Xem mẫu
Nghiên cứu Y học
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Số 3 * 2011
ĐẶC ĐIỂM VÀ BIẾN CHỨNG CỦA NHỮNG TRƯỜNG HỢP VÀNG DA
SƠ SINH ĐƯỢC THAY MÁU TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG II NĂM 2010
Phạm Diệp Thùy Dương *
TÓM TẮT
Tổng quan: Vàng da (VD) sơ sinh thường là sinh lý, tuy nhiên nồng độ bilirubin máu có thể tăng rất cao
gây bệnh lý não cấp và VD nhân trong một số trường hợp. Do đó, cần theo dõi sát VD ở trẻ sơ sinh (TSS) để phát
hiện và điều trị kịp thời VD nặng. Ánh sáng liệu pháp (chiếu đèn) là chọn lựa đầu tiên vì an toàn và hiệu quả.
Thay máu chỉ được thực hiện ở giai đoạn muộn khi ánh sáng liệu pháp đã quá chỉ định hay không còn đủ tác
dụng. Ở các nước phát triển, liệu pháp thay máu hiện rất ít khi phải sử dụng vì TSS VD được theo dõi sát sao và
được điều trị sớm bằng ánh sáng liệu pháp. Ở nước ta, các trường hợp VD cần thay máu không phải là hiếm gặp,
trong đó vài trẻ đã có triệu chứng của bệnh lý não cấp do bilirubin lúc nhập viện.
Mục tiêu: Xác định đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng, cận lâm sàng, điều trị và biến chứng của thay máu
trong các trường hợp TSS VD tăng bilirubin gián tiếp được thay máu tại bệnh viện (BV) Nhi đồng 2 trong năm
2010.
Phương pháp: Nghiên cứu (NC) mô tả, hồi cứu hàng loạt ca
Kết quả: Trong năm 2010, có 33 TSS được thay máu vì VD tăng bilirubin gián tiếp tại BV Nhi đồng 2.
97% trường hợp sinh tại BV với thời gian nằm viện hậu sản với mẹ trung bình là 2,5 ngày. Có 15 trẻ được thân
nhân chăm sóc tại nhà sau khi xuất viện hậu sản cùng mẹ, trong đó 13 ca (86,7%) không được hướng dẫn theo
dõi gì về vấn đề VD. 31 trẻ (94%) nhập viện trong tình trạng VD rất sậm (Kramer V), 8 trẻ (24,2%) nhập viện
khi đã có triệu chứng của bệnh lý não cấp do bilirubin. Về nguyên nhân gây VD nặng, có 20 ca (60,1%) được cho
là do bất đồng nhóm máu OAB, 12 ca (36,4%) nhiễm trùng sơ sinh sớm và 5 ca (15,2%) không tìm thấy nguyên
nhân gây VD. Nồng độ bilirubin toàn phần trung bình lúc nhập viện rất cao 30,95mg% (18,6 - 45,8mg%), trong
đó 28 ca (85%) >25mg% và 18 ca (54,5%) > 30mg%. Chỉ có 3 trẻ được chiếu đèn 6-12 giờ trước khi chuyển
viện. Thời điểm thay máu trung bình tính từ lúc nhập viện là 8,5giờ (2 - 96giờ); trong đó 91% trẻ được thay
máu cấp cứu trước giờ thứ 12. Có 18 ca (54,5%) có biến chứng sau thay máu; bao gồm rối loạn điện giải
(36,4%), giảm tiểu cầu (15,2%), nhiễm trùng huyết, viêm ruột hoại tử, hít sặc và 1 ca tử vong.
Kết luận: NC của chúng tôi có 33 TSS, trong đó có 31 (94%) được nhập viện trong tình trạng VD rất
sậm (Kramer V), 8/31 trẻ có triệu chứng của bệnh lý não cấp do bilirubin, 91% trẻ được thay máu trong
tình trạng cấp cứu (trong 12 giờ đầu nhập viện). Điều này cho thấy nhận thức của nhân viên y tế sản khoa,
nhi khoa và thân nhân trẻ về VD sơ sinh còn thấp. Cần xây dựng phác đồ phát hiện, theo dõi và điều trị VD
ở các đơn vị Sản / Nhi cũng như cung cấp cho thân nhân trẻ những thông tin về nguy cơ của VD sơ sinh,
cách phát hiện, theo dõi VD và thời điểm tái khám chuyên khoa nhi thích hợp để phát hiện kịp thời những
trẻ có nguy cơ phát triển VD nặng.
- Từ khóa: thay máu; bệnh lý não cấp do bilirubin
Bộ môn Nhi, Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh
Tác giả liên lạc: ThS. Pham Diệp Thùy Dương
ĐT:
136
Email: thuyduongpd@yahoo.com
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Số 3 * 2011
Nghiên cứu Y học
ABSTRACT
CHARACTERISTICS AND COMPLICATIONS IN NEWBORNS WITH SEVERE JAUNDICE
REQUIRING EXCHANGE TRANSFUSION AT PEDIATRIC HOSPITAL No 2 IN 2010
Pham Diep Thuy Duong* Y hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 – No. 3 – 2011: 136 - 139
Background: The neonatal jaundice (NNJ) is usually physiological condition, but in some cases, serum
bilirubin levels can increase excessively and cause the complication of acute bilirubin encephalopathy and
kernicterus. Phototherapy is the first choice for NNJ treatment due to its safety and efficacy. Besides, exchange
transfusion is only applied in severe cases of NNJ, or when phototherapy is failed. In developed countries,
exchange transfusion for NNJ treatment is rarely used because NNJ can be monitored closely and treated
successfully by early phototherapy. In Vietnam, newborns with severe jaundice requiring exchange transfusion
are not hard to find, and some of them have already had symtoms of acute bilirubin encephalopathy at admission.
Objective: To identify the epidemiologic, clinical, laboratory, therapeutical characteristics and potential
adverse effects of exchange transfusion in newborns with severe jaundice requiring exchange transfusion at
Pediatric Hospital No 2 in 2010.
Method: A descriptive and retrospective case series.
Results: In 2010, there were 33 newborns with severe jaundice requiring exchange transfusion at Pediatric
Hospital No2. There was 97% of the enrolled cases born at the hospital, and the average time of postpartum
interval was 2.5 days. After discharge from maternity ward, 15 newborns received care at home by their parents,
and 13 (86.7%) among these did not received any information about how to follow up NNJ symptoms. There were
31 newborns (94%) were admitted to the hospital with severe jaundice status (Kramer V), 8 appeared with
symptoms of acute bilirubin encephalopathy. About etiologies of severe jaundice, 20 cases (60.1%) were caused by
incompatibility of OAB, 12 cases (36.4%) were due to the early neonatal infection and 5 cases were (15.2%)
without obvious cause. The mean of concentration of total bilirubin at admission was very high, and that was
30.95mg% (18.6 - 45.8mg%), amongst them, 28 (85%) were >25mg% and 18 (54.5%) were > 30mg%. Only 3
newborns were treated with phototherapy within 6 -12 hours before being transfered. The mean of the time from
admission to exchange transfusion was 8.5 hours (2 – 96 hours); 91% of these newborns were exchange
transfused in emergency care (within the first 12 hours). Complications post-exchange transfusion occurred in 18
cases (54.5%) with electrolytic troubles (36.4%), thrombocytopenia (15.2%), sepsis, necrotizing enterocolitis,
pneumonia by aspiration and 1 death.
Conclusions: Our series had 33 newborns, in which, 94% were admitted in severe jaundice (Kramer V), 8
cases appeared to have symptoms of acute bilirubin encephalopathy, 91% received exchange transfusion in
emergency care (within the first 12 hours from admission). These figures reveal the low NNJ awareness among
obstetric, pediatric health workers and newborns’ parents. Thus, to prevent severe NNJ cases, it is critical to
establish a protocol in detection, monitoring and treatment of NNJ for hospitals as well as to educate parents about
the potential threat of NNJ, how to detect and follow NNJ, and when to bring jaundice newborns to pediatric
consultation.
- Key words: exchange transfusion; acute bilirubin encephalopath.
để phát hiện và điều trị kịp thời. Ánh sáng liệu
ĐẶT VẤN ĐỀ
pháp (chiếu đèn) là chọn lựa đầu tiên vì an toàn
Vàng da xuất hiện ở hầu hết TSS và thường
và hiệu quả. Thay máu chỉ được thực hiện khi
là sinh lý. Tuy nhiên, trong một số trường hợp,
ánh sáng liệu pháp đã quá chỉ định hay không
bilirubin có thể tăng rất cao gây bệnh lý não cấp
còn đủ tác dụng. Ở các nước tiên tiến, thay máu
và VD nhân. Do đó, cần theo dõi sát VD ở TSS
137
Nghiên cứu Y học
hiện rất ít khi phải sử dụng vì VD sơ sinh được
theo dõi sát sao và được điều trị sớm bằng ánh
sáng liệu pháp. Ở nước ta, các trường hợp TSS
VD cần thay máu không phải là hiếm gặp, trong
đó vài trẻ đã có triệu chứng của bệnh lý não cấp
do bilirubin.
Mục tiêu nghiên cứu
Xác định đặc tính dịch tễ học, lâm sàng,
cận lâm sàng, điều trị và biến chứng của thay
máu trong các trường hợp vàng da tăng
bilirubin gián tiếp được thay máu tại BV Nhi
đồng 2 trong năm 2010.
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Thiết kế nghiên cứu
NC mô tả, hồi cứu hàng loạt ca
Đối tượng nghiên cứu
Dân số chọn mẫu
TSS điều trị tại khoa Sơ sinh BV Nhi đồng 2
Kỹ thuật chọn mẫu
Chọn hết tất cả những trường hợp TSS được
thay máu để điều trị vàng da tăng bilirubin gián
tiếp tại khoa Sơ sinh BV nhi đồng 2 từ
01/01/2010 đến 31/12/2010.
Công cụ thu thập dữ kiện
Hồ sơ lưu trữ tại kho lưu trữ của BV Nhi
Đồng 2.
Xử lý dữ kiện
Bằng phần mềm Microsoft Office Excel 2007
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Trong năm 2010, tại khoa Sơ sinh BV Nhi
đồng 2 có 33 TSS được thay máu vì VD tăng
bilirubin gián tiếp với các đặc điểm:
Về đặc điểm dịch tễ học
Có 22 nam và nữ (tỉ lệ nam: nữ = 2). Về nơi
sinh, tuyệt đại đa số trẻ (32 trẻ - 97% trường
hợp) sinh tại bệnh viện, chỉ có 1 trẻ sinh tại
trạm y tế. Tuổi thai trung bình là 38,8 tuần;
với 94% trẻ là đủ tháng, chỉ có 2 trẻ 32 tuần và
36 tuần. Cân nặng lúc sinh trung bình là
138
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Số 3 * 2011
2930g (2000 – 3700g), chỉ có 3 trẻ (9,1%) nhẹ
cân. Thời gian nằm viện hậu sản với mẹ trung
bình là 2,5 ngày (1 – 5 ngày).
Về đặc điểm lâm sàng
Tuổi xuất hiện vàng da trung bình là 2,5
ngày; 5 ca thân nhân không ghi nhận thời
điểm xuất hiện VD và 4 ca được ghi nhận xuất
hiện trong ngày đầu sau sinh. Có 15 trẻ được
thân nhân chăm sóc tại nhà sau khi trẻ xuất
viện hậu sản cùng mẹ, trong đó 13 ca (86,7%)
không được hướng dẫn theo dõi gì về vấn đề
VD. Về mức độ VD lâm sàng, tuyệt đại đa số
các trẻ nhập viện trong tình trạng VD rất sậm:
31 ca (94%) được đánh giá là Kramer V, chỉ có
2 ca là Kramer IV. 8 trẻ (24,2%) nhập viện khi
đã có triệu chứng của bệnh lý não cấp do
bilirubin. Về nguyên nhân gây VD nặng, có 20
ca (60,1%) được cho là do bất đồng nhóm máu
OAB (10 ca bất đồng OA và 10 ca bất đồng
OB), 12 ca (36,4%) nhiễm trùng sơ sinh sớm,
trong đó có 7 ca (21%) kết hợp cả 2 nguyên
nhân bất đồng nhóm máu và nhiễm trùng sơ
sinh, có 5 ca (15,2%) không tìm thấy nguyên
nhân gây VD (việc tầm soát bệnh thiếu men
G-6PD cũng như các nguyên nhân gây VD
nặng hiếm gặp đã không được thực hiện
trong lô NC).
Về đặc điểm cận lâm sàng
Nồng độ bilirubin toàn phần trung bình lúc
nhập viện rất cao 30,95mg% (18,6 - 45,8mg%),
trong đó 28 ca (85%) >25mg% và 18 ca (54,5%) >
30mg%.
Về đặc điểm điều trị
Chỉ có 3 trẻ được chiếu đèn 6-12 giờ trước
khi nhập viện. Trẻ được thay máu trung bình
vào 4,3 ngày tuổi (1 - 11 ngày). Thời điểm thay
máu trung bình tính từ lúc nhập viện là 8,5 giờ
(2 – 96 giờ); trong đó 19 trẻ (58%) được thay máu
trước giờ thứ 6 và 30 trẻ (91%) được thay máu
trước giờ thứ 12.
Về biến chứng của thay máu
Có 18 ca (54,5%) có biến chứng, trong đó có
5 ca (15,2%) giảm tiểu cầu (40 000 – 100
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Số 3 * 2011
000/mm3), 12 ca (36,4%) rối loạn điện giải (hạ
Natri máu/ hạ Calci máu), 2 ca nhiễm trùng
huyết, 1 ca viêm ruột hoại tử và 1 ca hít sặc. 1 ca
tử vong (3%): trẻ nhập viện trong bệnh cảnh
bệnh lý não cấp tiến triển do bilirubin, sau thay
máu là nhiễm trùng huyết kèm rối loạn đông
máu, loạn nhịp tim và những cơn ngưng thở
kéo dài.
Trong lô NC của chúng tôi, đại đa số trẻ
được sinh tại bệnh viện và là những trẻ đủ
tháng đủ cân khỏe mạnh. Tuy nhiên, những trẻ
này đã được cho xuất viện theo mẹ khá sớm mà
không có dặn dò theo dõi tái khám. Thân nhân
trẻ không biết cách nhận biết VD cũng như
không có kiến thức gì về VD sơ sinh. NC của
Stanley cho thấy trẻ xuất viện trước 72 giờ có
nguy cơ cao nhập viện lại vì VD(5). Những trẻ
này cần được đánh giá VD trước khi xuất viện,
tầm soát các yếu tố nguy cơ VD nặng cũng như
dặn dò tái khám theo lịch để theo dõi sát VD và
can thiệp kịp thời bằng chiếu đèn(1,3). Hai
nguyên nhân hàng đầu gây VD nặng trong lô
NC của chúng tôi là bất đồng nhóm máu OAB
và nhiễm trùng sơ sinh, là những nguyên nhân
hoàn toàn có thể tầm soát và kiểm soát được.
Nồng độ bilirubin máu quá cao lúc nhập viện
trong khi chỉ có 3 trẻ bắt đầu được chiếu đèn
trước chuyển viện cho thấy trẻ chưa được theo
dõi sát và điều trị thích hợp. Chiếu đèn là một
liệu pháp đơn giản, an toàn, hiệu quả và có thể
thực hiện được tại các tuyến cơ sở. NC của
Barkat cho thấy chiếu đèn đã giúp giảm hơn 2/3
các ca thay máu(2). Kết quả NC của chúng tôi cho
thấy tuyệt đại đa số trẻ phải được thay máu
trong tình trạng cấp cứu vì nhập viện muộn,
nồng độ bilirubin máu quá cao, vượt quá chỉ
định ánh sáng liệu pháp, đe dọa hay đã làm tổn
thương não(1). Các biến chứng của thay máu với
mức độ trầm trọng vừa và nặng, thậm chí tử
Nghiên cứu Y học
vong trong NC của Jackson cũng được tìm thấy
trong lô NC này(4); cho thấy thay máu không
phải là liệu pháp an toàn, cần hạn chế thực hiện
thủ thuật này bằng cách kiểm soát chặt chẽ VD
với chiếu đèn sớm; khi thay máu là bắt buộc thì
phải truy tìm và điều chỉnh mọi rối loạn có thể
có.
KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ
Kết quả NC của chúng tôi cho thấy để có thể
loại trừ bệnh lý não do bilirubin, việc tăng
cường sự quan tâm của nhân viên y tế sản khoa,
nhi khoa và thân nhân trẻ về vấn đề VD tăng
bilirubin gián tiếp trong giai đoạn sơ sinh là tối
quan trọng. Cần có các chiến lược thích hợp:
- Xây dựng phác đồ phát hiện, theo dõi và
điều trị VD ở các đơn vị Sản / Nhi;
- Cung cấp cho thân nhân trẻ, bằng lời nói
hay tờ rơi, những thông tin về nguy cơ của VD
sơ sinh, cách phát hiện và theo dõi VD cũng như
thời điểm tái khám chuyên khoa nhi thích hợp
để phát hiện kịp thời những trẻ có nguy cơ phát
triển VD nặng.
*Lời cảm tạ: Xin chân thành cảm ơn PGS.TS. Phạm Lê An, BS
Vũ Linh và tập thể khoa Sơ sinh BV Nhi đồng 2 đã giúp chúng
tôi hoàn thành nghiên cứu này.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.
2.
3.
4.
5.
American Academy of Pediatric (2004). "Management of
hyperbilirubinmia in the newborn infant 35 or more weeks of
gestation," Pediatrics, 114, pp. 297-316.
Barkat A., Belahssen A. (2003).“ L’ictère néonatal à bilirubin
indirecte”. Centre National de Référence en Néonatologie
C.H.U de Rabat - Salé - 30 Décembre.
Bhutani VK, Johnson LH, Maisel MJ (2004). “Kernicterus:
Epidemiological strategies for its prevention through systemsbased approaches”. J Perinatol; 24; 650-62.
Jackson JC (1997). “Adverse events associated with exchange
transfusion in healthy and ill newborns”. Pediatrics; 99; No. 5
Stanley L (2010). “Bilirubin, the Lab's role in Diagnosis of
Neonatal Hyperbilirubinemia”. AAAC. June;36; No.6.
139
nguon tai.lieu . vn
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Số 3 * 2011
ĐẶC ĐIỂM VÀ BIẾN CHỨNG CỦA NHỮNG TRƯỜNG HỢP VÀNG DA
SƠ SINH ĐƯỢC THAY MÁU TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG II NĂM 2010
Phạm Diệp Thùy Dương *
TÓM TẮT
Tổng quan: Vàng da (VD) sơ sinh thường là sinh lý, tuy nhiên nồng độ bilirubin máu có thể tăng rất cao
gây bệnh lý não cấp và VD nhân trong một số trường hợp. Do đó, cần theo dõi sát VD ở trẻ sơ sinh (TSS) để phát
hiện và điều trị kịp thời VD nặng. Ánh sáng liệu pháp (chiếu đèn) là chọn lựa đầu tiên vì an toàn và hiệu quả.
Thay máu chỉ được thực hiện ở giai đoạn muộn khi ánh sáng liệu pháp đã quá chỉ định hay không còn đủ tác
dụng. Ở các nước phát triển, liệu pháp thay máu hiện rất ít khi phải sử dụng vì TSS VD được theo dõi sát sao và
được điều trị sớm bằng ánh sáng liệu pháp. Ở nước ta, các trường hợp VD cần thay máu không phải là hiếm gặp,
trong đó vài trẻ đã có triệu chứng của bệnh lý não cấp do bilirubin lúc nhập viện.
Mục tiêu: Xác định đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng, cận lâm sàng, điều trị và biến chứng của thay máu
trong các trường hợp TSS VD tăng bilirubin gián tiếp được thay máu tại bệnh viện (BV) Nhi đồng 2 trong năm
2010.
Phương pháp: Nghiên cứu (NC) mô tả, hồi cứu hàng loạt ca
Kết quả: Trong năm 2010, có 33 TSS được thay máu vì VD tăng bilirubin gián tiếp tại BV Nhi đồng 2.
97% trường hợp sinh tại BV với thời gian nằm viện hậu sản với mẹ trung bình là 2,5 ngày. Có 15 trẻ được thân
nhân chăm sóc tại nhà sau khi xuất viện hậu sản cùng mẹ, trong đó 13 ca (86,7%) không được hướng dẫn theo
dõi gì về vấn đề VD. 31 trẻ (94%) nhập viện trong tình trạng VD rất sậm (Kramer V), 8 trẻ (24,2%) nhập viện
khi đã có triệu chứng của bệnh lý não cấp do bilirubin. Về nguyên nhân gây VD nặng, có 20 ca (60,1%) được cho
là do bất đồng nhóm máu OAB, 12 ca (36,4%) nhiễm trùng sơ sinh sớm và 5 ca (15,2%) không tìm thấy nguyên
nhân gây VD. Nồng độ bilirubin toàn phần trung bình lúc nhập viện rất cao 30,95mg% (18,6 - 45,8mg%), trong
đó 28 ca (85%) >25mg% và 18 ca (54,5%) > 30mg%. Chỉ có 3 trẻ được chiếu đèn 6-12 giờ trước khi chuyển
viện. Thời điểm thay máu trung bình tính từ lúc nhập viện là 8,5giờ (2 - 96giờ); trong đó 91% trẻ được thay
máu cấp cứu trước giờ thứ 12. Có 18 ca (54,5%) có biến chứng sau thay máu; bao gồm rối loạn điện giải
(36,4%), giảm tiểu cầu (15,2%), nhiễm trùng huyết, viêm ruột hoại tử, hít sặc và 1 ca tử vong.
Kết luận: NC của chúng tôi có 33 TSS, trong đó có 31 (94%) được nhập viện trong tình trạng VD rất
sậm (Kramer V), 8/31 trẻ có triệu chứng của bệnh lý não cấp do bilirubin, 91% trẻ được thay máu trong
tình trạng cấp cứu (trong 12 giờ đầu nhập viện). Điều này cho thấy nhận thức của nhân viên y tế sản khoa,
nhi khoa và thân nhân trẻ về VD sơ sinh còn thấp. Cần xây dựng phác đồ phát hiện, theo dõi và điều trị VD
ở các đơn vị Sản / Nhi cũng như cung cấp cho thân nhân trẻ những thông tin về nguy cơ của VD sơ sinh,
cách phát hiện, theo dõi VD và thời điểm tái khám chuyên khoa nhi thích hợp để phát hiện kịp thời những
trẻ có nguy cơ phát triển VD nặng.
- Từ khóa: thay máu; bệnh lý não cấp do bilirubin
Bộ môn Nhi, Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh
Tác giả liên lạc: ThS. Pham Diệp Thùy Dương
ĐT:
136
Email: thuyduongpd@yahoo.com
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Số 3 * 2011
Nghiên cứu Y học
ABSTRACT
CHARACTERISTICS AND COMPLICATIONS IN NEWBORNS WITH SEVERE JAUNDICE
REQUIRING EXCHANGE TRANSFUSION AT PEDIATRIC HOSPITAL No 2 IN 2010
Pham Diep Thuy Duong* Y hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 – No. 3 – 2011: 136 - 139
Background: The neonatal jaundice (NNJ) is usually physiological condition, but in some cases, serum
bilirubin levels can increase excessively and cause the complication of acute bilirubin encephalopathy and
kernicterus. Phototherapy is the first choice for NNJ treatment due to its safety and efficacy. Besides, exchange
transfusion is only applied in severe cases of NNJ, or when phototherapy is failed. In developed countries,
exchange transfusion for NNJ treatment is rarely used because NNJ can be monitored closely and treated
successfully by early phototherapy. In Vietnam, newborns with severe jaundice requiring exchange transfusion
are not hard to find, and some of them have already had symtoms of acute bilirubin encephalopathy at admission.
Objective: To identify the epidemiologic, clinical, laboratory, therapeutical characteristics and potential
adverse effects of exchange transfusion in newborns with severe jaundice requiring exchange transfusion at
Pediatric Hospital No 2 in 2010.
Method: A descriptive and retrospective case series.
Results: In 2010, there were 33 newborns with severe jaundice requiring exchange transfusion at Pediatric
Hospital No2. There was 97% of the enrolled cases born at the hospital, and the average time of postpartum
interval was 2.5 days. After discharge from maternity ward, 15 newborns received care at home by their parents,
and 13 (86.7%) among these did not received any information about how to follow up NNJ symptoms. There were
31 newborns (94%) were admitted to the hospital with severe jaundice status (Kramer V), 8 appeared with
symptoms of acute bilirubin encephalopathy. About etiologies of severe jaundice, 20 cases (60.1%) were caused by
incompatibility of OAB, 12 cases (36.4%) were due to the early neonatal infection and 5 cases were (15.2%)
without obvious cause. The mean of concentration of total bilirubin at admission was very high, and that was
30.95mg% (18.6 - 45.8mg%), amongst them, 28 (85%) were >25mg% and 18 (54.5%) were > 30mg%. Only 3
newborns were treated with phototherapy within 6 -12 hours before being transfered. The mean of the time from
admission to exchange transfusion was 8.5 hours (2 – 96 hours); 91% of these newborns were exchange
transfused in emergency care (within the first 12 hours). Complications post-exchange transfusion occurred in 18
cases (54.5%) with electrolytic troubles (36.4%), thrombocytopenia (15.2%), sepsis, necrotizing enterocolitis,
pneumonia by aspiration and 1 death.
Conclusions: Our series had 33 newborns, in which, 94% were admitted in severe jaundice (Kramer V), 8
cases appeared to have symptoms of acute bilirubin encephalopathy, 91% received exchange transfusion in
emergency care (within the first 12 hours from admission). These figures reveal the low NNJ awareness among
obstetric, pediatric health workers and newborns’ parents. Thus, to prevent severe NNJ cases, it is critical to
establish a protocol in detection, monitoring and treatment of NNJ for hospitals as well as to educate parents about
the potential threat of NNJ, how to detect and follow NNJ, and when to bring jaundice newborns to pediatric
consultation.
- Key words: exchange transfusion; acute bilirubin encephalopath.
để phát hiện và điều trị kịp thời. Ánh sáng liệu
ĐẶT VẤN ĐỀ
pháp (chiếu đèn) là chọn lựa đầu tiên vì an toàn
Vàng da xuất hiện ở hầu hết TSS và thường
và hiệu quả. Thay máu chỉ được thực hiện khi
là sinh lý. Tuy nhiên, trong một số trường hợp,
ánh sáng liệu pháp đã quá chỉ định hay không
bilirubin có thể tăng rất cao gây bệnh lý não cấp
còn đủ tác dụng. Ở các nước tiên tiến, thay máu
và VD nhân. Do đó, cần theo dõi sát VD ở TSS
137
Nghiên cứu Y học
hiện rất ít khi phải sử dụng vì VD sơ sinh được
theo dõi sát sao và được điều trị sớm bằng ánh
sáng liệu pháp. Ở nước ta, các trường hợp TSS
VD cần thay máu không phải là hiếm gặp, trong
đó vài trẻ đã có triệu chứng của bệnh lý não cấp
do bilirubin.
Mục tiêu nghiên cứu
Xác định đặc tính dịch tễ học, lâm sàng,
cận lâm sàng, điều trị và biến chứng của thay
máu trong các trường hợp vàng da tăng
bilirubin gián tiếp được thay máu tại BV Nhi
đồng 2 trong năm 2010.
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Thiết kế nghiên cứu
NC mô tả, hồi cứu hàng loạt ca
Đối tượng nghiên cứu
Dân số chọn mẫu
TSS điều trị tại khoa Sơ sinh BV Nhi đồng 2
Kỹ thuật chọn mẫu
Chọn hết tất cả những trường hợp TSS được
thay máu để điều trị vàng da tăng bilirubin gián
tiếp tại khoa Sơ sinh BV nhi đồng 2 từ
01/01/2010 đến 31/12/2010.
Công cụ thu thập dữ kiện
Hồ sơ lưu trữ tại kho lưu trữ của BV Nhi
Đồng 2.
Xử lý dữ kiện
Bằng phần mềm Microsoft Office Excel 2007
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Trong năm 2010, tại khoa Sơ sinh BV Nhi
đồng 2 có 33 TSS được thay máu vì VD tăng
bilirubin gián tiếp với các đặc điểm:
Về đặc điểm dịch tễ học
Có 22 nam và nữ (tỉ lệ nam: nữ = 2). Về nơi
sinh, tuyệt đại đa số trẻ (32 trẻ - 97% trường
hợp) sinh tại bệnh viện, chỉ có 1 trẻ sinh tại
trạm y tế. Tuổi thai trung bình là 38,8 tuần;
với 94% trẻ là đủ tháng, chỉ có 2 trẻ 32 tuần và
36 tuần. Cân nặng lúc sinh trung bình là
138
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Số 3 * 2011
2930g (2000 – 3700g), chỉ có 3 trẻ (9,1%) nhẹ
cân. Thời gian nằm viện hậu sản với mẹ trung
bình là 2,5 ngày (1 – 5 ngày).
Về đặc điểm lâm sàng
Tuổi xuất hiện vàng da trung bình là 2,5
ngày; 5 ca thân nhân không ghi nhận thời
điểm xuất hiện VD và 4 ca được ghi nhận xuất
hiện trong ngày đầu sau sinh. Có 15 trẻ được
thân nhân chăm sóc tại nhà sau khi trẻ xuất
viện hậu sản cùng mẹ, trong đó 13 ca (86,7%)
không được hướng dẫn theo dõi gì về vấn đề
VD. Về mức độ VD lâm sàng, tuyệt đại đa số
các trẻ nhập viện trong tình trạng VD rất sậm:
31 ca (94%) được đánh giá là Kramer V, chỉ có
2 ca là Kramer IV. 8 trẻ (24,2%) nhập viện khi
đã có triệu chứng của bệnh lý não cấp do
bilirubin. Về nguyên nhân gây VD nặng, có 20
ca (60,1%) được cho là do bất đồng nhóm máu
OAB (10 ca bất đồng OA và 10 ca bất đồng
OB), 12 ca (36,4%) nhiễm trùng sơ sinh sớm,
trong đó có 7 ca (21%) kết hợp cả 2 nguyên
nhân bất đồng nhóm máu và nhiễm trùng sơ
sinh, có 5 ca (15,2%) không tìm thấy nguyên
nhân gây VD (việc tầm soát bệnh thiếu men
G-6PD cũng như các nguyên nhân gây VD
nặng hiếm gặp đã không được thực hiện
trong lô NC).
Về đặc điểm cận lâm sàng
Nồng độ bilirubin toàn phần trung bình lúc
nhập viện rất cao 30,95mg% (18,6 - 45,8mg%),
trong đó 28 ca (85%) >25mg% và 18 ca (54,5%) >
30mg%.
Về đặc điểm điều trị
Chỉ có 3 trẻ được chiếu đèn 6-12 giờ trước
khi nhập viện. Trẻ được thay máu trung bình
vào 4,3 ngày tuổi (1 - 11 ngày). Thời điểm thay
máu trung bình tính từ lúc nhập viện là 8,5 giờ
(2 – 96 giờ); trong đó 19 trẻ (58%) được thay máu
trước giờ thứ 6 và 30 trẻ (91%) được thay máu
trước giờ thứ 12.
Về biến chứng của thay máu
Có 18 ca (54,5%) có biến chứng, trong đó có
5 ca (15,2%) giảm tiểu cầu (40 000 – 100
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Số 3 * 2011
000/mm3), 12 ca (36,4%) rối loạn điện giải (hạ
Natri máu/ hạ Calci máu), 2 ca nhiễm trùng
huyết, 1 ca viêm ruột hoại tử và 1 ca hít sặc. 1 ca
tử vong (3%): trẻ nhập viện trong bệnh cảnh
bệnh lý não cấp tiến triển do bilirubin, sau thay
máu là nhiễm trùng huyết kèm rối loạn đông
máu, loạn nhịp tim và những cơn ngưng thở
kéo dài.
Trong lô NC của chúng tôi, đại đa số trẻ
được sinh tại bệnh viện và là những trẻ đủ
tháng đủ cân khỏe mạnh. Tuy nhiên, những trẻ
này đã được cho xuất viện theo mẹ khá sớm mà
không có dặn dò theo dõi tái khám. Thân nhân
trẻ không biết cách nhận biết VD cũng như
không có kiến thức gì về VD sơ sinh. NC của
Stanley cho thấy trẻ xuất viện trước 72 giờ có
nguy cơ cao nhập viện lại vì VD(5). Những trẻ
này cần được đánh giá VD trước khi xuất viện,
tầm soát các yếu tố nguy cơ VD nặng cũng như
dặn dò tái khám theo lịch để theo dõi sát VD và
can thiệp kịp thời bằng chiếu đèn(1,3). Hai
nguyên nhân hàng đầu gây VD nặng trong lô
NC của chúng tôi là bất đồng nhóm máu OAB
và nhiễm trùng sơ sinh, là những nguyên nhân
hoàn toàn có thể tầm soát và kiểm soát được.
Nồng độ bilirubin máu quá cao lúc nhập viện
trong khi chỉ có 3 trẻ bắt đầu được chiếu đèn
trước chuyển viện cho thấy trẻ chưa được theo
dõi sát và điều trị thích hợp. Chiếu đèn là một
liệu pháp đơn giản, an toàn, hiệu quả và có thể
thực hiện được tại các tuyến cơ sở. NC của
Barkat cho thấy chiếu đèn đã giúp giảm hơn 2/3
các ca thay máu(2). Kết quả NC của chúng tôi cho
thấy tuyệt đại đa số trẻ phải được thay máu
trong tình trạng cấp cứu vì nhập viện muộn,
nồng độ bilirubin máu quá cao, vượt quá chỉ
định ánh sáng liệu pháp, đe dọa hay đã làm tổn
thương não(1). Các biến chứng của thay máu với
mức độ trầm trọng vừa và nặng, thậm chí tử
Nghiên cứu Y học
vong trong NC của Jackson cũng được tìm thấy
trong lô NC này(4); cho thấy thay máu không
phải là liệu pháp an toàn, cần hạn chế thực hiện
thủ thuật này bằng cách kiểm soát chặt chẽ VD
với chiếu đèn sớm; khi thay máu là bắt buộc thì
phải truy tìm và điều chỉnh mọi rối loạn có thể
có.
KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ
Kết quả NC của chúng tôi cho thấy để có thể
loại trừ bệnh lý não do bilirubin, việc tăng
cường sự quan tâm của nhân viên y tế sản khoa,
nhi khoa và thân nhân trẻ về vấn đề VD tăng
bilirubin gián tiếp trong giai đoạn sơ sinh là tối
quan trọng. Cần có các chiến lược thích hợp:
- Xây dựng phác đồ phát hiện, theo dõi và
điều trị VD ở các đơn vị Sản / Nhi;
- Cung cấp cho thân nhân trẻ, bằng lời nói
hay tờ rơi, những thông tin về nguy cơ của VD
sơ sinh, cách phát hiện và theo dõi VD cũng như
thời điểm tái khám chuyên khoa nhi thích hợp
để phát hiện kịp thời những trẻ có nguy cơ phát
triển VD nặng.
*Lời cảm tạ: Xin chân thành cảm ơn PGS.TS. Phạm Lê An, BS
Vũ Linh và tập thể khoa Sơ sinh BV Nhi đồng 2 đã giúp chúng
tôi hoàn thành nghiên cứu này.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.
2.
3.
4.
5.
American Academy of Pediatric (2004). "Management of
hyperbilirubinmia in the newborn infant 35 or more weeks of
gestation," Pediatrics, 114, pp. 297-316.
Barkat A., Belahssen A. (2003).“ L’ictère néonatal à bilirubin
indirecte”. Centre National de Référence en Néonatologie
C.H.U de Rabat - Salé - 30 Décembre.
Bhutani VK, Johnson LH, Maisel MJ (2004). “Kernicterus:
Epidemiological strategies for its prevention through systemsbased approaches”. J Perinatol; 24; 650-62.
Jackson JC (1997). “Adverse events associated with exchange
transfusion in healthy and ill newborns”. Pediatrics; 99; No. 5
Stanley L (2010). “Bilirubin, the Lab's role in Diagnosis of
Neonatal Hyperbilirubinemia”. AAAC. June;36; No.6.
139