Xem mẫu
- ĐỀ CƯƠNG TỐT NGHIỆP B2
Câu 1: Chẩn đoán xác định và chẩn đoán phân biệt VRTC?
I. Chẩn đoán xác định: (thể thông thường điển hình):
- Đau khu trú vùng hố chậu phải với tính chất âm ỉ ,liên tục tăng dần.
- Ấn điểm ruột thừa (Mac- Burney, Lanz, Clado) đau
- Có phản ứng cơ thành bụng HCP .
- Có hội chứng nhiễm khuẩn.
- SÂ: Đường kính ruột thừa lớp : >1 cm, có hình bia bắn hoặc hình ngón tay đi găng
1.1. Toàn thân: hội chứng nhiễm trùng nhiễm độc:
+ Sốt nhẹ 37,5 – 38oC, nếu sốt cao phải nghĩ đến ruột thừa nung mủ sắp hoặc đã vỡ.
+ Môi khô, lưỡi bẩn, hơi thở hôi.
+ SLBC tăng cao, N tăng, CTBC chuyển trái.
1.2 Đau bụng:
+ Vị trí: vùng hố chậu phải (có thể lúc đầu đau thượng vị hoặc quanh rốn, sau đó khu trú về
hố chậu phải).
+ Đau âm ỉ liên tục có lúc thành cơn nhưng giũa các cơn ko khỏi hẳn, không lan xuyên,
không có tư thế giảm đau.
+ Cường độ đau ko phản ánh mức độ tổn thương ruột thừa có lúc ruột thừa viêm đã có mủ
mà BN chỉ thấy đau âm ỉ ,ngược lại có khi đau dữ dội nhưng ruột thừa chỉ ở mức viêm tấy
hoặc xung huyết.
- Có thể gặp buồn nôn, nhưng hiếm khi có nôn.
- Bí trumg đại tiện ko phải là triệu chứng thường xuyên ,ngược lại có BN đi lỏng.
1.3. Có điểm đau khu trú:
+ Điểm Mac-Burney: nằm ở giữa đường nối từ rốn đến gai chậu trước trên bên phải.
+ Điểm Lanz: điểm nối giữa 1/3 phải và 1/3 giữa bên P đường liên gai chậu trước trên.
+ Điểm Clado : điểm giao bờ ngoài cơ thẳng to bên P và đường liên gai chậu trước trên.
+ Điểm đau sau trên mào chậu: giao giữa mào chậu và bờ ngoài khối cơ lưng to P .Điểm này
đau trong VRT sau manh tràng.
1.4. Phản ứng thành bụng vùng HCP : Là triệu chứng quan trọng, có giá trị quyết định
chẩn đoán và chỉ định phẫu thuật.
( Phản ứng cơ thành bụng: là tình trạng chống đỡ của các cơ thành bụng khi BS khám .
1
- đây là mức độ nhẹ hơn co cứng thành bụng.Biểu hiện: bụng vẫn tham gia nhịp thở . Ấn
tay nhẹ lên vẫn thấy bụng mềm ,nhưng khi ấn càng sâu thì xuống sẽ gặp sự chống đỡ của
các cơ ở dưới ).
Chú ý :
. Có phản ứng cơ thành bụng chứng tỏ có viêm của phúc mạc hoặc của 1 cơ quan tương ứng
ở dưới .
. Phải khám nhiều lần và so sánh 2 bên .tránh nhầm lẫn khi khám ở người béo ,người già và
phụ nữ chửa để nhiều lần.Những BN này có phản ứng cơ thành bụng thường yếu ớt.
- Một số DH:
+ Dấu hiệu Schotkin – Blumberg : (+)
(. Cách làm: lấy ngón tay ấn từ thành bụng xuống càng sâu càng tốt đến khi BN thấy đau
,rồi đột nhiên bỏ tay ra nhanh.Bình thường ta ko cảm thấy đau.Khi bị VPM thì BN sẽ
cảm thấy đau dữ dội.
. Cơ chế: ấn tay vào ổ bụng tăng áp lực ÔB thả tay ra làm thay đổi đột ngột áp lực
trong ổ bụng .PM đang bị kích thích lại bị thay đổi áp lực đột ngột vì PM là nơi tập trung
nhiều đầu mút dây TK nên khi thay đổi áp lực đau dữ dội.)
+ Dấu hiệu Obrasov: (+)
( . Cách làm : Bn nằm ngửa ,chân duỗi thẳng,BS dùng bàn tay T ấn nhẹ vào HCP đến khi
BN bắt đầu cảm thấy đau thì giữ nguyên tay ở vị trí đó .Tay P đỡ cẳng chân P gấp đùi vào
bụng .Nếu VRT thì BN sẽ thấy đau tăng ở HCP.
. Cơ chế: gấp đùi vào bụng làm căng cơ thắt lưng chậu ép sát RT lên thành bụng
đau tăng.Nhưng DH này chỉ gặp ở VRT sau manh tràng vì lúc đó Rt mới sát vào cơ)
+ DH Rowsing(dồn hơi đại tràng): (+)
( . Cách làm: lấy tay ấn nhẹ ở HCT ,Bn thấy đau ở HCP.
. Cơ chế: ấn HCT dồn hơi từ đại tràng T tăng áp lực ở HCP tăng áp lực ở manh
tràng tác động tới gốc RT viêm gây đau)
+ DH Sitkovski : (+)
( . Cách làm : bảo Bn nằm nghiêng sang T ,Bn thấy đau ở HCP.
. cơ chế: nghiêng T cắc quai ruột và mạc treo bị kéo sang bên T kéo cả mạc treo RT
tác động lên TK chi phối RT RT đau tăng)
- Thăm trực tràng/âm đạo: Túi cùng bên phải đau.
2
- 1.5. Siêu âm: Có giá trị lớn với các ưu điểm: Đơn giản, rẻ tiền, không xâm lấn, có giá trị
chẩn đoán xác định và chẩn đoán phân biệt cao.
+ Đường kính ruột thừa lớn > 1 cm ( bình thường RT đường kính:0,6 – 0,8 cm)
+ Cắt dọc có hình ngón tay đi găng
+ Cắt ngang có hình bia bắn.
+ Ổ bụng có dịch.
II. Chẩn đoán phân biệt:
Cần chẩn đoán phân biệt viêm ruột thừa cấp với rất nhiều bệnh lý khác. Tùy từng trường
hợp cụ thể mà ta có thể đặt vấn đề chẩn đoán phân biệt viêm ruột thừa cấp với những bệnh
gì.
1. Các bệnh lý vùng manh – hồi tràng:
1.1. Viêm túi thừa Meckel.
1.2. U manh tràng:
- Táo bón hoặc đi lỏng.
- HC tắc ruột hoặc bán tắc ruột.
- Có thể sờ thấy u.
- xác định bằng chụp khung đại tràng có thuốc cản quang.
1.3. Lồng ruột hồi – manh tràng:
- Thường ở trẻ em.
- Đau thành cơn.
- RLđại tiện: phân có nhầy máu.
- Cơ bụng vẫn mềm
- Thăm trực tràng : thấy bóng trực tràng rỗng, có máu theo tay, có thể thấy búi lồng.
1.4.Viêm đại tràng mạn tính:
- Tái phát nhiều lần,liên quan đến thức ăn.
- Đau quặn từng cơn dọc khung đại tràng,giữa các cơn Bn ko đau.
- Phân nát có thể nhày máu mũi.
- Có thể sờ thấy thừng đại tràng.
1.5. Viêm cơ thành bụng HCP:
- Sưng, nóng, đỏ, đau.
- siêu âm: không có hình ảnh viêm ruột thừa
3
- 1.6. Thủng manh tràng do thương hàn.
1.7. Thủng đại tràng do Amip lị.
1.8. Viêm hồi manh tràng, lao hồi manh tràng, u hồi manh tràng, …
1.9 . Bệnh Crohn.
2. Bệnh lý xa góc hồi manh tràng:
2.1. Thủng dạ dày – tá tràng:
- Tiền sử loét dạ dày tá tràng.
- Đau thượng vị dữ dội như dao đâm, có thể buồn nôn và nôn.
- Co cứng thành bụng.
- Xquang có liềm hơi dưới cơ hoành.
(Khi dịch dạ dày chảy xuống hố chậu phải cũng gây các triệu chứng rất giống viêm ruột
thừa, cũng tăng bạch cầu, lúc đầu cũng sốt nhẹ)
2.2. Cơn đau quặn gan:
- Điển hình đau lan lên ngực, vai phải và xuyên ra sau lưng. Đau thành cơn, tăng khi ăn
uống.
- Sau đau có sốt cao 39 – 40oC và vàng da.
- Tái diễn nhiều lần.
- Siêu âm: có sỏi ống mật chủ.
2.3. Viêm tụy cấp:
- Đau thượng vị.
- Bụng chướng.
- Điểm Mayo – Robson đau.
- Amylase máu tăng cao.
2.4. Viêm túi mật cấp:
- Đau hạ sườn phải.
- sốt cao, rét run, vàng da.
- Siêu âm: thành túi mật dầy, có thể thấy sỏi.
2.5 .Viêm dạ dày cấp:
- Đau thượng vị.
- Có ợ hơi, ợ chua, nôn và có thể nôn ra ít máu đỏ tươi. Cần theo dõi thêm với những bệnh
nhân đau thượng vị.
4
- - SÂ
2.6.RLTH,NT-NĐTĂ:
- Ăn thức ăn lạ ,ôi thiu.
- Đau quặn bụng vùng quanh rốn.
- Buồn nôn, nôn, đi ngoài phân lỏng nhiều lần.
2.7. Viêm thùy phổi P ở trẻ em:
- Đau hố chậu phải, hít sâu đau.
- khám phổi và Xquang tim phổi để có chẩn đoán xác định.
2.8. Hội chứng ruột dễ kích thích.
2.9. NMCT thể bụng.
3. Nhóm bệnh lý sau phúc mạc:
3.1. Cơn đau quặn thận phải:
- Xuất hiện đột ngột vùng CS-TL,đau dữ dội thành cơn,ra trước xuống dưới tới vùng sinh
dục.
- RL tiểu tiện: đái máu đại thể hoặc vi thể.
- Không có hội chứng nhiễm trùng, phản ứng thành bụng thường yếu ớt.
- Xquang, siêu âm : thấy hình ảnh sỏi thận, sỏi niệu quản.
3.2. Viêm đường tiết niệu:
- RL tiểu tiện: đái rắt, đái buốt, đái đục.
- Xét nghiệm nước tiểu: trụ hồng cầu, trụ bạch cầu, mủ.
3.3. Viêm,apxe cơ thắt lưng chậu P :
- HCNK
- Đau thắt lưng lan xuống bẹn bìu.
- Tư thế giảm đau: Chân phải luôn co, không duỗi được
4. Các bệnh sản phụ khoa (bệnh nhân nữ):
4.1. Chửa ngoài dạ con vỡ:
- Bệnh nhân có dấu hiệu có thai.
- HC mất máu cấp,sốc mất máu.
- Tại chỗ:
Có khối mềm,đau ở nếp bẹn P.
Sờ nắn thành bụng thấy có phản ứng nhẹ và thấp hơn điểm Mac-Burney.
5
- NĐR còn hoặc mất.
- Thăm âm đạo thấy túi cùng Douglas phồng, đau, có thể có máu theo tay.
4.2.Xoắn u nang buồng trứng phải:
- Đau dữ dội đột ngột vùng bụng dưới.
- nôn mửa.
- khám có thể thấy khối u rất đau.
- Thăm ÂĐ.
4.3.Viêm phần phụ:
- Thường đau hạ vị cả hai bên.
- Có khí hư đục và hôi
- Thăm ÂĐ: có khối mật độ từ chắc đến cứng ở hai bên tử cung, di động cổ tử cung đau.
- Sốt cao,XN : BC tăng,N tăng,VSS tăng cao.
(Tuy nhiên nhiều trường hợp chỉ viêm một bên, di động tử cung cũng có thể đau trong viêm
ruột thừa nếu ruột thừa xuống thấp, và đặc biệt trong trường hợp vừa viêm phần phụ vừa
viêm ruột thừa thì rất khó chẩn đoán phân biệt.)
4.4 Vỡ nang Grafe: Đau giữa hai chu kỳ kinh nguyệt. Cần khám phụ khoa để loại trừ.
4.5 Thủng tử cung do nạo hút.
4.6 Sảy thai,dọa sảy.
4.7Apxe phần phụ,viêm mủ vòi trứng,apxe loa vòi trứng.
THÊM :
II. Chẩn đoán các thể lâm sàng:
1. Thể thông thường điển hình.
2. Viêm ruột thừa sau manh tràng:
- Vị trí đau lệch ra phía sau.
- Điểm sau trên mào chậu ấn đau.
- Dấu hiệu Obrasov , Rowsing (+)
- Phản ứng thành bụng vùng HCP: lúc đầu chưa thấy rõ.
- SÂ.
6
- 3. Viêm ruột thừa ở dưới gan:
- Ấn đau vùng HSP hoặc MSP.
- Phản ứng cơ vùng HSP hoặc MSP.
- DH Rowsing(dồn hơi đại tràng): (+)
- Siêu âm.
4. Viêm ruột thừa giữa các quai ruột:
- Đau bụng vùng quanh rốn.
- Có hội chứng tắc ruột(do các quai ruột đến bám dính lại ở RT viêm)
- HCNK.
- Siêu âm có thể gợi ý, chỉ chẩn đoán xác định được sau mổ.
5. Ruột thừa viêm trong tiểu khung:
- Thường gặp ở bệnh nhân nữ.
- Ấn đau ở vùng thấp của hố chậu phải hoặc hạ vị
- RL tiểu tiện đái buốt, đái rắt, bí đái) ,RL đại tiện:mót rặn ,đi ngoài phân nhày máu.
- Siêu âm, nội soi ổ bụng giúp chẩn đoán xác định.
6. Ruột thừa viêm trong hố chậu trái:
- Bệnh nhân có đảo ngược phủ tạng (xác định bằng nghe tim, Xquang tim phổi, siêu âm ổ
bụng…)
- Vẫn các triệu chứng của viêm ruột thừa, nhưng xuất hiện ở hố chậu trái.
- Chẩn đoán xác định bằng siêu âm và nội soi ổ bụng.
Câu 2: Các biến chứng của viêm ruột thừa cấp và xử trí?
I. Viêm phúc mạc RT:
Đây là biến chứng nặng nhất của VRTC để muộn, thường do VRTC không điển hình,
bệnh nhân chủ quan dùng KS và thuốc giảm đau trước khi đến viện, do chẩn đoán nhầm nên
phát hiện muộn, hoặc do điều kiện bệnh nhân ở quá xa nơi có thể phẫu thuật.
Viêm phúc mạc (VFM) có thể là 1 thì, 2 thì hoặc 3 thì, trong đó:
7
- - VFM 1 thì: diễn ra sau VRT khoảng vài giờ, bệnh nhân đang đau ở hố chậu P, đột nhiên
lan ra đau khắp bụng, hội chứng NTNĐ rõ và nặng, toàn trạng nặng nề, có thể do RT nung
mủ kích thích, hoặc do RT đã vỡ mủ lan tràn khắp bụng
- VFM 2 thì: bệnh nhân có biểu hiện VRT, sau đó các triệu chứng giảm dần (khỏi giả tạo)
trong khoảng 2 – 3 ngày, rồi đột nhiên lại đau trở lại, lan khắp bụng và biểu hiện thành VFM
- VFM 3 thì: thường là do VRTC => Đám quánh RT => Abces RT => VFM RT.
1.Chẩn đoán:
1.1 Toàn thân:
+ H/c nhiễm trùng rõ: Sốt cao 38 – 39 độ, liên tục, môi khô lưỡi bẩn,
+Vẻ mặt VFM : mệt mỏi, vẻ mặt hốc hác,da xạm như chì, thở nhanh nông, có thể thiểu niệu,
vô niệu.
+ Nếu nặng thì có thể có shock nhiễm độc.
1.2 Taị chỗ:
- Cơ năng:
+ Đau bụng: lúc đầu ở HCP, sau lan ra khắp bụng, đau âm ỉ liên tục,tăng dần.
+ Buồn nôn, nôn, bí trung đại tiện, có thể có ỉa lỏng ( do liệt ruột).
- Thực thể:
+N: bụng ít di động theo nhịp thở.
+ S: Phản ứng cơ thành bụng ở khắp ổ bụng, nhiều nhất ở HCP, có thể co cứng cơ thành
bụng
Cảm ứng phúc mạc: (+). DH Schotkin – Blumberg : (+)
+ Gõ đục vùng thấp.
+ Thăm trực tràng: có thể thấy túi cùng bên hoặc túi cùng sau căng, ấn đau.
1.3 Cận lâm sàng:
+ CTM: BC tăng cao, CTBC chuyển T, N chiếm ưu thế; VSS tăng.
+ Xquang bụng không chuẩn bị:
. Thấy mờ vùng thấp.
. Quai ruột giãn rộng chứa đầy hơi do liệt ruột, không có liềm hơi.
. Thành các quai ruột dày do dịch xen giữa quai ruột.
. Mất đường viền cạnh PM( DH Loren (+))
( Đường sáng cách quãng cạnh phúc mạc là do tổ chức lien kết cạnh phúc mạc tạo
8
- nên,bị phù nề và ngấm dịch viêm trên XQ bị mất đi)
+ SA ổ bụng: rất có ý nghĩa:
. có hình ảnh RT viêm : hình ảnh ngón tay deo găng và hình bia bắn.
. nhiều dịch trong ổ bụng.
. các cơ quan khác (gan mật, tiết niệu, phần phụ, . . ) bình thường.
2. Điều trị:
2.1. Nguyên tắc: PT cấp cứu càng sớm càng tốt:
+ Phối hợp điều trị cả nội khoa và ngoại khoa, càng sớm càng tốt
+ Nhanh chóng lấy bỏ RT, lau rửa ổ bụng kỹ, kết hợp hồi sức tích cực, chống shock.
+ Sử dụng KS sớm, cả trước, trong và sau mổ.
2.2. Xử trí:
+ Hồi sức tích cực, chống shock nhiễm độc và suy đa tạng bằng bù dịch, điện giải, kháng
sinh phổ rộng,liều cao và kết hợp.
+ Phẫu thuật:
. Gây mê NKQ.
. Mở bụng đường trắng giữa dưới rốn hoặc đường trắng bên P.
. Cắt bỏ RT.
. Lau rửa sạch ổ bụng ( Fa 5lit NaCl 0,9 % với 1 lọ Betadin 10 % ) .
. DL ổ bụng
. Đóng bụng cân cơ 1 lớp, da để hở.
. Khâu da thì 2 khi N 14 sau mổ : vết mổ có tổ chức hạt mọc dẹp,ko mủ giả mạc.
Nếu manh tràng mủn cần dẫn lưu manh tràng, dẫn lưu ổ bụng.
+ Dùng kháng sinh toàn thân 7 – 10 ngày, theo dõi các thông số sống và các biến chứng,
nuôi dưỡng tốt bằng đường tĩnh mạch.
II. Áp xe RT:
Đây là tình trạng VRT vỡ ra, được các tạng như quai ruột và mạc nối, mạc treo ruột non,
khu trú, tạo nên tình trạng VFM khu trú trong ổ bụng. Vị trí ổ abces tuỳ thuộc vào vị trí của
RT.
1. Chẩn đoán:
1.1. Toàn thân:
+ H/c nhiễm trùng: sốt cao, dao động, môi khô lưỡi bẩn, …
9
- 1.2 Tại chỗ:
- Cơ năng:
+ Biểu hiện đau bụng giống như VRT từ 3 – 4 ngày, đau không giảm mà khu trú lại.
+ Có nôn, buồn nôn, có thể có táo bón hoặc đi phân lỏng.
- Thực thể:
+ Sờ thấy ở HCP có 1 khối :
. Thường mềm hoặc bùng nhùng.
. Ranh giới: phía trong có bờ rõ rệt .
Phía ngoài liên tiếp với mào chậu.
. ít hoặc không di động.
. mặt nhẵn ,căng .
. ấn đau.
. Nếu để muộn có thể thấy có hiện tượng tấy đỏ,phù nề ngoài da.Khối apxe trở nên mềm
hơn.Đó là lúc mủ sắp vỡ ra ngoài thành bụng.
+ Các tr/c đi kèm tuỳ vào vị trí của ổ Abces:
. Apxe ở sát thành bụng: thành bụng tấy đỏ,sưng, nóng.
. sau manh tràng: viêm cơ thắt lưng- chậu, hố thắt lưng phồng, đau .
. Apxe ở giữa các quai ruột: HC tắc hoặc bán tắc ruột.
. Apxe ở HCB : RL tiểu tiện: đái buốt đái rắt, RL đại tiện : h/c giả lỵ, Douglas phồng đau
với.
1.3.Cận lâm sàng:
+ CTM: BC tăng, CTBC chuyển T, N chiếm ưu thế, VSS tăng.
+ SA: rất quan trọng, giúp xác định chính xác vị trí ổ abces và giúp chẩn đoán phân biệt,là
định hướng để chọc hút.
. Hình ảnh ổ loãng âm,thành dày.
. Ranh giới rõ.
. Ở giữa có hình ảnh RT hình hạt café.
2. Điều trị:
2.1 Nguyên tắc:
+ Abces RT là cấp cứu có trì hoãn, cần được chuẩn bị tốt trước can thiệp
+ Dẫn lưu ổ Abces ra ngoài phúc mạc, kết hợp KS mạnh, liều cao
10
- + Mổ cấp cứu khi ổ abces to và doạ vỡ trong ổ bụng.
2.2 Xử trí:
- Tuỳ vị trí của ổ abces có phương pháp dẫn lưu ổ abces cụ thể:
+ Apxe ở HCP:
. Rạch dẫn lưu ổ mủ ngoài phúc mạc theo đường Roux.( là đường song song với cung đùi ,ở
trước trên GCTT,trên cung đùi 1cm).
. Hút sạch mủ ,bơm rửa bằng Metronidazol 3 – 4 ngày .Sau đó sử dụng kháng sinh 3-4 ngày
sau chọc hút lại lần 2.
Chú ý : tuyệt đối ko được tìm và cắt RT làm thong ổ mủ với ổ bụng gây VPM.
+Apxe ở sau manh tràng:
. Chọc dò giảm áp dưới hướng dẫn SA trước, sau đó mở trực tiếp vào ổ abces để hút mủ,
phá ngóc ngách, dẫn lưu to 4 – 5 ngày đến khi hết mủ.
. Đường dẫn lưu : đường Leceni : song song mào chậu ,ở phía sau bên P ,phía trên mào
chậu 2 cm mổ hoặc DL apxe RT sau manh tràng.
+ Trong tiểu khung: dẫn lưu ổ abces qua thành trực tràng.
+ Trong ổ bụng: cần mổ cấp cứu sớm, chèn gạc cẩn thận, dẫn lưu ổ abces và phải lấy bằng
được RT.
- Kháng sinh phổ rộng, liều cao, phối hợp KS
III. Đám quánh RT:
Đây là tình trạng RT viêm được các tạng trong ổ bụng bọc kín lại, có nhiều mạch máu
tân tạo và nhiều chất chống viêm được đưa đến, làm quá trình viêm giảm dần.
1. Chẩn đoán:
1.1 Toàn thân:
H/c nhiễm trùng không rõ: mệt mỏi, không rõ sốt, …
1.2 Tại chỗ:
- Cơ năng: Có biểu hiện như VRT, sau đó giảm dần nhưng không hết hẳn.
- Thực thể:
+ HCP có một khối chắc.
+ Bề mặt gồ ghề.
+ Không rõ ranh giới.
+ ấn đau tức nhẹ.
11
- 1.3 Cận lâm sàng:
- CTM: BC dần trở về bình thường.
- SA: hình ảnh một khối hỗn hợp âm.
- Diễn biến: Đám quánh RT có thể tự khỏi.
Nếu không được phát hiện sớm tiến triển nặng lên thành abces RT (khi RT vỡ
bên trong, abces hoá), rồi thành VFM RT 3 thì.
2. Xử trí:
- Đây là trường hợp duy nhất của VRT mà không phải mổ cấp cứu
- Cần điều trị nội khoa bằng KS liều cao đến khi hết sốt, hết đau, và cần theo dõi sát diễn
biến của bệnh
- Có thể hẹn bệnh nhân sau 6 tháng đến mổ lại để xử lý gốc RT
- Trong trường hợp đau và sốt trở lại, bất cứ lúc nào, cần được mổ cấp cứu.
12
- Câu 3: Triệu chứng, chẩn đoán và xử trí VFM do thủng ổ loét dạ dày tá tràng?
Thủng dạ dày tá tràng là 1 biến chứng thường gặp trong bệnh loét dạ dày tá tràng, bệnh
có thể gặp ở người trẻ tuổi mới bị loét hoặc loét đã lâu. Tuổi thường gặp từ 20-50, nam gặp
nhiều hơn.
Là 1 cấp cứu ngoại khoa đứng hàng thứ 2 sau VRT, nếu bệnh nhân đến muộn hậu quả
phổ biến là dẫn đến VFM cấp tính toàn thể, dễ gây tử vong, nên cần được phát hiện kịp thời
và mổ sớm.
I. Triệu chứng:
1. Toàn thân:
- Tình trạng nhiễm khuẩn:
+ Môi khô, lưỡi bẩn, bự trắng, thở hôi.
+ Nằm im, vẻ mặt VFM
+ Sốt cao liên tục 390C-400C, gai rét
+ Mạch nhanh 100-120l/p, HA động mạch ít biến đổi
- Tình trạng nhiễm độc (nếu đến muộn):
+ Lơ mơ, nói nhảm, lúc tỉnh lúc mê, có khi lo âu, hốt hoảng, da xanh, tái nhợt, nhăn
nheo, mặt hốc hác, mắt thâm quầng
+ Thân nhiệt thấp, tụt nhiệt độ
+ Mạch nhanh, nhỏ, khó bắt, HA tụt thấp, kẹt
+ Thiểu niệu hoặc vô niệu.
2. Cơ năng:
- Đau bụng:
+ Đau bụng đột ngột dữ dội như dao đâm vùng thượng vị ,đau lan ra khắp ổ bụng ,đau lan
lên ngực và ra sau lưng,cảm giác nóng rát toàn ổ bụng.
+ Đau liên tục,ko có lúc nào giảm đau,BN nằm ở tư thế tự chọn( gập người nlaij cúi lom
13
- khom ko dám nằm hay đứng thẳng để tránh căng cơ)
- Nôn, buồn nôn: có thể gặp nôn khan, giai đoạn muộn có liệt ruột, ứ đọng nhiều thì nôn
nhiều.
- Bí trung đại tiện : bao giờ cũng có , càng muộn càng rõ khi phát hiện được thì đã
muộn,có thể ỉa lỏng.
3. Thực thể:
- Trướng bụng: rõ ở những bệnh nhân đến muộn, trẻ em, người già, bụng chướng đều và cân
đối 2 bên.
- Co cứng thành bụng:
+ Bụng ko tham gia nhịp thở, các thớ cơ thẳng bụng nổi rõ.
+ Sờ có cảm giác như sờ 1 tấm gỗ.
+ Sự co cứng này có tính chất thường xuyên liên tục,ko phụ thuộc ý chủ quan của BN.
- Cảm ứng phúc mạc: dấu hiệu Blumberg (+)
=> đây là hai hiệu chứng lâm sang có giá trị chẩn đoán viêm phúc mạc.
- Gõ : vùng truớc gan vang do hơi vào giữa gan và thành bụng trước
đục vùng thấp, nhất là 2 hố chậu hoặc 2 mạn sườn.
- Nghe giai đoạn đầu nhu động thưa yếu, giai đọan muộn thì mất hẳn
- Thăm trực tràng, âm đạo: túi cùng Douglas căng phồng, đau, điển hinh thấy tiếng kêu
Douglas.
- Chọc dò ổ bụng : có dịch bẩn .
- Chọc rửa ổ bụng: dịch dạ dày : đục, lẫn thức ăn.
XN: > 500 BC đa nhân/1 ml dịch rủa có VFM.
4. Cận LS:
- Xquang ko chuẩn bị tư thế đứng:
+ Liềm hơi dưới cơ hoành.
+ Ổ bụng mờ toàn bộ, quai ruột giãn, chứa đầy hơi.
+ Thành ruột dầy, DH Loren (+):đường sáng 2 bên bụng mất hoặc ngắt quãng.
Nếu ko có hình ảnh liềm hơi có thể chụp bơm khí vào DD sau đó bơm 800 – 1200 ml
không khí vào DD tới khi BN thấy tức.
- Siêu âm: hình ảnh dịch ổ bụng.
- Xét nghiệm máu: BC tăng, N tăng
14
- + Rối loạn điện giải: giảm ion Na, K, Ca.
+ Máu nhiễm toan.
II. Chẩn đoán:
1. Đau bụng đột ngột,dữ dội như dao đâm vùng thượng vị,sau đó lan ra khắn ổ bụng.
2. Có cứng thành bụng:bụng cứng như gỗ hoặc phản ứng thành bụng.
3. Cảm ứng phúc mạc,dấu hiệu Blumberg(+)
4. Hội chứng nhiễm khuẩn nhiễm độc.
5. Xquang:Chụp ổ bụng không chuẩn bị thấy hình ảnh liềm hơi dưới cơ hoành
Chọc dò ổ bụng thấy dịch bẩn
6. Tiền sử:loét dạ dày-tá tràng
III. Điều trị:
1. Nguyên tắc:
- Khi đã chẩn đoán VFM do thùng ổ loét DD-TT thì chỉ định mổ là tuyệt đối,mổ càng sớm
càng tốt.
- PT kết hợp với hồi sức tích cực trước,trong và sau mổ.
2 . Điều trị bảo tồn : phương pháp Taylor :
- CĐ :
+ Thủng bít.
+ Ở xa nơi PT,ko có điều kiện PT.Áp dụng để chờ chuyển tuyến sau.
+ Chuẩn bị hồi sức tích cực trước mổ.
+ AD cho BN ko có CĐ PT .
- PP:
+ Dặt sonde Levin :
. 3 ngày đầu cứ 15 phút hút 1 lần .
. 3 ngày sau : nếu giảm : đau,sốt,co cứng cơ thành bụng thì hút 3 h / 1 lần.
. 3 ngày sau nữa : triệu chứng giảm : 6 h /1 lần….
+ Bn nhịn ăn uống, bù nước điện giải bằng đường TM.
+ KS liều cao,phổ rộng,phối hợp.Trợ tim,thở oxy,hạ sốt nếu sốt cao.
3. Điều trị ngoại khoa:
3.1 .Kỹ thuật :
- Gây mê nội khí quản,có giãn cơ.
15
- - Mổ đường trắng giữa trên và dưới rốn.
- Xử trí lỗ thủng.
- Lau rửa ổ bụng.
- Dẫn lưu vùng thấp.
- Đóng bụng 1 lớp cân-cơ-FM, da để hở, sau 2 tuần khâu kỳ 2.
- KS và hồi sức tích cực trước ,trong và sau mổ.
- Điều trị nội khoa bệnh loét DD-TT sau mổ.
3.2 Các kỹ thuật xử trí lỗ thủng :
- Khâu lỗ thủng :
+ CD :
. Ổ loét nhỏ,non.
. Ổ thủng do loét cấp tính : do thuốc , stress bỏng ,loét Curling.
. Bn cao tuổi,thể trạng yếu ko chịu được phẫu thuật lớn,tình trạng ổ bụng bẩn.
+ Ưu điểm :
. PT nhanh,ko đòi hỏi PTV có trình độ ,trang thiết bị cao.
. Vẫn giữ được sinh lý cho dạ dày.
. Ít mất máu ,ít biến chứng.
+ Các phương pháp :
. Khâu lỗ thủng đơn thuần.
. Nếu có hẹp môn vị : khâu lỗ thủng + nối vị tràng.
Khâu lỗ thủng + tạo hình môn vị.
- Cắt dây X + khâu lỗ thủng:
+ CD : thủng ổ loét HTT.
+ CCD : thủng ổ loét dạ dày.
+ ĐK : ổ bụng phải sạch .
+ PP:
. Khâu lỗ thủng .
. Lau rửa ổ bụng.
. Cắt dây X : Cắt thân dây X.
Cắt dây X chọn lọc: D X ( T) : cắt dưới chỗ phân chia ra nhánh gan.
D X ( P ) : dưới chỗ phân chia ra nhánh tạng.
16
- Cắt dây X siêu chọn lọc : chỉ cắt nhánh bài tiết .
Hiện nay : cắt dây X : phía trước : cắt siêu chọn lọc.
Phía sau : cắt than dây X.
- Cắt dạ dày cấp cứu :
+ CD :
. Thủng ổ loét có hẹp môn vị.
. Thủng ổ loét xơ chai xuất huyết tiêu hóa nhiều lần.
. Đến sớm trước 6-12 h.
+ DK :
.ổ bụng sạch.
.Bn đến sớm 6 – 12 h.
.thể trạng cho phép,ko có bệnh phối hợp,điều kiện trang thiết bị cho phép ,trình độ
PTV có thể phẫu thuật.
+ Ưu điểm : triệt căn ,giải quyết được nguyên nhân.
+ Nhược điểm :
. Là phẫu thuật lớn.
. PTV có trình độ ,cơ sở kỹ thuật tốt.
. Dễ gây K mỏm cụt DD.
. Ko hợp sinh lý do mất đoạn dạ dày.
+ PP :
. Cắt 2/3 DD :
Mốc cắt : Dưới : dưới môn vị 2cm
Trên : BCB : nơi DDM vành vị đi sát BCB.
BCL : là giao điểm của ĐM vị mạc nối P và vị mạc nối T.
. Hồi phục lưu thông tiêu hóa : theo Bilroth I hoặc Bilroth II
- Dẫn lưu Newmann :
+ CD :
. Bn nặng ,thể trạng quá yếu ko thể kéo dài phẫu thuật.
. Ổ bụng quá bẩn do viêm phúc mạc muộn.
. Lỗ thủng quá lớn,mủn nát ko khâu được mà cũng ko cắt DD được.
+ PP :
17
- . Sử dụng sonde ( Kerh,Malecot) 1 đầu ở trong dạ dày ,1 đầu nằm ngoài thành bụng.
. Khâu áp mép lỗ thủng quanh chân sonde hoặc quấn mạc nối lớn quanh chân sonde.
Câu 4: Điều trị ngoại khoa viêm phúc mạc toàn thể cấp tính?
I. Nguyên tắc điều trị :
- chỉ định mổ là tuyệt đối,mổ cấp cứu càng sớm càng tốt.
- PT kết hợp với hồi sức tích cực trước,trong và sau mổ.
II. Hồi sức ngoại khoa tích cực trước trong và sau mổ:
1. Hồi sức :
- Bồi phụ nước và điện giải .
- Hồi sức tim mạch nhất là người già và người có bệnh lý tim mạch.
18
- - Hồi sức thận : Đặt sonde BQ để theo dõi nước tiểu ,để đánh giá tình trạng thiểu niệu
và vô niệu.
- Thở oxy .
2. Chống nhiễm khuẩn :
- Sử dụng kháng sinh theo KSD.
- Nên sử dụng KS phổ rộng ,liều cao và phối hợp KS ,dung them Metronidazon : 2,5
mg /kg
3. Hạ sốt :
- Bằng các biện pháp cơ học : chườm lạnh,chườm đá.
- Thuốc hạ sốt.
4. Đặt sonde dạ dày và hút dịch dạ dày chống trướng.
5. Nuôi dưỡng bằng đường TM.
III. Điều trị ngoại khoa :
1. Mục đích :
- Loại bỏ nguyên nhân gây VFM.
- Thanh toán tình trạng nhiễm trùng của ổ bụng.
2. Vô cảm :
gây mê nội khí quản có giãn cơ.
3. Đường mổ :
đường trắng giữa trên và dưới rốn.
4. Đánh giá tổn thương :
- Mức độ lan tràn của VFM,mủ ,giả mạc.
- Xác định nguyên nhân của VFM căn cứ vào dịch trong ổ bụng,cơ quan bị tổn thương.
5.Xử trí nguyên nhân gây VFM :
- Cắt RT trong VFM RT.
- Khâu lỗ thủng dạ dày trong VFM do thủng dạ dày.
6. Lau rửa ổ bụng :
Bằng 5lit NaCl 0,9 % với 1 lọ Betadin 10 % .
7. Dẫn lưu vùng thấp của ổ bụng :
- Mục đích :
+ để cho dịch bẩn tiếp tục chảy ra ngoài sau mổ mà trong mổ chưa lấy hết được hoặc ko
19
- thể lau rửa kỹ được .
+ Theo dõi biến chứng xì rò miệng nối.
- Kỹ thuật :
+ Dặt ống ở nơi thấp nhất,đọng nhiều dịch bẩn.
+ Ống ko được bít tắc ,đầu ống cắt 1 vài lỗ.
- Nhược điểm :
+ Dễ gây xây xát thanh mạc ruột.
+ Có thể gây thủng loét mạch máu và nhiễm trùng từ ngoài vào khi để ống lâu.
Tránh các nhược điểm trên bằng : dung ống không cứng,dặt xa các mạch máu lớn ,rút
ống sớm khi ko cần thiết,nếu phải để lâu thì có thể rút dần ống mỗi ngày 1 cm từ ngày
thứ 3 – 4 trở đi.
8. Đóng bụng :
Đóng bụng 1 lớp cân – cơ- phúc mạc ,da để hở,sau 1 – 2 tuần có thể khâu da kỳ 2.
20
nguon tai.lieu . vn
