Xem mẫu
Nghiên cứu Y học
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 4 * 2014
ĐẶC ĐIỂM TRẺ NHIỄM KHUẨN HUYẾT ĐƯỢC LỌC MÁU LIÊN TỤC
Phùng Nguyễn Thế Nguyên *
TÓM TẮT
Đặt vấn đề-mục tiêu: Lọc máu đang được dùng để hỗ trợ điều trị rối loạn chức năng cơ quan trong nhiều
bệnh lý ở trẻ em. Hướng dẫn điều trị nhiễm khuẩn huyết hiện nay khuyến cáo dùng lọc máu để điều trịở trẻ
nhiễm khuẩn huyết khi có tổn thương thận, dư dịch và trong rối loạn chức năng đa cơ quan. Tuy vậy vẫn còn
nhiều vấn đề cần nghiên cứu và ứng dụng nhất là ở trẻ em. Qua thời gian thực hiện lọc máu tại khoa Hồi sức
Tích cực- Chống độc, bệnh viện Nhi đồng 1, chúng tôi thực hiện nghiên cứu vấn đề lọc máu trên trẻ nhiễm
khuẩn huyết. Nghiên cứu này nhằm mô tả các đặc điểm ở đối tượng được lọc máu này.
Phương Pháp nghiên cứu: mô tả tiến cứu 33 trường hợp nhiễm khuẩn huyết nặng và sốc nhiễm khuẩn được
lọc máu tại khoa Hồi sức Tích cực - Chống độc bệnh viện Nhi đồng 1.
Kết quả: Có 33 trẻ được lọc máu, tuổi trung bình là 53,4 ± 53,2 tháng và nam chiếm 57,6%, tuổi thấp nhất
là 3 tháng, cân nặng trung bình là 18,4 ± 13 kg và cân nặng thấp nhất là 7 kg. 100% trẻ được giúp thở, 69,7%
trẻ sốc nhiễm khuẩn, 67,7% dùng > 2 loại vận mạch và 54,5% trẻ tử vong. Thân nhiệt, mạch và huyết áp cải
thiện qua lọc máu. Nhóm tử có thân nhiệt 37,1 ± 1,6oC thấp hơn nhóm sống 39 ± 1,3 oC. Creatinin giảm nhưng
không khác nhau giữa nhóm sống và tử. Điện giải đồ ổn định ở cả 2 nhóm sống và tử. SGOT và SGPT không
thay đổi trong 24 giờ lọc máu, nhưng nhóm tử có men gan cao hơn. Lactate máu giảm ở nhóm sống và tăng ở
nhóm tử. Toan máu cải thiện ở nhóm sống hơn nhóm tử. Không khác biệt liều vận mạch ở nhóm sống và tử dù
liều cao hơn ở nhóm tử. Mức PEEP cao ở nhóm tử và thấp ở nhóm sống
Kết luận: Lọc máu cải thiện chức năng thận, ổn định điện giải đồ. Cải thiện lactate máu và toan ở nhóm
sống. men gan không thay đổi ở trẻ nhiễm khuẩn huyết được lọc máu.
Từ khóa: nhiễm khuẩn huyết, sốc nhiễm khuẩn, lọc máu liên tục
ABSTRACT
TO STUDY CHARACTERISTICS OF SEVERE SEPSIS AND SEPTIC SHOCK CHLDREN WITH
CONTINUOUS RENAL REPLACEMENT THERAPY
Phung Nguyen The Nguyen * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 - Supplement of No 4- 2014: 232 - 237
Background- Objectives: Continuous Renal Replacement Therapy (CRRT) is being used to support the
treatment of multi organ dysfunction in many diseases in children. Current guideline of Surviving Sepsis
Campaign has recommended using CRRT in pediatric sepsis in case of renal damage, overload and multi organ
dysfunction. However, there are still many issues relating to needed research and application, especially in
children. After the duration of applying CRRT in Intensive Care Unit at Children’s Hospital Number 1, we
study this subject in children with sepsis. This study aim to describe the characteristics of these patients were
dialyzed.
Methods: The prospective-described study of 33 cases of severe sepsis and sepsis shock were supported by
CRRT in Intensive Care Unit at Children Hospital Number 1.
Results: There are 33 children on CRRT; mean age 53.4 ± 53.2 months and males accounted for 57.6%; the
youngest was 3 month old; the average weight 18.4 ± 13 kg and the lowest weight is 7 kg. 100% cases are
mechanic ventilated; 69.7% of children with septic shock; 67.7% cases used more than 2 types of vasopressors and
54.5% patients died. The patient’s body temperature, pulse and blood pressure improved through dialysis. The
* Đại học Y dược TP. HCM.
Tác giả liên lạc: TS. Phùng Nguyễn Thế Nguyên
232
ĐT: 0989.043.858
Chuyên Đề Nhi khoa
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 4 * 2014
Nghiên cứu Y học
death group has the body temperature 37.1 ± 1.6°C, lower than the live group 39 ± 1.3°C. There are decreased
blood creatinine but no differences between live and death group. No changes in the blood electrolytes are seen in
both 2 groups. The value of SGOT and SGPT doesn’t increase in first 24 hour of dialysis, but the mortality group
has higher liver enzymes. The blood lactate are showed decreased in the live group and increased in the mortality
group. Acidosis improved in the live group more than the other. There are no important difference in vasopressor
dose between 2 groups but a little higher in the mortality. Higher PEEP levels are used in the mortality and lower
in the survival.
Conclusions: CRRT recovered the renal function and stabled the blood electrolytes. It improved the blood
lactate and acidosis in the survival group but didn’t change in liver enzymes in children with septic shock.
Key words: severe sepsis, septic shock, continuous renal replacement therapy, continuous veno-venous
hemofiltration.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Phương pháp tiến hành
Lọc máu liên tục (CRRT) đang được thực
hiện tại Khoa Hồi Sức, Bệnh viện Nhi đồng 1. Có
nhiều chỉ định cho phương thức điều trị này trên
trẻ sốt xuất huyết, tay chân miệng, ngộ độc và
nhiễm khuẩn huyết. Chúng tôi đã đề cập đến chỉ
định lọc máu liên tục trên trẻ nhiễm khuẩn
huyết (NKH). Tuy vậy, hiệu quả của lọc máu
liên tục trên bệnh nhi NKH cũng cần được xem
xét. Nghiên cứu lọc máu ở trẻ em trong nước là
chưa nhiều do hạn chế về trang thiết bị, nhân lực
và kinh nghiệm tiến hành. Hiện nay, qua
chương trình cúm và tay chân miệng, nhiều
bệnh viện tuyến tỉnh hay tương đương dã trang
bị lọc máu liên tục trong điều trị. Nhưng kinh
nghiệm thực hành là chưa nhiều. Bài báo này đề
cập đến diễm tiến lâm sàng, cận lâm sàng và
điều trị trên trẻ NKH được lọc máu. Nhằm xem
xét khía cạnh đánh giá lâm sàng, cận lâm sàng
và theo dõi điều trị trẻ NKH được lọc máu. Từ
đó có kế hoạch điều trị và chăm sóc hợp lý cho
trẻ khi thực hiện thủ thuật này.
Tất cả bệnh nhi thỏa tiêu chuẩn chọn bệnh sẽ
được khám lâm sàng, thực hiện các xét nghiệm
tại các thời điểm ngay trước lúc lọc máu (T0), 12
giờ (T12) và 24 giờ (T24) sau lọc máu. Khám lâm
sàng và xét nghiệm nhằm đánh giá mức độ nặng
của NKH, tình trạng tổn thương cơ quan và diễn
tiến các xét nghiệm, dấu hiệu lâm sàng trong 24
giờ được lọc máu. Các thông tin được ghi nhận
vào bệnh án mẫu thống nhất ghi nhận kết quả
sống còn và thời gian nằm viện của bệnh nhân.
PHƯƠNGPHÁP - ĐỐI TƯỢNGNGHIÊNCỨU
Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu tiến cứu 33 trường hợp NKH
được lọc máu trong thời gian từ 2010 đến 2013
Tiêu chí chọn bệnh
Chọn tất cả các trẻ nhập khoa Hồi sức Tích
cức - Chống độc Bệnh viện Nhi đồng 1 từ 2010
đến 2013 được chẩn đoán NKH theo tiêu chuẩn
của Hội thảo Quốc tế về NKH năm 2002(3)và
được thực hiện lọc máu liên tục.
Chuyên Đề Nhi khoa
Dữ liệu được xử lý số liệu bằng phần mềm
SPSS 20. Thực hiện mô tả các trung bình và tỷ lệ
theo mục tiêu nghiên cứu. So sánh trung bình
của các biến số định lượng giữa các nhóm bằng
phép kiểm T-test, so sánh trung vị bằng phép
kiểm Mann whitney test khi phân phối không
chuẩn. So sánh tỉ lệ của các biến số định tính
bằng phép kiểm Chi bình phương (χ2) có hiệu
chỉnh Fisher exact test. Sự khác biệt có ý nghĩa
khi p < 0,05. Phân tích sự thay đổi nồng độ của
các chất tại các thời điểm (đo lường lặp lại) bằng
ANOVA đo lường lặp lại.
Lọc máu liên tục tại bệnh viện Nhi đồng 1
sử dụng máy Prisma, quả lọc M60 hay M100
với màng bằng AN69, dung dịch thay thế
Hemosol. Máy được vận hành bởi các bác sĩ tại
khoa Hồi sức Tích cực - Chống độc. Catheter
được chọn theo trọng lượng trẻ, catheter được
đặt ở tĩnh mạch đùi hay tĩnh mạch cảnh bằng
phương pháp Seldinger. Catheter 2 nòng được
sử dụng. Prim bằng NaCL 0,9%; chống đông
233
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 4 * 2014
Nghiên cứu Y học
bằng fraxiparin với liều tấn công 20 UI/kg và
duy trì 5-10 UI/kg/giờ. Theo dõi chống đông
bằng TCK. Tất cả trẻ đều được đặt nội khí
quản và được an thần bằng midazolam và
giảm đau bằng fentanyl.
Mức độ NKH được định nghĩa NKH, NKH
nặng và sốc nhiễm khuẩn và rối loạn chức năng
các cơ quan theo tiêu chuẩn của Goldstein(3).
Tiêu chuẩn tổn thương thận theo PRIFL(1).
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Có 33 trẻ nhiễm khuẩn huyết được lọc máu
trong thời gian nghiên cứu.
Bảng 1.Đặc điểm dân số nghiên cứu
Đặc điểm
Tuổi (tháng)
Giới tính (nam)
Cư ngụ ở tỉnh
Kết quả n (%)
53,4 ± 53,2
19 (57,6%)
24 (72,7%)
Đặc điểm
Chuyển viện
Cân nặng (kg)
Sốc nhiễm khuẩn
Nhiễm khuẩn huyết nặng
Số vận mạch > 2
Giúp thở
Thời gian nằm Hồi sức
Tỷ lệ tử vong
Kết quả n (%)
18 (58,5%)
18,4 ± 13
23 (69,7%)
10 (30,3%)
22 (66,7%)
33 (100%)
11,2 ±12,7 ngày
18 (54,5)%
Thời gian trung bình tại khoa hồi sức với
nhóm tử là 5,7 ± 4,7 ngày và ở nhóm sống là 17,8
±15,8 ngày.
Tuổi thấp nhất được lọc máu là 3 tháng, 10
trẻ ≤ 12 tháng được lọc trong dân số này. Cân
nặng thấp nhất là 7 kg, có 12 trẻ có cân nặng ≤
10 kg. Tất cả các trẻ đều rối loạn chức năng ≥ 2
cơ quan.
Bảng 2.Diễn tiến lâm sàng và cận lâm sàng 24 giờ đầu lọc máu
Biểu hiện
o
Thân nhiệt ( C)
Mạch (lần/phút)
Giảm huyết áp
Creatinin máu (mmol/l)
SGOT (UI/L)
SGOT (UI/L)
+
Na (mEq/L)
+
K (mEq/L)
2+
Ca (mEq/L)
Lactate máu (mmol/l)
pH
PaO2/FiO2
BE
ScvO2
INR
TCK (%)
Fibrinogen (g/l)
D-Dimer (mg/L)
T0 (n)
38,3 ± 1,8
167
2 (6,1%)
(n=33)468,9 ± 1065,8
(n= 28)1631,2 ± 2174,9
(n= 28)635,4 ± 1120,8
(n= 33)135,2 ± 9,6
(n= 33)3,7 ± 0,8
(n= 33)0,9 ± 0,2
(n= 29)4,7 ± 3,2
(n= 33)7,3 ± 0,1
(n= 33)168 ± 82
(n= 33)-11,2 ± (-) 4,5
(n= 14)85 ± 13
(n= 33)3,1 ± 3,4
(n= 33)83 ± 34
(n= 33)2,3 ± 1,7
(n= 10)7,1 ± 5,7
T12 (n)
36,6 ± 0,9
160
4 (12,1%)
(n= 30)397,7 ± 877,5
(n= 20)1787,4 ± 2020,2
(n= 20)637,5 ± 1010,9
(n= 29)134,6 ± 6,1
(n= 29)3,4 ± 0,7
(n= 29)1,1 ± 0,9
(n= 25)5,2 ± 4,1
(n= 30)7,3 ± 0,1
(n= 30)158 ± 94
(n= 30)-8,6 ± -5,2
(n= 13)73 ± 18
(n= 28)2,7 ± 3,9
(n= 28)76 ± 31
(n= 28)2,3 ± 1,6
(n= 4)1,4 ± 0,9
T24 (n)
36,9 ± 1,2
144
3 (9,1%)
(n=30)256,5 ± 625,1
(n= 25)1416,5 ± 1812,6
(n= 25)656,5 ± 1059,9
(n= 28)132,6 ± 6,3
(n= 28)3,7 ± 0,8
(n= 28)1,1 ± 0,1
(n= 22)4,0 ± 3,6
(n= 28)7,3 ± 0,1
(n= 28)152 ± 72
(n= 28)-7,4 ± -3,9
(n= 12)79 ± 10
(n= 24)2,1 ± 4,4
(n= 24)66 ± 33
(n= 24)4,6 ± 9,4
(n= 4)6,5 ± 9,1
Bảng 3.Khác biệt giữa nhóm tử và sống
Yếu tô
Tuổi (tháng)
Cân nặng (kg)
o
Nhiệt độ ( C)
Creatinin máu (mmol/l)
Na (mEq/L)
234
T0
Tử (n=18)
Sống (n=15)
Tử (n=18)
Sống (n=15)
Tử (n=13)
Sống (n=12)
Tử (n=13)
Sống (n=14)
Tử (n=13)
37,1 ± 1,6
39 ± 1,3
559 ± 924
523 ± 1391
132 ± 10
T12
57,4 ± 54,3
48,5 ± 53,4
19,3 ± 14
17,3 ± 12,2
36 ± 0,9
36,9 ± 0,7
425 ± 798
376 ± 1027
133 ± 6
T24
p
0,6
0,6
36,4 ± 1,3
37 ± 1,1
230 ± 433
296 ± 795
132 ± 5
0,008
0,9
0,4
Chuyên Đề Nhi khoa
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 4 * 2014
Yếu tô
K (mEq/L)
SGPT (Ui/L
SGOT (UI/L)
Lactate máu(mmol/l)
PH
BE
PaO2/FiO2
INR
Liều tối đa dopamin
Liều tối đa dobutamin
Liều tối đa adrenalin
Liều tối đa noradrenalin
PEEP (CmH2O)
Sống (n=14)
Tử (n=13)
Sống (n=14)
Tử (n=13)
Sống (n=14)
Tử (n=13)
Sống (n=14)
Tử (n=13)
Sống (n=14)
Tử (n=13)
Sống (n=15)
Tử (n=13)
Sống (n=15)
Tử (n=13)
Sống (n=15)
Tử (n=8)
Sống (n=14)
Tử (n=17)
Sống (n=12)
Tử (n=16)
Sống (n=10)
Tử (n=13)
Sống (n=5)
Tử (n=11)
Sống (n=7)
Tử (n=18)
Sống (n=15)
T0
138 ± 10
4 ± 0,8
3,5 ± 0,9
1150 ± 1145
501 ± 941
2805 ± 2584
1144 ± 1845
4,5 ± 2,7
4,3 ± 3,3
7,3 ± 0,14
7,3 ± 0,7
-12 ± -6
-10 ± -4
155 ± 76
185 ± 91
2,5± 1,6
3,1 ± 4,1
T12
134 ± 6
3,4 ± 0,7
3,3 ± 0,7
1397 ± 1897
386 ± 486
3021 ± 2966
1240 ± 1966
5,9 ± 4,6
3,6 ± 3,0
7,2 ± 0,1
7,3 ± 0,5
-10 ± -6
-6 ± -3
138 ± 86
178 ± 106
2,0 ± 0,9
3,2 ± 5,2
9,5± 2,6
9,6 ± 1,5
11,3± 2,8
9,7 ± 0,9
1,3± 0,9
0,6 ± 0,6
2,5± 2,9
1,1 ± 1,3
10,7± 4,1
6,5 ± 2,1
Nghiên cứu Y học
T24
133 ± 5
3,5 ± 0,7
3,6 ± 0,6
1457 ± 2053
437 ± 569
2896 ± 2571
1141 ± 1731
6,3 ± 3,8
2,8 ± 2,4
7,3 ± 0,1
7,4 ± 0,1
-8 ± -4
-6 ± -4
144 ± 76
160 ± 72
2,4± 1,9
3,2 ± 5,4
p
0,5
0,2
0,2
0,1
0,01
0,08
0,25
0,6
0,8
0,1
0,2
0,1
0,02
*Liều của thuốc vận mạch được tính bằng µg/kg/phút
13 trường hợp (39,4%) tử sốc nhiễm khuẩn
và 10 trường hợp (30,3%) sống sốc nhiễm khuẩn.
50% trẻ ≤12 tháng tử vong và 56,5% trẻ > 12
tháng tử vong (p=1).
BÀN LUẬN
Trong nghiên cứu này tuổi thấp nhất là 3
tháng, và 10 trẻ là nhũ nhi bị nhiễm khuẩn huyết
nặng được lọc máu. Cân nặng thấp nhất là 7 kg
và 12 trẻ có cân nặng ≤ 10 kg. Trong những năm
gần đây nhờ kỹ năng lập đường truyền trung
tâm tốt hơn, chúng tôi đã tiến hành lọc máu cho
trẻ nhỏ. Tuy nhiên cân nặng của trẻ thường phải
> 6 kg vì catheter lọc máu cho cân nặng thấp hơn
chưa có. Catheter đang được dùng cho các trẻ
này là catheter số 6.5 Fr hay 7 Fr. Trong những
năm tới, chúng tôi tiến hành lọc máu cho trẻ có
cân nặng thấp hơn hay trẻ sơ sinh. Không có
khác biệt giữa nhóm sống và tử về tuổi và cân
Chuyên Đề Nhi khoa
nặng. Stuart L. Goldstein, năm 2001, trên 21 trẻ
được lọc máu, cân nặng trung bình là 28,3 ± 20,8
kg, tuổi trung bình 8,8 ± 6,6 năm; tác giả cũng
không ghi nhận khác biệt giữa nhóm sống và
tử(4). Tại bệnh viện Đại học Odense, Đan Mạch,
trong 13 năm có 36 trẻ được lọc máu, trẻ được
lọc máu từ 1 ngày tuổi, và 16 trẻ có cân nặng < 10
kg, với trung bình là 5,4 kg (3,1-9,5 kg); trong 36
trẻ này có 11 trẻ nhiễm khuẩn huyết(7). Trên 84
trẻ có cân nặng ≤ 10 kg tại Mỹ từ 2001-2005 được
CRRT, cân nặng thấp nhất là 2,8 kg và trung
bình là 4,4 kg. tuổi thấp nhất là 9,5 ngày(2).
18 trẻ tử vong (54,5%) trong nghiên cứu
chúng tôi. Trong đó 3 trẻ tử vong trước 24 giờ
lọc máu. Tỷ lệ tử vong còn cao có thể do bệnh
nhiễm khuẩn huyết nặng vì 100% trẻ được thở
máy, 69,7% sốc nhiễm khuẩn với 66,7% dùng > 2
loại vận mạch. Không có sự khác biệt về tử vong
giữa trẻ nhũ nhi và trẻ lớn hơn. Tỷ lệ tử vong
235
Nghiên cứu Y học
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 4 * 2014
chung trong nghiên cứu của Ole Perdesen là
36%, tuy nhiên ở 11 bệnh nhân nhiễm khuẩn
huyết có rối loạn chức năng đa cơ quan, tử vong
7 trẻ (64%)(7). Khi có suy cơ quan, tử vong trong
nghiên cứu là 64%. Tỷ lệ tử vong là 57,2% ở 21
trẻ được CVVH của Stuart L. Goldstein. Tử vong
sẽ cao khi nhiễm khuẩn huyết có tổn thương
thận(4). Nghiên cứu tại Mỹ, tử vong lọc máu ở trẻ
≤ 10 kg là 43%(2).
Hầu hết trẻ được lọc máu khi sốc đã diễn
tiến nặng, tổn thương đa cơ quan. Creatinin máu
giảm cả 3 thời điểm và giảm ở cả nhóm tử và
sống (p=0,9). Điện giải đồ không có khác biệt
giữa nhóm tử và sống và ổn định trong quá
trình lọc máu.Men gan SGOP và SGPT rất cao
trong nhóm nghiên cứu, và không giảm trong 24
giờ được lọc máu.Tuy vậy, cũng ghi nhận nhóm
tử có SGOT và SGPT cao hơn hẳn nhóm sống.
Tổn thương gan cũng ghi nhận không cải thiện
với lọc máu dù phương thức lọc là CVVH hay
CVVHDF. Lactate máu cả 3 thời điểm không
khác nhau, tuy nhiên ghi nhận khuynh hướng
giảm ở nhóm sống và tăng ở nhóm tử. Nghiên
cứu lactate máu trong sốc nhiễm khuẩn của
chúng tôi cũng ghi nhận lactate máu cải thiện
giữa nhóm sống và nặng hơn trong nhóm tử
vong(6). Các khuyến cáo cũng cho thấy khi độ
thanh thải lactate máu không cải thiện > 10% thì
tiên lượng xấu.pH máu và BE cho thấy cũng cải
thiện ở nhóm sống. toan máu và thiếu kiềm ở
những bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết được lọc
máu. Trên 17 người lớn được lọc máu tại bệnh
viện Oita, Nhật Bản, Koji Goto và cộng sự ghi
nhận ỡ những bệnh nhân không đáp ứng với
điều trị theo mục tiêu, lọc máu giúp cải thiện
huyết áp động mạch trung bình, cải thiện chỉ số
ScvO2. Lactatr và IL-6 cải thiện đáng kể.Trong
nghiên cứu này lọc máu được tiến hành trong 6
giờ điều trị.Nghiên cứu của chúng tôi không ca
nào được lọc máu trong 6 giờ đầu điều
trị.Chúng tôi lọc máu khi huyết áp tương đối ổn
định bằng dịch và vận mạch. Rõ ràng lọc máu
sớm có thể giúp cải thiện tiên lượng bệnh nhận
nhiễm khuẩn huyết nặng và sốc nhiễm khuẩn(5).
236
Trên 297 trẻ từ 13 trung tâm tại Mỹ, năm 2010,
các tác gả cho thấy quá tải dịch có ảnh hưởng
trên tiên lượng bệnh. Trong khi nhóm sống và tử
không có độ thanh thải của thận không khác
nhau(8). Trong nghiên cứu của David J. Askenazi
cũng cho thấy không khác biệt độ lọc cầu thận
giữa nhóm sống và tử(2).
Trong nghiên cứu của chúng tôi, kháng
sinh được dùng ở những bệnh nhi này không
được theo dõi nống độ, đô thải trừ để tính liều
trong quá trình lọc. Việc cho kháng sinh quá
nhiều có thể dẫn đến tổn thương gan hay thận
thêm nữa. Nhưng việc dùng kháng sinh thấp ở
những bệnh nhi này có thể không khống chế
được tình trạng nhiễm khuẩn và tử vong do
nhiễm khuẩn nặng thêm. Chúng tôi chỉ định
lọc thận với suy thận 33,3%; còn lại do nguyên
nhân khác. Do vậy, liều kháng sinh ở những
bệnh nhân không suy thận, hay suy thận ở
mức lọc còn > 10% như thế nào cần phải
nghiên cứu thêm. Có thể cần phải tăng liều
kháng sinh ở nhóm bệnh nhân này vì hầu hết
kháng sinh có trọng lượng phân tử nhỏ và
được lọc hoàn toàn bởi lọc máu liên tục(5).
Dù không ghi nhận khác biệt liều vận mạch
ở nhóm sống và tử.chúng tôi nhận thấy nhóm tử
có liều adrenalin và liều noradrenalin cao hơn
nhóm sống. Cũng như mức PEEP để hổ trợ hô
hấp khác nhau giữa nhóm sống và tử.
KẾT LUẬN
Qua 33 trẻ nhiễm khuẩn huyết nặng và sốc
nhiễm khuẩn được lọc máu chúng tôi nhận thấy
tuổi trung bình lọc máu là 53,4 tháng, trong đó
thấp nhất là 3 tháng, và cân nặng trung bình là
trong đó thấp nhất là 7 kg. Lọc máu giảm
creatinin máu, ổn định điện giải đồ.Men gan
không giảm với lọc máu. Lactate máu và tình
trạng toan cải thiện ở nhóm sống hơn nhóm tử.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.
2.
Akcan-Arikan A Z M, Loftis LL, Washburn KK, Jefferson LS,
Goldstein SL (2007). "Modified RIFLE criteria in critically ill
children with acute kidney injury." Kidney Int 71: 1028–1035.
Askenazi D J, Goldstein S L, Koralkar R, et al. (2013).
"Continuous Renal Replacement Therapy for Children
nguon tai.lieu . vn
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 4 * 2014
ĐẶC ĐIỂM TRẺ NHIỄM KHUẨN HUYẾT ĐƯỢC LỌC MÁU LIÊN TỤC
Phùng Nguyễn Thế Nguyên *
TÓM TẮT
Đặt vấn đề-mục tiêu: Lọc máu đang được dùng để hỗ trợ điều trị rối loạn chức năng cơ quan trong nhiều
bệnh lý ở trẻ em. Hướng dẫn điều trị nhiễm khuẩn huyết hiện nay khuyến cáo dùng lọc máu để điều trịở trẻ
nhiễm khuẩn huyết khi có tổn thương thận, dư dịch và trong rối loạn chức năng đa cơ quan. Tuy vậy vẫn còn
nhiều vấn đề cần nghiên cứu và ứng dụng nhất là ở trẻ em. Qua thời gian thực hiện lọc máu tại khoa Hồi sức
Tích cực- Chống độc, bệnh viện Nhi đồng 1, chúng tôi thực hiện nghiên cứu vấn đề lọc máu trên trẻ nhiễm
khuẩn huyết. Nghiên cứu này nhằm mô tả các đặc điểm ở đối tượng được lọc máu này.
Phương Pháp nghiên cứu: mô tả tiến cứu 33 trường hợp nhiễm khuẩn huyết nặng và sốc nhiễm khuẩn được
lọc máu tại khoa Hồi sức Tích cực - Chống độc bệnh viện Nhi đồng 1.
Kết quả: Có 33 trẻ được lọc máu, tuổi trung bình là 53,4 ± 53,2 tháng và nam chiếm 57,6%, tuổi thấp nhất
là 3 tháng, cân nặng trung bình là 18,4 ± 13 kg và cân nặng thấp nhất là 7 kg. 100% trẻ được giúp thở, 69,7%
trẻ sốc nhiễm khuẩn, 67,7% dùng > 2 loại vận mạch và 54,5% trẻ tử vong. Thân nhiệt, mạch và huyết áp cải
thiện qua lọc máu. Nhóm tử có thân nhiệt 37,1 ± 1,6oC thấp hơn nhóm sống 39 ± 1,3 oC. Creatinin giảm nhưng
không khác nhau giữa nhóm sống và tử. Điện giải đồ ổn định ở cả 2 nhóm sống và tử. SGOT và SGPT không
thay đổi trong 24 giờ lọc máu, nhưng nhóm tử có men gan cao hơn. Lactate máu giảm ở nhóm sống và tăng ở
nhóm tử. Toan máu cải thiện ở nhóm sống hơn nhóm tử. Không khác biệt liều vận mạch ở nhóm sống và tử dù
liều cao hơn ở nhóm tử. Mức PEEP cao ở nhóm tử và thấp ở nhóm sống
Kết luận: Lọc máu cải thiện chức năng thận, ổn định điện giải đồ. Cải thiện lactate máu và toan ở nhóm
sống. men gan không thay đổi ở trẻ nhiễm khuẩn huyết được lọc máu.
Từ khóa: nhiễm khuẩn huyết, sốc nhiễm khuẩn, lọc máu liên tục
ABSTRACT
TO STUDY CHARACTERISTICS OF SEVERE SEPSIS AND SEPTIC SHOCK CHLDREN WITH
CONTINUOUS RENAL REPLACEMENT THERAPY
Phung Nguyen The Nguyen * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 - Supplement of No 4- 2014: 232 - 237
Background- Objectives: Continuous Renal Replacement Therapy (CRRT) is being used to support the
treatment of multi organ dysfunction in many diseases in children. Current guideline of Surviving Sepsis
Campaign has recommended using CRRT in pediatric sepsis in case of renal damage, overload and multi organ
dysfunction. However, there are still many issues relating to needed research and application, especially in
children. After the duration of applying CRRT in Intensive Care Unit at Children’s Hospital Number 1, we
study this subject in children with sepsis. This study aim to describe the characteristics of these patients were
dialyzed.
Methods: The prospective-described study of 33 cases of severe sepsis and sepsis shock were supported by
CRRT in Intensive Care Unit at Children Hospital Number 1.
Results: There are 33 children on CRRT; mean age 53.4 ± 53.2 months and males accounted for 57.6%; the
youngest was 3 month old; the average weight 18.4 ± 13 kg and the lowest weight is 7 kg. 100% cases are
mechanic ventilated; 69.7% of children with septic shock; 67.7% cases used more than 2 types of vasopressors and
54.5% patients died. The patient’s body temperature, pulse and blood pressure improved through dialysis. The
* Đại học Y dược TP. HCM.
Tác giả liên lạc: TS. Phùng Nguyễn Thế Nguyên
232
ĐT: 0989.043.858
Chuyên Đề Nhi khoa
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 4 * 2014
Nghiên cứu Y học
death group has the body temperature 37.1 ± 1.6°C, lower than the live group 39 ± 1.3°C. There are decreased
blood creatinine but no differences between live and death group. No changes in the blood electrolytes are seen in
both 2 groups. The value of SGOT and SGPT doesn’t increase in first 24 hour of dialysis, but the mortality group
has higher liver enzymes. The blood lactate are showed decreased in the live group and increased in the mortality
group. Acidosis improved in the live group more than the other. There are no important difference in vasopressor
dose between 2 groups but a little higher in the mortality. Higher PEEP levels are used in the mortality and lower
in the survival.
Conclusions: CRRT recovered the renal function and stabled the blood electrolytes. It improved the blood
lactate and acidosis in the survival group but didn’t change in liver enzymes in children with septic shock.
Key words: severe sepsis, septic shock, continuous renal replacement therapy, continuous veno-venous
hemofiltration.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Phương pháp tiến hành
Lọc máu liên tục (CRRT) đang được thực
hiện tại Khoa Hồi Sức, Bệnh viện Nhi đồng 1. Có
nhiều chỉ định cho phương thức điều trị này trên
trẻ sốt xuất huyết, tay chân miệng, ngộ độc và
nhiễm khuẩn huyết. Chúng tôi đã đề cập đến chỉ
định lọc máu liên tục trên trẻ nhiễm khuẩn
huyết (NKH). Tuy vậy, hiệu quả của lọc máu
liên tục trên bệnh nhi NKH cũng cần được xem
xét. Nghiên cứu lọc máu ở trẻ em trong nước là
chưa nhiều do hạn chế về trang thiết bị, nhân lực
và kinh nghiệm tiến hành. Hiện nay, qua
chương trình cúm và tay chân miệng, nhiều
bệnh viện tuyến tỉnh hay tương đương dã trang
bị lọc máu liên tục trong điều trị. Nhưng kinh
nghiệm thực hành là chưa nhiều. Bài báo này đề
cập đến diễm tiến lâm sàng, cận lâm sàng và
điều trị trên trẻ NKH được lọc máu. Nhằm xem
xét khía cạnh đánh giá lâm sàng, cận lâm sàng
và theo dõi điều trị trẻ NKH được lọc máu. Từ
đó có kế hoạch điều trị và chăm sóc hợp lý cho
trẻ khi thực hiện thủ thuật này.
Tất cả bệnh nhi thỏa tiêu chuẩn chọn bệnh sẽ
được khám lâm sàng, thực hiện các xét nghiệm
tại các thời điểm ngay trước lúc lọc máu (T0), 12
giờ (T12) và 24 giờ (T24) sau lọc máu. Khám lâm
sàng và xét nghiệm nhằm đánh giá mức độ nặng
của NKH, tình trạng tổn thương cơ quan và diễn
tiến các xét nghiệm, dấu hiệu lâm sàng trong 24
giờ được lọc máu. Các thông tin được ghi nhận
vào bệnh án mẫu thống nhất ghi nhận kết quả
sống còn và thời gian nằm viện của bệnh nhân.
PHƯƠNGPHÁP - ĐỐI TƯỢNGNGHIÊNCỨU
Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu tiến cứu 33 trường hợp NKH
được lọc máu trong thời gian từ 2010 đến 2013
Tiêu chí chọn bệnh
Chọn tất cả các trẻ nhập khoa Hồi sức Tích
cức - Chống độc Bệnh viện Nhi đồng 1 từ 2010
đến 2013 được chẩn đoán NKH theo tiêu chuẩn
của Hội thảo Quốc tế về NKH năm 2002(3)và
được thực hiện lọc máu liên tục.
Chuyên Đề Nhi khoa
Dữ liệu được xử lý số liệu bằng phần mềm
SPSS 20. Thực hiện mô tả các trung bình và tỷ lệ
theo mục tiêu nghiên cứu. So sánh trung bình
của các biến số định lượng giữa các nhóm bằng
phép kiểm T-test, so sánh trung vị bằng phép
kiểm Mann whitney test khi phân phối không
chuẩn. So sánh tỉ lệ của các biến số định tính
bằng phép kiểm Chi bình phương (χ2) có hiệu
chỉnh Fisher exact test. Sự khác biệt có ý nghĩa
khi p < 0,05. Phân tích sự thay đổi nồng độ của
các chất tại các thời điểm (đo lường lặp lại) bằng
ANOVA đo lường lặp lại.
Lọc máu liên tục tại bệnh viện Nhi đồng 1
sử dụng máy Prisma, quả lọc M60 hay M100
với màng bằng AN69, dung dịch thay thế
Hemosol. Máy được vận hành bởi các bác sĩ tại
khoa Hồi sức Tích cực - Chống độc. Catheter
được chọn theo trọng lượng trẻ, catheter được
đặt ở tĩnh mạch đùi hay tĩnh mạch cảnh bằng
phương pháp Seldinger. Catheter 2 nòng được
sử dụng. Prim bằng NaCL 0,9%; chống đông
233
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 4 * 2014
Nghiên cứu Y học
bằng fraxiparin với liều tấn công 20 UI/kg và
duy trì 5-10 UI/kg/giờ. Theo dõi chống đông
bằng TCK. Tất cả trẻ đều được đặt nội khí
quản và được an thần bằng midazolam và
giảm đau bằng fentanyl.
Mức độ NKH được định nghĩa NKH, NKH
nặng và sốc nhiễm khuẩn và rối loạn chức năng
các cơ quan theo tiêu chuẩn của Goldstein(3).
Tiêu chuẩn tổn thương thận theo PRIFL(1).
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Có 33 trẻ nhiễm khuẩn huyết được lọc máu
trong thời gian nghiên cứu.
Bảng 1.Đặc điểm dân số nghiên cứu
Đặc điểm
Tuổi (tháng)
Giới tính (nam)
Cư ngụ ở tỉnh
Kết quả n (%)
53,4 ± 53,2
19 (57,6%)
24 (72,7%)
Đặc điểm
Chuyển viện
Cân nặng (kg)
Sốc nhiễm khuẩn
Nhiễm khuẩn huyết nặng
Số vận mạch > 2
Giúp thở
Thời gian nằm Hồi sức
Tỷ lệ tử vong
Kết quả n (%)
18 (58,5%)
18,4 ± 13
23 (69,7%)
10 (30,3%)
22 (66,7%)
33 (100%)
11,2 ±12,7 ngày
18 (54,5)%
Thời gian trung bình tại khoa hồi sức với
nhóm tử là 5,7 ± 4,7 ngày và ở nhóm sống là 17,8
±15,8 ngày.
Tuổi thấp nhất được lọc máu là 3 tháng, 10
trẻ ≤ 12 tháng được lọc trong dân số này. Cân
nặng thấp nhất là 7 kg, có 12 trẻ có cân nặng ≤
10 kg. Tất cả các trẻ đều rối loạn chức năng ≥ 2
cơ quan.
Bảng 2.Diễn tiến lâm sàng và cận lâm sàng 24 giờ đầu lọc máu
Biểu hiện
o
Thân nhiệt ( C)
Mạch (lần/phút)
Giảm huyết áp
Creatinin máu (mmol/l)
SGOT (UI/L)
SGOT (UI/L)
+
Na (mEq/L)
+
K (mEq/L)
2+
Ca (mEq/L)
Lactate máu (mmol/l)
pH
PaO2/FiO2
BE
ScvO2
INR
TCK (%)
Fibrinogen (g/l)
D-Dimer (mg/L)
T0 (n)
38,3 ± 1,8
167
2 (6,1%)
(n=33)468,9 ± 1065,8
(n= 28)1631,2 ± 2174,9
(n= 28)635,4 ± 1120,8
(n= 33)135,2 ± 9,6
(n= 33)3,7 ± 0,8
(n= 33)0,9 ± 0,2
(n= 29)4,7 ± 3,2
(n= 33)7,3 ± 0,1
(n= 33)168 ± 82
(n= 33)-11,2 ± (-) 4,5
(n= 14)85 ± 13
(n= 33)3,1 ± 3,4
(n= 33)83 ± 34
(n= 33)2,3 ± 1,7
(n= 10)7,1 ± 5,7
T12 (n)
36,6 ± 0,9
160
4 (12,1%)
(n= 30)397,7 ± 877,5
(n= 20)1787,4 ± 2020,2
(n= 20)637,5 ± 1010,9
(n= 29)134,6 ± 6,1
(n= 29)3,4 ± 0,7
(n= 29)1,1 ± 0,9
(n= 25)5,2 ± 4,1
(n= 30)7,3 ± 0,1
(n= 30)158 ± 94
(n= 30)-8,6 ± -5,2
(n= 13)73 ± 18
(n= 28)2,7 ± 3,9
(n= 28)76 ± 31
(n= 28)2,3 ± 1,6
(n= 4)1,4 ± 0,9
T24 (n)
36,9 ± 1,2
144
3 (9,1%)
(n=30)256,5 ± 625,1
(n= 25)1416,5 ± 1812,6
(n= 25)656,5 ± 1059,9
(n= 28)132,6 ± 6,3
(n= 28)3,7 ± 0,8
(n= 28)1,1 ± 0,1
(n= 22)4,0 ± 3,6
(n= 28)7,3 ± 0,1
(n= 28)152 ± 72
(n= 28)-7,4 ± -3,9
(n= 12)79 ± 10
(n= 24)2,1 ± 4,4
(n= 24)66 ± 33
(n= 24)4,6 ± 9,4
(n= 4)6,5 ± 9,1
Bảng 3.Khác biệt giữa nhóm tử và sống
Yếu tô
Tuổi (tháng)
Cân nặng (kg)
o
Nhiệt độ ( C)
Creatinin máu (mmol/l)
Na (mEq/L)
234
T0
Tử (n=18)
Sống (n=15)
Tử (n=18)
Sống (n=15)
Tử (n=13)
Sống (n=12)
Tử (n=13)
Sống (n=14)
Tử (n=13)
37,1 ± 1,6
39 ± 1,3
559 ± 924
523 ± 1391
132 ± 10
T12
57,4 ± 54,3
48,5 ± 53,4
19,3 ± 14
17,3 ± 12,2
36 ± 0,9
36,9 ± 0,7
425 ± 798
376 ± 1027
133 ± 6
T24
p
0,6
0,6
36,4 ± 1,3
37 ± 1,1
230 ± 433
296 ± 795
132 ± 5
0,008
0,9
0,4
Chuyên Đề Nhi khoa
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 4 * 2014
Yếu tô
K (mEq/L)
SGPT (Ui/L
SGOT (UI/L)
Lactate máu(mmol/l)
PH
BE
PaO2/FiO2
INR
Liều tối đa dopamin
Liều tối đa dobutamin
Liều tối đa adrenalin
Liều tối đa noradrenalin
PEEP (CmH2O)
Sống (n=14)
Tử (n=13)
Sống (n=14)
Tử (n=13)
Sống (n=14)
Tử (n=13)
Sống (n=14)
Tử (n=13)
Sống (n=14)
Tử (n=13)
Sống (n=15)
Tử (n=13)
Sống (n=15)
Tử (n=13)
Sống (n=15)
Tử (n=8)
Sống (n=14)
Tử (n=17)
Sống (n=12)
Tử (n=16)
Sống (n=10)
Tử (n=13)
Sống (n=5)
Tử (n=11)
Sống (n=7)
Tử (n=18)
Sống (n=15)
T0
138 ± 10
4 ± 0,8
3,5 ± 0,9
1150 ± 1145
501 ± 941
2805 ± 2584
1144 ± 1845
4,5 ± 2,7
4,3 ± 3,3
7,3 ± 0,14
7,3 ± 0,7
-12 ± -6
-10 ± -4
155 ± 76
185 ± 91
2,5± 1,6
3,1 ± 4,1
T12
134 ± 6
3,4 ± 0,7
3,3 ± 0,7
1397 ± 1897
386 ± 486
3021 ± 2966
1240 ± 1966
5,9 ± 4,6
3,6 ± 3,0
7,2 ± 0,1
7,3 ± 0,5
-10 ± -6
-6 ± -3
138 ± 86
178 ± 106
2,0 ± 0,9
3,2 ± 5,2
9,5± 2,6
9,6 ± 1,5
11,3± 2,8
9,7 ± 0,9
1,3± 0,9
0,6 ± 0,6
2,5± 2,9
1,1 ± 1,3
10,7± 4,1
6,5 ± 2,1
Nghiên cứu Y học
T24
133 ± 5
3,5 ± 0,7
3,6 ± 0,6
1457 ± 2053
437 ± 569
2896 ± 2571
1141 ± 1731
6,3 ± 3,8
2,8 ± 2,4
7,3 ± 0,1
7,4 ± 0,1
-8 ± -4
-6 ± -4
144 ± 76
160 ± 72
2,4± 1,9
3,2 ± 5,4
p
0,5
0,2
0,2
0,1
0,01
0,08
0,25
0,6
0,8
0,1
0,2
0,1
0,02
*Liều của thuốc vận mạch được tính bằng µg/kg/phút
13 trường hợp (39,4%) tử sốc nhiễm khuẩn
và 10 trường hợp (30,3%) sống sốc nhiễm khuẩn.
50% trẻ ≤12 tháng tử vong và 56,5% trẻ > 12
tháng tử vong (p=1).
BÀN LUẬN
Trong nghiên cứu này tuổi thấp nhất là 3
tháng, và 10 trẻ là nhũ nhi bị nhiễm khuẩn huyết
nặng được lọc máu. Cân nặng thấp nhất là 7 kg
và 12 trẻ có cân nặng ≤ 10 kg. Trong những năm
gần đây nhờ kỹ năng lập đường truyền trung
tâm tốt hơn, chúng tôi đã tiến hành lọc máu cho
trẻ nhỏ. Tuy nhiên cân nặng của trẻ thường phải
> 6 kg vì catheter lọc máu cho cân nặng thấp hơn
chưa có. Catheter đang được dùng cho các trẻ
này là catheter số 6.5 Fr hay 7 Fr. Trong những
năm tới, chúng tôi tiến hành lọc máu cho trẻ có
cân nặng thấp hơn hay trẻ sơ sinh. Không có
khác biệt giữa nhóm sống và tử về tuổi và cân
Chuyên Đề Nhi khoa
nặng. Stuart L. Goldstein, năm 2001, trên 21 trẻ
được lọc máu, cân nặng trung bình là 28,3 ± 20,8
kg, tuổi trung bình 8,8 ± 6,6 năm; tác giả cũng
không ghi nhận khác biệt giữa nhóm sống và
tử(4). Tại bệnh viện Đại học Odense, Đan Mạch,
trong 13 năm có 36 trẻ được lọc máu, trẻ được
lọc máu từ 1 ngày tuổi, và 16 trẻ có cân nặng < 10
kg, với trung bình là 5,4 kg (3,1-9,5 kg); trong 36
trẻ này có 11 trẻ nhiễm khuẩn huyết(7). Trên 84
trẻ có cân nặng ≤ 10 kg tại Mỹ từ 2001-2005 được
CRRT, cân nặng thấp nhất là 2,8 kg và trung
bình là 4,4 kg. tuổi thấp nhất là 9,5 ngày(2).
18 trẻ tử vong (54,5%) trong nghiên cứu
chúng tôi. Trong đó 3 trẻ tử vong trước 24 giờ
lọc máu. Tỷ lệ tử vong còn cao có thể do bệnh
nhiễm khuẩn huyết nặng vì 100% trẻ được thở
máy, 69,7% sốc nhiễm khuẩn với 66,7% dùng > 2
loại vận mạch. Không có sự khác biệt về tử vong
giữa trẻ nhũ nhi và trẻ lớn hơn. Tỷ lệ tử vong
235
Nghiên cứu Y học
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 4 * 2014
chung trong nghiên cứu của Ole Perdesen là
36%, tuy nhiên ở 11 bệnh nhân nhiễm khuẩn
huyết có rối loạn chức năng đa cơ quan, tử vong
7 trẻ (64%)(7). Khi có suy cơ quan, tử vong trong
nghiên cứu là 64%. Tỷ lệ tử vong là 57,2% ở 21
trẻ được CVVH của Stuart L. Goldstein. Tử vong
sẽ cao khi nhiễm khuẩn huyết có tổn thương
thận(4). Nghiên cứu tại Mỹ, tử vong lọc máu ở trẻ
≤ 10 kg là 43%(2).
Hầu hết trẻ được lọc máu khi sốc đã diễn
tiến nặng, tổn thương đa cơ quan. Creatinin máu
giảm cả 3 thời điểm và giảm ở cả nhóm tử và
sống (p=0,9). Điện giải đồ không có khác biệt
giữa nhóm tử và sống và ổn định trong quá
trình lọc máu.Men gan SGOP và SGPT rất cao
trong nhóm nghiên cứu, và không giảm trong 24
giờ được lọc máu.Tuy vậy, cũng ghi nhận nhóm
tử có SGOT và SGPT cao hơn hẳn nhóm sống.
Tổn thương gan cũng ghi nhận không cải thiện
với lọc máu dù phương thức lọc là CVVH hay
CVVHDF. Lactate máu cả 3 thời điểm không
khác nhau, tuy nhiên ghi nhận khuynh hướng
giảm ở nhóm sống và tăng ở nhóm tử. Nghiên
cứu lactate máu trong sốc nhiễm khuẩn của
chúng tôi cũng ghi nhận lactate máu cải thiện
giữa nhóm sống và nặng hơn trong nhóm tử
vong(6). Các khuyến cáo cũng cho thấy khi độ
thanh thải lactate máu không cải thiện > 10% thì
tiên lượng xấu.pH máu và BE cho thấy cũng cải
thiện ở nhóm sống. toan máu và thiếu kiềm ở
những bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết được lọc
máu. Trên 17 người lớn được lọc máu tại bệnh
viện Oita, Nhật Bản, Koji Goto và cộng sự ghi
nhận ỡ những bệnh nhân không đáp ứng với
điều trị theo mục tiêu, lọc máu giúp cải thiện
huyết áp động mạch trung bình, cải thiện chỉ số
ScvO2. Lactatr và IL-6 cải thiện đáng kể.Trong
nghiên cứu này lọc máu được tiến hành trong 6
giờ điều trị.Nghiên cứu của chúng tôi không ca
nào được lọc máu trong 6 giờ đầu điều
trị.Chúng tôi lọc máu khi huyết áp tương đối ổn
định bằng dịch và vận mạch. Rõ ràng lọc máu
sớm có thể giúp cải thiện tiên lượng bệnh nhận
nhiễm khuẩn huyết nặng và sốc nhiễm khuẩn(5).
236
Trên 297 trẻ từ 13 trung tâm tại Mỹ, năm 2010,
các tác gả cho thấy quá tải dịch có ảnh hưởng
trên tiên lượng bệnh. Trong khi nhóm sống và tử
không có độ thanh thải của thận không khác
nhau(8). Trong nghiên cứu của David J. Askenazi
cũng cho thấy không khác biệt độ lọc cầu thận
giữa nhóm sống và tử(2).
Trong nghiên cứu của chúng tôi, kháng
sinh được dùng ở những bệnh nhi này không
được theo dõi nống độ, đô thải trừ để tính liều
trong quá trình lọc. Việc cho kháng sinh quá
nhiều có thể dẫn đến tổn thương gan hay thận
thêm nữa. Nhưng việc dùng kháng sinh thấp ở
những bệnh nhi này có thể không khống chế
được tình trạng nhiễm khuẩn và tử vong do
nhiễm khuẩn nặng thêm. Chúng tôi chỉ định
lọc thận với suy thận 33,3%; còn lại do nguyên
nhân khác. Do vậy, liều kháng sinh ở những
bệnh nhân không suy thận, hay suy thận ở
mức lọc còn > 10% như thế nào cần phải
nghiên cứu thêm. Có thể cần phải tăng liều
kháng sinh ở nhóm bệnh nhân này vì hầu hết
kháng sinh có trọng lượng phân tử nhỏ và
được lọc hoàn toàn bởi lọc máu liên tục(5).
Dù không ghi nhận khác biệt liều vận mạch
ở nhóm sống và tử.chúng tôi nhận thấy nhóm tử
có liều adrenalin và liều noradrenalin cao hơn
nhóm sống. Cũng như mức PEEP để hổ trợ hô
hấp khác nhau giữa nhóm sống và tử.
KẾT LUẬN
Qua 33 trẻ nhiễm khuẩn huyết nặng và sốc
nhiễm khuẩn được lọc máu chúng tôi nhận thấy
tuổi trung bình lọc máu là 53,4 tháng, trong đó
thấp nhất là 3 tháng, và cân nặng trung bình là
trong đó thấp nhất là 7 kg. Lọc máu giảm
creatinin máu, ổn định điện giải đồ.Men gan
không giảm với lọc máu. Lactate máu và tình
trạng toan cải thiện ở nhóm sống hơn nhóm tử.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.
2.
Akcan-Arikan A Z M, Loftis LL, Washburn KK, Jefferson LS,
Goldstein SL (2007). "Modified RIFLE criteria in critically ill
children with acute kidney injury." Kidney Int 71: 1028–1035.
Askenazi D J, Goldstein S L, Koralkar R, et al. (2013).
"Continuous Renal Replacement Therapy for Children