u: u não
thất IV chiếm tỷ lệ cao nhất (54%).
Đặc điểm về mô học: U nguyên bào ống tủy
chiếm tỷ lệ cao nhất (44,4%), u sao bào lông
(35,1%), u ống nội tủy (9,3%), u sao bào (11,1%).
Tỷ lệ biến chứng chung u não hố sau trẻ em
là 24%: máu tụ (7%), viêm màng não (13%), phù
não trong quá trình phẫu thuật (2%). Xảy ra
nhiều nhất là u nguyên bào ống tủy 8/13(61%).
Tỷ lệ tử vong 9%, tất cả các trường hợp là u
nguyên bào ống tủy.
Kết quả ra viện: GOS độ 4: 93,88%, độ 5:
6,12%
KPS 70: 44,9%, 80‐100: 55,1%
Sau 06 tháng: KPS 70: 6,82%, 80‐100: 93,18%
Tỷ lệ tử vong sau 06 tháng: 10%, trong đó
80% là u nguyên bào ống tủy, 20% là u sao bào.
UNHS vẫn còn là thách thức đối với các
phẫu thuật viên thần kinh.
175
nguon tai.lieu . vn
Nghiên cứu Y học
ĐIỀU TRỊ VI PHẪU U NÃO HỐ SAU Ở TRẺ EM
Đặng Xuân Vinh*, Võ Văn Nho*
TÓM TẮT
Mục tiêu: Xác định đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học của u não hố sau ở trẻ em và đánh giá kết quả điều trị
vi phẫu.
Phương pháp nghiên cứu: Tiền cứu mô tả với 54 trường hợp được chẩn đoán u não hố sau tại BV Chợ Rẫy
từ 09/2012‐02/2014.
Kết quả: Trong 54 trường hợp u não hố sau, tuổi phát hiện trung bình là 10 tuổi. Bệnh nhân thường được
nhập viện với hội chứng tăng áp lực nội sọ 90,7%, hội chứng tiểu não là 74,1% và giãn não thất. U nguyên bào
ống tủy chiếm 44,4%, u sao bào lông 35,1%, u ống nội tủy 9,3%, u sao bào 11,1%. Tỷ lệ tử vong là 9%, tỷ lệ
biến chứng là 24%.
Kết luận: U não hố sau ở trẻ em vẫn còn là thách thức cho các phẫu thuật viên thần kinh.
Từ khóa : U não hố sau ; Vi phẫu
ABSTRACT
MICROSURGERY RESULTS OF POSTERIOR FOSSA TUMOR IN CHILDREN
Dang XuanVinh, Vo Van Nho
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 6‐ 2014: 171 – 176
Objectives: To determine the clinical epidemiological, imaging features and to evaluate the result of
microsurgery of the posterior fossa tumor in children.
Methods: This is case series study of 54 consecutives who were operated in Chợ Rẫy Hospital from 09/2012
to 02/2014.
Result: In studies 54 cases diagnosed with posterior fossa tumor in children, the average age was 10 years
old. The most frequent presenting symptoms were elevated intracranial pressure 90,7%, cerebellar syndromes
74,1% and hydrocephalus. Medulloblastoma 44,4%, Pilocytic astrocytoma 35,1%, Ependymoma 9,3%,
Astrocytoma 11,1%. The mortality 9%, complication rate 24%.
Conclusion: The posterior fossa tumors in children are still challenge to neurosurgeons.
Keywords: Posterior fossa tumor, Microsurgery
ĐẶT VẤN ĐỀ
U não hố sau (UNHS) được phẫu thuật
thành công đầu tiên vào năm 1893 bởi Mc
Burney(11). UNHS rất đa dạng và tiên lượng khác
nhau(1). U sao bào lông (USBL) chiếm 20% ‐ 50%
u hố sau, u thường phát triển chậm và hiếm khi
chuyển độ ác tính, tỉ lệ sống 05 năm đạt 90% ‐
95%(1). U nguyên bào ống tủy (UNBOT) là loại u
ác tính, chiếm khoảng 30% ‐ 40%, hiện nay với
phát đồ đa trị liệu tỉ lệ sống 05 năm từ 40% ‐
75%(1). U ống nội tủy (UONT) chiếm 20% ‐ 30%,
phẫu thuật kết hợp với xạ trị tỉ lệ sống 05 năm có
thể đạt 40% ‐ 80%(1,4).
Hố sọ sau có kích thước nhỏ nhưng vị trí có
nhiều cấu trúc giải phẫu thần kinh quan trọng
liên quan trực tiếp đến sự sống của con người
nên những tổn thương hố sau dễ dàng gây ra
những khiếm khuyết thần kinh nghiêm trọng.
UNHS ở trẻ em thường có độ ác tính cao, ranh
* Bệnh viện Nhi Đồng 2 TpHCM
Tác giả liên lạc: BS CKII Đặng Xuân Vinh; ĐT: 0908168143
Bệnh Lý Sọ Não
Email: dr.dangxuanvinh@yahoo.com.vn
171
Nghiên cứu Y học
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014
giới không rõ, vị trí khối u nằm hố sọ sau nên vi
phẫu lấy u bán phần hay toàn phần đến nay vẫn
là thách thức đối với các phẫu thuật viên thần
kinh.Vì vậy, chúng tôi thực hiện nghiên cứu
“Điều trị vi phẫu u não hố sau trẻ em” dựa trên
02 mục tiêu chuyên biệt:
‐Khảo sát các đặc điểm lâm sàng và hình ảnh
học UNHS ở trẻ em.
‐Đánh giá kết quả điều trị vi phẫu UNHS ở
trẻ em.
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU:
Thiết kế nghiên cứu tiền cứu mô tả hàng loạt
ca 54 trường hợp UNHS trẻ em được điều trị vi
phẫu lấy u tại khoa Ngoại Thần Kinh Bệnh Viện
Chợ Rẫy từ tháng 09/ 2012 đến 02/ 2014.
KẾT QUẢ
Đặc điểm dịch tễ học
Tuổi trung
bình
UNHS
9,42 4
UNBOT
9,5 3,74
UONT
9 4,1
USBL
8,78 4,3
USB (u sao bào) 11,3 3,8
0- 5
tuổi
9,3%
3,7%
0
5,6%
0
5- 10
> 10
tuổi
tuổi
42,6% 48,1%
18,5% 22,2%
7,4% 1,9%
13% 16,7%
3,7% 7,4%
Hội chứng tăng áp lực nội sọ (90,7%), hội
chứng tiểu não (74,1%), hội chứng tháp (24,1%).
Thang điểm GCS lúc nhập viện
92,6% bệnh nhân tỉnh táo (GCS 14đ, 15đ), chỉ
có 02 trường hợp nhập viện trong tình trạng mê
phải phẫu thuật cấp cứu.
Vị trí khối u
Não thất IV (54%), thùy giun (22%), bán cầu
tiểu não (24%).
Kích thước khối u (p5cm
UONT
40
UNBOT
3cm- 5cm
4,56 0,75
60
Giới tính
Loại u
(n=54)
Các hội chứng lâm sàng
Nang Vôi hóa Xuất huyết Hoại tử Không ghi
nhận
UNBOT
12,5%
UONT
60%
USBL
USB
84,2%
8,3%
20,8%
58,3%
40%
10,5%
16,7%
5,2%
16,7%
66,7%
Tính chất nốt thành nang USBL
52,6% (n=19).
172
Chuyên Đề Phẫu Thuật Thần Kinh
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014
Nghiên cứu Y học
Kết quả điều trị
trẻ em là 10 tuổi.
Kết quả can thiệp đầu nước
‐ UNBOT: Có 24 trường hợp, tuổi trung bình
9,5 3,74, nhỏ tuổi nhất là 1 tuổi, lớn tuổi nhất
Tỉ lệ đặt VP Shunt trước khi phẫu thuật lấy u
68,5%, EVD (dẫn lưu não thất ra ngoài) 7,4%, nội
soi phá sàn não thất III 1,9%.
Đặc điễm phẫu thuật lấy u
Đặc điểm phẫu thuật lấy u
100%
> 90%
50% - 90%
UNBOT
45,8%
50%
4,2%
UONT
20%
80%
USBL
79%
21%
USB
33,3%
66,7%
‐ USBL: Có 19 trường hợp, tuổi trung bình
8,78 4,3, nhỏ tuổi nhất 2 tuổi, lớn tuổi nhất là
UNBOT (44,4%), UONT (9,3%), USBL
(35,1%), USB (11,1%)
15 tuổi. Theo Albright(1), Carla(2), tuổi thường gặp
nhất là 7 tuổi.
‐USB: Có 6 trường hợp, tuổi 11,3 3,8. Theo
tác giả Paul(9), tuổi trung bình 7,8 tuổi.
Tỉ lệ biến chứng theo từng loại u
Tử
Phù RL tim
Máu tụ
vong
não mạch
VMN
UNHS
24%
9%
7%
2%
2%
13%
UNBOT
33%
20,8%
8%
4,2%
4,2%
16,6%
UONT
20%
0
0
0
0
20%
USBL
21%
0
10,5%
0
0
10,5%
USB
0
0
0
0
0
0
Tỉ lệ tử vong theo từng loại u
Tử vong 05 trường hợp UNBOT.
Kết quả ra viện
GOS độ 4: 93,88%, GOS độ 5: 6,12%
KPS 50 ‐70: 44,9%, KPS 80 ‐100: 55,1%.
Kết quả sau 06 tháng
GCS 14 đ‐ 15đ: 100%
KPS 50 ‐70: 6,8%, KPS: 80 – 100: 93,2%
BÀN LUẬN
Đặc điểm dịch tễ học
Tuổi trung bình 9,42 4, trong đó nhỏ tuổi
nhất là 1 tuổi và lớn tuổi nhất là 15 tuổi. Theo tác
giả Greeberg(3), tuổi thường gặp của u não hố sau
Bệnh Lý Sọ Não
9
‐ UONT: Có 5 trường hợp, tuổi trung bình là
4,1, nhỏ tuổi nhất là 6 tuổi, lớn tuổi nhất là 15
tuổi. Nhóm tuổi thường gặp nhất là 5 tuổi‐ 10
tuổi (chiếm 80%). Theo Greeberg(3), Albright(1),
Anne(7), tuổi được chẩn đoán 4 tuổi – 6 tuổi.
Tỉ lệ % mô học
Biến
chứng
là 15 tuổi. Nhóm tuổi gặp thường nhất là > 10
tuổi (chiếm 50%). Theo Greeberg(3), Ceren(10),
Albright(1) tuổi thường gặp nhất là 10 tuổi phù
hợp với nghiên cứu chúng tôi.
Giới tính
Tỉ lệ nam: nữ chung của UNHS và tỉ lệ nam:
nữ của từng loại u khác với nhiều tác giả khác
Albright(1),
Carla(2),
như:
Francisco(13),
Greenberg(3) có thể cở mẩu chưa đánh giá đúng
về dịch tễ.
Lâm sàng và hình ảnh học
Triệu chứng đau đầu chiếm tỷ lệ cao nhất
90,7% và là triệu chứng khởi bệnh trong hầu hết
tất cả các trường hợp, trong những trường hợp
bé còn nhỏ sẽ biểu hiện bằng quấy khóc, bức rứt.
Điều này phù hợp với y văn, nhức đầu là triệu
chứng thường hay gặp nhất trong u não nói
chung ngay cả khi có hay không có tăng áp lực
nội sọ(3). Nôn – buồn nôn chiếm 74,1%, đối với
trẻ em triệu chứng nôn ‐ buồn nôn liên quan đến
nhiều bệnh lý nội khoa và đây là tình huống rất
thường gặp ở cơ sở y tế chuyên nhi. Triệu chứng
chóng mặt chiếm tỷ lệ khá cao 55,6%. Theo tác
giả Trần Quang Vinh(11), triệu chứng đau đầu
chiếm 91,4% phù hợp với nghiên cứu chúng tôi.
Theo tác giả Kombogiorgas(5), triệu chứng nôn ói
chiếm 73,7% và chóng mặt chiếm 55,3% phù hợp
với nghiên cứu chúng tôi. Điều này chứng tỏ
173
Nghiên cứu Y học
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014
rằng khi bệnh nhân vào viện đã có triệu chứng
tăng áp lực nội sọ khá rõ.
Hội chứng tăng áp lực nội sọ chiếm tỷ lệ
cao nhất 90,7%, hội chứng tiểu não chiếm tỷ lệ
74,1%, hội chứng tháp 24,1% và có 2 trường
hợp phát hiện tình cờ nên không có triệu
chứng đi kèm chiếm tỷ lệ 3,7%. Theo tác giả
Trần Quang Vinh(11), hội chứng tăng áp lực nội
sọ chiếm tỷ lệ 89,1%, hội chứng tiểu não chiếm
tỷ lệ 78,1%, hội chứng tháp chiếm tỷ lệ 8,2%
phù họp với nghiên cứu của chúng tôi nhưng
hội chứng tháp thấp hơn.
Kích thước trung bình của từng loại u:
UNBOT ‐ UONT nhỏ hơn USBL ‐ USB. Kích
thước lớn nhất của USB là 7cm, trong khi đó
UNBOT và UONT là 5,5cm và 5cm. Do UNBOT
và UONT nằm vị trí não thất IV, phù xung
quanh u nhiều, diễn tiến cấp tính do đó sẽ có
triệu chứng của hội chứng tăng áp lực nội sọ rõ
hơn nên bệnh nhân đến bệnh viện sớm hơn.
USBL diễn tiến rất chậm và lành tính thường
nằm ở bán cầu tiểu não do đó sẽ có kích thước u
rất lớn, đều này cũng phù hợp với y văn.
Francisco(13) nhận xét kích thước u là một trong
những yếu tố ảnh hưởng đến tiên lượng bệnh.
‐ Tính chất theo từng loại u trên CT scan:
+ UNBOT: tăng đậm độ chiếm tỷ lệ rất cao
91,7%, đậm độ hỗn hợp có tỷ lệ rất thấp 4,2%.
Theo tác giả Anne (7), UNBOT có hình ảnh tăng
đậm độ trên > 90%, đậm độ hỗn hợp chiếm tỷ lệ
rất thấp.
+ UONT tất cả các trường hợp có đậm độ
hỗn hợp chiếm tỷ lệ 9%. Theo tác giả Trần
Quang Vinh (11), đậm độ hỗn hợp chiếm 11%.
+ USBL giảm đậm độ chiếm tỷ lệ khá cao
84,2%, đậm độ hỗn hợp 15,8%. Theo tác giả
Albright (1), 77% giảm đậm độ, 10 % ‐ 20% đậm
độ hỗn hợp.
+ USB giảm đậm độ chiếm 83,3%, đậm độ
hỗn hợp 16,7%. Điều này cũng phù hợp với y
văn và một số nghiên cứu với tỷ lệ là 80% và
20%(1).
+UNBOT: Có tính chất hoại tử chiếm tỷ lệ
cao nhất 20,8%, vôi hóa chiếm tỷ lệ thấp hơn
12,5%, xuất huyết 8,3%. Theo tác giả Anne(7), tỷ
lệ ngấm vôi của là 10% ‐ 15%, xuất huyết là
15%. Theo tác giả Trần Quang Vinh(11), tỷ lệ
hoại tử là 19,2%.
+UONT: Vôi hóa chiếm tỷ lệ cao 60%, theo
tác giả Trần Quang Vinh(11), tỷ lệ ngấm vôi
46,2%. Theo tác giả Albright(1), tỷ lệ vôi hóa của
loại u này chiếm khoảng phân nữa.
+USBL: U dạng nang chiếm tỷ lệ cao 84,2%,
xuất huyết chiếm 10,5%, hoại tử có tỷ lệ thấp
5,2%. Theo tác giả Carla(2), tỷ lệ u dạng nang
chiếm 69%, tỷ lệ hoại tử 6%.
+USB: vôi hóa là 16,7%. Theo tác giả
Francisco (13), tỷ lệ ngấm vôi là 20%
Kết quả điều trị
Can thiệp đầu nước
Tỷ lệ phẫu thuật đặt VP Shunt có 37 trường
hợp chiếm tỷ lệ cao nhất 68,5%, dẫn lưu não thất
ra ngoài có 4 trường hợp chiếm tỷ lệ 7,41%, nội
soi phá sàn não thất III có 1 trường hợp chiếm tỷ
lệ 1,9%, không can thiệp trước khi phẫu thuật vi
phẫu hố sau là 22,2%, tỷ lệ can thiệp dãn não
thất là 77,8%. Theo tác giả Ricardo(8), khuyến cáo
đặt VP shunt trước phẫu thuật đã giải quyết
hiệu quả tình trạng tăng áp lực nội sọ, tránh
nguy cơ tụt hạnh nhân tiểu não trong khi chờ
phẫu thuật lấy u vi phẫu và giảm phù não hố
sau trong phẫu thuật, giảm đáng kể tỷ lệ tử
vong. Tuy nhiên, đối với những trường hợp u có
kích thước nhỏ, triệu chứng tăng áp lực nội sọ ít,
tác giả đề nghị nội soi mở thông sàn não thất III
hoặc phẫu thuật lấy u sớm 24h – 48h kết hợp với
đặt dẫn lưu não thất ra ngoài mà không cần đặt
VP shunt trước. Theo tác giả Nasser(6), tỷ lệ các
phương pháp can thiệp đầu nước trong UNHS
trẻ em còn tùy thuộc vào kinh nghiệm, phương
tiện kỷ thuật và thói quen của phẫu thuật viên.
Trong nghiên cứu của chúng tôi thấy tỷ lệ đầu
nước phối hợp phải can thiệp chiếm tỷ lệ rất cao
77,8%, hầu hết bệnh nhân nhập viện trong tình
‐ Tính chất theo từng loại u trên MRI:
174
Chuyên Đề Phẫu Thuật Thần Kinh
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014
Nghiên cứu Y học
trạng rất trễ khi các đầu nước cấp tính diễn tiến
nặng, ói kéo dài, suy kiệt và rối loạn tri giác.
Biến chứng phẫu thuật
‐ UNBOT: có 8 trường hợp xảy ra biến
chứng, tỷ lệ biến chứng chung là 33%, trong
đó: viêm màng não có 4 trường hợp chiếm
17%, 2 trường hợp máu tụ chiếm 8%, 1 trường
hợp rối loại tim mạch lúc phẫu thuật 4%, 1
trường hợp phù não trong quá trình lấy u
chiếm 4%. Theo tác giả Kombogiorgas(5), thực
hiện nghiên cứu phẫu thuật với 38 trường hợp
UNBOT ở trẻ em, tỷ lệ biến chứng chung là
39,5%, trong đó máu tụ 2,6%, viêm màng não
2,6%, dò dịch não tủy 13,2%, đầu nước 10,5%,
giả thoát vị 10,5%, câm tiểu não 7,9%, yếu nhẹ
nữa người 7,9%, biến chứng khác 5,2%, không
có trường hợp nào tử vong.
‐ USBL: có 4 trường hợp biến chứng, tỷ lệ
biến chứng chung là 21%, trong đó: 2 trường
hợp viêm màng não chiếm tỷ lệ 10,5%, 2 trường
hợp máu tụ chiếm tỷ lệ 10,5%. Theo tác giả Trần
Thị Mai Linh(12), thực hiện nghiên cứu tiền cứu
với 23 trường hợp vi phẫu thuật có 5 trường hợp
biến chứng: 1 trường hợp máu tụ hố mổ, 01
trường hợp viêm màng não, 01 trường hợp tụ
dịch não tủy, 02 trường hợp rối loạn hô hấp tim
mạch, không có trường hợp nào tử vong.
‐ UONT: có 1 trường hợp biến chứng viêm
màng não chiếm tỷ lệ 20%.
‐ USB: không xảy ra biến chứng. Theo tác giả
Francisco(13), tỷ lệ tử vong trong phẫu thuật USB
ở hố sau giảm đáng kể 17,5% xuống 3.15% sau
khi sử dụng kính vi phẫu để phẫu thuật.
Tỷ lệ biến chứng chung của UNHS: UNBOT
có 8 trường hợp có biến chứng chiếm tỷ lệ cao
nhất 61%, USBL có 4 trường hợp chiếm 31%,
UONT chiếm 8%.
Tỷ lệ tử vong: có 05 trường hợp chiếm tỷ lệ
9% trong UNHS, tất cả các trường hợp đều xảy
ra ở UNBOT chiếm 21%. Theo tác giả Trần
Quang Vinh(11), tỷ lệ tử vong chung là 5,5%,
trong đó UNBOT có 3 trường hợp chiếm tỷ lệ
7,1%, UONT có 1 trường hợp chiếm tỷ lệ 7,7%.
Bệnh Lý Sọ Não
Kết quả ra viện
Đa số bệnh nhân khi xuất viện có thang
điểm GOS độ 4 chiếm 93,88%. Thang điểm
GOS độ 5 chiếm 6,12%. Thang điểm KPS thì tỷ
lệ KPS 70 chiếm 44,9%, KPS 80 – 100 chiếm
55,1%. Thang điểm KPS lúc ra viện thấp hơn
lúc nhập do thời gian nằm viện sau phẫu thuật
13,03 7,8 quá ngắn bệnh nhân chưa bình
phục lại được.
KẾT LUẬN
U não hố sau trẻ em có thể gặp ở mọi lứa
tuổi, nhưng phần lớn gặp lứa tuổi xung quanh
10 tuổi. Về giới, có sự khác biệt rõ giữa hai phái
là nam : nữ = 2 : 1. Bệnh nhân thường đến với
hội chứng tăng áp lực nội sọ (90,7%) và hội
chứng tiểu não (74,1%), biểu hiện bằng nhức đầu
(90,7%), nôn (74,1%), phù gai thị (90,7%).
Hình ảnh học: u nguyên bào ống tủy tăng
đậm độ chiếm tỷ lệ cao nhất (91,67%), u ống nội
tủy có tỷ lệ ngấm vôi cao (60%), u sao bào lông
có dạng nang chiếm (84,2%).. Kích thước u: Phần
lớn u có kích thước 3‐5cm (61%), Vị trí u: u não
thất IV chiếm tỷ lệ cao nhất (54%).
Đặc điểm về mô học: U nguyên bào ống tủy
chiếm tỷ lệ cao nhất (44,4%), u sao bào lông
(35,1%), u ống nội tủy (9,3%), u sao bào (11,1%).
Tỷ lệ biến chứng chung u não hố sau trẻ em
là 24%: máu tụ (7%), viêm màng não (13%), phù
não trong quá trình phẫu thuật (2%). Xảy ra
nhiều nhất là u nguyên bào ống tủy 8/13(61%).
Tỷ lệ tử vong 9%, tất cả các trường hợp là u
nguyên bào ống tủy.
Kết quả ra viện: GOS độ 4: 93,88%, độ 5:
6,12%
KPS 70: 44,9%, 80‐100: 55,1%
Sau 06 tháng: KPS 70: 6,82%, 80‐100: 93,18%
Tỷ lệ tử vong sau 06 tháng: 10%, trong đó
80% là u nguyên bào ống tủy, 20% là u sao bào.
UNHS vẫn còn là thách thức đối với các
phẫu thuật viên thần kinh.
175