Xem mẫu
TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC
ĐẶC ĐIỂM THIẾU MÁU DO PARVOVIRUS B19
Ở BỆNH NHÂN SAU GHÉP THẬN
Hà Phan Hải An1,2*; Hoàng Thị Điểm2; Nguyễn Thế Cường2
1
Trường Đại học Y Hà Nội; 2Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức
Parvovirus B19 (PVB19) nhằm vào tiền thân tế bào dòng hồng cầu và có thể bị kích hoạt sau ghép tạng.
Nghiên cứu nhằm mục đích mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, hiệu quả điều trị PVB19 ở bệnh nhân
sau ghép thận tại bệnh viện Việt Đức. Nghiên cứu hồi cứu mô tả trên 663 bệnh nhân được theo dõi từ 2000
– 2018. Phát hiện PVB19 bằng phương pháp khuếch đại chuỗi ADN. Đánh giá hiệu quả điều trị dựa vào
Hemoglobin. 9/663 bệnh nhân (1,4%) có thiếu máu do PVB19. 8/9 bệnh nhân (88,9%) được chẩn đoán
trong 3 tháng đầu sau ghép. Hồng cầu có kích thước bình thường, tỉ lệ hồng cầu lưới 0,15 ± 0,04%, 4/9 bệnh
nhân (44,5%) có rối loạn chức năng thận ghép. Điều trị gồm điều chỉnh mức độ ức chế miễn dịch, truyền tĩnh
mạch Immunoglobulin, truyền khối hồng cầu. Đáp ứng điều trị tốt nhưng có 1 bệnh nhân (11,1%) tái phát
sau dùng Immunoglobulin liều thấp. Thiếu máu do PVB19 thường xuất hiện sớm sau ghép, kèm giảm rõ
hồng cầu lưới. Điều trị hiện tại cho đáp ứng tốt nhưng bệnh có khả năng tái phát.
Từ khóa: Parvovirus B19, thiếu máu, ghép thận
I. ĐẶT VẤN ĐỀ
nhân ghép thận có thể xuất hiện triệu chứng
Hầu hết người trưởng thành trong cộng
nhiễm PVB19 do nhiễm trùng tiên phát qua
đồng đều đã phơi nhiễm với PVB19, tỷ lệ này
đường hô hấp thông thường hoặc qua thận
là khoảng 5 - 10% ở trẻ em, tăng lên 50% ở
ghép, hoặc do virus tiềm ẩn tái hoạt [5]. Đáp
độ tuổi 15,60% ở độ tuổi 30 và 90% ở độ tuổi
ứng miễn dịch có hiệu quả giúp hạn chế tình
từ 60 trở lên [1]. Ở người khỏe mạnh, tình
trạng tăng virus trong khoảng 5 ngày. Kháng
trạng nhiễm PVB19 thường có diễn biến thuận
thể đặc hiệu IgM có thể phát hiện được sau
lợi và có tỷ lệ tử vong rất thấp [2]. Bệnh nhân
nhiễm trùng 2 tuần và tồn tại kéo dài đến 6
suy giảm miễn dịch thường không phản ứng
tháng. Kháng thể đặc hiệu IgG tồn tại trong
được hiệu quả với PVB19, tạo điều kiện cho
nhiều năm. Trong thời gian virus tồn tại trong
virus tồn tại dai dẳng trong máu, gây thiếu
máu hồng cầu lưới có thể giảm, nhưng mức
máu mạn tính, các bất thường về huyết học,
Hemoglobin (Hb) không giảm. Ở những bệnh
viêm cơ tim, viêm phổi [3].
nhân bị suy giảm miễn dịch, do không đủ đáp
Trường hợp đầu tiên nhiễm PVB19 được
ứng thể dịch và tế bào, PVB19 vẫn tồn tại và
báo cáo năm 1986, sau đó có rất nhiều trường
có thể gây thiếu máu mạn tính hoặc giảm sinh
hợp nhiễm PVB19 sau ghép tạng và ghép tế
tủy [3]. Về mặt hình thái, sinh thiết tủy xương
bào gốc tạo máu đã được báo cáo [4]. Bệnh
cho thấy các tiền nguyên hồng cầu khổng lồ,
các nguyên hồng cầu ưa acid lớn, và tế bào
thoái hóa. Thời gian xuất hiện bệnh do PVB19
Địa chỉ liên hệ: Hà Phan Hải An, Bộ môn Nội Tổng hợp
Trường Đại học Y Hà Nội
Email: haphanhaian@hmu.edu.vn
Ngày nhận: 14/6/2018
Ngày được chấp thuận: 15/8/2018
TCNCYH 113 (4) - 2018
thường xuất hiện sớm sau ghép, trung bình là
7 tuần. Thiếu máu, giảm bạch cầu và giảm
tiểu cầu lần lượt được ghi nhận ở 98,8%,
37,5% và 21,0% bệnh nhân. Viêm gan, viêm
85
TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC
cơ tim và viêm phổi cũng có liên quan đến
ngày 30/4/2018 và chọn ra các bệnh nhân
PVB19. Mất hoặc giảm chức năng tạng ghép
được chẩn đoán xác định thiếu máu do
được ghi nhận vào thời điểm bệnh PVB19
PVB19 bằng kỹ thuật khuếch đại chuỗi ADN
trong 10% số trường hợp [3].
(PCR PVB19 – DNA). Các thông tin về đặc
Chẩn đoán bệnh do PVB19 dựa vào phản
điểm nhân khẩu học, lâm sàng, cận lâm
ứng huyết thanh học phát hiện kháng thể đặc
sàng, thuốc ức chế miễn dịch, các biện pháp
hiệu IgM hoặc IgG, hoặc PCR-DNA PVB19
điều trị PVB19 và kết quả điều trị dựa vào
trong máu hoặc mô [6].
biến động chỉ số Hemoglobin (Hb) được ghi
Hiện tại chưa có thuốc đặc hiệu để điều trị
PVB19. Các giải pháp điều trị bao gồm: giảm
liều thuốc ức chế miễn dịch khi có triệu chứng
nhận. Những bệnh nhân chuyển đi cơ sở
khác, không có đủ bằng chứng thiếu máu do
PVB19 được loại ra khỏi nghiên cứu.
nhiễm PVB19, truyền Immunoglobulin tĩnh
2. Xử lý số liệu
mạch (IVIG), truyền máu trong trường hợp
Các số liệu được nhập và xử lý theo phần
thiếu máu nặng [7].
Đã có khá nhiều báo cáo của các tác giả
nước ngoài về nhiễm PVB19 và ảnh hưởng
của tình trạng này ở bệnh nhân sau ghép. Tuy
nhiên ở Việt Nam thông tin về tình trạng bệnh
lý này ở nhóm bệnh nhân ghép thận còn rất ít
ỏi. Vì vậy, nghiên cứu được thực hiện nhằm
mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng
của bệnh nhân thiếu máu do nhiễm parvovirus
B19 (PVB19) sau ghép thận theo dõi tại khoa
Thận - Lọc máu Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức.
2. Nhận xét kết quả của các biện pháp điều
trị thiếu máu do PVB19 cho các bệnh nhân
nêu trên.
II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
1. Đối tượng và phương pháp
mềm SPSS 16.0 tính tỷ lệ phần trăm, chỉ số
trung bình.
3. Đạo đức nghiên cứu
Nghiên cứu hồi cứu, không can thiệp,
không gây tác động nguy hại trực tiếp đến
bệnh nhân; Các xét nghiệm tiến hành trong
nghiên cứu là những xét nghiệm thường quy
khi theo dõi và điều trị sau ghép, không gây
thêm nguy cơ hay phí tổn nào thêm cho bệnh
nhân; Các thông tin thu thập được chỉ dùng
cho mục đích nghiên cứu và được bảo mật;
Đề cương nghiên cứu đã được thông qua hội
đồng khoa học và đạo đức bệnh viện. (QĐ
970/QĐ-VĐ ngày 31/5/2018).
III. KẾT QUẢ
Từ 1/1/2000 đến 30/4/2018 có 663 bệnh
nhân sau ghép thận được theo dõi tại khoa
Thận - Lọc máu Bệnh viện Việt Đức, 9 (1,4%)
Chúng tôi tiến hành nghiên cứu hồi cứu
bệnh nhân được chẩn đoán xác định thiếu
mô tả dựa vào hồ sơ bệnh án của tất cả các
máu do PVB19. Các đặc điểm về nhân khẩu
bệnh nhân ghép thận được theo dõi định kỳ
học, nguyên nhân suy thận, nguồn thận hiến,
ngoại trú tại khoa Thận - Lọc máu Bệnh viện
hòa hợp HLA của nhóm bệnh nhân bị thiếu
Hữu Nghị Việt Đức từ ngày 1/1/2000 đến
máu do PVB19 được trình bày ở bảng 1.
86
TCNCYH 113 (4) - 2018
TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC
Bảng 1. Thông tin chung của các bệnh nhân thiếu máu do PVB19 sau ghép thận
Đặc điểm
Số bệnh nhân (%) hoặc trung bình
Tuổi khởi phát
29,3 ± 7,1 năm (17 - 39 tuổi)
Giới nam
8/9 (88,9%)
Nguyên nhân suy thận viêm cầu thận mạn
9/9 (100%)
Nơi cư trú
Hà Nội
4/9 (44,5%)
Các tỉnh thành phía Bắc
5/9 (55,5%)
Nơi ghép
Bệnh viện Việt Đức
9/9 (100%)
Nguồn hiến
Sống cùng huyết thống
1/9 (11,1%)
Sống không cùng huyết thống
Chết não
HLA mismatch (MM)
6/6MM
4/6MM
3/6MM
6/9 (66,7%)
2/9 (22,2%)
1/9 (11,1%)
5/9 (55,6%)
3/9 (33,3%)
Đa số các bệnh nhân đều có thiếu máu nặng trước ghép (Hb < 100g/l ghi nhận ở 6/9 (66,7%)
bệnh nhân). Tất cả các bệnh nhân đều có nước tiểu ngay sau nối mạch và các chỉ số chức năng
thận hồi phục về giới hạn bình thường sau ghép thận 2 tuần. Tại thời điểm ra viện (sau ghép 10
ngày) 7/9 bệnh nhân (77,8%) có chỉ số Hb cao hơn so với trước ghép.
Thông tin về phác đồ thuốc ức chế miễn dịch ban đầu, tình trạng bệnh lý kèm theo và thời
điểm chẩn đoán thiếu máu do PVB19 được trình bày ở bảng 2.
Bảng 2. Thuốc ức chế miễn dịch ban đầu, tình trạng bệnh lý đi kèm
và thời điểm chẩn đoán thiếu máu do PVB19
Đặc điểm
Phác đồ thuốc ức chế miễn dịch ban đầu
Steroid + Tac + MMF
Số bệnh nhân (%)
8/9 (88,9%)
Steroid + Tac + MPA
Steroid + CsA + MMF
1/9 (11,1%)
0
Steroid + CsA + MPA
0
Steroid + Tac + ƯC mTor
Steroid + CsA + ƯC mTor
0
0
TCNCYH 113 (4) - 2018
87
TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC
Đặc điểm
Số bệnh nhân (%)
Đồng nhiễm
Viêm gan (B hoặc C)
3/9 ( 33,3%)
Nhiễm Cytomegalovirus máu
Bệnh thận do BKV (dựa vào sinh thiết thận hoặc đếm tải
1/9 (11,1%)
1/9 (11,1%)
lượng BKV máu)
Lao
1/9 (11,1%)
Rối loạn chức năng thận ghép
Thải ghép (dựa vào sinh thiết thận)
Tăng creatinine máu khi phát hiện PVB19
Hội chứng thận hư sau ghép
3/6 (50,0%)
4/9 (44,4%)
1/9 (11,1%)
Thời gian phát hiện thiếu máu do PVB19
≤ 3 tháng đầu sau ghép
> 3 tháng sau ghép
a
8/9 (88,9%)
1/9 (11,1%)
* BN: bệnh nhân, ƯCMD: ức chế miễn dịch, Tac: Tacrolimus, MMF: mycophenolate mofetil,
MPA: mycophenolic acid, CsA: Cyclosporin A, ƯC mTOR: ức chế thụ thể đích của Rapamycin;
BKV: polyoma virus BK
a: xuất hiện sau ghép trên 5 năm, sau 1 đợt điều trị hội chứng thận hư bằng steroid liều cao
kéo dài.
Bảng 3. Đặc điểm cận lâm sàng của các bệnh nhân thiếu máu do PVB19
Đặc điểm
Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi
Nồng độ Hb ngay trước thời điểm chẩn đoán PVB19
Nồng độ Hb thấp nhất
MCV bình thường
Số bệnh nhân (%) hoặc trung bình
84,4 ± 13,2 g/l ( 57 - 99g/l)
64,3 ± 6,2 g/l (57 - 74g/l)
9/9 (100%)
Bạch cầu tăng
6/9 (66,7%)
Bạch cầu giảm
Tiểu cầu tăng
0/9 (0%)
1/9 (11,1%)
Tiểu cầu giảm
0/9 (0%)
Huyết đồ
Tỉ lệ hồng cầu lưới
0,15 ± 0,04% (0,11% - 0,20%)
Bằng chứng nhân lên của PVB19
PCR PVB19 - DNA định tính
2/9 ( 22,2%)
PCR PVB19 - DNA định lượng
7/9 (78,8%)
Tất cả các bệnh nhân đều có Hb tăng lên giới hạn bình thường, trung bình 15 ± 7 ngày sau khi
kết thúc truyền IVIG. Các biện pháp điều trị được thực hiện và kết quả được trình bày ở bảng 4.
88
TCNCYH 113 (4) - 2018
TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC
Bảng 4. Các biện pháp điều trị bệnh nhân thiếu máu do PVB19 và hiệu quả
Biện pháp điều trị
Số lượng bệnh nhân, n (%)
Giảm liều Tac và MMF
Chuyển từ Tac + MMF sang CsA + ƯC mTOR
4/9 (44,5%)
4/9 (44,5%)
Chuyển từ Tac + MPA sang CsA + MPA
Truyền IVIG
1/9 (11,1%)
2g/kg/5 ngày
8/9 (88,9%)
1,2g/kg/5 ngày
Truyền khối hồng cầu
1/9 (11,1%)
8/9 (88,9%)
Erythropoietin
9/9 (100%)
Kết quả điều trị sau ngừng IVIG
Hb tăng về giới hạn bình thường
Hb ổn định trong vòng 6 tháng liên tục
9/9 (100%)
8/9 (88,9%)
Hb giảm lại
Tải lượng PVB19 tăng lại
1/9 (11,1%)
1/9 (11,1%)
BN: bệnh nhân, Tac: Tacrolimus, MMF: mycophenolate mofetil, MPA: mycophenolic acid,
CsA: Cyclosporin A, ƯC mTOR: ức chế thụ thể đích của Rapamycin
IV. BÀN LUẬN
hồng cầu có kích thước bình thường. Chúng
Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận tỷ lệ
tôi không gặp giảm bạch cầu hay giảm tiểu
bệnh nhân thiếu máu do PVB19 sau ghép
cầu trong nhóm bệnh nhân nghiên cứu. Tỷ lệ
thận thấp (1,4%), so với tỷ lệ thiếu máu chung
hồng cầu lưới giảm nặng, trung bình 0,15 ±
sau ghép thận (28 - 51%) [7 - 10]. Đại đa số
0,04% và là một trong những dấu hiệu gợi ý
bệnh nhân (8/9 tương ứng 88,9%) xuất hiện
có giá trị cho nguyên nhân thiếu máu do
thiếu máu sớm trong vòng 3 tháng đầu sau
PVB19 ở quần thể bệnh nhân sau ghép tạng.
ghép, thể hiện qua sự giảm nhanh Hb sau khi
PVB19 sau khi tiếp cận với vật chủ sẽ nhắm
chỉ số này đã tăng trong những tuần đầu tiên
vào các tế bào gốc tiền thân của dòng hồng
sau ghép. Đây là quãng thời gian bệnh nhân
cầu trong tủy xương bằng cách liên kết với
phải ở trong tình trạng ức chế miễn dịch
glycosphingolipid globoside (Gb4), còn được
mạnh nhất. Chỉ có 1 bệnh nhân khởi phát
gọi là kháng nguyên nhóm máu P. Kháng
muộn sau ghép hơn 5 năm nhưng là sau một
nguyên P được biểu hiện dồi dào trên hồng
đợt điều trị steroid liều cao do có hội chứng
cầu, tuy nhiên kháng nguyên này chưa đủ để
thận hư sau ghép.
giúp virus xâm nhập và nhân bản trong tế bào
Tất cả các bệnh nhân đều ở trong tình
người. Các nghiên cứu gần đây đề cập đến
trạng thiếu máu nặng, với nồng độ Hemoglo-
vai trò hỗ trợ của một đồng thụ thể tế bào,
bin rất thấp, trung bình 64,3 ± 6,2 g/l nhưng
α5β1 integrin, mặc dù điều này vẫn còn gây
TCNCYH 113 (4) - 2018
89
nguon tai.lieu . vn
ĐẶC ĐIỂM THIẾU MÁU DO PARVOVIRUS B19
Ở BỆNH NHÂN SAU GHÉP THẬN
Hà Phan Hải An1,2*; Hoàng Thị Điểm2; Nguyễn Thế Cường2
1
Trường Đại học Y Hà Nội; 2Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức
Parvovirus B19 (PVB19) nhằm vào tiền thân tế bào dòng hồng cầu và có thể bị kích hoạt sau ghép tạng.
Nghiên cứu nhằm mục đích mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, hiệu quả điều trị PVB19 ở bệnh nhân
sau ghép thận tại bệnh viện Việt Đức. Nghiên cứu hồi cứu mô tả trên 663 bệnh nhân được theo dõi từ 2000
– 2018. Phát hiện PVB19 bằng phương pháp khuếch đại chuỗi ADN. Đánh giá hiệu quả điều trị dựa vào
Hemoglobin. 9/663 bệnh nhân (1,4%) có thiếu máu do PVB19. 8/9 bệnh nhân (88,9%) được chẩn đoán
trong 3 tháng đầu sau ghép. Hồng cầu có kích thước bình thường, tỉ lệ hồng cầu lưới 0,15 ± 0,04%, 4/9 bệnh
nhân (44,5%) có rối loạn chức năng thận ghép. Điều trị gồm điều chỉnh mức độ ức chế miễn dịch, truyền tĩnh
mạch Immunoglobulin, truyền khối hồng cầu. Đáp ứng điều trị tốt nhưng có 1 bệnh nhân (11,1%) tái phát
sau dùng Immunoglobulin liều thấp. Thiếu máu do PVB19 thường xuất hiện sớm sau ghép, kèm giảm rõ
hồng cầu lưới. Điều trị hiện tại cho đáp ứng tốt nhưng bệnh có khả năng tái phát.
Từ khóa: Parvovirus B19, thiếu máu, ghép thận
I. ĐẶT VẤN ĐỀ
nhân ghép thận có thể xuất hiện triệu chứng
Hầu hết người trưởng thành trong cộng
nhiễm PVB19 do nhiễm trùng tiên phát qua
đồng đều đã phơi nhiễm với PVB19, tỷ lệ này
đường hô hấp thông thường hoặc qua thận
là khoảng 5 - 10% ở trẻ em, tăng lên 50% ở
ghép, hoặc do virus tiềm ẩn tái hoạt [5]. Đáp
độ tuổi 15,60% ở độ tuổi 30 và 90% ở độ tuổi
ứng miễn dịch có hiệu quả giúp hạn chế tình
từ 60 trở lên [1]. Ở người khỏe mạnh, tình
trạng tăng virus trong khoảng 5 ngày. Kháng
trạng nhiễm PVB19 thường có diễn biến thuận
thể đặc hiệu IgM có thể phát hiện được sau
lợi và có tỷ lệ tử vong rất thấp [2]. Bệnh nhân
nhiễm trùng 2 tuần và tồn tại kéo dài đến 6
suy giảm miễn dịch thường không phản ứng
tháng. Kháng thể đặc hiệu IgG tồn tại trong
được hiệu quả với PVB19, tạo điều kiện cho
nhiều năm. Trong thời gian virus tồn tại trong
virus tồn tại dai dẳng trong máu, gây thiếu
máu hồng cầu lưới có thể giảm, nhưng mức
máu mạn tính, các bất thường về huyết học,
Hemoglobin (Hb) không giảm. Ở những bệnh
viêm cơ tim, viêm phổi [3].
nhân bị suy giảm miễn dịch, do không đủ đáp
Trường hợp đầu tiên nhiễm PVB19 được
ứng thể dịch và tế bào, PVB19 vẫn tồn tại và
báo cáo năm 1986, sau đó có rất nhiều trường
có thể gây thiếu máu mạn tính hoặc giảm sinh
hợp nhiễm PVB19 sau ghép tạng và ghép tế
tủy [3]. Về mặt hình thái, sinh thiết tủy xương
bào gốc tạo máu đã được báo cáo [4]. Bệnh
cho thấy các tiền nguyên hồng cầu khổng lồ,
các nguyên hồng cầu ưa acid lớn, và tế bào
thoái hóa. Thời gian xuất hiện bệnh do PVB19
Địa chỉ liên hệ: Hà Phan Hải An, Bộ môn Nội Tổng hợp
Trường Đại học Y Hà Nội
Email: haphanhaian@hmu.edu.vn
Ngày nhận: 14/6/2018
Ngày được chấp thuận: 15/8/2018
TCNCYH 113 (4) - 2018
thường xuất hiện sớm sau ghép, trung bình là
7 tuần. Thiếu máu, giảm bạch cầu và giảm
tiểu cầu lần lượt được ghi nhận ở 98,8%,
37,5% và 21,0% bệnh nhân. Viêm gan, viêm
85
TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC
cơ tim và viêm phổi cũng có liên quan đến
ngày 30/4/2018 và chọn ra các bệnh nhân
PVB19. Mất hoặc giảm chức năng tạng ghép
được chẩn đoán xác định thiếu máu do
được ghi nhận vào thời điểm bệnh PVB19
PVB19 bằng kỹ thuật khuếch đại chuỗi ADN
trong 10% số trường hợp [3].
(PCR PVB19 – DNA). Các thông tin về đặc
Chẩn đoán bệnh do PVB19 dựa vào phản
điểm nhân khẩu học, lâm sàng, cận lâm
ứng huyết thanh học phát hiện kháng thể đặc
sàng, thuốc ức chế miễn dịch, các biện pháp
hiệu IgM hoặc IgG, hoặc PCR-DNA PVB19
điều trị PVB19 và kết quả điều trị dựa vào
trong máu hoặc mô [6].
biến động chỉ số Hemoglobin (Hb) được ghi
Hiện tại chưa có thuốc đặc hiệu để điều trị
PVB19. Các giải pháp điều trị bao gồm: giảm
liều thuốc ức chế miễn dịch khi có triệu chứng
nhận. Những bệnh nhân chuyển đi cơ sở
khác, không có đủ bằng chứng thiếu máu do
PVB19 được loại ra khỏi nghiên cứu.
nhiễm PVB19, truyền Immunoglobulin tĩnh
2. Xử lý số liệu
mạch (IVIG), truyền máu trong trường hợp
Các số liệu được nhập và xử lý theo phần
thiếu máu nặng [7].
Đã có khá nhiều báo cáo của các tác giả
nước ngoài về nhiễm PVB19 và ảnh hưởng
của tình trạng này ở bệnh nhân sau ghép. Tuy
nhiên ở Việt Nam thông tin về tình trạng bệnh
lý này ở nhóm bệnh nhân ghép thận còn rất ít
ỏi. Vì vậy, nghiên cứu được thực hiện nhằm
mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng
của bệnh nhân thiếu máu do nhiễm parvovirus
B19 (PVB19) sau ghép thận theo dõi tại khoa
Thận - Lọc máu Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức.
2. Nhận xét kết quả của các biện pháp điều
trị thiếu máu do PVB19 cho các bệnh nhân
nêu trên.
II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
1. Đối tượng và phương pháp
mềm SPSS 16.0 tính tỷ lệ phần trăm, chỉ số
trung bình.
3. Đạo đức nghiên cứu
Nghiên cứu hồi cứu, không can thiệp,
không gây tác động nguy hại trực tiếp đến
bệnh nhân; Các xét nghiệm tiến hành trong
nghiên cứu là những xét nghiệm thường quy
khi theo dõi và điều trị sau ghép, không gây
thêm nguy cơ hay phí tổn nào thêm cho bệnh
nhân; Các thông tin thu thập được chỉ dùng
cho mục đích nghiên cứu và được bảo mật;
Đề cương nghiên cứu đã được thông qua hội
đồng khoa học và đạo đức bệnh viện. (QĐ
970/QĐ-VĐ ngày 31/5/2018).
III. KẾT QUẢ
Từ 1/1/2000 đến 30/4/2018 có 663 bệnh
nhân sau ghép thận được theo dõi tại khoa
Thận - Lọc máu Bệnh viện Việt Đức, 9 (1,4%)
Chúng tôi tiến hành nghiên cứu hồi cứu
bệnh nhân được chẩn đoán xác định thiếu
mô tả dựa vào hồ sơ bệnh án của tất cả các
máu do PVB19. Các đặc điểm về nhân khẩu
bệnh nhân ghép thận được theo dõi định kỳ
học, nguyên nhân suy thận, nguồn thận hiến,
ngoại trú tại khoa Thận - Lọc máu Bệnh viện
hòa hợp HLA của nhóm bệnh nhân bị thiếu
Hữu Nghị Việt Đức từ ngày 1/1/2000 đến
máu do PVB19 được trình bày ở bảng 1.
86
TCNCYH 113 (4) - 2018
TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC
Bảng 1. Thông tin chung của các bệnh nhân thiếu máu do PVB19 sau ghép thận
Đặc điểm
Số bệnh nhân (%) hoặc trung bình
Tuổi khởi phát
29,3 ± 7,1 năm (17 - 39 tuổi)
Giới nam
8/9 (88,9%)
Nguyên nhân suy thận viêm cầu thận mạn
9/9 (100%)
Nơi cư trú
Hà Nội
4/9 (44,5%)
Các tỉnh thành phía Bắc
5/9 (55,5%)
Nơi ghép
Bệnh viện Việt Đức
9/9 (100%)
Nguồn hiến
Sống cùng huyết thống
1/9 (11,1%)
Sống không cùng huyết thống
Chết não
HLA mismatch (MM)
6/6MM
4/6MM
3/6MM
6/9 (66,7%)
2/9 (22,2%)
1/9 (11,1%)
5/9 (55,6%)
3/9 (33,3%)
Đa số các bệnh nhân đều có thiếu máu nặng trước ghép (Hb < 100g/l ghi nhận ở 6/9 (66,7%)
bệnh nhân). Tất cả các bệnh nhân đều có nước tiểu ngay sau nối mạch và các chỉ số chức năng
thận hồi phục về giới hạn bình thường sau ghép thận 2 tuần. Tại thời điểm ra viện (sau ghép 10
ngày) 7/9 bệnh nhân (77,8%) có chỉ số Hb cao hơn so với trước ghép.
Thông tin về phác đồ thuốc ức chế miễn dịch ban đầu, tình trạng bệnh lý kèm theo và thời
điểm chẩn đoán thiếu máu do PVB19 được trình bày ở bảng 2.
Bảng 2. Thuốc ức chế miễn dịch ban đầu, tình trạng bệnh lý đi kèm
và thời điểm chẩn đoán thiếu máu do PVB19
Đặc điểm
Phác đồ thuốc ức chế miễn dịch ban đầu
Steroid + Tac + MMF
Số bệnh nhân (%)
8/9 (88,9%)
Steroid + Tac + MPA
Steroid + CsA + MMF
1/9 (11,1%)
0
Steroid + CsA + MPA
0
Steroid + Tac + ƯC mTor
Steroid + CsA + ƯC mTor
0
0
TCNCYH 113 (4) - 2018
87
TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC
Đặc điểm
Số bệnh nhân (%)
Đồng nhiễm
Viêm gan (B hoặc C)
3/9 ( 33,3%)
Nhiễm Cytomegalovirus máu
Bệnh thận do BKV (dựa vào sinh thiết thận hoặc đếm tải
1/9 (11,1%)
1/9 (11,1%)
lượng BKV máu)
Lao
1/9 (11,1%)
Rối loạn chức năng thận ghép
Thải ghép (dựa vào sinh thiết thận)
Tăng creatinine máu khi phát hiện PVB19
Hội chứng thận hư sau ghép
3/6 (50,0%)
4/9 (44,4%)
1/9 (11,1%)
Thời gian phát hiện thiếu máu do PVB19
≤ 3 tháng đầu sau ghép
> 3 tháng sau ghép
a
8/9 (88,9%)
1/9 (11,1%)
* BN: bệnh nhân, ƯCMD: ức chế miễn dịch, Tac: Tacrolimus, MMF: mycophenolate mofetil,
MPA: mycophenolic acid, CsA: Cyclosporin A, ƯC mTOR: ức chế thụ thể đích của Rapamycin;
BKV: polyoma virus BK
a: xuất hiện sau ghép trên 5 năm, sau 1 đợt điều trị hội chứng thận hư bằng steroid liều cao
kéo dài.
Bảng 3. Đặc điểm cận lâm sàng của các bệnh nhân thiếu máu do PVB19
Đặc điểm
Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi
Nồng độ Hb ngay trước thời điểm chẩn đoán PVB19
Nồng độ Hb thấp nhất
MCV bình thường
Số bệnh nhân (%) hoặc trung bình
84,4 ± 13,2 g/l ( 57 - 99g/l)
64,3 ± 6,2 g/l (57 - 74g/l)
9/9 (100%)
Bạch cầu tăng
6/9 (66,7%)
Bạch cầu giảm
Tiểu cầu tăng
0/9 (0%)
1/9 (11,1%)
Tiểu cầu giảm
0/9 (0%)
Huyết đồ
Tỉ lệ hồng cầu lưới
0,15 ± 0,04% (0,11% - 0,20%)
Bằng chứng nhân lên của PVB19
PCR PVB19 - DNA định tính
2/9 ( 22,2%)
PCR PVB19 - DNA định lượng
7/9 (78,8%)
Tất cả các bệnh nhân đều có Hb tăng lên giới hạn bình thường, trung bình 15 ± 7 ngày sau khi
kết thúc truyền IVIG. Các biện pháp điều trị được thực hiện và kết quả được trình bày ở bảng 4.
88
TCNCYH 113 (4) - 2018
TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC
Bảng 4. Các biện pháp điều trị bệnh nhân thiếu máu do PVB19 và hiệu quả
Biện pháp điều trị
Số lượng bệnh nhân, n (%)
Giảm liều Tac và MMF
Chuyển từ Tac + MMF sang CsA + ƯC mTOR
4/9 (44,5%)
4/9 (44,5%)
Chuyển từ Tac + MPA sang CsA + MPA
Truyền IVIG
1/9 (11,1%)
2g/kg/5 ngày
8/9 (88,9%)
1,2g/kg/5 ngày
Truyền khối hồng cầu
1/9 (11,1%)
8/9 (88,9%)
Erythropoietin
9/9 (100%)
Kết quả điều trị sau ngừng IVIG
Hb tăng về giới hạn bình thường
Hb ổn định trong vòng 6 tháng liên tục
9/9 (100%)
8/9 (88,9%)
Hb giảm lại
Tải lượng PVB19 tăng lại
1/9 (11,1%)
1/9 (11,1%)
BN: bệnh nhân, Tac: Tacrolimus, MMF: mycophenolate mofetil, MPA: mycophenolic acid,
CsA: Cyclosporin A, ƯC mTOR: ức chế thụ thể đích của Rapamycin
IV. BÀN LUẬN
hồng cầu có kích thước bình thường. Chúng
Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận tỷ lệ
tôi không gặp giảm bạch cầu hay giảm tiểu
bệnh nhân thiếu máu do PVB19 sau ghép
cầu trong nhóm bệnh nhân nghiên cứu. Tỷ lệ
thận thấp (1,4%), so với tỷ lệ thiếu máu chung
hồng cầu lưới giảm nặng, trung bình 0,15 ±
sau ghép thận (28 - 51%) [7 - 10]. Đại đa số
0,04% và là một trong những dấu hiệu gợi ý
bệnh nhân (8/9 tương ứng 88,9%) xuất hiện
có giá trị cho nguyên nhân thiếu máu do
thiếu máu sớm trong vòng 3 tháng đầu sau
PVB19 ở quần thể bệnh nhân sau ghép tạng.
ghép, thể hiện qua sự giảm nhanh Hb sau khi
PVB19 sau khi tiếp cận với vật chủ sẽ nhắm
chỉ số này đã tăng trong những tuần đầu tiên
vào các tế bào gốc tiền thân của dòng hồng
sau ghép. Đây là quãng thời gian bệnh nhân
cầu trong tủy xương bằng cách liên kết với
phải ở trong tình trạng ức chế miễn dịch
glycosphingolipid globoside (Gb4), còn được
mạnh nhất. Chỉ có 1 bệnh nhân khởi phát
gọi là kháng nguyên nhóm máu P. Kháng
muộn sau ghép hơn 5 năm nhưng là sau một
nguyên P được biểu hiện dồi dào trên hồng
đợt điều trị steroid liều cao do có hội chứng
cầu, tuy nhiên kháng nguyên này chưa đủ để
thận hư sau ghép.
giúp virus xâm nhập và nhân bản trong tế bào
Tất cả các bệnh nhân đều ở trong tình
người. Các nghiên cứu gần đây đề cập đến
trạng thiếu máu nặng, với nồng độ Hemoglo-
vai trò hỗ trợ của một đồng thụ thể tế bào,
bin rất thấp, trung bình 64,3 ± 6,2 g/l nhưng
α5β1 integrin, mặc dù điều này vẫn còn gây
TCNCYH 113 (4) - 2018
89