Xem mẫu
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011
Nghiên cứu Y học
ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ VÀ AN TOÀN CỦA PHỐI HỢP GÂY TÊ
XƯƠNG CÙNG BẰNG LEVOBUPIVACAINE VÀ MORPHINE
VỚI GÂY MÊ TỔNG QUÁT TRONG PHẪU THUẬT SỬA CHỮA
TIM BẨM SINH Ở TRẺ EM
Nguyễn Thị Quý*
TÓM TẮT
Phối hợp gây tê xương cùng với gây mê tổng quát có thể làm giảm các đáp ứng đối với stress trong quá trình
mổ tim. Hơn nữa còn góp phần cải thiện chức năng hô hấp, tuần hoàn ổn định hơn, giảm thang điểm đau và rút
nội khí quản sớm sau mổ. Điều này dẫn đến giảm tỷ lệ tử vong và biến chứng sau mổ.
Mục đích nghiên cứu nhằm đánh giá hiệu quả và an toàn của phối hợp tê xương cùng bằng
Levobupivacaine (Chirocaine) và Morphine với gây mê tổng quát trong phẫu thuật tim mạch trên các trẻ em
bệnh tim bẩm sinh
Phương pháp nghiên cứu: chúng tôi thực hiện tê xương cùng với Levobupivacaine nồng độ 0,2 – 0,25%
với morphine không chứa chất bảo quản với liều lượng 80 – 100 g/kg trên 103 trẻ em dưới phẫu thuật sữa chữa
tim bẩm sinh, gồm 51 nam và 52 nữ. Tất cả các bệnh nhi này được gây mê tổng quát, thông khí kiểm soát và duy
trì mê với Sevoflurane.
Kết quả: Huyết động ổn định trong và sau mổ. Thời gian trung bình từ khi tê xương cùng đến rạch da
(phút) là 38,66 ± 12,68 (30 – 60).Thời gian thức tỉnh trung bình sau mổ (giờ) là 3,05 ± 2,35 (1 – 5,03). Thời gian
rút nội khí quản trung bình sau mổ (giờ) là 6,17 ± 2,33 (4 – 9). Thời gian giảm đau sau mổ từ 12 – 16 giờ. Đánh
giá hiệu quả giảm đau sau mổ với kết quả tốt 93,4%, 12 trường hợp (TH) cần cho thêm thuốc giảm đau
(Prodafalgan đặt hậu môn, morphine chích tĩnh mạch); 3 trường hợp nôn và buồn nôn; 1 trường hợp bí tiểu. Tất
cả bệnh nhân này được chuyển trại trong vòng 24 giờ sau mổ.
Kết luận: Phối hợp tê xương cùng bằng Levobupivacaine và morphine với gây mê toàn thân được thực hiện
an toàn và hiệu quả trên các trẻ em dưới phẫu thuật tim bẩm sinh.
Từ khoá: tê xương cùng, phẫu thuật tim bẩm sinh ở trẻ em, levobupivacaine, morphine không chứa chất bảo
quản.
ABSTRACT
EVALUATE THE EFFICACY AND SAFETY OF THE COMBINATION OF CAUDAL BLOCKADE BY
ASSOCIATION OF LEVOBUPIVACAINE WITH MORPHINE AND GENERAL ANESTHESIA FOR
CHILDREN WITH CONGENITAL HEART DISEASE UNDERGOING CARDIAC SURGICAL REPAIR
Nguyen Thi Quy * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 3 - 2011: 65 - 74
The combination of caudal blockade with general anesthesia in cardiac surgery can attenuate the stress
responses. Additional benefits that may be attributed to neuroaxial anesthesia include improved pulmonary
function, greater circulatory stability, reduced pain scores and early extubation. That lead to reduce the mortality
and morbidity in postoperative.
The aim of this study is to evaluate the efficacy and safety of the combination of caudal blockade by
association of Levobupivacaine (Chirocaine) with morphine without preservative and general anesthesia for
*
Khoa Gây Mê hồi sức Viện Tim TP. HCM
Tác giả liên lạc: TS.BS.Nguyễn Thị Quý,
Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức
0913674254
Email: drngtquy@yahoo.com
65
Nghiên cứu Y học
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011
chidren with congenital heart disease undergoing cardiac surgery.
Methods: We performed caudal blockage with Levobupivacaine 0.2 – 0.25% associated with morphine at the
dose of 80 – 100g/kg in 103 children underwent cardiac surgical repair. There were 51 males and 52 females. All
these children was general anesthetized and intubation with control ventilation and maintenance of anesthesia by
Sevoflurane.
Result: Stable hemodynamic during and post-operative. The mean time from caudal insertion to incision
(minutes) is 38.66 ± 12.68 (30 – 60). The mean of awake time in postoperative (hour) is 3.05 ± 2.35 (1 – 5.03).
The mean of extubation time (hour) is 6.17 ± 2.33 (4 – 9). The duration of analgesia post-operative is 12 – 16
hours. Evaluation anagesia in postoperative includes 93.4% with good result, 12 cases needed giving more
analgesic (Prodafalgan or morphine intravenous), 3 cases of nausea and vomiting, 1 case of retention of urine. All
of these patients was going to hospitalisation in 24 hour postoperative.
Conclusion: The combination of caudal blockage by association of Levopubivacaine with morphine and
general anesthesia was performed effectiveness and safety in children with congenital heart disease undergoing
cardiac surgery.
Key words: caudal anesthesia, Levobupivacaine, general anesthesia, congenital heart disease, cardiac
surgical repair, morphine without preservative.
xương cùng với levobupivacaine và morphine
MỞ ĐẦU
trên các bệnh nhi phẫu thuật sửa chữa tim bẩm
Những ích lợi từ việc sử dụng kỹ thuật gây
sinh với/hoặc không với tuần hoàn ngoài cơ thể
tê ngoài màng cứng (TNMC) với thuốc phiện
tại Viện Tim TP. Hồ Chí Minh.
trong phẫu thuật tim mạch lồng ngực ở trẻ em
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
bắt đầu từ nghiên cứu đầu tiên của Rosen(12)
năm 1980. Nghiên cứu này đã chứng minh việc
Nhóm nghiên cứu gồm các bệnh nhi tim
gây tê xương cùng chỉ với một liều duy nhất
bẩm sinh tím và không tím, được phẫu thuật
morphine (single –shot caudal block) vào cuối
sửa chữa tim dưới tuần hoàn ngoài cơ thể
cuộc mổ có thể đạt được hiệu quả giảm đau
(THNCT) hoặc không THNCT (tim kín) tại Viện
cũng như duy trì sự thoải mái cho các trẻ em ở
Tim TP. Hồ Chí Minh. Khi đến phòng mổ, tất cả
giai đoạn sau mổ các phẫu thuật lồng ngực.
bệnh nhân được thiết lập các phương tiện kiểm
Càng ngày kỹ thuật gây tê vùng càng được phổ
báo như gắn các điện cực monitoring ECG với 5
biến và đã có nhiều công trình báo cáo về ích lợi
chuyển đạo, gắn capteur đo Sp02, đo huyết áp
của việc phối hợp gây tê vùng với gây mê toàn
không xâm lấn liên tục, đặt đường truyền tĩnh
thân trong các phẫu thuật tim mạch ở cả người
mạch. Dẫn mê với midazolam (15 - 30g/kg)
lớn và trẻ em. Sự phối hợp này cho phép giảm
hoặc sevoflurane qua mask (đối với trẻ nhỏ
các đáp ứng của cơ thể đối với stress ngoại
chưa đặt được đường truyền tĩnh mạch),
khoa, duy trì huyết động ổn định hơn trong lúc
sufentanil 1 g/kg và Esmeron 1mg/kg.
mổ, cải thiện chức năng hô hấp, rút nội khí quản
Chúng tôi thực hiện tê xương cùng (TXC)
sớm hơn, kiểm soát đau sau mổ tốt hơn. Do đó
bằng Levobupivacaine (Chirocaine®) phối hợp
rút ngắn thời gian thở máy sau mổ, giảm thấp tỷ
với morphine không chứa chất bảo quản để
lệ tử vong, biến chứng, chi phí điều trị hơn so
giảm đau trong và sau mổ. Sau khi đặt nội khí
với gây mê toàn thân đơn thuần và giảm đau
quản (NKQ), đặt trẻ ở tư thế nằm nghiêng và
sau mổ bởi chích morphine qua đường tĩnh
gây tê xương cùng bằng kim luồn 24G hoặc 22G.
mạch.
Khi kim đưa vào đúng vị trí khoang ngoài màng
Mục đích nghiên cứu của chúng tôi nhằm
đánh giá hiệu quả và an toàn của phối hợp tê
66
cứng, hút kiểm tra không có máu hoặc dịch
trong, bơm liều test lidocaine 1% với
Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011
epinephrine 1: 200.000. Nếu Mạch (M), huyết áp
(HA) không thay đổi, tiêm chậm phối hợp thuốc
tê Levobupivacaine nồng độ 0,2 - 0,25% và
morphine không chứa chất bảo quản (opiphine)
80 - 100g/kg với liều là 1 ml/kg nhưng không
quá 20 ml đối với trẻ > 20kg. Kế đến chúng tôi
đặt catheter động mạch để theo dõi HA động
mạch và catheter 3 nòng vào tĩnh mạch cổ trong
để theo dõi CVP. Trong suốt quá trình mổ, bệnh
nhi được duy trì mê với Fi02 từ 60 – 100% và
sevoflurane nồng độ (0,8 – 2% end tidal) hoặc
tiêm thêm sufentanil (khi cần) tùy theo tình
trạng huyết động của bệnh nhân và thuốc dãn
cơ.
Hình 1: Hình tư thế bệnh nhân khi thực hiện tê
xương cùng
Đánh giá hiệu quả giảm đau và độ sâu gây
mê trong lúc mổ theo thang điểm PRST (huyết
áp, mạch, đổ mồ hôi, chảy nước mắt). Ghi nhận
mạch, huyết áp vào các thời điểm trước và sau
khi rạch da, trước và sau khi cưa xương ức và
trong suốt cuộc mổ, liều sufentanil cần tiêm
thêm hoặc nồng độ sevoflurane cần tăng cao
hơn, tỷ lệ các thuốc vận mạch cần dùng trong
lúc mổ (ephedrine, dãn mạch…)
Sau khi chấm dứt cuộc mổ, đối với trẻ lớn
chúng tôi duy trì an thần với propofol truyền
liên tục bắt đầu từ phòng mổ kể từ khi cắt
thuốc mê bay hơi và tiếp tục duy trì ở hồi sức
trong khoảng 3 giờ với liều lượng 50g/kg/giờ
Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức
Nghiên cứu Y học
hoặc midazolam 0,10mg/kg trước khi chuyển
đến hồi sức.
Tại hồi sức, bệnh nhân được theo dõi và ghi
nhận mạch, HA, và đánh giá đau mỗi giờ bởi
thang điểm VAS (1 – 10) đối với trẻ lớn hợp tác
được (> 8 tuổi).Trẻ > 3 tuổi thang điểm đánh giá
đau qua nhìn vẻ mặt của Wong-Baker Faces
Rating Scale, hoặc thang điểm OPS (đối với trẻ <
5tuổi) bởi các điều dưỡng trực và xử trí cho
thêm thuốc giảm đau bởi các BS trực.
Hình 2: Thang điểm đánh giá đau VAS (visual
analogue scale)
Hình 3: Đánh giá đau bởi thang điểm Wong-Baker
(Wong-Baker FACES pain rating scale)
Đánh giá hiệu quả giảm đau như sau:
Không đau = 0; đau nhẹ (1- 3); đau trung bình (4
– 6) và đau nhiều (7 – 10). Cho thêm thuốc giảm
đau khi VAS >4. Trẻ < 5tuổi đánh giá đau theo
thang điểm OPS (objective Pain Scale) và cho
thêm thuốc giảm đau khi > 4 điểm.
Khi bệnh nhân (BN) có thể tự thở, mở mắt,
đủ trương lực vận động cơ tiến hành cai máy
thở bằng cách chuyển máy thở qua chế độ hỗ
trợ với mức áp lực (PS =6) hoặc để bệnh nhân
tự thở dưới chế độ CPAP. Sau khi kiểm tra
thấy khí máu động mạch chấp nhận được,
huyết động ổn định thì chỉ định rút nội khí
quản. Chúng tôi ghi nhận thời điểm rút NKQ,
các tác dụng phụ do tê xương cùng (nôn,
buồn nôn, tụt HA, bí tiểu, máu tụ dưới màng
cứng…). Ghi nhận thời điểm cần cho thêm
thuốc giảm đau khác (morphine tiêm tĩnh
mạch, paracetamol nhét hậu môn…)
Bảng 1: Thang điểm đánh giá đau OPS (Objective
Pain Scale) thích hợp đối với trẻ em < 5 tuổi (cần điều
trị giảm đau hiệu quả hơn khi > 4 điểm)
Thông số
HA
± 10 trước mổ
Điểm
0
67
Nghiên cứu Y học
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011
10 – 20% trước mổ
Điểm
1
Khóc
20 – 30% trước mổ
Không
2
0
Cử động
Có nhưng có thể dổ được
Có nhưng không thể dổ được
Không
1
2
0
Thỉnh thoảng, trung bình
Thường xuyên
1
2
Trẻ nằm yên hoặc ngủ
Dãy dụa trung bình, không nằm 1 chổ
Dãy dụa không ngủ dữ dội, nguy cơ bị
đau
0
1
2
Thông số
Dãy dụa
Đánh giá
Ngủ hoặc nằm yên
giọng nói Biểu hiện đau trung bình, không khu
hoặc cơ thể trú, không hoàn toàn thoải mái, hoặc
chân gập theo thân người, cánh tay
xếp chéo trên thân người
Đau khi trú hoặc diễn tả bởi bàn tay
hoặc tư thế chân gập theo cơ thể,
nắm chặt tay và cửa bàn tay hướng
về chổ đau, hoặc tìm sự che chở
0
1
Bảng 1: Đặc điểm bệnh nhân mổ tim
Đặc điểm BN
Phái tính (nam/nữ)
Tuổi (năm)
Cân nặng (kg)
Chiều cao (cm)
Trung bình ± ĐLC
51/52
5,92 ± 3,35 (1 – 15)
16,07 ± 3,64 (4,5 – 26)
92,75 ±13,61 (70 – 126)
Bảng 2: Đặc điểm phẫu thuật
Đặc điểm PT
Thời gian gây mê (phút)
Thời gian mổ (phút)
Thời gian THNCT (phút)
Thời gian kẹp ĐMC (phút)
Trung bình ± ĐLC
230 ± 33,91 (180 – 260)
183,17 ± 29,05 (135 – 220)
67,86 ± 17,60 (43 – 96)
39,57 ± 23,13 (6 – 76)
Bảng 3: Đặc điểm gây tê và thức tỉnh sau mổ
2
Phương pháp thống kê dựa trên phần mềm
SPSS, các biến số liên tục được trình bày dưới
dạng các trị số trung bình ± độ lệch chuẩn. So
sánh sự khác biệt về mạch, HA giữa các thời
điểm phẫu thuật (PT) khác nhau. Kết quả p< 0,05
được coi là có ý nghĩa thống kê.
KẾT QUẢ
Nhóm nghiên cứu gồm 103 trẻ em với 51
nam và 52 nữ; 17 TH mổ tim kín và 86 TH mổ
tim hở; với các loại bệnh lý tim bẩm sinh tím và
không tím: 5 TH còn ống động mạch, 6 TH
thông liên nhĩ, 52 TH thông liên thất, 2 TH thiểu
sản van động mạch phổi kèm thông liên thất
(APSO), 18 TH tứ chứng Fallot, 2 TH kênh nhĩ
thất, 7 TH chuyển vị đại động mạch, và 11
trường hợp tim bẩm sinh tím phức tạp (phẫu
thuật Fontan, cavopulmonary anastomosis,
Blalock). Để duy trì huyết động ổn định trong
suốt cuộc mổ có 14 TH cần dùng thuốc co mạch
(Ephedrine); 57 TH cần hỗ trợ inotrope sau khi
cai
THNCT
(dobutamine,
milrinone,
epinephrine). 12 TH cần phải cho thêm thuốc
giảm đau prodafalgan nhét hậu môn, 2 TH cần
chích thêm 1 liều nhỏ morphine sau mổ. Các tác
68
dụng phụ do TXC ghi nhận được: 1 TH bí tiểu. 3
TH nôn và buồn nôn
Đặc điểm gây tê vả thức tỉnh sau Trung bình ± ĐLC
mổ
Thời gian từ khi chích tê đến rạch 38,66 ± 12,68 (30 –
da (phút)
60)
Thời gian thức tỉnh (giờ)
3,05 ± 2,35 (1 – 5,03)
Thời gian cai thở máy (giờ)
4,54 ± 2,10 (3 – 6)
Thời gian rút NKQ (giờ)
6,17 ± 2,33 (4 – 9)
Bảng 4: Hiệu quả giảm đau trong và sau mổ
Hiệu quả giảm đau
Thêm sufentanil khi rạch da
Liều sufentanil (g)
Hiệu quản giảm đau sau mổ
Trường hợp (%)
22/103 TH (21,1%)
9,07 ± 5,30 (2,5 – 22)
Trung bình
Tốt
: 6,6%
: 93,4%
BÀN LUẬN
Đau sau mổ vẫn là một thách thức lớn trong
lãnh vực y khoa, mặc dù đã có nhiều tiến bộ
trong việc hiểu biết về sinh lý bệnh của đau cấp
cũng như phát triển nhiều loại thuốc mới và các
kỹ thuật cho thuốc mới, nhưng vẫn còn một số
lượng đáng kể bệnh nhân tiếp tục chịu đựng
đau sau mổ do điều trị đau không đủ hiệu quả.
Điều này dẫn đến nhiều hậu quả nghiêm trọng
như các tác dụng hư hại trên chức năng thần
kinh nội tiết, hô hấp, dạ dày-ruột, tuần hoàn và
hoạt động hệ thần kinh tự động… nhất là trong
các PT lồng ngực và bụng… Ngoài ra, đau
nghiêm trọng không được điều trị tốt có thể dẫn
đến nguy cơ phát triển đau mạn tính sau mổ.
Việc kiểm soát đau sau mổ không đủ hiệu quả
sẽ dẫn đến kéo dài thời gian nằm viện, chậm hồi
phục và kết quả sau mổ không tốt.
Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011
Tê trục thần kinh (neuroaxial block) bao
gồm tê tuỷ sống (TTS) và tê ngoài màng cứng
(TNMC) bằng thuốc tê có /hoặc không có phối
hợp với thuốc á phiện là một trong các kỹ
thuật để an thần và giảm đau sau mổ tim trẻ
em. Gây tê vùng cung cấp hiệu quả giảm đau
sau mổ tuyệt vời, thời gian tác dụng kéo dài
và chất lượng giảm đau sau mổ tốt hơn so với
điều trị giảm đau qua đường tĩnh mạch. Vì
vậy, ngày càng được sử dụng rộng rãi ở cả
người lớn và trẻ em.
Tê xương cùng là một kỹ thuật thường được
sử dụng nhất ở trẻ em vì nhiều lý do:
- Về phương diện cơ thể học, kỹ thuật TXC
đơn giản, các mốc chích tê là xương, lớp mỡ
dưới da ít cho đến 7 – 8 tuổi, nên việc xác
định mốc dễ dàng hơn nhiều so với người
lớn. Hơn nữa, thành phần của khoang ngoài
màng cứng ở trẻ em gồm mỡ lỏng, ít đậm đặc,
không có mô xơ, nên khi tiêm vào khoang
ngoài màng cứng thuốc sẽ được khuyếch tán
tốt hơn. Cột sống của trẻ sơ sanh và trẻ em thì
thẳng và ít mỡ đậm đặc, mô xơ nên có thể
luồn catheter từ lỗ xương cùng thẳng đến
khoang ngoài màng cứng ngực. Điều này cho
phép cung cấp tác dụng giảm đau đến đoạn
ngực, tránh được mối nguy hiểm chích trực
tiếp kim vào khoang ngoài màng cứng ngực.
- Duy trì huyết động ổn định vì nguy cơ tụt
HA do chẹn thần kinh giao cảm sau TNMC và
tê tuỷ sống thường rất ít xảy ra ở trẻ em so với
người lớn vì thể tích dưới cơ hoành ở trẻ em nhỏ
hơn và kháng lực mạch máu ngoại biên thấp
hơn nên tình trạng dãn mạch ít quan trọng hơn.
Bromage là người đầu tiên chứng minh tê
trục thần kinh làm giảm đáp ứng của cơ thể đối
với stress trong các PT lớn như lồng ngực và
bụng(1). Tê trục thần kinh với các loại thuốc tê
với có/hoặc không có kết hợp với thuốc phiện
dường như hiệu quả hơn trong việc ức chế các
đáp ứng của cơ thể đối với các stress ngoại khoa
hơn là dùng morphine qua đường chích tĩnh
mạch. Việc sử dụng giảm đau trục thần kinh kết
hợp với gây mê tổng quát trong PT tim mạch
Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức
Nghiên cứu Y học
làm giảm các đáp ứng đối với stress và dễ dàng
rút NKQ sớm sau mổ đã được báo cáo.
Đáp ứng của cơ thể đối với stress là tập hợp
các đáp ứng sinh lý đối với các kích thích ngoại
khoa bao gồm hư hại tuần hoàn, biến dưỡng,
miễn dịch và hệ thống huyết học có thể dẫn đến
tử vong và biến chứng. Các hư hại sinh lý như
nhịp tim nhanh, co mạch, tăng thoái dưỡng, hư
hại đáp ứng miễn dịch và kích hoạt tiểu cầu. Sự
đáp ứng đối với stress gây tăng nồng độ
epinephrine, norepinephrine, cortisol, glucagon,
-endorphine, glucose và acid lactic. Ngoài ra,
nó cũng ảnh hưởng đến chức năng tuyết giáp và
kết quả làm giảm T3 (triiodothyroxine). Thuốc
mê tĩnh mạch dường như không hoàn toàn huỷ
bỏ các đáp ứng đối với stress ngoại khoa và
THNCT. Nghiên cứu của Gruber và cs trên 2
nhóm trẻ em mổ tim dưới gây tê vùng và gây
mê tĩnh mạch đơn thuần nhận thấy nồng độ
epinephrine, norepinephrine, cortisol glucose và
lactate trong huyết tương tại 5 thời điểm khác
nhau trong suốt quá trình mổ cao hơn có ý
nghĩa ở nhóm mê tĩnh mạch. Tác giả kết luận
rằng gây mê tĩnh mạch đơn thuần với fentanyl
với có/hoặc không có kết hợp với midazolam
dường như không làm giảm các đáp ứng của
stress đối với hormon và biến dưỡng ở các trẻ
em mổ tim. Một nghiên cứu khác cũng xác định
TNMC giảm đau bằng thuốc tê làm giảm các
đáp ứng đối với stress tốt hơn sử dụng fentanyl
chích tĩnh mạch trong PT tim bẩm sinh ở trẻ em.
Các báo cáo khác chứng minh gây tê vùng ở
bệnh nhân mổ tim cho phép cải thiện chức năng
cơ học của phổi, nhanh chóng có lại các hoạt
động dạ dày ruột, tăng ổn định tim mạch và
tăng giảm đau sau mổ. Hơn thế nữa, nó còn cho
phép rút NKQ sớm vì vậy giảm chi phí điều trị
và các biến chứng do thở máy kéo dài sau mổ.
Hai nghiên cứu lớn về gây tê vùng trên trẻ em
mổ tim bởi Hammer và cs(5,6) về giảm các đáp
ứng đối với stress, cải thiện chức năng phổi và
dạ dày ruột và kết quả là giảm chi phí điều trị
khi sử dụng gây tê vùng. Nghiên cứu của
Rodgers và cs cho thấy giảm có ý nghĩa tử vong
và biến chứng với kỹ thuật gây tê vùng.
69
nguon tai.lieu . vn
Nghiên cứu Y học
ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ VÀ AN TOÀN CỦA PHỐI HỢP GÂY TÊ
XƯƠNG CÙNG BẰNG LEVOBUPIVACAINE VÀ MORPHINE
VỚI GÂY MÊ TỔNG QUÁT TRONG PHẪU THUẬT SỬA CHỮA
TIM BẨM SINH Ở TRẺ EM
Nguyễn Thị Quý*
TÓM TẮT
Phối hợp gây tê xương cùng với gây mê tổng quát có thể làm giảm các đáp ứng đối với stress trong quá trình
mổ tim. Hơn nữa còn góp phần cải thiện chức năng hô hấp, tuần hoàn ổn định hơn, giảm thang điểm đau và rút
nội khí quản sớm sau mổ. Điều này dẫn đến giảm tỷ lệ tử vong và biến chứng sau mổ.
Mục đích nghiên cứu nhằm đánh giá hiệu quả và an toàn của phối hợp tê xương cùng bằng
Levobupivacaine (Chirocaine) và Morphine với gây mê tổng quát trong phẫu thuật tim mạch trên các trẻ em
bệnh tim bẩm sinh
Phương pháp nghiên cứu: chúng tôi thực hiện tê xương cùng với Levobupivacaine nồng độ 0,2 – 0,25%
với morphine không chứa chất bảo quản với liều lượng 80 – 100 g/kg trên 103 trẻ em dưới phẫu thuật sữa chữa
tim bẩm sinh, gồm 51 nam và 52 nữ. Tất cả các bệnh nhi này được gây mê tổng quát, thông khí kiểm soát và duy
trì mê với Sevoflurane.
Kết quả: Huyết động ổn định trong và sau mổ. Thời gian trung bình từ khi tê xương cùng đến rạch da
(phút) là 38,66 ± 12,68 (30 – 60).Thời gian thức tỉnh trung bình sau mổ (giờ) là 3,05 ± 2,35 (1 – 5,03). Thời gian
rút nội khí quản trung bình sau mổ (giờ) là 6,17 ± 2,33 (4 – 9). Thời gian giảm đau sau mổ từ 12 – 16 giờ. Đánh
giá hiệu quả giảm đau sau mổ với kết quả tốt 93,4%, 12 trường hợp (TH) cần cho thêm thuốc giảm đau
(Prodafalgan đặt hậu môn, morphine chích tĩnh mạch); 3 trường hợp nôn và buồn nôn; 1 trường hợp bí tiểu. Tất
cả bệnh nhân này được chuyển trại trong vòng 24 giờ sau mổ.
Kết luận: Phối hợp tê xương cùng bằng Levobupivacaine và morphine với gây mê toàn thân được thực hiện
an toàn và hiệu quả trên các trẻ em dưới phẫu thuật tim bẩm sinh.
Từ khoá: tê xương cùng, phẫu thuật tim bẩm sinh ở trẻ em, levobupivacaine, morphine không chứa chất bảo
quản.
ABSTRACT
EVALUATE THE EFFICACY AND SAFETY OF THE COMBINATION OF CAUDAL BLOCKADE BY
ASSOCIATION OF LEVOBUPIVACAINE WITH MORPHINE AND GENERAL ANESTHESIA FOR
CHILDREN WITH CONGENITAL HEART DISEASE UNDERGOING CARDIAC SURGICAL REPAIR
Nguyen Thi Quy * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 3 - 2011: 65 - 74
The combination of caudal blockade with general anesthesia in cardiac surgery can attenuate the stress
responses. Additional benefits that may be attributed to neuroaxial anesthesia include improved pulmonary
function, greater circulatory stability, reduced pain scores and early extubation. That lead to reduce the mortality
and morbidity in postoperative.
The aim of this study is to evaluate the efficacy and safety of the combination of caudal blockade by
association of Levobupivacaine (Chirocaine) with morphine without preservative and general anesthesia for
*
Khoa Gây Mê hồi sức Viện Tim TP. HCM
Tác giả liên lạc: TS.BS.Nguyễn Thị Quý,
Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức
0913674254
Email: drngtquy@yahoo.com
65
Nghiên cứu Y học
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011
chidren with congenital heart disease undergoing cardiac surgery.
Methods: We performed caudal blockage with Levobupivacaine 0.2 – 0.25% associated with morphine at the
dose of 80 – 100g/kg in 103 children underwent cardiac surgical repair. There were 51 males and 52 females. All
these children was general anesthetized and intubation with control ventilation and maintenance of anesthesia by
Sevoflurane.
Result: Stable hemodynamic during and post-operative. The mean time from caudal insertion to incision
(minutes) is 38.66 ± 12.68 (30 – 60). The mean of awake time in postoperative (hour) is 3.05 ± 2.35 (1 – 5.03).
The mean of extubation time (hour) is 6.17 ± 2.33 (4 – 9). The duration of analgesia post-operative is 12 – 16
hours. Evaluation anagesia in postoperative includes 93.4% with good result, 12 cases needed giving more
analgesic (Prodafalgan or morphine intravenous), 3 cases of nausea and vomiting, 1 case of retention of urine. All
of these patients was going to hospitalisation in 24 hour postoperative.
Conclusion: The combination of caudal blockage by association of Levopubivacaine with morphine and
general anesthesia was performed effectiveness and safety in children with congenital heart disease undergoing
cardiac surgery.
Key words: caudal anesthesia, Levobupivacaine, general anesthesia, congenital heart disease, cardiac
surgical repair, morphine without preservative.
xương cùng với levobupivacaine và morphine
MỞ ĐẦU
trên các bệnh nhi phẫu thuật sửa chữa tim bẩm
Những ích lợi từ việc sử dụng kỹ thuật gây
sinh với/hoặc không với tuần hoàn ngoài cơ thể
tê ngoài màng cứng (TNMC) với thuốc phiện
tại Viện Tim TP. Hồ Chí Minh.
trong phẫu thuật tim mạch lồng ngực ở trẻ em
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
bắt đầu từ nghiên cứu đầu tiên của Rosen(12)
năm 1980. Nghiên cứu này đã chứng minh việc
Nhóm nghiên cứu gồm các bệnh nhi tim
gây tê xương cùng chỉ với một liều duy nhất
bẩm sinh tím và không tím, được phẫu thuật
morphine (single –shot caudal block) vào cuối
sửa chữa tim dưới tuần hoàn ngoài cơ thể
cuộc mổ có thể đạt được hiệu quả giảm đau
(THNCT) hoặc không THNCT (tim kín) tại Viện
cũng như duy trì sự thoải mái cho các trẻ em ở
Tim TP. Hồ Chí Minh. Khi đến phòng mổ, tất cả
giai đoạn sau mổ các phẫu thuật lồng ngực.
bệnh nhân được thiết lập các phương tiện kiểm
Càng ngày kỹ thuật gây tê vùng càng được phổ
báo như gắn các điện cực monitoring ECG với 5
biến và đã có nhiều công trình báo cáo về ích lợi
chuyển đạo, gắn capteur đo Sp02, đo huyết áp
của việc phối hợp gây tê vùng với gây mê toàn
không xâm lấn liên tục, đặt đường truyền tĩnh
thân trong các phẫu thuật tim mạch ở cả người
mạch. Dẫn mê với midazolam (15 - 30g/kg)
lớn và trẻ em. Sự phối hợp này cho phép giảm
hoặc sevoflurane qua mask (đối với trẻ nhỏ
các đáp ứng của cơ thể đối với stress ngoại
chưa đặt được đường truyền tĩnh mạch),
khoa, duy trì huyết động ổn định hơn trong lúc
sufentanil 1 g/kg và Esmeron 1mg/kg.
mổ, cải thiện chức năng hô hấp, rút nội khí quản
Chúng tôi thực hiện tê xương cùng (TXC)
sớm hơn, kiểm soát đau sau mổ tốt hơn. Do đó
bằng Levobupivacaine (Chirocaine®) phối hợp
rút ngắn thời gian thở máy sau mổ, giảm thấp tỷ
với morphine không chứa chất bảo quản để
lệ tử vong, biến chứng, chi phí điều trị hơn so
giảm đau trong và sau mổ. Sau khi đặt nội khí
với gây mê toàn thân đơn thuần và giảm đau
quản (NKQ), đặt trẻ ở tư thế nằm nghiêng và
sau mổ bởi chích morphine qua đường tĩnh
gây tê xương cùng bằng kim luồn 24G hoặc 22G.
mạch.
Khi kim đưa vào đúng vị trí khoang ngoài màng
Mục đích nghiên cứu của chúng tôi nhằm
đánh giá hiệu quả và an toàn của phối hợp tê
66
cứng, hút kiểm tra không có máu hoặc dịch
trong, bơm liều test lidocaine 1% với
Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011
epinephrine 1: 200.000. Nếu Mạch (M), huyết áp
(HA) không thay đổi, tiêm chậm phối hợp thuốc
tê Levobupivacaine nồng độ 0,2 - 0,25% và
morphine không chứa chất bảo quản (opiphine)
80 - 100g/kg với liều là 1 ml/kg nhưng không
quá 20 ml đối với trẻ > 20kg. Kế đến chúng tôi
đặt catheter động mạch để theo dõi HA động
mạch và catheter 3 nòng vào tĩnh mạch cổ trong
để theo dõi CVP. Trong suốt quá trình mổ, bệnh
nhi được duy trì mê với Fi02 từ 60 – 100% và
sevoflurane nồng độ (0,8 – 2% end tidal) hoặc
tiêm thêm sufentanil (khi cần) tùy theo tình
trạng huyết động của bệnh nhân và thuốc dãn
cơ.
Hình 1: Hình tư thế bệnh nhân khi thực hiện tê
xương cùng
Đánh giá hiệu quả giảm đau và độ sâu gây
mê trong lúc mổ theo thang điểm PRST (huyết
áp, mạch, đổ mồ hôi, chảy nước mắt). Ghi nhận
mạch, huyết áp vào các thời điểm trước và sau
khi rạch da, trước và sau khi cưa xương ức và
trong suốt cuộc mổ, liều sufentanil cần tiêm
thêm hoặc nồng độ sevoflurane cần tăng cao
hơn, tỷ lệ các thuốc vận mạch cần dùng trong
lúc mổ (ephedrine, dãn mạch…)
Sau khi chấm dứt cuộc mổ, đối với trẻ lớn
chúng tôi duy trì an thần với propofol truyền
liên tục bắt đầu từ phòng mổ kể từ khi cắt
thuốc mê bay hơi và tiếp tục duy trì ở hồi sức
trong khoảng 3 giờ với liều lượng 50g/kg/giờ
Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức
Nghiên cứu Y học
hoặc midazolam 0,10mg/kg trước khi chuyển
đến hồi sức.
Tại hồi sức, bệnh nhân được theo dõi và ghi
nhận mạch, HA, và đánh giá đau mỗi giờ bởi
thang điểm VAS (1 – 10) đối với trẻ lớn hợp tác
được (> 8 tuổi).Trẻ > 3 tuổi thang điểm đánh giá
đau qua nhìn vẻ mặt của Wong-Baker Faces
Rating Scale, hoặc thang điểm OPS (đối với trẻ <
5tuổi) bởi các điều dưỡng trực và xử trí cho
thêm thuốc giảm đau bởi các BS trực.
Hình 2: Thang điểm đánh giá đau VAS (visual
analogue scale)
Hình 3: Đánh giá đau bởi thang điểm Wong-Baker
(Wong-Baker FACES pain rating scale)
Đánh giá hiệu quả giảm đau như sau:
Không đau = 0; đau nhẹ (1- 3); đau trung bình (4
– 6) và đau nhiều (7 – 10). Cho thêm thuốc giảm
đau khi VAS >4. Trẻ < 5tuổi đánh giá đau theo
thang điểm OPS (objective Pain Scale) và cho
thêm thuốc giảm đau khi > 4 điểm.
Khi bệnh nhân (BN) có thể tự thở, mở mắt,
đủ trương lực vận động cơ tiến hành cai máy
thở bằng cách chuyển máy thở qua chế độ hỗ
trợ với mức áp lực (PS =6) hoặc để bệnh nhân
tự thở dưới chế độ CPAP. Sau khi kiểm tra
thấy khí máu động mạch chấp nhận được,
huyết động ổn định thì chỉ định rút nội khí
quản. Chúng tôi ghi nhận thời điểm rút NKQ,
các tác dụng phụ do tê xương cùng (nôn,
buồn nôn, tụt HA, bí tiểu, máu tụ dưới màng
cứng…). Ghi nhận thời điểm cần cho thêm
thuốc giảm đau khác (morphine tiêm tĩnh
mạch, paracetamol nhét hậu môn…)
Bảng 1: Thang điểm đánh giá đau OPS (Objective
Pain Scale) thích hợp đối với trẻ em < 5 tuổi (cần điều
trị giảm đau hiệu quả hơn khi > 4 điểm)
Thông số
HA
± 10 trước mổ
Điểm
0
67
Nghiên cứu Y học
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011
10 – 20% trước mổ
Điểm
1
Khóc
20 – 30% trước mổ
Không
2
0
Cử động
Có nhưng có thể dổ được
Có nhưng không thể dổ được
Không
1
2
0
Thỉnh thoảng, trung bình
Thường xuyên
1
2
Trẻ nằm yên hoặc ngủ
Dãy dụa trung bình, không nằm 1 chổ
Dãy dụa không ngủ dữ dội, nguy cơ bị
đau
0
1
2
Thông số
Dãy dụa
Đánh giá
Ngủ hoặc nằm yên
giọng nói Biểu hiện đau trung bình, không khu
hoặc cơ thể trú, không hoàn toàn thoải mái, hoặc
chân gập theo thân người, cánh tay
xếp chéo trên thân người
Đau khi trú hoặc diễn tả bởi bàn tay
hoặc tư thế chân gập theo cơ thể,
nắm chặt tay và cửa bàn tay hướng
về chổ đau, hoặc tìm sự che chở
0
1
Bảng 1: Đặc điểm bệnh nhân mổ tim
Đặc điểm BN
Phái tính (nam/nữ)
Tuổi (năm)
Cân nặng (kg)
Chiều cao (cm)
Trung bình ± ĐLC
51/52
5,92 ± 3,35 (1 – 15)
16,07 ± 3,64 (4,5 – 26)
92,75 ±13,61 (70 – 126)
Bảng 2: Đặc điểm phẫu thuật
Đặc điểm PT
Thời gian gây mê (phút)
Thời gian mổ (phút)
Thời gian THNCT (phút)
Thời gian kẹp ĐMC (phút)
Trung bình ± ĐLC
230 ± 33,91 (180 – 260)
183,17 ± 29,05 (135 – 220)
67,86 ± 17,60 (43 – 96)
39,57 ± 23,13 (6 – 76)
Bảng 3: Đặc điểm gây tê và thức tỉnh sau mổ
2
Phương pháp thống kê dựa trên phần mềm
SPSS, các biến số liên tục được trình bày dưới
dạng các trị số trung bình ± độ lệch chuẩn. So
sánh sự khác biệt về mạch, HA giữa các thời
điểm phẫu thuật (PT) khác nhau. Kết quả p< 0,05
được coi là có ý nghĩa thống kê.
KẾT QUẢ
Nhóm nghiên cứu gồm 103 trẻ em với 51
nam và 52 nữ; 17 TH mổ tim kín và 86 TH mổ
tim hở; với các loại bệnh lý tim bẩm sinh tím và
không tím: 5 TH còn ống động mạch, 6 TH
thông liên nhĩ, 52 TH thông liên thất, 2 TH thiểu
sản van động mạch phổi kèm thông liên thất
(APSO), 18 TH tứ chứng Fallot, 2 TH kênh nhĩ
thất, 7 TH chuyển vị đại động mạch, và 11
trường hợp tim bẩm sinh tím phức tạp (phẫu
thuật Fontan, cavopulmonary anastomosis,
Blalock). Để duy trì huyết động ổn định trong
suốt cuộc mổ có 14 TH cần dùng thuốc co mạch
(Ephedrine); 57 TH cần hỗ trợ inotrope sau khi
cai
THNCT
(dobutamine,
milrinone,
epinephrine). 12 TH cần phải cho thêm thuốc
giảm đau prodafalgan nhét hậu môn, 2 TH cần
chích thêm 1 liều nhỏ morphine sau mổ. Các tác
68
dụng phụ do TXC ghi nhận được: 1 TH bí tiểu. 3
TH nôn và buồn nôn
Đặc điểm gây tê vả thức tỉnh sau Trung bình ± ĐLC
mổ
Thời gian từ khi chích tê đến rạch 38,66 ± 12,68 (30 –
da (phút)
60)
Thời gian thức tỉnh (giờ)
3,05 ± 2,35 (1 – 5,03)
Thời gian cai thở máy (giờ)
4,54 ± 2,10 (3 – 6)
Thời gian rút NKQ (giờ)
6,17 ± 2,33 (4 – 9)
Bảng 4: Hiệu quả giảm đau trong và sau mổ
Hiệu quả giảm đau
Thêm sufentanil khi rạch da
Liều sufentanil (g)
Hiệu quản giảm đau sau mổ
Trường hợp (%)
22/103 TH (21,1%)
9,07 ± 5,30 (2,5 – 22)
Trung bình
Tốt
: 6,6%
: 93,4%
BÀN LUẬN
Đau sau mổ vẫn là một thách thức lớn trong
lãnh vực y khoa, mặc dù đã có nhiều tiến bộ
trong việc hiểu biết về sinh lý bệnh của đau cấp
cũng như phát triển nhiều loại thuốc mới và các
kỹ thuật cho thuốc mới, nhưng vẫn còn một số
lượng đáng kể bệnh nhân tiếp tục chịu đựng
đau sau mổ do điều trị đau không đủ hiệu quả.
Điều này dẫn đến nhiều hậu quả nghiêm trọng
như các tác dụng hư hại trên chức năng thần
kinh nội tiết, hô hấp, dạ dày-ruột, tuần hoàn và
hoạt động hệ thần kinh tự động… nhất là trong
các PT lồng ngực và bụng… Ngoài ra, đau
nghiêm trọng không được điều trị tốt có thể dẫn
đến nguy cơ phát triển đau mạn tính sau mổ.
Việc kiểm soát đau sau mổ không đủ hiệu quả
sẽ dẫn đến kéo dài thời gian nằm viện, chậm hồi
phục và kết quả sau mổ không tốt.
Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011
Tê trục thần kinh (neuroaxial block) bao
gồm tê tuỷ sống (TTS) và tê ngoài màng cứng
(TNMC) bằng thuốc tê có /hoặc không có phối
hợp với thuốc á phiện là một trong các kỹ
thuật để an thần và giảm đau sau mổ tim trẻ
em. Gây tê vùng cung cấp hiệu quả giảm đau
sau mổ tuyệt vời, thời gian tác dụng kéo dài
và chất lượng giảm đau sau mổ tốt hơn so với
điều trị giảm đau qua đường tĩnh mạch. Vì
vậy, ngày càng được sử dụng rộng rãi ở cả
người lớn và trẻ em.
Tê xương cùng là một kỹ thuật thường được
sử dụng nhất ở trẻ em vì nhiều lý do:
- Về phương diện cơ thể học, kỹ thuật TXC
đơn giản, các mốc chích tê là xương, lớp mỡ
dưới da ít cho đến 7 – 8 tuổi, nên việc xác
định mốc dễ dàng hơn nhiều so với người
lớn. Hơn nữa, thành phần của khoang ngoài
màng cứng ở trẻ em gồm mỡ lỏng, ít đậm đặc,
không có mô xơ, nên khi tiêm vào khoang
ngoài màng cứng thuốc sẽ được khuyếch tán
tốt hơn. Cột sống của trẻ sơ sanh và trẻ em thì
thẳng và ít mỡ đậm đặc, mô xơ nên có thể
luồn catheter từ lỗ xương cùng thẳng đến
khoang ngoài màng cứng ngực. Điều này cho
phép cung cấp tác dụng giảm đau đến đoạn
ngực, tránh được mối nguy hiểm chích trực
tiếp kim vào khoang ngoài màng cứng ngực.
- Duy trì huyết động ổn định vì nguy cơ tụt
HA do chẹn thần kinh giao cảm sau TNMC và
tê tuỷ sống thường rất ít xảy ra ở trẻ em so với
người lớn vì thể tích dưới cơ hoành ở trẻ em nhỏ
hơn và kháng lực mạch máu ngoại biên thấp
hơn nên tình trạng dãn mạch ít quan trọng hơn.
Bromage là người đầu tiên chứng minh tê
trục thần kinh làm giảm đáp ứng của cơ thể đối
với stress trong các PT lớn như lồng ngực và
bụng(1). Tê trục thần kinh với các loại thuốc tê
với có/hoặc không có kết hợp với thuốc phiện
dường như hiệu quả hơn trong việc ức chế các
đáp ứng của cơ thể đối với các stress ngoại khoa
hơn là dùng morphine qua đường chích tĩnh
mạch. Việc sử dụng giảm đau trục thần kinh kết
hợp với gây mê tổng quát trong PT tim mạch
Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức
Nghiên cứu Y học
làm giảm các đáp ứng đối với stress và dễ dàng
rút NKQ sớm sau mổ đã được báo cáo.
Đáp ứng của cơ thể đối với stress là tập hợp
các đáp ứng sinh lý đối với các kích thích ngoại
khoa bao gồm hư hại tuần hoàn, biến dưỡng,
miễn dịch và hệ thống huyết học có thể dẫn đến
tử vong và biến chứng. Các hư hại sinh lý như
nhịp tim nhanh, co mạch, tăng thoái dưỡng, hư
hại đáp ứng miễn dịch và kích hoạt tiểu cầu. Sự
đáp ứng đối với stress gây tăng nồng độ
epinephrine, norepinephrine, cortisol, glucagon,
-endorphine, glucose và acid lactic. Ngoài ra,
nó cũng ảnh hưởng đến chức năng tuyết giáp và
kết quả làm giảm T3 (triiodothyroxine). Thuốc
mê tĩnh mạch dường như không hoàn toàn huỷ
bỏ các đáp ứng đối với stress ngoại khoa và
THNCT. Nghiên cứu của Gruber và cs trên 2
nhóm trẻ em mổ tim dưới gây tê vùng và gây
mê tĩnh mạch đơn thuần nhận thấy nồng độ
epinephrine, norepinephrine, cortisol glucose và
lactate trong huyết tương tại 5 thời điểm khác
nhau trong suốt quá trình mổ cao hơn có ý
nghĩa ở nhóm mê tĩnh mạch. Tác giả kết luận
rằng gây mê tĩnh mạch đơn thuần với fentanyl
với có/hoặc không có kết hợp với midazolam
dường như không làm giảm các đáp ứng của
stress đối với hormon và biến dưỡng ở các trẻ
em mổ tim. Một nghiên cứu khác cũng xác định
TNMC giảm đau bằng thuốc tê làm giảm các
đáp ứng đối với stress tốt hơn sử dụng fentanyl
chích tĩnh mạch trong PT tim bẩm sinh ở trẻ em.
Các báo cáo khác chứng minh gây tê vùng ở
bệnh nhân mổ tim cho phép cải thiện chức năng
cơ học của phổi, nhanh chóng có lại các hoạt
động dạ dày ruột, tăng ổn định tim mạch và
tăng giảm đau sau mổ. Hơn thế nữa, nó còn cho
phép rút NKQ sớm vì vậy giảm chi phí điều trị
và các biến chứng do thở máy kéo dài sau mổ.
Hai nghiên cứu lớn về gây tê vùng trên trẻ em
mổ tim bởi Hammer và cs(5,6) về giảm các đáp
ứng đối với stress, cải thiện chức năng phổi và
dạ dày ruột và kết quả là giảm chi phí điều trị
khi sử dụng gây tê vùng. Nghiên cứu của
Rodgers và cs cho thấy giảm có ý nghĩa tử vong
và biến chứng với kỹ thuật gây tê vùng.
69