Xem mẫu
TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2015
ĐỀ XUẤT CÁCH PHÂN CHIA MỨC ĐỘ CHÈN ÉP THẦN KINH
TRÊN PHIM CHỤP CỘNG HƯỞNG TỪ Ở BỆNH NHÂN
THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM CỘT SỐNG
Nguyễn Văn Chương*
TÓM TẮT
Việc đánh giá mức độ chèn ép thần kinh (tuỷ sống và rễ thần kinh) ở bệnh nhân (BN) thoát
vị đĩa đệm (TVĐĐ) cột sống có vaỉ trò rất quan trọng trong lâm sàng. Các chỉ tiêu đánh giá cho
tới nay chưa phản ánh mức độ chèn ép này một cách thích hợp. Tác giả đã tham khảo các tư
liệu trong y văn và đề xuất một phương pháp mới trong việc đánh giá mức độ chèn ép thần kinh
chung trên phim cộng hưởng từ (CHT) cho trường hợp TVĐĐ cột sống với 4 mức độ và dễ ứng
dụng trong lâm sàng.
* Từ khóa: Thoát vị đĩa đệm cột sống; Mức độ chèn ép; Cộng hưởng từ.
Establish the New Method to Approach Evaluation of Nervous
Compression in Patients with Intervertebral Disc Herniation
Summary
The evaluation of nervous compression (spine and radical compression) in patients with
intervertebral disc herniation is very important in the clinical practice. The actually used methods for
evaluation are not quite plausible. The author of this article has established a new method to
approach the evaluation of those vervous compression in four degrees more plausible.
* Key words: Intervertebral disc herniation; Nervous compression; MRI.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Trong thực hành lâm sàng Chuyên
Ngành Thần kinh học, hình ảnh CHT có
đóng góp rất nhiều trong việc chẩn đoán
và theo dõi kết quả điều trị các bệnh về
não, tuỷ sống cũng như bệnh lý dây, rễ
thần kinh.
Đối với các bệnh lý cột sống, TVĐĐ là
một trong những bệnh hay gặp nhất. Đĩa
đệm thoát vị gây xung đột giải phẫu với các
tổ chức xung quanh, mà ở đây cần nhắc tới
và nhấn mạnh là các tổ chức thần kinh.
Phần đĩa đệm thoát vị sẽ chèn ép gây rối
loạn chức năng và/hoặc tổn thương cấu
trúc thần kinh dẫn tới xuất hiện các triệu
chứng lâm sàng. Hiện nay, phương pháp
tạo ảnh CHT được coi là tiêu chuẩn vàng
để chẩn đoán xác định TVĐĐ, cho dù ở cổ,
lưng hoặc thắt lưng. Bên cạnh đó, hình ảnh
CHT còn cho biết nhiều đặc điểm hình thái
khác của đĩa đệm thoát vị.
* Bệnh viện Quân y 103
Người phản hồi (Corresponding): Nguyễn Văn Chương (nvch@yahoo.com)
Ngày nhận bài: 30/01/2015; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 11/02/2015
Ngày bài báo được đăng: 26/02/2015
17
TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2015
Từ lâu, một trong những câu hỏi được
đặt ra là, đánh giá mức độ chén ép thần kinh
(rễ thần kinh và tuỷ sống) của đĩa đệm thoát
vị như thế nào cho hợp lý và đạt được tính
khái quát cao cho tất cả các đoạn cột sống.
Hơn nữa, mức độ chèn ép phải đồng điệu,
phù hợp (plausible) với độ nặng lâm sàng,
cả hai cùng hỗ trợ nhau trong chẩn đoán và
đánh giá tình trạng lâm sàng và kết quả điều
trị.
Cho tới nay đã có nhiều chỉ số, nhiều đại
lượng… được đề xuất và ứng dụng để giải
quyết vấn đề này. Tuy nhiên, các chỉ số cụ
thể đó chưa hoàn toàn hợp lý và chưa có
tính khái quát cao.
Vì vậy, mục đích của bài báo này nhằm:
Đề xuất đánh giá mới cho trường hợp đĩa
đệm cột sống thoát vị và chèn vào thần kinh.
Theo đó, các mức độ chèn thần kinh do đĩa
đệm thoát vị sẽ được chia theo bốn độ, mỗi
độ được mô tả rõ ràng.
- Thoát vị ra trước (ventral herniation): rất
hiếm gặp và thường câm về lâm sàng
(asymtomatic).
Nếu xét về nguy cơ chèn ép thần kinh,
cần lưu ý tới các thể: lỗ ghép, sau - bên và
ra sau có nguy cơ cao nhất.
Hai là: các tổ chức thần kinh có thể bị đĩa
đệm thoát vị chèn ép ở đây là tuỷ sống (nằm
ở ngay sau đĩa đệm), rễ thần kinh (nằm ở
sau - trường hợp các rễ đuôi ngựa và cả
bên đĩa đệm), cả hai (tuỷ sống và rễ thần
kinh) đều nằm trong ống sống. Về bản chất,
đánh giá mức độ chèn ép thần kinh có thể
căn cứ vào mức độ chèn ép của đĩa đệm
thoát vị vào ống sống để phân chia cho dễ
quan sát.
C¸c ph-¬ng ph¸p ®¸nh gi¸ møc ®é chÌn
Ðp thÇn kinh do ®Üa ®Öm tho¸t vÞ hiÖn nay vµ
nh÷ng h¹n chÕ.
Ý TƯỞNG KHOA HỌC
Chúng tôi thấy trong TVĐĐ có 2 điều cần
lưu ý:
Một là: mỗi đĩa đệm cột sống (intervertebral
disc) có thể thoát vị và di rời theo nhiều
hướng khác nhau, được gọi tên như sau:
- Thoát vị lên trên và xuống dưới (vào
thân đốt sống): thoát vị kiểu Schmorl.
- Thoát vị ra sau: chính đường giữa (thể
trung tâm hay median herniation), hoặc cạnh
đường giữa (thể cạnh trung tâm hay
paramedian hernation).
- Thoát vị sau - bên (dorsolateral
herniation): thể thoát vị thường gặp nhất.
- Thoát vị bên, hay thoát vị lỗ ghép
(foraminal herniation): thể thoát vị có bảng lâm
sàng rất nặng nề.
18
KÝch th-íc èng sèng chç hÑp nhÊt
- Tû số Torg (Torg ratio) =
§-êng kÝnh tr-íc sau ®èt sèng
Torg ratio được xác định căn cứ vào hai
số đo của ống sống và chỉ cho phép nhận
xét những trường hợp hẹp ống sống theo
đường kính trước sau là phù hợp (BN thoát
vị trung tâm) và có thể chỉ ứng dụng cho
trường hợp chèn ép tuỷ sống và chèn ép
các rễ thần kinh vùng đuôi ngựa. Còn với
trường hợp có chèn ép các rễ thần kinh
ngang mức (TVĐĐ bên và sau - bên) sẽ
không phù hợp với bảng lâm sàng, dễ dẫn
đến bất hoà hợp (implausible) giữa lâm
sàng và cận lâm sàng. Như vậy, sẽ không
giúp ích cho lâm sàng trong trường hợp
thoát vị bên, sau - bên (các thể thoát vị hay
gặp nhất).
TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2015
* Tû số chÌn Ðp tr-íc sau (anteroposterio
compression ratio = APCR):
§-êng kÝnh tr-íc sau cét tñy
APCR =
x 100%
§-êng kÝnh ngang cét tñy
APCR là tỷ lệ giữa hai đường kính của
tuỷ sống, nó có thể thay đổi do nhiều
nguyên nhân, cơ bản là do biến đổi bản thân
nội tại của cột tuỷ (u nội tuỷ, rỗng tuỷ, viêm
tuỷ…), nguyên nhân bên ngoài ít hơn và
cũng có nhiều lý do (do đốt sống, do dây
chằng dọc sau…). Hơn nữa, nếu xét trong
mối quan hệ với đĩa đệm, đa phần đĩa đệm
thoát vị thể sau - bên nên không chèn ép
trực tiếp vào hai đường kính trên của cột
tuỷ. Vì cột sống thắt lưng không còn có tuỷ
sống, nên APCR cũng không áp dụng được
cho trường hợp TVĐĐ cột sống thắt lưng
(trong thực tế, TVĐĐ ở vùng cột sống này
có tỷ lệ cao nhất).
* ChØ sè hÑp khoanh ®o¹n (Segmental
Stenotic Index = SSI):
Chç èng sèng hÑp nhÊt
SSI =
- ng sèng hÑp nhÑ khi ®-êng kÝnh tr-íc
sau èng sèng tõ 10 - 12 mm.
- HÑp èng sèng cæ khi ®-êng kÝnh tr-íc
sau èng sèng < 10 mm.
- §-êng kÝnh tr-íc sau tñy sèng b×nh
th-êng 6 - 7 mm.
Căn cứ vào những con số tuyệt đối đó
mà đánh giá mức độ chèn ép do đĩa đệm
thoát vị cũng không hợp lý, vì các chỉ số
hình thái của mỗi cá thể không hoàn toàn
giống nhau.
Ngoài ra, còn nhiều chỉ số khác không
thực tế nếu đem ứng dụng đánh giá
chèn ép thần kinh do TVĐĐ cũng không phù
hợp.
Cần có một chỉ số hợp lý hơn để đánh
giá mức độ chèn ống sống do TVĐĐ.
Gi¶i ph¸p ®Ò xuÊt: ®é chÌn Ðp thÇn kinh.
1. Dùng “độ chèn ép thần kinh” trên
hình ảnh CHT.
- Độ chèn ép thần kinh đánh giá mức độ
chèn ép do đĩa đệm thoát vị gây nên, đảm
bảo nguy cơ chèn ép đối với tuỷ và rễ thần
kinh tương đương nhau.
Chç èng sèng réng nhÊt cña cïng ®èt sèng
SSI có vẻ phản ánh chính xác hơn mức
độ chèn ép ống sống. Tuy nhiên, trong nhiều
trường hợp, chỗ hẹp nhất của ống sống
không do đĩa đêm thoát vị chèn ép vào mà
do cấu trúc khác như đốt sống, hệ thống dây
chằng phì đại, quá phát… chèn vào. Hơn
nữa. đường kính nào sẽ đo được khi đó
cũng không thấy nêu rõ. Như vậy, cả chỉ số
này cũng không phù hợp trong trường hợp
TVĐĐ cột sống.
* Đường kính trước - sau ống sống:
- §-êng kÝnh tr-íc sau èng sèng b×nh
th-êng > 12 mm.
19
- “Độ chèn ép thần kinh” được xác định
trên hình ảnh cắt ngang (axial) và cắt dọc
đốt sống theo bình diện trước sau (sagittal)
ngang mức đĩa đệm thoát vị chèn ép vào
ống sống nặng nề nhất trên hình ảnh CHT.
2. Cách xác định độ chèn ép thần kinh
trên hình ảnh CHT.
* Cách xác định độ chèn ép thần kinh trên
phim CHT từ cắt ngang:
- Trước hết, xác định trục trước - sau đột
sống QQ’. Muốn vậy, xác định điểm Q. Điểm
Q là điểm cực sau của ống sống (nằm ở mặt
trước của cung sau). Trường hợp đĩa đệm
TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2015
thoát vị lớn chèn lấp không xác định được
điểm Q thì coi như chèn ép độ 4.
- Sau đó xác định 2 điểm P và P’. Tại hai
điểm của cung sau nhô vào lỗ liên đốt hai
bên sâu nhất, lấy hai điểm P và P’ (trường
hợp thoát vị chèn lấp không xác định được
một trong hai điểm đó thì xác định điểm bị
lấp đó bằng cách lấy hình đối xứng từ điểm
đó của bên đối diện qua trục trước sau của
đốt sống QQ’).
- Xác định hình chữ nhật ABCD bằng
cách:
+ Kẻ trục đường kính trước - sau của đốt
sống qua điểm Q.
+ Tại P, kẻ đường thẳng a và tại P’ kẻ
đường thẳng b song song với trục trước sau của đốt sống. Đường a cắt thành trước
lỗ liên đốt tại điểm A, đường b cắt thành
trước lỗ liên đốt tại điểm B, nối hai điểm A
và B đoạn AB cắt trục trước - sau của đốt
sống tại Q’.
như hình 2. Mức độ chèn ép 1, 2, 3, 4 là
khoảng diện tích nằm giữa các đường thẳng
song song (hình 2).
Tương tự như vậy “độ chèn ép thần kinh”
được xác định cho bên đối diện, kẻ đường
chéo Q’D của tứ giác AQ’QD rối chia làm 4
phần bằng nhau.
A
B
Q’
P
D
R’
P’
R
Q
C
a
b
Hình 1: Hình chữ nhật ABCD và trục QQ’.
+ Tại Q, kẻ đường thẳng vuông góc với
trục trước - sau của đốt sống cắt đường
thẳng b tại điểm C, cắt đường thẳng a tại
điểm D.
+ Như vậy có hình chữ nhật ABCD cũng
có trục QQ’ trùng với trục trước - sau của
đốt sống.
+ Trong hình chữ nhật QQ’BC, nối đường
chéo Q’C cắt đường sau ống sống tại điểm
R. Đường chéo Q’C là hướng trung gian
giữa tuỷ sống và rễ thần kinh (trong lỗ liên
đốt), phản ánh nguy cơ chèn ép đối với tuỷ
và rễ thần kinh tương đương nhau.
+ Chia đoạn thẳng Q’R thành bốn phần
đều nhau. Tại mỗi điểm, kẻ các đường
thẳng vuông góc với đường chéo Q’C và
bốn “độ chèn ép thần kinh” nằm giữa các
đường thẳng song song được xác định
20
Q
’
B
1
3 R
4
Q
C
Hình 2: Độ chèn ép thần kinh (độ 1, 2, 3, 4
tương ứng các số 1, 2, 3, 4).
* Cách xác định độ chèn ép thần kinh trên
hình ảnh CHT cắt dọc trước - sau:
TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2015
KẾT LUẬN
b
A
E
CD
B
Độ 1 2 3 4
a
Hình 3: Xác định độ chèn ép thần kinh trên
hình ảnh CHT nghiêng
(mặt
cắt đứng trước sau).
- Xác định điểm cực sau A và B của 2 đốt
sống trên và dưới của đĩa đệm, kẻ đường
thẳng a qua AB.
- Tại vị trí đĩa đệm thoát vị chèn ép sâu
nhất vào ống sống (điểm C), kẻ đường
thẳng b vuông góc với đường thẳng a và cắt
a ở E. Đường b cắt thành sau ống sống tại
D.
- Chia đoạn thẳng ED thành 4 phần bằng
nhau.
- Độ chèn ép thần kinh được xác định
bằng khoáng diện tích nằm giữa đường
thẳng song song đi qua các điểm phân chia
đó.
Mức độ chèn ép: độ 1 nhẹ nhất và độ 4
chèn ép nặng nhất.
21
- “Độ chèn ép thần kinh” trên hình ảnh CHT
(cắt ngang và nghiêng) phản ảnh gián tiếp qua
mức độ chèn ép của ống sống (về mặt hình thái)
hướng theo một trục nằm giữa tuỷ sống và rễ
thần kinh và do đĩa đệm thoát vị gây nên,.
- “Độ chèn ép thần kinh” được chia thành 4
độ và gọi là độ 1; độ 2; độ 3; độ 4, tương ứng
các số trong hình vẽ. Trong đó, độ 1 nhẹ nhất và
độ 4 nặng nhất.
- Mỗi “độ chèn ép thần kinh” trên mặt cắt
ngang là một khoảng diện tích nằm giữa các
đường thẳng song song và có trục là đường
thẳng cách đều giữa tuỷ sống và rễ thần kinh
trong ống sống trên mặt cắt trước - sau (hình
nghiêng) là khoảng diện tích nằm giữa đường
thẳng song song chia ống sống thành 4 phần
bằng nhau theo đường kính trước - sau của ống
sống.
- Có thể ứng dụng “độ chèn ép thần kinh” để
đánh giá mức độ nặng nề của tình trạng bệnh lý
TVĐĐ về mặt hình thái cho cả cột sống cổ, cột
sống lưng, cột sống thắt lưng và thắt lưng cùng.
- “Độ chèn ép thần kinh” có thể ứng dụng để
chẩn đoán và theo dõi kết quả điều trị TVĐĐ cột
sống trong thực hành lâm sàng, cần nghiên cứu
để tiếp tục hoàn thiện thêm.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Nguyễn Văn Chương. Kết quả điều trị 45
BN TVĐĐ cột sống thắt lưng bằng phương pháp
chọc hút đĩa đệm qua da. 2009.
2. Lª ThÞ Hång Liªn, Vâ V¨n Thµnh. §Æc
®iÓm l©m sµng vµ ®iÒu trÞ häc cña TVĐĐ vµ hÑp
èng sèng cæ tho¸i hãa. Chuyªn ®Ò ThÇn kinh häc
sè 1. Y häc TP. Hå ChÝ Minh. 1999, tr.59-62.
nguon tai.lieu . vn
ĐỀ XUẤT CÁCH PHÂN CHIA MỨC ĐỘ CHÈN ÉP THẦN KINH
TRÊN PHIM CHỤP CỘNG HƯỞNG TỪ Ở BỆNH NHÂN
THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM CỘT SỐNG
Nguyễn Văn Chương*
TÓM TẮT
Việc đánh giá mức độ chèn ép thần kinh (tuỷ sống và rễ thần kinh) ở bệnh nhân (BN) thoát
vị đĩa đệm (TVĐĐ) cột sống có vaỉ trò rất quan trọng trong lâm sàng. Các chỉ tiêu đánh giá cho
tới nay chưa phản ánh mức độ chèn ép này một cách thích hợp. Tác giả đã tham khảo các tư
liệu trong y văn và đề xuất một phương pháp mới trong việc đánh giá mức độ chèn ép thần kinh
chung trên phim cộng hưởng từ (CHT) cho trường hợp TVĐĐ cột sống với 4 mức độ và dễ ứng
dụng trong lâm sàng.
* Từ khóa: Thoát vị đĩa đệm cột sống; Mức độ chèn ép; Cộng hưởng từ.
Establish the New Method to Approach Evaluation of Nervous
Compression in Patients with Intervertebral Disc Herniation
Summary
The evaluation of nervous compression (spine and radical compression) in patients with
intervertebral disc herniation is very important in the clinical practice. The actually used methods for
evaluation are not quite plausible. The author of this article has established a new method to
approach the evaluation of those vervous compression in four degrees more plausible.
* Key words: Intervertebral disc herniation; Nervous compression; MRI.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Trong thực hành lâm sàng Chuyên
Ngành Thần kinh học, hình ảnh CHT có
đóng góp rất nhiều trong việc chẩn đoán
và theo dõi kết quả điều trị các bệnh về
não, tuỷ sống cũng như bệnh lý dây, rễ
thần kinh.
Đối với các bệnh lý cột sống, TVĐĐ là
một trong những bệnh hay gặp nhất. Đĩa
đệm thoát vị gây xung đột giải phẫu với các
tổ chức xung quanh, mà ở đây cần nhắc tới
và nhấn mạnh là các tổ chức thần kinh.
Phần đĩa đệm thoát vị sẽ chèn ép gây rối
loạn chức năng và/hoặc tổn thương cấu
trúc thần kinh dẫn tới xuất hiện các triệu
chứng lâm sàng. Hiện nay, phương pháp
tạo ảnh CHT được coi là tiêu chuẩn vàng
để chẩn đoán xác định TVĐĐ, cho dù ở cổ,
lưng hoặc thắt lưng. Bên cạnh đó, hình ảnh
CHT còn cho biết nhiều đặc điểm hình thái
khác của đĩa đệm thoát vị.
* Bệnh viện Quân y 103
Người phản hồi (Corresponding): Nguyễn Văn Chương (nvch@yahoo.com)
Ngày nhận bài: 30/01/2015; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 11/02/2015
Ngày bài báo được đăng: 26/02/2015
17
TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2015
Từ lâu, một trong những câu hỏi được
đặt ra là, đánh giá mức độ chén ép thần kinh
(rễ thần kinh và tuỷ sống) của đĩa đệm thoát
vị như thế nào cho hợp lý và đạt được tính
khái quát cao cho tất cả các đoạn cột sống.
Hơn nữa, mức độ chèn ép phải đồng điệu,
phù hợp (plausible) với độ nặng lâm sàng,
cả hai cùng hỗ trợ nhau trong chẩn đoán và
đánh giá tình trạng lâm sàng và kết quả điều
trị.
Cho tới nay đã có nhiều chỉ số, nhiều đại
lượng… được đề xuất và ứng dụng để giải
quyết vấn đề này. Tuy nhiên, các chỉ số cụ
thể đó chưa hoàn toàn hợp lý và chưa có
tính khái quát cao.
Vì vậy, mục đích của bài báo này nhằm:
Đề xuất đánh giá mới cho trường hợp đĩa
đệm cột sống thoát vị và chèn vào thần kinh.
Theo đó, các mức độ chèn thần kinh do đĩa
đệm thoát vị sẽ được chia theo bốn độ, mỗi
độ được mô tả rõ ràng.
- Thoát vị ra trước (ventral herniation): rất
hiếm gặp và thường câm về lâm sàng
(asymtomatic).
Nếu xét về nguy cơ chèn ép thần kinh,
cần lưu ý tới các thể: lỗ ghép, sau - bên và
ra sau có nguy cơ cao nhất.
Hai là: các tổ chức thần kinh có thể bị đĩa
đệm thoát vị chèn ép ở đây là tuỷ sống (nằm
ở ngay sau đĩa đệm), rễ thần kinh (nằm ở
sau - trường hợp các rễ đuôi ngựa và cả
bên đĩa đệm), cả hai (tuỷ sống và rễ thần
kinh) đều nằm trong ống sống. Về bản chất,
đánh giá mức độ chèn ép thần kinh có thể
căn cứ vào mức độ chèn ép của đĩa đệm
thoát vị vào ống sống để phân chia cho dễ
quan sát.
C¸c ph-¬ng ph¸p ®¸nh gi¸ møc ®é chÌn
Ðp thÇn kinh do ®Üa ®Öm tho¸t vÞ hiÖn nay vµ
nh÷ng h¹n chÕ.
Ý TƯỞNG KHOA HỌC
Chúng tôi thấy trong TVĐĐ có 2 điều cần
lưu ý:
Một là: mỗi đĩa đệm cột sống (intervertebral
disc) có thể thoát vị và di rời theo nhiều
hướng khác nhau, được gọi tên như sau:
- Thoát vị lên trên và xuống dưới (vào
thân đốt sống): thoát vị kiểu Schmorl.
- Thoát vị ra sau: chính đường giữa (thể
trung tâm hay median herniation), hoặc cạnh
đường giữa (thể cạnh trung tâm hay
paramedian hernation).
- Thoát vị sau - bên (dorsolateral
herniation): thể thoát vị thường gặp nhất.
- Thoát vị bên, hay thoát vị lỗ ghép
(foraminal herniation): thể thoát vị có bảng lâm
sàng rất nặng nề.
18
KÝch th-íc èng sèng chç hÑp nhÊt
- Tû số Torg (Torg ratio) =
§-êng kÝnh tr-íc sau ®èt sèng
Torg ratio được xác định căn cứ vào hai
số đo của ống sống và chỉ cho phép nhận
xét những trường hợp hẹp ống sống theo
đường kính trước sau là phù hợp (BN thoát
vị trung tâm) và có thể chỉ ứng dụng cho
trường hợp chèn ép tuỷ sống và chèn ép
các rễ thần kinh vùng đuôi ngựa. Còn với
trường hợp có chèn ép các rễ thần kinh
ngang mức (TVĐĐ bên và sau - bên) sẽ
không phù hợp với bảng lâm sàng, dễ dẫn
đến bất hoà hợp (implausible) giữa lâm
sàng và cận lâm sàng. Như vậy, sẽ không
giúp ích cho lâm sàng trong trường hợp
thoát vị bên, sau - bên (các thể thoát vị hay
gặp nhất).
TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2015
* Tû số chÌn Ðp tr-íc sau (anteroposterio
compression ratio = APCR):
§-êng kÝnh tr-íc sau cét tñy
APCR =
x 100%
§-êng kÝnh ngang cét tñy
APCR là tỷ lệ giữa hai đường kính của
tuỷ sống, nó có thể thay đổi do nhiều
nguyên nhân, cơ bản là do biến đổi bản thân
nội tại của cột tuỷ (u nội tuỷ, rỗng tuỷ, viêm
tuỷ…), nguyên nhân bên ngoài ít hơn và
cũng có nhiều lý do (do đốt sống, do dây
chằng dọc sau…). Hơn nữa, nếu xét trong
mối quan hệ với đĩa đệm, đa phần đĩa đệm
thoát vị thể sau - bên nên không chèn ép
trực tiếp vào hai đường kính trên của cột
tuỷ. Vì cột sống thắt lưng không còn có tuỷ
sống, nên APCR cũng không áp dụng được
cho trường hợp TVĐĐ cột sống thắt lưng
(trong thực tế, TVĐĐ ở vùng cột sống này
có tỷ lệ cao nhất).
* ChØ sè hÑp khoanh ®o¹n (Segmental
Stenotic Index = SSI):
Chç èng sèng hÑp nhÊt
SSI =
- ng sèng hÑp nhÑ khi ®-êng kÝnh tr-íc
sau èng sèng tõ 10 - 12 mm.
- HÑp èng sèng cæ khi ®-êng kÝnh tr-íc
sau èng sèng < 10 mm.
- §-êng kÝnh tr-íc sau tñy sèng b×nh
th-êng 6 - 7 mm.
Căn cứ vào những con số tuyệt đối đó
mà đánh giá mức độ chèn ép do đĩa đệm
thoát vị cũng không hợp lý, vì các chỉ số
hình thái của mỗi cá thể không hoàn toàn
giống nhau.
Ngoài ra, còn nhiều chỉ số khác không
thực tế nếu đem ứng dụng đánh giá
chèn ép thần kinh do TVĐĐ cũng không phù
hợp.
Cần có một chỉ số hợp lý hơn để đánh
giá mức độ chèn ống sống do TVĐĐ.
Gi¶i ph¸p ®Ò xuÊt: ®é chÌn Ðp thÇn kinh.
1. Dùng “độ chèn ép thần kinh” trên
hình ảnh CHT.
- Độ chèn ép thần kinh đánh giá mức độ
chèn ép do đĩa đệm thoát vị gây nên, đảm
bảo nguy cơ chèn ép đối với tuỷ và rễ thần
kinh tương đương nhau.
Chç èng sèng réng nhÊt cña cïng ®èt sèng
SSI có vẻ phản ánh chính xác hơn mức
độ chèn ép ống sống. Tuy nhiên, trong nhiều
trường hợp, chỗ hẹp nhất của ống sống
không do đĩa đêm thoát vị chèn ép vào mà
do cấu trúc khác như đốt sống, hệ thống dây
chằng phì đại, quá phát… chèn vào. Hơn
nữa. đường kính nào sẽ đo được khi đó
cũng không thấy nêu rõ. Như vậy, cả chỉ số
này cũng không phù hợp trong trường hợp
TVĐĐ cột sống.
* Đường kính trước - sau ống sống:
- §-êng kÝnh tr-íc sau èng sèng b×nh
th-êng > 12 mm.
19
- “Độ chèn ép thần kinh” được xác định
trên hình ảnh cắt ngang (axial) và cắt dọc
đốt sống theo bình diện trước sau (sagittal)
ngang mức đĩa đệm thoát vị chèn ép vào
ống sống nặng nề nhất trên hình ảnh CHT.
2. Cách xác định độ chèn ép thần kinh
trên hình ảnh CHT.
* Cách xác định độ chèn ép thần kinh trên
phim CHT từ cắt ngang:
- Trước hết, xác định trục trước - sau đột
sống QQ’. Muốn vậy, xác định điểm Q. Điểm
Q là điểm cực sau của ống sống (nằm ở mặt
trước của cung sau). Trường hợp đĩa đệm
TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2015
thoát vị lớn chèn lấp không xác định được
điểm Q thì coi như chèn ép độ 4.
- Sau đó xác định 2 điểm P và P’. Tại hai
điểm của cung sau nhô vào lỗ liên đốt hai
bên sâu nhất, lấy hai điểm P và P’ (trường
hợp thoát vị chèn lấp không xác định được
một trong hai điểm đó thì xác định điểm bị
lấp đó bằng cách lấy hình đối xứng từ điểm
đó của bên đối diện qua trục trước sau của
đốt sống QQ’).
- Xác định hình chữ nhật ABCD bằng
cách:
+ Kẻ trục đường kính trước - sau của đốt
sống qua điểm Q.
+ Tại P, kẻ đường thẳng a và tại P’ kẻ
đường thẳng b song song với trục trước sau của đốt sống. Đường a cắt thành trước
lỗ liên đốt tại điểm A, đường b cắt thành
trước lỗ liên đốt tại điểm B, nối hai điểm A
và B đoạn AB cắt trục trước - sau của đốt
sống tại Q’.
như hình 2. Mức độ chèn ép 1, 2, 3, 4 là
khoảng diện tích nằm giữa các đường thẳng
song song (hình 2).
Tương tự như vậy “độ chèn ép thần kinh”
được xác định cho bên đối diện, kẻ đường
chéo Q’D của tứ giác AQ’QD rối chia làm 4
phần bằng nhau.
A
B
Q’
P
D
R’
P’
R
Q
C
a
b
Hình 1: Hình chữ nhật ABCD và trục QQ’.
+ Tại Q, kẻ đường thẳng vuông góc với
trục trước - sau của đốt sống cắt đường
thẳng b tại điểm C, cắt đường thẳng a tại
điểm D.
+ Như vậy có hình chữ nhật ABCD cũng
có trục QQ’ trùng với trục trước - sau của
đốt sống.
+ Trong hình chữ nhật QQ’BC, nối đường
chéo Q’C cắt đường sau ống sống tại điểm
R. Đường chéo Q’C là hướng trung gian
giữa tuỷ sống và rễ thần kinh (trong lỗ liên
đốt), phản ánh nguy cơ chèn ép đối với tuỷ
và rễ thần kinh tương đương nhau.
+ Chia đoạn thẳng Q’R thành bốn phần
đều nhau. Tại mỗi điểm, kẻ các đường
thẳng vuông góc với đường chéo Q’C và
bốn “độ chèn ép thần kinh” nằm giữa các
đường thẳng song song được xác định
20
Q
’
B
1
3 R
4
Q
C
Hình 2: Độ chèn ép thần kinh (độ 1, 2, 3, 4
tương ứng các số 1, 2, 3, 4).
* Cách xác định độ chèn ép thần kinh trên
hình ảnh CHT cắt dọc trước - sau:
TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2015
KẾT LUẬN
b
A
E
CD
B
Độ 1 2 3 4
a
Hình 3: Xác định độ chèn ép thần kinh trên
hình ảnh CHT nghiêng
(mặt
cắt đứng trước sau).
- Xác định điểm cực sau A và B của 2 đốt
sống trên và dưới của đĩa đệm, kẻ đường
thẳng a qua AB.
- Tại vị trí đĩa đệm thoát vị chèn ép sâu
nhất vào ống sống (điểm C), kẻ đường
thẳng b vuông góc với đường thẳng a và cắt
a ở E. Đường b cắt thành sau ống sống tại
D.
- Chia đoạn thẳng ED thành 4 phần bằng
nhau.
- Độ chèn ép thần kinh được xác định
bằng khoáng diện tích nằm giữa đường
thẳng song song đi qua các điểm phân chia
đó.
Mức độ chèn ép: độ 1 nhẹ nhất và độ 4
chèn ép nặng nhất.
21
- “Độ chèn ép thần kinh” trên hình ảnh CHT
(cắt ngang và nghiêng) phản ảnh gián tiếp qua
mức độ chèn ép của ống sống (về mặt hình thái)
hướng theo một trục nằm giữa tuỷ sống và rễ
thần kinh và do đĩa đệm thoát vị gây nên,.
- “Độ chèn ép thần kinh” được chia thành 4
độ và gọi là độ 1; độ 2; độ 3; độ 4, tương ứng
các số trong hình vẽ. Trong đó, độ 1 nhẹ nhất và
độ 4 nặng nhất.
- Mỗi “độ chèn ép thần kinh” trên mặt cắt
ngang là một khoảng diện tích nằm giữa các
đường thẳng song song và có trục là đường
thẳng cách đều giữa tuỷ sống và rễ thần kinh
trong ống sống trên mặt cắt trước - sau (hình
nghiêng) là khoảng diện tích nằm giữa đường
thẳng song song chia ống sống thành 4 phần
bằng nhau theo đường kính trước - sau của ống
sống.
- Có thể ứng dụng “độ chèn ép thần kinh” để
đánh giá mức độ nặng nề của tình trạng bệnh lý
TVĐĐ về mặt hình thái cho cả cột sống cổ, cột
sống lưng, cột sống thắt lưng và thắt lưng cùng.
- “Độ chèn ép thần kinh” có thể ứng dụng để
chẩn đoán và theo dõi kết quả điều trị TVĐĐ cột
sống trong thực hành lâm sàng, cần nghiên cứu
để tiếp tục hoàn thiện thêm.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Nguyễn Văn Chương. Kết quả điều trị 45
BN TVĐĐ cột sống thắt lưng bằng phương pháp
chọc hút đĩa đệm qua da. 2009.
2. Lª ThÞ Hång Liªn, Vâ V¨n Thµnh. §Æc
®iÓm l©m sµng vµ ®iÒu trÞ häc cña TVĐĐ vµ hÑp
èng sèng cæ tho¸i hãa. Chuyªn ®Ò ThÇn kinh häc
sè 1. Y häc TP. Hå ChÝ Minh. 1999, tr.59-62.