Xem mẫu
- Journal of Pediatric Research and Practice, Vol. 6, No. 3+4 (2022) 92-99
Research Paper
Early Outcome of Index Pollicization for Treating Congenital
Thumb Hypoplasia in Children
Hoang Hai Duc*, Ta Tran Tung
Vietnam National Children’s Hospital, 18/879 La Thanh, Dong Da, Hanoi, Vietnam
Received 10 April 2022
Revised 11 May 2022; Accepted 15 May 2022
Abstract
Introduction: Congenital thumb hypoplasia significantly impairs hand function. Index
pollicization has been widely applied in the world to restore function and aesthetics of the
hand. In 2018, the Orthopedic Department of the Vietnam National Children’s Hospital
started implementing Index pollicization to treat congenital thumb hypoplasia.
Methods: The study was carried out on 8 patients with 9 hypoplastic thumbs who underwent
index pollicization operation using the Buck - Gramcko’s technique from May 2018 to
November 2021 at the National Children’s Hospital. The patients were examined to assess
the range of motion, sensation and function of the pollicized digit. The study also evaluated
the patient’s parents’ satisfaction with the new pollicized thumb appearance and function.
Results: The pollicizied digit had lower range of motions than the normal thumb and the
sensation was normal in all patients postoperatively. The hand function was improved
markedly when handling large objects. 50% of the patient’s parents were satisfied with the
appearance and function of the new pollicized thumb.
Conclusions: Index finger pollicization was initially effective in the treatment of severe
hypoplasia or aplasia thumb, the function and appearance of the hand are significantly
improved after surgery.
Keywords: Index pollicization, thumb hypoplasia.
*
Corresponding author.
E-mail address: hghaiduc@gmail.com
https://doi.org/10.47973/jprp.v6i4.438
92
- H.H. Duc et al./Journal of Pediatric Research and Practice, Vol. 6, No. 3+4 (2022) 92-99 93
Đánh giá kết quả sớm phẫu thuật cái hóa ngón trỏ
ở bệnh nhi thiểu sản ngón cái bẩm sinh
Hoàng Hải Đức*, Tạ Trần Tùng
Bệnh viện Nhi Trung ương, 18/879 La Thành, Đống Đa, Hà Nội, Việt Nam
Nhận ngày 10 tháng 4 năm 2022
Chỉnh sửa ngày 11 tháng 5 năm 2022; Chấp nhận đăng ngày 15 tháng 5 năm 2022
Tóm tắt
Đặt vấn đề: Thiểu sản ngón cái bẩm sinh làm suy giảm đáng kể chức năng bàn tay, phẫu
thuật cái hóa ngón trỏ là kỹ thuật đã được áp dụng phổ biến trên thế giới để phục hồi chức
năng và thẩm mỹ cho bàn tay. Từ năm 2018, tại Khoa Chỉnh hình Bệnh viện Nhi Trung
ương đã bắt đầu thực hiện điều trị thiểu sản ngón cái bẩm sinh bằng phương pháp cái hóa
ngón trỏ.
Phương pháp: Nghiên cứu trên 8 bệnh nhân với 9 ngón cái được phẫu thuật cái hóa ngón
trỏ theo kỹ thuật của Buck - Gramcko từ tháng 5 năm 2018 đến tháng 11 năm 2021 tại Bệnh
viện Nhi Trung ương. Bệnh nhân được khám lâm sàng đánh giá tầm vận động, cảm giác của
ngón cái hóa và chức năng của bàn tay sau mổ. Đánh giá mức độ hài lòng của cha mẹ bệnh
nhân về hình dáng và chức năng ngón cái mới.
Kết quả: Ngón cái hóa có tầm vận động thấp hơn so với ngón cái bình thường, cảm giác
nông bình thường ở tất cả các bệnh nhân sau mổ. Chức năng bàn tay cải thiện rõ rệt khi cầm
nắm các vật kích thước lớn. 50% cha mẹ bệnh nhân hài lòng về hình dáng và chức năng
ngón cái hóa.
Kết luận: Phẫu thuật cái hóa ngón trỏ bước đầu đã mang lại hiệu quả trong điều trị thiểu sản
nặng hay khuyết ngón cái, chức năng và hình dáng của bàn tay cải thiện đáng kể sau mổ.
Từ khóa: cái hóa ngón trỏ, thiểu sản ngón cái.
I. Đặt vấn đề phương pháp được lựa chọn để tái tạo ngón
Thiểu sản ngón cái bẩm sinh làm suy giảm cái đối với các trường hợp thiểu sản ngón cái
đáng kể chức năng của bàn tay do ngón cái type IIIb, IV và V. Được giới thiệu đầy đủ lần
bình thường đóng góp tới 40% chức năng đó đầu tiên bởi Buck-Gramcko (1971), trải qua
[1-2]. Phân loại Blauth cải tiến chia thiểu sản hơn 50 năm, kỹ thuật đã được bổ sung và cải
ngón cái bẩm sinh thành 5 type, mô tả mức tiến bởi nhiều phẫu thuật viên trên thế giới.
độ thiểu sản ngón cái và hướng dẫn điều trị Phẫu thuật bao gồm việc xoay và chuyển
[3]. Hiện nay, phẫu thuật cái hóa ngón trỏ là ngón trỏ cùng với cuống mạch máu thần kinh
sang vị trí của ngón cái, các cơ nội tại và gân
*
Tác giả liên hệ duỗi ngón được chuyển lại để tái tạo ngón cái
E-mail address: hghaiduc@gmail.com
mới có thể thực hiện các chức năng gấp, duỗi,
https://doi.org/10.47973/jprp.v6i4.438 dạng, khép và đối chiếu [11]. Mục tiêu chính
- 94 H.H. Duc et al./Journal of Pediatric Research and Practice, Vol. 6, No. 3+4 (2022) 92-99
của phẫu thuật nhằm cải thiện khả năng cầm, bệnh nhân không đưa vào nghiên cứu vì các
nắm và tính thẩm mỹ của bàn tay. Tuy nhiên lí do: 2 bệnh nhân không thể liên lạc, 2 bệnh
tại Việt Nam, có rất ít nghiên cứu báo cáo kết nhân có thời gian theo dõi sau mổ dưới 6
quả phẫu thuật cái hóa ngón bàn tay ở trẻ em. tháng và 1 bệnh nhân không đồng ý tham gia
Mục tiêu của nghiên cứu này nhằm đánh nghiên cứu. Tổng số bệnh nhân của nghiên
giá kết quả sớm phẫu thuật cái hóa ngón trỏ cứu này là 8 bệnh nhân, trong đó có 1 bệnh
điều trị thiểu sản ngón cái bẩm sinh ở trẻ em nhân được phẫu thuật hai tay (9 ngón cái hóa).
về mặt chức năng và hình dáng. Các bệnh nhân được đánh giá mức độ thiểu
sản ngón cái trước mổ theo phân loại Blauth
II. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu cải tiến (bảng 1) và xác định có hay không
tổn thương khuyết xương quay bẩm sinh kèm
Bệnh nhân
theo (bàn tay khoèo). Tất cả các bênh nhân
Từ 2018 đến 2021 có 13 bệnh nhân thiểu có tổn thương khuyết xương quay kèm theo
sản ngón cái bẩm sinh từ type IIIb đến type được phẫu thuật trung tâm hóa cổ tay trước,
V được phẫu thuật cái hóa ngón trỏ tại Khoa phẫu thuật cái hóa ngón trỏ thực hiện sau đó
Chỉnh hình Bệnh viện Nhi Trung ương. 5 từ 6 đến 12 tháng.
Bảng 1. Phân loại thiểu sản ngón cái theo Blauth cải tiến 3
Type Dấu hiệu
I Giảm sản nhẹ toàn bộ cấu trúc ngón cái
II Thiểu sản cơ mô cái
IIIa Type II + thiểu sản một phần xương đốt bàn I
IIIb Type IIIa + mất vững khớp xương thang-đốt bàn I
IV Ngón cái bập bềnh (floating thumb)
V Khuyết hoàn toàn ngón cái
Kỹ thuật mổ được cắt đi để tránh việc tăng trưởng xương
Dựa trên cơ sở được giới thiệu bởi Buck- sau này làm ngón cái dài ra và xoay bất
Gramcko (1971), chúng tôi áp dụng các thay thường. Khớp bàn ngón trỏ được cố định ở tư
đổi và cải tiến kỹ thuật mổ theo Waljee và thế duỗi để hạn chế tình trạng ngón cái duỗi
cộng sự (2012) [13]. Các vấn đề chính bao quá mức sau mổ. Vị trí ngón cái được tinh
gồm phẫu tích cuống mạch thần kinh, các cơ chỉnh sau khi chuyển lại vị trí giải phẫu các
giãn cốt, gân duỗi ngón, bảo tồn tĩnh mạch gân cơ nội tại, ngoại lai và các vạt da [1,4-6].
mu ngón tay và chuẩn bị xương đốt bàn ngón Sau mổ bệnh nhân được băng gạc và bó
trỏ. Thân xương đốt bàn ngón trỏ được cắt bỏ, bột cánh cẳng bàn tay khi ra viện trong 3-4
ngón trỏ được xoay sang vị trí ngón cái ở tư tuần, sau khi tháo bột bệnh nhân được đeo
thế khoảng dạng 450 và sấp 100-1200, chỏm nẹp chỉnh hình từ 12 - 24 tháng.
Tiêu chí đánh giá
xương đốt bàn được cố định bằng chỉ vicryl
3/0 hoặc đinh Kirschner vào nền xương đốt Tầm vận động
bàn hoặc khoang còn lại sau khi cắt bỏ nền Bệnh nhân được đo tầm vận động chủ động
xương. Phần sụn tiếp hợp đầu xương cũng của các khớp ngón cái hóa. Động tác gấp,
- H.H. Duc et al./Journal of Pediatric Research and Practice, Vol. 6, No. 3+4 (2022) 92-99 95
duỗi, dạng phía quay, dạng gan tay được đo đường kính 7.5cm (0.5kg). So sánh giữa tay
bằng thước đo góc (đơn vị độ). Mức độ dạng lành và tay được phẫu thuật.
mu tay đo bằng khoảng cách tính từ mặt bàn Đánh giá chủ quan về hình dáng
đến đầu ngón cái (đơn vị milimet) khi bàn tay
Cha mẹ bệnh nhân được hỏi để cho điểm
để phẳng trên mặt bàn và ngón cái nâng lên
về hình dáng của ngón cái hóa theo thang
tối đa. Đánh giá động tác đối chiếu theo thang
điểm VAS (visual analogue scale) từ 0 - 10
điểm Kapandji [7] từ 0 - 10, 0 điểm tương
điểm [8]. Điểm 10 tương ứng với ngón cái
ứng với đầu ngón cái chạm vào mặt bên của
có hình dáng bình thường, điểm 5 tương ứng
khớp bàn ngón trỏ, 10 điểm tương ứng với
ngón cái không bình thường nhưng vẫn giống
ngón cái chạm tới nếp gấp gan tay ngay dưới
một ngón cái, điểm 0 tương ứng với ngón cái
nền ngón út (điểm 4 được loại trừ do lúc này bị biến dạng nghiêm trọng. Phẫu thuật viên
bàn tay chỉ còn 3 ngón tay dài). cũng cho điểm hình dáng theo thang điểm
Cảm giác VAS.
Bệnh nhân được khám cảm giác đau của Thiết kế nghiên cứu
ngón cái hóa. Báo cáo loạt ca bệnh.
Thao tác với đồ vật nhỏ và lớn Phân tích số liệu
Bệnh nhân được yêu cầu thực hiện 4 hoạt Số liệu được xử lý thống kê bằng chương
động để lượng giá khả năng thực hiện các trình SPSS 20.0.
hoạt động hàng ngày: cầm bút, nhặt và giữ
chìa khóa, nắm và giữ bóng tennis đường III. Kết quả
kính 5.2cm, nắm và giữ chai nước hình trụ Đặc điểm lâm sàng
Bảng 2. Đặc điểm của nhóm bệnh nhân nghiên cứu
Tổng số bệnh nhân 8 (6 nam, 2 nữ)
Số lượng ngón cái hóa 9*
Phân độ thiểu sản ngón cái (n)
IIIb 1**
IV 5
V 3
Khuyết xương quay kèm theo (n)
Có 3
Không 5
Tuổi phẫu thuật TB (tháng) 35.6 ± 18.3
Thời gian theo dõi TB (tháng) 34.3 ± 25.2
*có 1 bệnh nhân phẫu thuật hai tay.
**bệnh nhân có tách ngón I bẩm sinh độ VI kèm theo.
n: số lượng. TB: trung bình.
- 96 H.H. Duc et al./Journal of Pediatric Research and Practice, Vol. 6, No. 3+4 (2022) 92-99
Có 5 bệnh nhân thiểu sản ngón cái đơn độc Tầm vận động
(chiếm 62.5%). Tổn thương khuyết xương Tầm vận động chủ động của các khớp
quay kèm theo gặp ở 3 bệnh nhân (chiếm ngón cái được thống kê trong Bảng 3. Giá trị
37.5 %), có 1 bệnh nhân khuyết xương quay trung bình của tầm vận động khớp ngón cái
hai bên. Thời gian theo dõi trung bình là 34.3 hóa được so sánh với giá trị trung bình của
(từ 6 - 90) tháng. ngón cái bình thường.
Bảng 3. Giá trị trung bình của tầm vận động khớp ngón cái hóa
Động tác TB (min-max) Giá trị BT* % theo giá trị BT
Gấp khớp gian đốt (độ) 20.8 (0 - 31) 88 24
Duỗi khớp gian đốt (độ) 6.4 (0 - 12) 12 53
Gấp khớp bàn ngón (độ) 35.7 (8 - 65) 60 60
Duỗi khớp bàn ngón (độ) 7.2 (0 - 26) 8.1 89
Dạng phía quay(độ) 26.7 (7 - 42) 63 42
Dạng gan tay (độ) 30.8 (8 - 60) 61 51
Dạng mu tay (milimet) 12.4 (0 - 33) 31 40
Điểm Kapandji 5.1 (3 - 7) 9 57
*Theo Barakat và cs (2013)9.
TB: Trung bình. Min-max: giá trị lớn nhất-nhỏ nhất. BT: bình thường.
Tầm vận động của các khớp ngón cái hóa đều thấp hơn so với ngón cái bình thường, động
tác duỗi khớp bàn ngón có tầm vận động gần với bình thường nhất (89%), giảm nhiều nhất là
động tác gấp khớp gian đốt (24%).
Cảm giác và tay thuận quay kèm theo khó khăn hơn khi thao tác
Đánh giá cảm giác đau của ngón cái hóa với vật nhỏ (bút, chìa khóa), trong đó 1 bệnh
bình thường ở tất cả các bệnh nhân. nhân không thể thực hiện được việc nhặt chìa
Tất cả các bệnh nhân được phẫu thuật một khóa, 2 bệnh nhân sử dụng ngón cái mới theo
bên đều sử dụng ngón cái mới ở tay không cách khác bình thường khi cầm bút. Ở tất cả
thuận. các bệnh nhân phẫu thuật một bên, thời gian
để tay bên phẫu thuật hoàn thành thao tác với
Khả năng cầm, nắm vật nhỏ đều chậm hơn so với tay lành.
Tất cả các bệnh nhân đều sử sụng ngón
cái mới và thực hiện được các hoạt động Hình 1. Bệnh
cầm nắm các vật nhỏ và lớn đặt ra trừ 1 bệnh nhi nam 8
nhân (26 tháng tuổi) không thực hiện được tuổi - 90
hoạt động nắm và nâng chai nước hình trụ tháng sau
đường kính 7.5cm. 5 bệnh nhân có thiểu sản phẫu thuật,
ngón cái đơn độc trước mổ thực hiện các kiểu trẻ sử dụng
động tác giống tay bình thường bên đối diện, ngón cái mới
dễ dàng thao tác với các vật lớn và nhỏ (ảnh để cầm bút
1,2 minh họa). 3 bệnh nhân có khuyết xương
- H.H. Duc et al./Journal of Pediatric Research and Practice, Vol. 6, No. 3+4 (2022) 92-99 97
hoại tử vạt da. Một bệnh nhân có tình trạng
duỗi quá mức khớp bàn ngón (biểu hiện trên
lâm sàng và phim X-Quang) gây ảnh hưởng
Hình 2. Bệnh đến khả năng đối chiếu (Kapandji 3 điểm).
nhi nữ 6 tuổi, Một bệnh nhân có sẹo co rút nhẹ ở khoảng
41 tháng sau gian ngón thứ nhất và chưa cần can thiệp
phẫu thuật, phẫu thuật. Một biến chứng không liên quan
thao tác với đến bản thân phẫu thuật cái hóa ngón trỏ là
vật lớn. hai bệnh nhân (có khuyết xương quay kèm
theo) tái phát tình trạng gập góc cổ tay và đã
được mổ lại trước khi thực hiện nghiên cứu
Đánh giá hình dáng này.
Điểm đánh giá trung bình về hình dáng của IV. Bàn luận
ngón cái hóa của cha mẹ bệnh nhân là 6.0 (3 Phẫu thuật cái hóa ngón trỏ được đa số tác
- 8) điểm. Đánh giá tương ứng của phẫu thuật
giả công nhận là lựa chọn tối ưu trong điều trị
viên là 5.9 (5 - 7) điểm. Điểm VAS của 5 bàn
thiểu sản nặng ngón cái bẩm sinh [4-6,10,11],
tay thiểu sản ngón cái đơn độc đều cao hơntuy nhiên kết quả phẫu thuật bị ảnh hưởng
4 bàn tay có khuyết xương quay kèm theo. 4nhiều bởi sự hiện diện của các tổn thương
trong 8 (50%) cha mẹ bệnh nhân cho biết họphối hợp. Khi bệnh nhân có khuyết xương
hài lòng với hình dáng và chức năng của bàn
quay kèm theo, tình trạng thiểu sản hệ thống
tay được phẫu thuật (ảnh 3,4). gân duỗi và cứng các khớp là một trong các
Hình 3. Bệnh nguyên nhân làm suy giảm tầm vận động của
nhi nam 31 ngón cái hóa. Các yếu tố khác liên quan đến
tháng/khuyết phẫu thuật như sự thay đổi vị trí và độ căng
xương quay của gân gấp ngón, thiểu sản các cơ nội tại
bẩm sinh - 6 cũng góp phần làm giảm tầm vận động của
tháng sau ngón cái hóa [1]. Mặc dù vậy, kết quả nghiên
phẫu thuật. cứu của Tonkin [5] và Kollitz [12] đã chỉ ra
rằng sự khéo léo và cơ lực của ngón cái hóa
sẽ tăng dần theo thời gian.
Hình 4. Bệnh
Khả năng cầm nắm của các bệnh nhân cải
nhi nam 7
thiện đáng kể sau phẫu thuật, trước mổ trẻ
tuổi - 41
chỉ thao tác được với các vật kích thước nhỏ
tháng sau
bằng cách kẹp giữa ngón trỏ và ngón giữa,
phẫu thuật.
sau mổ ngón cái hóa được sử dụng để cầm
nắm các vật có kích thước và trọng lượng lớn
Biến chứng hơn mà trước mổ không thể thực hiện được.
Trong nhóm bệnh nhân nghiên cứu không Tuy nhiên, việc đánh giá chức năng cầm nắm
ghi nhận biến chứng sớm sau mổ như tổn cũng như sự khéo léo của bàn tay sau mổ chưa
thương động mạch, tắc nghẽn tĩnh mạch hay có một hệ thống tiêu chuẩn cụ thể. Các tác
- 98 H.H. Duc et al./Journal of Pediatric Research and Practice, Vol. 6, No. 3+4 (2022) 92-99
giả khác đánh giá khả năng này bằng một số Tài liệu tham khảo
kiểm tra như test thời gian Jebsen, test chốt 9 [1] Vekris MD, Beris AE, Lykissas MG
lỗ hay kiểm tra với hộp và khối [2,5,6,12] … et al. Index Finger Pollicization in the
trong điều kiện của nghiên cứu này và với cỡ Treatment of Congenitally Deficient
mẫu nhỏ chúng tôi sử dụng 4 hoạt động nêu Thumb. Ann Plast Surg 2011;66(2):137-
trên để mô phỏng các thao tác thường được 142. https://doi.org/10.1097/
sử dụng nhất trong hoạt động hàng ngày qua sap.0b013e3181e6cfd9
đó lượng giá chức năng cầm nắm của bàn tay. [2] Lightdale-Miric N, Mueske NM,
Hình dáng của ngón cái là yếu tố ảnh Lawrence EL et al. Long term
hưởng đến tâm lí của cha mẹ và bệnh nhân functional outcomes after early
cũng như khả năng tương tác xã hội của bệnh childhood pollicization. J Hand Ther
nhân, vì vậy khi đánh giá kết quả phẫu thuật 2015;28(2):158-165. https://doi.
cần xem xét đến tiêu chí này. Theo Goldfarb org/10.1016/j.jht.2014.11.003
[8] ngón cái sau mổ nhỏ hơn và dài hơn so [3] Soldado F, Zlotolow DA, Kozin SH.
với ngón cái bình thường cùng độ tuổi, các Thumb Hypoplasia. J Hand Surg Am
yếu tố ảnh hưởng xấu đến hình dáng đó là 2013;38(7):1435-1444. https://doi.
ngón cái giảm chu vi, dài quá mức và gập org/10.1016/j.jhsa.2013.03.021
góc. Điểm đánh giá hình dáng (VAS) của cha
[4] Manske PR. Index Pollicization for
mẹ bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi
Thumb Deficiency. Tech Hand Up
là 6.0 điểm thấp hơn so với nghiên cứu của
Extrem Surg 2010;14(1):22-32. https://
Goldfarb [8] là 7.3 và Dekraker [10] là 7.2
doi.org/10.1097/bth.0b013e3181d44545
điểm. Điều này có thể do thời gian theo dõi
sau mổ trong nghiên cứu của chúng tôi còn [5] Tonkin MA, Boyce DE, Fleming PP et al.
ngắn, tầm vận động giảm nhiều ở nhóm bệnh The results of pollicization for congenital
nhân có khuyết xương quay ảnh hưởng đến thumb hypoplasia. J Hand Surg Eur
đánh giá chủ quan của cha mẹ. Ngoài ra, cỡ Vol 2014;40(6):620-624. https://doi.
mẫu nhỏ cũng là một hạn chế với nghiên cứu org/10.1177/1753193414535177
của chúng tôi. [6] Hellevuo C, Leppanen OV, Kapanen
S et al. Long-term outcomes after
V. Kết luận pollicization a mean 11-year follow-
Phẫu thuật cái hóa ngón trỏ bước đầu đã up study. J Hand Surg Eur Vol
mang lại hiệu quả trong điều trị thiểu sản nặng 2020;45(2):173-180. https://doi.
hay khuyết ngón cái. Phương pháp này phục org/10.1177/1753193419876475
hồi đáng kể chức năng và ngoại hình của bàn [7] Kapandji A. Clinical test of apposition
tay sau mổ. Đây cũng là phương pháp điều trị and counter-apposition of the thumb.
hiệu quả nhất cho thiểu sản ngón cái bẩm sinh Ann Chir Main 1986;5(1):67-73. https://
độ IIIb trở lên, hiện đang được nhiều tác giả doi.org/10.1016/s0753-9053(86)80053-
trên thế giới áp dụng. 9
- H.H. Duc et al./Journal of Pediatric Research and Practice, Vol. 6, No. 3+4 (2022) 92-99 99
[8] Goldfarb CA, Deardorff V, Chia B et [11] Kozin SH. Pollicization: The Concept,
al. Objective Features and Aesthetic Technical Details, and Outcome. Clin
Outcome of Pollicized Digits Compared Orthop Surg 2012;4(1):18-35. https://
With Normal Thumbs. J Hand Surg doi.org/10.4055/cios.2012.4.1.18
Am 2007;32(7):1031-1036. https://doi. [12] Kollitz KM, Tomhave W, Van Heest
org/10.1016/j.jhsa.2007.05.028 AE et al. Change in Hand Function
[9] Barakat MJ, Field J, Taylor J. The and Dexterity with Age after Index
range of movement of the thumb. Hand Pollicization for Congenital Thumb
(N Y) 2013;8(2):179-182. https://doi. Hypoplasia. Plastic and Reconstructive
org/10.1007/s11552-013-9492-y Surgery 2018;141(3):691-700. https://
[10] Kraker M, Selles RW, Vooren J doi.org/10.1097/prs.0000000000004119
et al. Outcome after pollicization: [13] Waljee J, Sebastin SJ, Chung KC.
comparison of patients with mild and Pollicization for Congenital Thumb
severe longitudinal radial deficiency. Hypoplasia. Operative technique -Hand
Plastic and Reconstructive Surgery and Wrist Surgery, 2nd edition, Elsevier
2013;131(4):544e-551e. https://doi. Saunders, Philadelphia, 2012;39:371-
org/10.1097/prs.0b013e3182818c98 383.
nguon tai.lieu . vn
