Xem mẫu
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012
Nghiên cứu Y học
ĐẶC ĐIỂM VỀ NGUYÊN NHÂN SUY THẬN CẤP Ở NGƯỜI LỚN TUỔI
Nguyễn Bách*, Nguyễn Đức Công*, Vũ Đình Hùng**, Châu Thị Kim Liên***
TÓM TẮT
Mục tiêu: tìm hiểu một số nguyên nhân suy thận cấp trước thận, tại thận và sau thận thường gặp ở bệnh
nhân lớn tuổi tại Bệnh Viện Thống Nhất và Chợ Rẫy.
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu
Đối tượng: Có tất cả 202 BN được chẩn đoán STC tại Bệnh Viện Thống Nhất và Khoa Nội Thận - Bệnh
Viện Chợ Rẫy từ tháng 10/2006 đến tháng 10/2011 được đưa vào nghiên cứu.
Phương pháp nghiên cứu: tiến cứu, quan sát, mô tả có đối chứng.
Xử lý số liệu thống kê: Dựa theo các thuật toán thống kê y học thông thường với phần mềm SPSS 13.0.
Kết quả: Tỷ lệ STC có nguyên nhân trước thận, tại thận và sau thận ở NLT so với người trẻ tuổi lần lượt
là: 71,53 % so với 56,92 %; 18,25 % so với 35,38 % và 10,22 % so với 7,70 % (p < 0,05). Nhiễm khuẩn nặng,
choáng nhiễm khuẩn là nguyên nhân chính trong nhóm STC trước thận ở NLT 67,35 % so với 35,14 % ở
người trẻ (p < 0,001). Các nguyên nhân trong nhóm STC tại thận ở NLT so với người trẻ: hoại tử ống thận do
thuốc: 88 % so với 34,78 %; tổn thương tại cầu thận: 0 % so với 65,22 % (p < 0,001). Nguyên nhân chính
trong nhóm STC sau thận ở NLT là u chèn ép hệ niệu (57,15%)
Kết luận: Ở NLT, STC có nguyên nhân trước thận thường gặp nhất ở NLT (71,53 %). Nguyên nhân chủ
yếu là bệnh lý nhiễm khuẩn nặng, choáng nhiễm khuẩn với tiêu điểm từ phổi (56,58 %). STC có nguyên nhân
tại thận chỉ đứng hàng thứ 2 (18,25 %), chủ yếu là do các thuốc độc thận. Bệnh lý u từ vùng tiểu khung là
nguyên nhân chính của STC sau thận, chiếm tỷ lệ thấp (10,22 %).
Từ khoá: suy thận cấp (STC), người lớn tuổi (NLT)
ABSTRACT
ETIOLOGIES OF ACUTE RENAL FAILURE IN THE ELDERLY
Nguyen Bach, Nguyen Duc Cong, Vu Dinh Hung, Chau Thi Kim Lien
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 1 - 2012: 179 - 184
Objective: investigating etiologies of prerenal, intrarenal and postrenal acute failure in Thong Nhat and
Cho Ray hospital
Patients and methods: Patients: 202 ARF patients in Thong Nhat and Cho Ray hospital from Oct, 2006
to Oct, 2011 were enrolled the study. ARF definition is abruptly increasing of serum creatinin ≥ 176.8 µmol/L
(2mg/dl). Method: prospective and controlled.
Stastictical analysis was performed by using SPSS version 13.0 with standard analysis..
Results: Percentage of prerenal, intrarenal and postrenal acute failure etiologies in the elderly versus the
young was 71.53 % vs 56.92 %; 18.25 % vs 35.38 % and 10.22 % vs 7.70 % (p 176,8 µmol/L), khi nhập viện đã có các
biểu hiện của suy thận mạn rõ ràng như thiếu
máu mạn nặng, siêu âm 2 thận teo hoặc tăng cản
âm vùng vỏ thận trên siêu âm, tử vong trong
vòng 24 giờ sau khi nhập viện, BN hoặc gia đình
từ chối và không được theo dõi và làm xét
nghiệm chức năng thận đầy đủ.
Phương pháp nghiên cứu
Tiến cứu, quan sát, mô tả có đối chứng.
Tiêu chuẩn chẩn đoán nguyên nhân gây STC
dùng trong nghiên cứu(4).
STC trước thận
Sốc giảm thể tích (mất máu, mất nước); sốc
tim (nhồi máu cơ tim cấp, hội chứng ép tim, viêm
cơ tim cấp); sốc nhiễm khuẩn (NK huyết, viêm
tụy cấp, sốt xuất huyết); sốc chấn thương; sốc
phản vệ; hội chứng gây giảm khối lượng tuần
Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất TP. HCM 2012
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012
hoàn (xơ gan, hội chứng thận hư, suy tim nặng,
suy dinh dưỡng nặng).
STC tại thận
Nhóm nguyên nhân gây hoại tử ống thận
cấp (nhiễm độc: kim loại nặng, nấm độc, mật
ong, cá trắm, kháng sinh aminoglycosid, thuốc
cản quang, manitol, thuốc điều trị ung thư; tình
trạng sốc: lúc đầu là STC chức năng sau đó
chuyển thành STC thực thể; tắt ống thận do
myoglobin hoặc hemoglobin, ngộ độc heroin).
Nhóm nguyên nhân gây viêm kẽ thận cấp tính
(do thuốc: kháng viêm không steroid, thiazid,
allopurinol, do tăng acid uric, canxi máu. Nhóm
do viêm cầu thận (viêm cầu thận cấp sau nhiễm
liên cầu, viêm cầu thận tiến triển nhanh, viêm
cầu thận Lupus) và nhóm do bệnh lý mạch thận.
STC sau thận
Nghiên cứu Y học
NLT
chứng
(n= 98) (n = 37)
17
5 (13,51)
Thiếu dịch, mất máu
(17,35)
nặng, n (%)
66
13 (35,14) 29,02
Nhiễm khuẩn nặng,
choáng nhiễm khuẩn, (67,35)
n (%)
Choáng tim, suy tim
12
4 (10,81)
(12,24)
nặng, n (%)
Hội chứng thận hư, xơ 3 (3,06) 13 (35,14)
gan, n(%)
0 (0)
2 (5,40)
Sốc chấn thương, n
(%)
Nguyên nhân
Nhóm NLT
Nhóm
p
chứng
8 (34,78) < 0,001
Hoại tử ống thận do thuốc,
n (%)
Các thuốc, n (%)
22 (88)
n = 22
n=8
Thuốc cản quang
7 (31,82)
1 (12,5)
Aminoglycoside
3 (13,64)
0 (0)
Allopurinol
3 (13,64)
0 (0)
Xử lý số liệu thống kê
Dựa theo các thuật toán thống kê y học thông
thường và dùng máy vi tính với phần mềm SPSS
13.0.
Manitol
2 (9,09)
0 (0)
Hoá trị
2 (9,09)
0 (0)
Kháng viêm không steroid
2 (9,09)
1 (12,5)
Pheformin
1 (4,54)
0 (0)
Sulfaganidine
1 (4,54)
0 (0)
Heroin
0 (0)
1 (12,5)
Bảng 1: Các đặc điểm chung của bệnh nhân trong
nghiên cứu
Đặc điểm
Tuổi trung bình
Giới tính: nam/nữ
Nhóm NLT Nhóm chứng
p
n =137
n = 65
76,6 ± 7,65 37,1 ± 12,9 < 0,001
100/37
42/23
0,146
Bảng 2: Các nhóm nguyên nhân chính gây suy thận
cấp
Nhóm nguyên
nhân
STC trước thận, n
(%)
STC tại thận, n
(%)
STC sau thận, n
(%)
Tổng, n (%)
Nhóm NLT
98 (71,53)
Nhóm
chứng
37 (56,92)
25 (18,25)
23 (35,38)
14 (10,22)
5 (7,70)
137 (100)
65 (100)
χ
2
7,155
p
0,028
< 0,01
Bảng 4: Các nguyên nhân chính của suy thận cấp tại
thận.
Sỏi thận, niệu quản; u chèn ép tắc đường tiểu;
viêm xơ, chít hẹp đường niệu.
KẾT QUẢ
> 0,05
1 (4,54)
Thuốc đông y không rõ
loại, rượu thuốc…
Tổn thương tại cầu thận
5 (62,5)
Viêm cầu thận cấp, n (%)
0 (0)
9 (39,13)
Ong đốt, ăn mật cá trắm, n
(%)
Bệnh lý mạch thận, n (%)
0 (0)
6 (26,09)
3 (12)
0
Tổng, n (%)
25 (100)
23 (100)
Bảng 5: Các nguyên nhân gây suy thận cấp sau thận
Nguyên nhân sau thận
Sỏi đường niệu, n (%)
Hẹp niệu quản, n (%)
U tiền liệt tuyến, n (%)
U xâm lấn, chèn ép, n
(%)
Tổng, n (%)
Nhóm NLT
1 (7,14)
4 (28,57)
1 (7,14)
8 (57,15)
Nhóm chứng
2 (40)
1 (20)
0 (0)
2 (40)
14 (100)
5 (100)
Bảng 3: Suy thận cấp trước thận: các nguyên nhân
chính
Nguyên nhân
Nhóm
Nhóm
χ
2
p
Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất TP. HCM 2012
181
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012
Nghiên cứu Y học
BÀN LUẬN
Về nhóm nguyên nhân STC
Có sự khác biệt rõ rệt về tỷ lệ các nhóm
nguyên nhân STC ở 2 nhóm tuổi (bảng 2). Ở
BN lớn tuổi, STC trước thận là nhóm nguyên
nhân thường gặp nhất: 71,53 % so với 56,92 %;
p < 0,05. Trong khi đó, tỷ lệ STC tại thận ở
người trẻ tuổi cao hơn ở NLT: 35,38 % so với
18,25 %; p < 0,05. Tỷ lệ này tương tự với các tác
giả Brenner (55 -60 %)(2) và Ricardo(12) nhưng
cao hơn so với Rachel Hilton (45-50 %)(5) và
Pascual (STC trước thận ở người > 70 tuổi là 47
% cao hơn so người trẻ là 32 %)(10). Các tác giả
trên đều có một điểm chung là STC trước thận
là thường gặp nhất kể cả ở BN lớn tuổi nhưng
tần suất thì khác nhau có thể do mẫu nghiên
cứu khác nhau ở các quốc gia. Tuy nhiên, theo
Wan STC, STC trước thận chỉ là nguyên nhân
thường gặp thứ 2 ở NLT (chiếm 1/3 các nguyên
nhân) và STC tại thận mới là nguyên nhân
hàng đầu(13). Trong nghiên cứu này, BN chủ
yếu tại ICU và với quan niệm STC do nhiều
yếu tố kết hợp nên tác giả xếp các nguyên
nhân như thiếu dịch và hạ huyết áp, nhiễm
khuẩn huyết…có kết hợp với sử dụng thuốc
độc thận vào nhóm STC tại thận do vậy tỷ lệ
nhóm này cao.
Đối với nhóm nguyên nhân trước thận
Bảng 3 cho thấy nhiễm khuẩn nặng, choáng
nhiễm khuẩn là nguyên nhân hàng đầu của
nhóm này (67,35 %). Tiêu điểm nhiễm khuẩn
thường là viêm phổi nặng với biến chứng suy hô
hấp, nhiễm khuẩn huyết. Tác nhân phân lập
được: E coli, Klebsiella pneumonia, Pseudomonas
aegunosa hoặc kết hợp 2 chủng vi khuẩn trên.
NLT có sức đề kháng giảm nên dễ bị nhiễm
khuẩn và khi bị nhiễm khuẩn thì thường nặng.
Ngoài ra, nhiễm khuẩn ở NLT thường là tiềm ẩn,
khó nhận biết do thường không có biểu hiện sốt
hoặc chỉ sốt nhẹ, giảm khả năng tăng bạch cầu và
giảm đáp ứng viêm toàn thân. Có nhiều giả
thuyết được đưa ra để giải thích cơ chế bệnh sinh
của STC trong nhiễm khuẩn như do giãn mạch
toàn thân, giãn mạch thận gây giảm lưu lượng
182
máu tưới thận, một số trường hợp ghi nhận có
tình trạng co mạch thận quá mức nhất là ở NLT
(rối loạn phân bố tưới máu tại thận), sử dụng oxy
của tế bào bị tổn thương(11,13).
Nguyên nhân hàng thứ 2 trong nhóm STC
trước thận ở NLT là thiếu dịch và mất máu nặng.
Bảng 2 cho thấy tỷ lệ STC do thiếu dịch, mất máu
nặng ở NLT và người trẻ tương đương nhau, lần
lượt là 17,35 % và 13,51 %. Tuy nhiên, có sự khác
biệt về các nguyên nhân cụ thể theo nhóm tuổi.
Nguyên nhân thiếu dịch ở NLT chủ yếu do BN
ăn uống kém, suy kiệt và tăng đường huyết gây
lợi niệu thẩm thấu hoặc do mắc các bệnh lý cấp
như sốt cao, nhiễm khuẩn, COPD…với thận đã
có sự suy giảm chức năng do tuổi cao nên khi có
thêm yếu tố thiếu nước sẽ rất dễ gây STC. Ở NLT
mức độ mất nước không đến độ tụt huyết áp,
nhưng có thể xảy ra rối loạn chức năng thận. Do
vậy ở BN lớn tuổi khi có nguyên nhân mất nước
như sốt, khó thở, tiêu chảy... nên bù dịch đủ để
tránh xảy ra STC. Không nên để đến lúc có triệu
chứng thiếu dịch trên lâm sàng hoặc CVP thấp
rồi mới bù dịch. Trong khi đó, ở người trẻ
nguyên nhân thiếu dịch chủ yếu là do mất máu
cấp do rong kinh nặng, xuất huyết tiêu hoá
nặng, đa chấn thương…
Nguyên nhân cũng thường gặp của STC
trước thận là giảm cung lượng tim. Mặc dù tỷ
lệ nhóm nguyên nhân này không khác biệt ở 2
nhóm tuổi (12,24% so với 10,81%) nhưng có sự
khác biệt về nguyên nhân cụ thể. Choáng tim ở
NLT thường gặp do nhồi máu cơ tim cấp,
trong khi đó ở người trẻ chủ yếu do viêm cơ
tim cấp với biến chứng nặng.
Trong nhóm nguyên nhân STC trước thận
còn có nguyên nhân do giảm áp lực keo. Hội
chứng thận hư ít gặp ở NLT nên cũng ít gặp
biến chứng này. Trong khi đó, ở người trẻ STC
thường do hội chứng thận hư đáp ứng điều trị
kém với liệu pháp ức chế miễn dịch. Các BN
trẻ tuổi bị hội chứng thận hư ở các tỉnh, ít tuân
thủ điều trị trong giai đoạn ngoại trú, bỏ thuốc
nên khi nhập viện thường với biểu hiện hội
nặng với biến chứng STC. Xơ gan là bệnh lý
Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất TP. HCM 2012
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012
thường gặp hơn ở NLT và có thể có biến chứng
STC (hội chứng gan thận). Nguyên nhân sốc
chấn thương do tai nạn giao thông trong
nghiên cứu này cũng chỉ gặp ở người trẻ.
STC tại thận là nguyên nhân thứ hai của
STC, chiếm tỷ lệ 34-40 % chung cho các nhóm
tuổi(2). Trong nghiên cứu này, tỷ lệ STC tại thận
chiếm 35% ở người trẻ và cao hơn ở NLT (bảng
2). Bảng 4 mô tả các nguyên nhân gây STC tại
thận ở 2 nhóm tuổi. Có sự khác biệt về tỷ lệ các
nguyên nhân gây STC tại thận ở 2 nhóm tuổi.
Hoại tử ống thận cấp do thuốc là nguyên nhân
thường gặp nhất ở NLT (88%). Một số thuốc đã
được xác nhận là có độc tính cao với thận như
kháng sinh nhóm aminoglycoside, kháng viêm
không steroid (KVKS), manitol, thuốc cản
quang, thuốc hoá trị ung thư (cisplatin),
sulfonamide, heroin, thuốc đông y không rõ
nguồn gốc…(9). Trong nghiên cứu này, các thuốc
gặp theo thứ tự kháng sinh aminoglycoside,
thuốc cản quang dùng can thiệp mạch máu,
manitol và thuốc điều trị ung thư sử dụng để hoá
trị. Các thuốc này cũng được báo cáo trong các
nghiên cứu của các tác giả Harbir Kohli(7) và Joao
F P. Oliveira(9). Trong khi đó ở người trẻ, các
nguyên nhân STC tại thận là hoàn toàn khác:
nguyên nhân hàng đầu là bệnh lý viêm cầu thận
cấp điều trị chưa đầy đủ, ong đốt, ăn mật cá
trắm... Ở người trẻ tuổi, STC tại thận do thuốc
cũng có thể gặp nhưng thường do các thuốc sử
dụng tại cộng đồng như các đông dược không rõ
nguồn gốc... Nghiên cứu này còn ghi nhận có 3
trường hợp STC ở NLT xảy ra trong bệnh cảnh
hẹp mạch thận do xơ vữa mạch máu nặng do vậy
cũng cần lưu ý thêm nhóm nguyên nhân STC do
bệnh lý mạch máu vốn rất phổ biến ở NLT.
STC sau thận chiếm tỷ lệ thấp, chỉ < 5%(2).
Trong nghiên cứu này tỷ lệ STC sau thận cao hơn
y văn, lần lượt là 10,22 % và 7,70% ở NLT và ở
người trẻ. Kết quả này tương tự Lamiere với 9% ở
NLT và 4,8 % ở người trẻ(8). Bảng 5 mô tả các
nguyên nhân STC sau thận ở 2 nhóm tuổi. Điểm
quan trọng hơn là có sự khác biệt về nguyên
nhân STC sau thận ở 2 nhóm tuổi. Nguyên nhân
STC sau thận ở NLT trong nghiên cứu này
Nghiên cứu Y học
thường do các bệnh lý ung thư di căn chèn ép hệ
niệu như K đại - trực tràng, K tử cung xâm lấn
gây chèn ép bế tắt đường niệu. Các nguyên nhân
này ít gặp ở người trẻ hơn. Trong khi đó, STC
sau thận ở người trẻ chủ yếu là do tắt nghẽn niệu
quản 2 bên do sỏi. Tìm hiểu lý do các BN STC
sau thận vào viện trễ chúng tôi thấy rằng STC do
nguyên nhân K chèn ép thường xảy ra chậm, từ
từ không xảy ra đột ngột như trong STC sau thận
do sỏi nên BN “thích nghi” dần dần và thường
nhập viện rất trễ với các biến chứng của STC như
nôn ói, lơ mơ, xuất huyết tiêu hoá…và cần phải
lọc máu cấp cứu trước khi điều trị nguyên nhân
gây bế tắt đường tiểu.
KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu về các nhóm nguyên nhân
suy thận cấp ở 137 bệnh nhân lớn tuổi và 65 bệnh
nhân trẻ tuổi tại Bệnh Viện Thống Nhất và Chợ
Rẫy, chúng tôi rút ra được một số kết luận sau:
Suy thận cấp có nguyên nhân trước thận
thường gặp nhất ở người lớn tuổi (71,53%).
Nguyên nhân chủ yếu là bệnh lý nhiễm khuẩn
nặng, choáng nhiễm khuẩn với tiêu điểm từ
phổi (56,58%).
Suy thận cấp có nguyên nhân tại thận
đứng hàng thứ 2 (18,25%), chủ yếu là do các
thuốc độc thận được sử dụng trong chẩn đoán
và điều trị. Các thuốc thường gặp theo thứ tự
là thuốc cản quang (31,82%), kháng sinh
aminoglycoside
(13,64%),
allopurinol
(13,64%), manitol và thuốc hoá trị ung thư.
Bệnh lý u từ vùng tiểu khung là nguyên
nhân chính của suy thận cấp sau thận, chỉ
chiếm 10,22 %.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.
2.
3.
4.
5.
Baraldi. A. (1998). Acute renal failure of medical type in an elderly
population. Nephrol Dial Transplant 13 (Suppl 7): 25-29.
Brenner BM (2001). Acute Renal Failure. The Kidney, Fifth
edition. Page 1200-1253.
Davidman M, Olson P, Kohen J (1991). Iatrogenic renal disease.
Arch Internn Med Sep, 151 (9): 1809-1812.
Hà Hoàng Kiệm (2009). “Hội chứng suy thận cấp”. Điều trị nội
khoa. Trang 13-22. Học viện quân y. NXB Quân đội nhân dân.
2009.
Hilton R (2006). Acute kidney injury. Review. Brishtist Medical
Journal. 333,786-790
Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất TP. HCM 2012
183
nguon tai.lieu . vn
Nghiên cứu Y học
ĐẶC ĐIỂM VỀ NGUYÊN NHÂN SUY THẬN CẤP Ở NGƯỜI LỚN TUỔI
Nguyễn Bách*, Nguyễn Đức Công*, Vũ Đình Hùng**, Châu Thị Kim Liên***
TÓM TẮT
Mục tiêu: tìm hiểu một số nguyên nhân suy thận cấp trước thận, tại thận và sau thận thường gặp ở bệnh
nhân lớn tuổi tại Bệnh Viện Thống Nhất và Chợ Rẫy.
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu
Đối tượng: Có tất cả 202 BN được chẩn đoán STC tại Bệnh Viện Thống Nhất và Khoa Nội Thận - Bệnh
Viện Chợ Rẫy từ tháng 10/2006 đến tháng 10/2011 được đưa vào nghiên cứu.
Phương pháp nghiên cứu: tiến cứu, quan sát, mô tả có đối chứng.
Xử lý số liệu thống kê: Dựa theo các thuật toán thống kê y học thông thường với phần mềm SPSS 13.0.
Kết quả: Tỷ lệ STC có nguyên nhân trước thận, tại thận và sau thận ở NLT so với người trẻ tuổi lần lượt
là: 71,53 % so với 56,92 %; 18,25 % so với 35,38 % và 10,22 % so với 7,70 % (p < 0,05). Nhiễm khuẩn nặng,
choáng nhiễm khuẩn là nguyên nhân chính trong nhóm STC trước thận ở NLT 67,35 % so với 35,14 % ở
người trẻ (p < 0,001). Các nguyên nhân trong nhóm STC tại thận ở NLT so với người trẻ: hoại tử ống thận do
thuốc: 88 % so với 34,78 %; tổn thương tại cầu thận: 0 % so với 65,22 % (p < 0,001). Nguyên nhân chính
trong nhóm STC sau thận ở NLT là u chèn ép hệ niệu (57,15%)
Kết luận: Ở NLT, STC có nguyên nhân trước thận thường gặp nhất ở NLT (71,53 %). Nguyên nhân chủ
yếu là bệnh lý nhiễm khuẩn nặng, choáng nhiễm khuẩn với tiêu điểm từ phổi (56,58 %). STC có nguyên nhân
tại thận chỉ đứng hàng thứ 2 (18,25 %), chủ yếu là do các thuốc độc thận. Bệnh lý u từ vùng tiểu khung là
nguyên nhân chính của STC sau thận, chiếm tỷ lệ thấp (10,22 %).
Từ khoá: suy thận cấp (STC), người lớn tuổi (NLT)
ABSTRACT
ETIOLOGIES OF ACUTE RENAL FAILURE IN THE ELDERLY
Nguyen Bach, Nguyen Duc Cong, Vu Dinh Hung, Chau Thi Kim Lien
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 1 - 2012: 179 - 184
Objective: investigating etiologies of prerenal, intrarenal and postrenal acute failure in Thong Nhat and
Cho Ray hospital
Patients and methods: Patients: 202 ARF patients in Thong Nhat and Cho Ray hospital from Oct, 2006
to Oct, 2011 were enrolled the study. ARF definition is abruptly increasing of serum creatinin ≥ 176.8 µmol/L
(2mg/dl). Method: prospective and controlled.
Stastictical analysis was performed by using SPSS version 13.0 with standard analysis..
Results: Percentage of prerenal, intrarenal and postrenal acute failure etiologies in the elderly versus the
young was 71.53 % vs 56.92 %; 18.25 % vs 35.38 % and 10.22 % vs 7.70 % (p 176,8 µmol/L), khi nhập viện đã có các
biểu hiện của suy thận mạn rõ ràng như thiếu
máu mạn nặng, siêu âm 2 thận teo hoặc tăng cản
âm vùng vỏ thận trên siêu âm, tử vong trong
vòng 24 giờ sau khi nhập viện, BN hoặc gia đình
từ chối và không được theo dõi và làm xét
nghiệm chức năng thận đầy đủ.
Phương pháp nghiên cứu
Tiến cứu, quan sát, mô tả có đối chứng.
Tiêu chuẩn chẩn đoán nguyên nhân gây STC
dùng trong nghiên cứu(4).
STC trước thận
Sốc giảm thể tích (mất máu, mất nước); sốc
tim (nhồi máu cơ tim cấp, hội chứng ép tim, viêm
cơ tim cấp); sốc nhiễm khuẩn (NK huyết, viêm
tụy cấp, sốt xuất huyết); sốc chấn thương; sốc
phản vệ; hội chứng gây giảm khối lượng tuần
Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất TP. HCM 2012
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012
hoàn (xơ gan, hội chứng thận hư, suy tim nặng,
suy dinh dưỡng nặng).
STC tại thận
Nhóm nguyên nhân gây hoại tử ống thận
cấp (nhiễm độc: kim loại nặng, nấm độc, mật
ong, cá trắm, kháng sinh aminoglycosid, thuốc
cản quang, manitol, thuốc điều trị ung thư; tình
trạng sốc: lúc đầu là STC chức năng sau đó
chuyển thành STC thực thể; tắt ống thận do
myoglobin hoặc hemoglobin, ngộ độc heroin).
Nhóm nguyên nhân gây viêm kẽ thận cấp tính
(do thuốc: kháng viêm không steroid, thiazid,
allopurinol, do tăng acid uric, canxi máu. Nhóm
do viêm cầu thận (viêm cầu thận cấp sau nhiễm
liên cầu, viêm cầu thận tiến triển nhanh, viêm
cầu thận Lupus) và nhóm do bệnh lý mạch thận.
STC sau thận
Nghiên cứu Y học
NLT
chứng
(n= 98) (n = 37)
17
5 (13,51)
Thiếu dịch, mất máu
(17,35)
nặng, n (%)
66
13 (35,14) 29,02
Nhiễm khuẩn nặng,
choáng nhiễm khuẩn, (67,35)
n (%)
Choáng tim, suy tim
12
4 (10,81)
(12,24)
nặng, n (%)
Hội chứng thận hư, xơ 3 (3,06) 13 (35,14)
gan, n(%)
0 (0)
2 (5,40)
Sốc chấn thương, n
(%)
Nguyên nhân
Nhóm NLT
Nhóm
p
chứng
8 (34,78) < 0,001
Hoại tử ống thận do thuốc,
n (%)
Các thuốc, n (%)
22 (88)
n = 22
n=8
Thuốc cản quang
7 (31,82)
1 (12,5)
Aminoglycoside
3 (13,64)
0 (0)
Allopurinol
3 (13,64)
0 (0)
Xử lý số liệu thống kê
Dựa theo các thuật toán thống kê y học thông
thường và dùng máy vi tính với phần mềm SPSS
13.0.
Manitol
2 (9,09)
0 (0)
Hoá trị
2 (9,09)
0 (0)
Kháng viêm không steroid
2 (9,09)
1 (12,5)
Pheformin
1 (4,54)
0 (0)
Sulfaganidine
1 (4,54)
0 (0)
Heroin
0 (0)
1 (12,5)
Bảng 1: Các đặc điểm chung của bệnh nhân trong
nghiên cứu
Đặc điểm
Tuổi trung bình
Giới tính: nam/nữ
Nhóm NLT Nhóm chứng
p
n =137
n = 65
76,6 ± 7,65 37,1 ± 12,9 < 0,001
100/37
42/23
0,146
Bảng 2: Các nhóm nguyên nhân chính gây suy thận
cấp
Nhóm nguyên
nhân
STC trước thận, n
(%)
STC tại thận, n
(%)
STC sau thận, n
(%)
Tổng, n (%)
Nhóm NLT
98 (71,53)
Nhóm
chứng
37 (56,92)
25 (18,25)
23 (35,38)
14 (10,22)
5 (7,70)
137 (100)
65 (100)
χ
2
7,155
p
0,028
< 0,01
Bảng 4: Các nguyên nhân chính của suy thận cấp tại
thận.
Sỏi thận, niệu quản; u chèn ép tắc đường tiểu;
viêm xơ, chít hẹp đường niệu.
KẾT QUẢ
> 0,05
1 (4,54)
Thuốc đông y không rõ
loại, rượu thuốc…
Tổn thương tại cầu thận
5 (62,5)
Viêm cầu thận cấp, n (%)
0 (0)
9 (39,13)
Ong đốt, ăn mật cá trắm, n
(%)
Bệnh lý mạch thận, n (%)
0 (0)
6 (26,09)
3 (12)
0
Tổng, n (%)
25 (100)
23 (100)
Bảng 5: Các nguyên nhân gây suy thận cấp sau thận
Nguyên nhân sau thận
Sỏi đường niệu, n (%)
Hẹp niệu quản, n (%)
U tiền liệt tuyến, n (%)
U xâm lấn, chèn ép, n
(%)
Tổng, n (%)
Nhóm NLT
1 (7,14)
4 (28,57)
1 (7,14)
8 (57,15)
Nhóm chứng
2 (40)
1 (20)
0 (0)
2 (40)
14 (100)
5 (100)
Bảng 3: Suy thận cấp trước thận: các nguyên nhân
chính
Nguyên nhân
Nhóm
Nhóm
χ
2
p
Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất TP. HCM 2012
181
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012
Nghiên cứu Y học
BÀN LUẬN
Về nhóm nguyên nhân STC
Có sự khác biệt rõ rệt về tỷ lệ các nhóm
nguyên nhân STC ở 2 nhóm tuổi (bảng 2). Ở
BN lớn tuổi, STC trước thận là nhóm nguyên
nhân thường gặp nhất: 71,53 % so với 56,92 %;
p < 0,05. Trong khi đó, tỷ lệ STC tại thận ở
người trẻ tuổi cao hơn ở NLT: 35,38 % so với
18,25 %; p < 0,05. Tỷ lệ này tương tự với các tác
giả Brenner (55 -60 %)(2) và Ricardo(12) nhưng
cao hơn so với Rachel Hilton (45-50 %)(5) và
Pascual (STC trước thận ở người > 70 tuổi là 47
% cao hơn so người trẻ là 32 %)(10). Các tác giả
trên đều có một điểm chung là STC trước thận
là thường gặp nhất kể cả ở BN lớn tuổi nhưng
tần suất thì khác nhau có thể do mẫu nghiên
cứu khác nhau ở các quốc gia. Tuy nhiên, theo
Wan STC, STC trước thận chỉ là nguyên nhân
thường gặp thứ 2 ở NLT (chiếm 1/3 các nguyên
nhân) và STC tại thận mới là nguyên nhân
hàng đầu(13). Trong nghiên cứu này, BN chủ
yếu tại ICU và với quan niệm STC do nhiều
yếu tố kết hợp nên tác giả xếp các nguyên
nhân như thiếu dịch và hạ huyết áp, nhiễm
khuẩn huyết…có kết hợp với sử dụng thuốc
độc thận vào nhóm STC tại thận do vậy tỷ lệ
nhóm này cao.
Đối với nhóm nguyên nhân trước thận
Bảng 3 cho thấy nhiễm khuẩn nặng, choáng
nhiễm khuẩn là nguyên nhân hàng đầu của
nhóm này (67,35 %). Tiêu điểm nhiễm khuẩn
thường là viêm phổi nặng với biến chứng suy hô
hấp, nhiễm khuẩn huyết. Tác nhân phân lập
được: E coli, Klebsiella pneumonia, Pseudomonas
aegunosa hoặc kết hợp 2 chủng vi khuẩn trên.
NLT có sức đề kháng giảm nên dễ bị nhiễm
khuẩn và khi bị nhiễm khuẩn thì thường nặng.
Ngoài ra, nhiễm khuẩn ở NLT thường là tiềm ẩn,
khó nhận biết do thường không có biểu hiện sốt
hoặc chỉ sốt nhẹ, giảm khả năng tăng bạch cầu và
giảm đáp ứng viêm toàn thân. Có nhiều giả
thuyết được đưa ra để giải thích cơ chế bệnh sinh
của STC trong nhiễm khuẩn như do giãn mạch
toàn thân, giãn mạch thận gây giảm lưu lượng
182
máu tưới thận, một số trường hợp ghi nhận có
tình trạng co mạch thận quá mức nhất là ở NLT
(rối loạn phân bố tưới máu tại thận), sử dụng oxy
của tế bào bị tổn thương(11,13).
Nguyên nhân hàng thứ 2 trong nhóm STC
trước thận ở NLT là thiếu dịch và mất máu nặng.
Bảng 2 cho thấy tỷ lệ STC do thiếu dịch, mất máu
nặng ở NLT và người trẻ tương đương nhau, lần
lượt là 17,35 % và 13,51 %. Tuy nhiên, có sự khác
biệt về các nguyên nhân cụ thể theo nhóm tuổi.
Nguyên nhân thiếu dịch ở NLT chủ yếu do BN
ăn uống kém, suy kiệt và tăng đường huyết gây
lợi niệu thẩm thấu hoặc do mắc các bệnh lý cấp
như sốt cao, nhiễm khuẩn, COPD…với thận đã
có sự suy giảm chức năng do tuổi cao nên khi có
thêm yếu tố thiếu nước sẽ rất dễ gây STC. Ở NLT
mức độ mất nước không đến độ tụt huyết áp,
nhưng có thể xảy ra rối loạn chức năng thận. Do
vậy ở BN lớn tuổi khi có nguyên nhân mất nước
như sốt, khó thở, tiêu chảy... nên bù dịch đủ để
tránh xảy ra STC. Không nên để đến lúc có triệu
chứng thiếu dịch trên lâm sàng hoặc CVP thấp
rồi mới bù dịch. Trong khi đó, ở người trẻ
nguyên nhân thiếu dịch chủ yếu là do mất máu
cấp do rong kinh nặng, xuất huyết tiêu hoá
nặng, đa chấn thương…
Nguyên nhân cũng thường gặp của STC
trước thận là giảm cung lượng tim. Mặc dù tỷ
lệ nhóm nguyên nhân này không khác biệt ở 2
nhóm tuổi (12,24% so với 10,81%) nhưng có sự
khác biệt về nguyên nhân cụ thể. Choáng tim ở
NLT thường gặp do nhồi máu cơ tim cấp,
trong khi đó ở người trẻ chủ yếu do viêm cơ
tim cấp với biến chứng nặng.
Trong nhóm nguyên nhân STC trước thận
còn có nguyên nhân do giảm áp lực keo. Hội
chứng thận hư ít gặp ở NLT nên cũng ít gặp
biến chứng này. Trong khi đó, ở người trẻ STC
thường do hội chứng thận hư đáp ứng điều trị
kém với liệu pháp ức chế miễn dịch. Các BN
trẻ tuổi bị hội chứng thận hư ở các tỉnh, ít tuân
thủ điều trị trong giai đoạn ngoại trú, bỏ thuốc
nên khi nhập viện thường với biểu hiện hội
nặng với biến chứng STC. Xơ gan là bệnh lý
Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất TP. HCM 2012
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012
thường gặp hơn ở NLT và có thể có biến chứng
STC (hội chứng gan thận). Nguyên nhân sốc
chấn thương do tai nạn giao thông trong
nghiên cứu này cũng chỉ gặp ở người trẻ.
STC tại thận là nguyên nhân thứ hai của
STC, chiếm tỷ lệ 34-40 % chung cho các nhóm
tuổi(2). Trong nghiên cứu này, tỷ lệ STC tại thận
chiếm 35% ở người trẻ và cao hơn ở NLT (bảng
2). Bảng 4 mô tả các nguyên nhân gây STC tại
thận ở 2 nhóm tuổi. Có sự khác biệt về tỷ lệ các
nguyên nhân gây STC tại thận ở 2 nhóm tuổi.
Hoại tử ống thận cấp do thuốc là nguyên nhân
thường gặp nhất ở NLT (88%). Một số thuốc đã
được xác nhận là có độc tính cao với thận như
kháng sinh nhóm aminoglycoside, kháng viêm
không steroid (KVKS), manitol, thuốc cản
quang, thuốc hoá trị ung thư (cisplatin),
sulfonamide, heroin, thuốc đông y không rõ
nguồn gốc…(9). Trong nghiên cứu này, các thuốc
gặp theo thứ tự kháng sinh aminoglycoside,
thuốc cản quang dùng can thiệp mạch máu,
manitol và thuốc điều trị ung thư sử dụng để hoá
trị. Các thuốc này cũng được báo cáo trong các
nghiên cứu của các tác giả Harbir Kohli(7) và Joao
F P. Oliveira(9). Trong khi đó ở người trẻ, các
nguyên nhân STC tại thận là hoàn toàn khác:
nguyên nhân hàng đầu là bệnh lý viêm cầu thận
cấp điều trị chưa đầy đủ, ong đốt, ăn mật cá
trắm... Ở người trẻ tuổi, STC tại thận do thuốc
cũng có thể gặp nhưng thường do các thuốc sử
dụng tại cộng đồng như các đông dược không rõ
nguồn gốc... Nghiên cứu này còn ghi nhận có 3
trường hợp STC ở NLT xảy ra trong bệnh cảnh
hẹp mạch thận do xơ vữa mạch máu nặng do vậy
cũng cần lưu ý thêm nhóm nguyên nhân STC do
bệnh lý mạch máu vốn rất phổ biến ở NLT.
STC sau thận chiếm tỷ lệ thấp, chỉ < 5%(2).
Trong nghiên cứu này tỷ lệ STC sau thận cao hơn
y văn, lần lượt là 10,22 % và 7,70% ở NLT và ở
người trẻ. Kết quả này tương tự Lamiere với 9% ở
NLT và 4,8 % ở người trẻ(8). Bảng 5 mô tả các
nguyên nhân STC sau thận ở 2 nhóm tuổi. Điểm
quan trọng hơn là có sự khác biệt về nguyên
nhân STC sau thận ở 2 nhóm tuổi. Nguyên nhân
STC sau thận ở NLT trong nghiên cứu này
Nghiên cứu Y học
thường do các bệnh lý ung thư di căn chèn ép hệ
niệu như K đại - trực tràng, K tử cung xâm lấn
gây chèn ép bế tắt đường niệu. Các nguyên nhân
này ít gặp ở người trẻ hơn. Trong khi đó, STC
sau thận ở người trẻ chủ yếu là do tắt nghẽn niệu
quản 2 bên do sỏi. Tìm hiểu lý do các BN STC
sau thận vào viện trễ chúng tôi thấy rằng STC do
nguyên nhân K chèn ép thường xảy ra chậm, từ
từ không xảy ra đột ngột như trong STC sau thận
do sỏi nên BN “thích nghi” dần dần và thường
nhập viện rất trễ với các biến chứng của STC như
nôn ói, lơ mơ, xuất huyết tiêu hoá…và cần phải
lọc máu cấp cứu trước khi điều trị nguyên nhân
gây bế tắt đường tiểu.
KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu về các nhóm nguyên nhân
suy thận cấp ở 137 bệnh nhân lớn tuổi và 65 bệnh
nhân trẻ tuổi tại Bệnh Viện Thống Nhất và Chợ
Rẫy, chúng tôi rút ra được một số kết luận sau:
Suy thận cấp có nguyên nhân trước thận
thường gặp nhất ở người lớn tuổi (71,53%).
Nguyên nhân chủ yếu là bệnh lý nhiễm khuẩn
nặng, choáng nhiễm khuẩn với tiêu điểm từ
phổi (56,58%).
Suy thận cấp có nguyên nhân tại thận
đứng hàng thứ 2 (18,25%), chủ yếu là do các
thuốc độc thận được sử dụng trong chẩn đoán
và điều trị. Các thuốc thường gặp theo thứ tự
là thuốc cản quang (31,82%), kháng sinh
aminoglycoside
(13,64%),
allopurinol
(13,64%), manitol và thuốc hoá trị ung thư.
Bệnh lý u từ vùng tiểu khung là nguyên
nhân chính của suy thận cấp sau thận, chỉ
chiếm 10,22 %.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.
2.
3.
4.
5.
Baraldi. A. (1998). Acute renal failure of medical type in an elderly
population. Nephrol Dial Transplant 13 (Suppl 7): 25-29.
Brenner BM (2001). Acute Renal Failure. The Kidney, Fifth
edition. Page 1200-1253.
Davidman M, Olson P, Kohen J (1991). Iatrogenic renal disease.
Arch Internn Med Sep, 151 (9): 1809-1812.
Hà Hoàng Kiệm (2009). “Hội chứng suy thận cấp”. Điều trị nội
khoa. Trang 13-22. Học viện quân y. NXB Quân đội nhân dân.
2009.
Hilton R (2006). Acute kidney injury. Review. Brishtist Medical
Journal. 333,786-790
Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất TP. HCM 2012
183