Xem mẫu
- ĐIỀU TRỊ BỆNH CAO HUYẾT ÁP NGUYÊN PHÁT
(KHÔNG NGUYÊN NHÂN)
Cao huyết áp nguyên phát (không nguyên nhân)- HTA1, là một bệnh mãn tính
tiến triển thầm lặng, thường không có triệu chứng lâm sàng trong giai đoạn đầu.
Là một trong những mối quan tâm hàng đầu cuả giới Y tế và bệnh nhân vì nhiều lí
do:
1- Đây là một trong những bệnh phổ thông nhất và tăng nhanh với tuổi (Lí do
hàng đầu của nhập viện và khám bệnh ở đa số quốc gia trên thế giới).
2- Bệnh có thể gây nhiều biến chứng trầm trọng, biến chứng cấp tính có thể gây tử
vong hoặc tàn phế (đột quỵ, đột từ...), biến chứng mãn tính đưa đến suy yếu sức
khoẻ lúc tuổi già (suy tim, suy thận..) nếu điều trị không hiệu quả.
3- Một đặc tính khác của bệnh cao huyết áp nguyên phát là khó điều trị tuy rất dễ
chẫn đoán .
I- Điều trị cao huyết áp là thử thách khó khăn:
1- Yếu tố đầu tiên gây khó khăn cho công việc điều trị bệnh cao huyết áp không
nguyên nhân xuất phát từ bản chất của bệnh. Các nghiên cứu y khoa cho phép kết
- luận bệnh cao huyết áp không nguyên nhân là kết quả cuả sự phối hợp nhiều yếu
tố (the mosaic theory), dù lúc ban đầu có thể chỉ có một yếu tố nào đó gây bộc
phát cao huyết áp. Do đó hiểu rõ bệnh lí, tiền căn, cuộc sống đặc biệt của mỗi
bệnh nhân giữ vai trò rất quan trọng nếu muốn điều trị có hiệu quả:
Tuổi: các theo dõi y khoa cho thấy tuổi càng cao càng dể bị cao huyết áp.
Di truyền: các theo dõi y khoa cũng cho thấy rằng bệnh cao huyết áp
thường xuất hiện nhiều trong một số gia đình, hoặc ở một số nhóm dân
tộc...
Thường xuất hiện ở những nguời quá cân, béo phì.
Thường thấy ở những người có cuộc sống căn thẳng tinh thần (stress).
Ảnh hưởng yếu tố môi trường: sống ở những nơi ồn áo, náo nhiệt như thành
phố lớn, gần phi trường, các đường phố lớn...
Thói quen dinh dưỡng: những người thich ăn mặn, nghiện rượu, bia ,
nghiện thuốc lá...
Những người có cuộc sống quá nhàn cư, thiếu vận động cơ thể...
Thường kết hợp với một số bệnh như bệnh tiểu đường, cao mỡ trong máu.
- 2-Thêm vào đó, với khoảng 200 tên thuốc hiện có trên thị trường và các thông tin
phức tạp về dược liệu khiến cho việc chọn lựa càng ngày càng khó khăn. Mỗi hãng
bào chế thuốc thường cố ý nhấn mạnh những ưu điễm và chĩ đề cập lướt qua
những yếu điểm các sản phẩm của mình.
3- Điều trị bệnh cao huyết áp là điều trị lâu dài, cả đời, do đó trong quá trình tiến
triển của bệnh cần nhiều thay đổi d ược liệu và có thể nhiều kết hợp dược liệu khác
nhau để thích nghi với các biến chuyển bệnh lí cá nhân (kháng thuốc, tăng giảm
liều lượng, kết hợp thuốc...)...
II- Chẩn đoán huyết áp cao nguyên phát:
Theo tổ chức y tế thế giới (OMS), gọi là cao huyết áp nếu huyết áp tâm thu ≥ 140
mm Hg, hoặc huyết áp tối thiểu ≥ 90 mm Hg, hoặc kết hợp cả hai, sau ít nhất 2 lần
kiễm soát HA trong thời gian khoảng 2 tháng, với máy đo HA thích hợp (bề rộng
máy đo bằng 4/5 chu vi cánh tay).
Bảng 1- Phân loại HA bình thường ở người lớn:
HA đo sau 5 phút nghĩ HA tâm trương mmg Hg HA tâm thu mm Hg
ngơi
- HA bình thường tối ưu 85 - 89
Bảng 2- Phân loại huyết áp cao (HTA) ở người lớn:
HA đo sau 5 phút nghĩ HA tâm thu HA tâm trương
ngơi
HTA nhẹ - cấp 1 140 - 159 và/ hoặc => 90 - 99
160 - 179 và/hoặc =>
HTA trung- cấp 2 100 - 109
HTA nặng - cấp 3 ≥180 và/ hoặc => ≥ 110
- HTA tâm thu đơn thuần ≥ 140 và => < 90
III- Xét nghiệm đầu tiên (bilan initial):
Lần đầu tiên khi phát hiện bệnh nhân bị cao huyết áp, ngoài khám lâm sàng, tìm
hiểu bệnh sử cá nhân, gia đình của bệnh nhân, những xét nghiệm đầu tiên (bilan
initial) sau đây cần phải được thực hiện:
1- Trong nước tiểu: tìm hiện diện máu (hématurie), đạm (protéinurie) với mục
đích thẩm định mức độ tổn thương thận.
2- Trong máu: K+ ( Hypokalìmie có thể hướng đến hyperaldostéronisme),
créatinine, glucose, uricémie, cholesterol với thành phần LDL, HDL, triglicérides.
3- Điện tâm đồ (ECG): Tìm rối loạn nhịp, thiếu máu cơ tim.
4- Siêu âm tim.
Khi phát hiện bệnh nhân bị cao huyết áp, tùy theo kết quả khám lâm sàng và các
xét nghiệm đầu tiên, có thể cần tham vấn các chuyên khoa để có thể chẩn đoán các
cao huyết áp thứ phát:
Cao huyết áp thứ phát (có nguyên nhân):
- Dù chỉ chiếm khoảng 5 - 10% cuả tổng số bệnh cao huyết áp, nhưng cao huyết áp
thứ phát (có nguyên nhân) giữ vai trò quan trọng vì cho phép điều trị lành bệnh
trong đa số trường hợp. Cần phải tiến hành một cách có hệ thống các khám
nghiệm lâm sàng và cận lâm sàng để tìm ra nguyên nhân gây cao huyết áp, từ đó
có điều trị thích nghi, nhất là cao huyết áp phát hiện ở bệnh nhân trẻ tuổi (
- Hẹp động mạh thận.
Hở van động mạch chủ.
Hẹp eo động mạch chủ (coartation de l' aorte).
Bệnh vô mạch (Takayashu).
e- Do dùng một só thuốc: Cơm thảo (reglisse), thuốc ngừa thai. Nghiện rượu.
f- Các nguyên nhân khác:
Ngộ độc thai nghén (toxémie gravidique).
IV- Thẩm định độ trầm trọng của bệnh cao huyết áp nguyên phát (HTA
essentielle, HTA primaire):
Mức độ tử vong và tai biến tim mạch càng thêm trầm trọng nếu HTA phối hợp với
những yếu tố nguy cơ tim mạch khác.
Những yếu tố nguy cơ cho hệ thóng tim mạch:
Hút thuốc lá.
Tuổi ( >50 ở nam, >60 ở nữ).
Tiền căn gia đình về tai biến mạch máu: nhồi máu cơ tim, đột tử trước 55
tuổi, tai biến mạch máu não trước 45 tuổi.
- Bệnh tiểu đường.
Nhiều mỡ trong máu: LDH cholesterol ≥ 1,60 g/L (4,1 mmol/ L), HDL
cholesterol < 0,40 g/L (1 mmol/L).
Quá cân, béo phì (Xem béo phì - Hội chứng biến dưỡng)
Cuộc sống thiếu vận độn g cơ thể (sédentarité).
Nghiện rượu (> 3 ly rượu van/ ngày ở nam, > 2 ly rượu van /ngày ở nữ).
Cao huyết áp có thể gây ra các biến chứng ở các cơ quan:
- 1- Tim: Dày thất trái, suy tim trái, nhồi máu cơ tim... Phát hiện nhờ triệu chứng
lâm sàng, Điện tâm đồ, Siêu âm tim.
2- Thận: Tiểu đạm, suy thận mãn tinh. Phát hiện bằng tìm đạm trong nước tiểu
(protéinurie), đo créatinine máu và tính clérance thận.
- 3- Mắt: tổn thương đáy mắt. Soi đáy mắt (fond d'oeil) giúp thẩm định mức độ tổn
thương.
4- Não: Cơn thoáng thiếu máu mạch máu não, tai biến mạch máu não.
Bảng 1 - xếp mức độ trầm trọng:
Tiêu chuẩn ≥ 180/110
HA=140-149/90- HA= 160-179/100- HA
99 mmHg 109 mmHg mmHg
0 yếu tố nguy cơ Trầm trọng nhẹ Trầm trọng trung TRẦM TRỌNG
bình CAO
1 - 2 yếu tố nguy Trầm trọng trung
- cơ bình
≥3 yếu tố nguy cơ TRẦM TRỌNG TRẦM TRỌNG
CAO CAO
*và/ hoặc: đã có
biến chứng cơ
quan khác
*và/hoăc: bệnh tiểu
đường
Bệnh tim mạch/
bệnh thận
V- Phương hướng điều trị tùy thuộc độ trầm trọng của bệnh HTA1:
Điều trị HTA1 có mục đích làm giảm mức độ tai biến tim mạch và tử vong do cao
huyết áp.
- Các báo cáo y khoa cho biết bệnh cao huyết áp là nguyên nhân làm giảm 10 - 20
năm tuổi thọ nếu không được điều trị.
Điều trị hiệu quả giúp bệnh nhân giảm 50% tai biến mạch máu não, 50% suy tim.
Tất cả các HTA 1 điều phải đ ược điều trị càng sớm càng tốt. Phương hướng điều
trị tùy thuộc độ trầm trọng của bệnh (bảng 1).
Chế độ điều trị không bằng thuốc (thay đổi lối sống): Là phương pháp điều trị
bắt buộc dù có kèm theo dùng thuốc hay không, bao gồm:
1. Giảm cân nặng nếu thừa cân:
2. a. Chế độ giảm cân cần đặc biệt được nhấn mạnh ở những bệnh nhân nam
giới béo phì vùng bụng (android).
3. b. Việc giảm béo phì đã được chứng minh làm giảm cao HA, giảm
cholesterol máu và góp phần quan trọng trong điều trị bệnh tiểu đường.
4. Hạn chế rượu:
5. a. Nếu dùng quá nhiều rượu làm tăng nguy cơ tai biến mạch não ở bệnh
nhân cao HA, làm tăng kháng thuốc chống cao HA.
6. b. Một số nghiên cứu cho thấy nếu dùng rượu lượng thấp có thể làm giảm
nguy cơ bệnh tim mạch, nhất là rượu van, do đó lượng rượu nếu có dùng
- cần hạn chế ít hơn 20 ml ethanol/ngày hoặc 500 ml bia/ngày, 200 ml rượu
van/ngày, và 30 ml rượu Whisky/ngày). Tuy nhiên, với người dân nước ta,
cân nặng không nhiều thì lượng rượu nếu có dùng chỉ nên bằng một nửa
lượng rượu nói trên.
7. Tăng cường luyện tập thể lực:
8. a. Nếu tình huống lâm sàng cho phép nên khuyến khích bệnh nhân tập thể
dục đều đặ ít nhất 30 - 45 phút/ngày và hầu hết các ngày trong tuần.
9. b. Với những bệnh nhân có triệu chứng hoặc nguy cơ bệnh mạch vành cần
phải cho bệnh nhân làm các nghiệm pháp gắng sức thể lực trước khi quyết
định cho bệnh nhân chế độ tập thể lực.
10. Chế độ ăn:
11. a. Giảm muối (Natri), đã được chứng minh làm giảm số huyết áp và nguy
cơ biến chứng ở bệnh nhân cao HA. Chế độ ăn giảm muối nên thực hiện
với lượng muối < 5 g NaCl/ngày. Ở những bệnh nhân cao HA nhẹ, khuyên
không thêm mặn vào các thức ăn trong bửa ăn là đủ.
12. b. Duy trì đầy đủ lượng Kali khoảng 90 mmol/ngày, đặc biệt ở bệnh nhân
có dùng thuốc lợi tiểu để điều trị THA.
13. c. Bảo đảm đầy đủ calcium và magnesium.
- 14. d. Chế độ ăn hạn chế các mỡ động vật, hạn chế các thức ăn giàu cholesterol
(lòng đỏ trứng, đầu tôm, cua).
15. Bỏ thuốc lá: Cần hết sức nhấn mạnh để bệnh nhân c ơng quyết từ bỏ hút
thuốc lá trong mọi trường hợp, vì đây là một trong những nguy cơ mạnh
nhất của các biến chứng tim mạch.
Trầm trọng thấp: Điều trị không bằng thuốc trong vòng 6 tháng. Nếu HA không
trở xuống mức bình thường, bắt đầu điều trị bằng thuốc.
Trầm trọng thấp trung bình : Điều trị không bằng thuốc trong vòng 1 - 3 tháng
(nếu HA không trở xuống mức bình thường, bắt đầu điều trị bằng thuốc).
Trầm trọng cao: Điều trị không bằng thuốc và Điều trị bằng thuốc ngay lập tức.
VI- Điều Trị bằng thuốc:
A- Thuốc thường dùng:
Hiện tại có rất nhiều loai thuốc hạ áp: Thuốc lợi tiểu, Ức chế B êta, Ưc chế men
chuyển, Ức chế thụ thể Angiotensin 2, Chẹn kênh calci, Tác dụng trên hệ giao cảm
trung ương, Thuốc giãn mạch trực tiếp.
- * Thuốc lợi tiểu:
Chlorothiazide,Amiloride,Chlorthalidone ( Hygroton*),Triamterene,
Hydrochlorothiazide (Esidrix, Hydrodiuril, Microzide*), Spironolactone,
Indapamide (Lozol*), Metalazone (Mykrox, Zaroxolyn*), Bumetanide, Furosemide
(Lasilix*).
* Thuốc ức chế bêta:
Atenolol (Tenormine), Acebutolot (Sectral), Betaxolot, Penbutalot, Bisoprolot
(Concor),Pindolol, Metoprolot (Betaloc, Nadolol, Propranolol (Inderal,
Avlocardyl), Timolot.
* Thuốc ức chế men chuyển:
Benazepril (Lotensine), Moexipril, Captopril (Lopril), Perindopril (Coversyl),
Enalapril (Renitec, Vasotec, Cerebril, Quinapril (Accupril),Fosinipril (Fozitec).
Ramipril (Altace, Lisinopril, Trandolapril.
* Thuốc ức chế thụ thể angiotensine2:
Cadesartan (Atacand), Eprosartan (Teveten), Irbesartan (Avapro, Aprovel),
Losartan (Cozaar), Olmesartan (Benicar), Telmisartan (Micardis), Valsartan
(Diovan).
* Các loại thuốc ức chế giao cảm trung ương: Methyldopa, Clonidine.
- * Các loại thuốc ức chế thụ thể Alpha 1 (giãn mạch): Prazosine (Minipress),
Terazosine (Hytrin), Doxazosine (Cardura).
* Thuốc ức chế calci: Amlodipine (Amlor, Norvase, Amtas, Stamlo...),
Felodiphine (Plendil), Isradipine, Nicardipine, Nisoldiphine, Nifedipine (Adalat),
Diltiazem phóng thích chậm,Verapamil tác dụng trung bình, Verapamil tác dụng
dài.
B- Các giai đoạn tiến hành điều trị bằng thuốc:
1- Giai đoạn 1: Dùng 1 thuốc (monothérapie), hoặc1 thuốc kết hợp liều thấp.
2- Giai đoạn 2:
a - Nếu đạt kết quả tốt sau 4 tuần , và không có phản ứng phụ: tiếp tục điều trị
thuốc như giai đoạn 1(monothérapie).
b - Nếu không đạt kết quả HA như mong muốn sau 4 tuần điều trị(HA hạ 10% (so với HA tâm thu ban đầu) nh ưng vẫn
còn cao, và bệnh nhân không có phản ứng phụ với thuốc: Tăng cao liều l ượng
thuốc, hoặc kết hợp thêm thuốc thứ 2 (bithérapie).
3- Giai đoạn 3: Nếu sau giai đoạn 2 và sau 4 tuần điều trị:
- a- HA trở về bình thường: Tiếp tục phương pháp điều trị giai đoạn 2.
b- HA vẫn còn cao: Thêm thuốc thứ 3 (trithérapie) - trong đó có 1 lợi tiểu
thiazidique, nếu không có suy thận.
4- Giai đoạn 4: Nếu HA vẫn còn cao sau giai đoạn 3 và sau 4 tuần điều trị = HTA
kháng thuốc:
a- Cao HA có thể là cao HA thứ phát, cần phải tìm ra nguyên nhân để có điều trị
thích hợp.
b- Cần nhập viện ở khoa chuyên môn để thành lập điều trị đa dược liệu.
C- Chọn lựa và kết hợp dược liệu tối ưu:
Hiệu quả điều trị của các nhóm thuốc chống cao huyết áp ( Lợi tiểu, Ức chế Béta,
Ức chế kênh calci, Ức chế men chuyển rénine- angiotesine, Ức chế thụ thể
angiotensine 2) thường không khác nhau nhiều trong các trường hợp cao HA 1 nhẹ
và trung bình, do đó chọn lựa thuốc chủ yếu dựa vào khả năng thích nghi và tiếp
thu của cơ thể mỗi bệnh nhân: có phản ứng phụ hay không? tuổi, tổng trạng (état
général), có bệnh lí khác kèm theo? .
- Sau nhiều nghiên cứu, hiện nay thuốc chống cao HA thường được chia làm 2
cụm để giúp cho sự chọn lựa và phối hợp có hiệu quả tối đa và giảm thiểu các
phản ứng phụ:
Cụm 1 bao gồm 3 nhóm thuốc: Ức chế Béta, Ức chế men chuyển rénine-
angiotesine, Ức chế thụ thể angiotensine 2.
Cụm 2 gồm 2 nhóm thuốc: Lợi tiểu, Ức chế kênh calci.
Từ sự phân chia cụm như trên, nguyên tắc chọn lựa trong các phối hợp thuốc để có
hiệu quả tối ưu được tiến hành như sau:
1- Trong trường hợp bắt đầu điều trị bằng 1 thuốc (monothérapie): Nếu không
hiệu quả và cần thay đổi thuốc, nên chọn 1 dược liệu thuộc cụm khác: thí dụ
thay thuốc lợi tiểu (cụm 2) bằng 1 thuốc thuộc nhóm ức chế men chuyển rénine -
angiotesine(cụm 1).
2- Trong trường hợp cần kết hợp 2 dược liệu: Hiệu quả hạ HA sẽ tối ưu và ít
phản ứng phụ nếu dùng 2 dược liệu thuộc 2 cụm khác nhau (Bảng 3):
Bảng 3;
- Trường hợp cao huyết áp tâm thu ở người già, hoặc HTA1 ở người da đen:
thuốc cụm 2 có hiệu quả nhất, và có thể kết hợp 2 thuốc cùng thuộc cụm 2.
Theo bảng 3, kết hợp thuốc tối ưu thường dùng:
1- Ức chế Béta + Lợi tiểu thiazidique.
2- Lợi tiểu thiazidique + Ức chế men chuyển rénine- angiotesine.
3- Lợi tiểu thiazidique + Ức chế thụ thể angiotensine 2.
4- Ức chế Béta + Ức chế kênh calci.
5- Ức chế kênh calci + Ức chế men chuyển rénine- angiotesine (hoặc Ức chế thụ
thể angiotensine 2)
6- Ức chế kênh calci + Lợi tiểu thiazidique.
Các nhóm thuốc khác (Ức chế alpha, Tác dụng giao cảm trung ương) chưa cho
thấy hiệu quả trên tỉ số bệnh và tỉ số tử vong (morbi-mortalité), nên ít được
khuyến khích sử dụng trong các điều trị cao HA, ngoại trừ không thể d ùng được
các thuốc khác vì gây tác dụng phụ, hoặc dùng trong các kết hợp thuốc từ 3 thuốc
trở lên.
D- Chọn lựa thuốc trong một số trường hợp cao HA:
- Cao HA: Nhóm thuốc nên dùng:
Cao HA không biến chứng Lợi tiểu, Ức chế men chuyển, Ức chế thụ thể
Angiotensin2, Ức chế kênh Calci, Ức chế Béta.
Cao HA tâm thu ở người Lợi tiểu thiazidique, Ức chế kênh calci
già
Cao HA và bệnh thận (do Lợi tiểu thiazidique, Lợi tiểu quai Henlé nếu suy thận
tiểu đường hoặc do nguyên trầm trọng, Ức chế men chuyển, Ức chế thụ thể
nhân khác) Angiotensin2.
Bệnh mạch vành Ức chế Béta, Ức chế kênh calci
Bệnh tim do nhồi máu cơ Ức chế men chuyển, Ức chế Béta
tim
Suy tâm thất trái Lợi tiểu thiazidique, Lợi tiểu quai Henlé, Ức chế men
chuyển(nên dùng đầu tiên), Ức chế thụ thể
nguon tai.lieu . vn
