Xem mẫu
Nghiên cứu Y học
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011
ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ SIÊU ÂM CÁC BIẾN CHỨNG
CỦA TÚI THỪA MECKEL TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 1
Nguyễn Hữu Chí*, Lê Cẩm Thạch*, Đỗ Thanh Thủy*, Hoàng Lê Phúc*
TÓM TẮT
Mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng và siêu âm các biến chứng của túi thừa Meckel ở trẻ em.
Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu các trường hợp biến chứng của túi thừa Meckel được phẫu
thuật và có siêu âm trước mổ tại bệnh viện Nhi Đồng 1 từ năm 2009 đến tháng 5/2011.
Kết quả: Từ năm 2009 đến tháng 5/2011, có 43 trường hợp được đưa vào lô nghiên cứu. Tuổi trung bình
42,3 tháng, trẻ dưới hai tuổi chiếm 44,2%. Tỉ lệ trai: gái = 2:1. Các biến chứng của túi thừa Meckel: xuất huyết
tiêu hoá dưới 69,7%, viêm túi thừa Meckel 67,4%, viêm phúc mạc do viêm thủng túi thừa Meckel 16,3%, lồng
ruột do Meckel 7%, tắc ruột do dây xơ Meckel 7%, xoắn hoại tử túi thừa Meckel 2,3%. Lâm sàng: tiêu máu
69,7%, đau bụng 46,5%, nôn ói 41,8%, sốt 27,9%, thiếu máu 53,4%, Hct lúc nhập viện 26,5%, truyền máu
tuyến trước 23%, truyền máu tại bệnh viện 53,5%. Siêu âm: viêm túi thừa Meckel 76,7%, nghi ngờ túi thừa
Meckel 7%, dày lớp niêm mạc 69,7%, dày mạc nối 20,9%, dịch tự do 27,9%, lồng ruột 7%, tắc ruột do dây dính
Meckel 7%.
Kết luận: Các biến chứng của túi thừa Meckel cần phải can thiệp ngoại khoa. Hiểu phôi thai, nhận biết các
đặc điểm lâm sàng và siêu âm có thể giúp chẩn đoán sớm và chính xác trước mổ. Nên sử dụng siêu âm như một
test thường qui trong việc xác định các biến chứng của túi thừa Meckel.
Từ khóa: Túi thừa Meckel, trẻ em, siêu âm.
ABSTRACT
CLINICAL AND SONOGRAPHIC FINDINGS OF COMPLICATED MECKEL’S DIVERTICULUM IN
CHILDREN
Nguyen Huu Chi, Le Cam Thach, Do Thanh Thuy, Hoang Le Phuc * Y Hoc TP. Ho Chi Minh
* Vol. 15 - Supplement of No 3 - 2011: 78 - 82
Objectives: The purpose of this study is to present the clinical and sonographic findings of complicated
Meckel’s diverticulum in children.
Materials and methods: We reviewed all cases of complicated Meckel’s diverticulum operated in our
hospital and having preoperative ultrasound from 2009 to May 2011.
Results: 43 cases with a mean age of 42.3 months were included in the study, 44.2% was under 2 years old.
Male: female was 2:1. Meckel’s diverticular complications were digestive hemorrhage 69.7%, diverticulitis
67.4%, peritonitis 16.3%, intussusception 7%, intestinal obstruction due to diverticular band 7%, diverticular
gangrenous volvulus 2.3%. Clinical signs: intestinal bleeding, abdominal pain, vomiting, fever, anemia,
admission hematocrit, prehospital blood transfusion and blood transfusion at our hospital were 69.7%, 46.5%,
41.8%, 27.9%, 53.4%, 26.5%, 23% and 53.5% respectively. Sonographic findings: Meckel’s diverticulitis,
suspected Meckel’s diverticulum, hyperechoic mucosa, hyperechoic omentum, ascite, intussusception and
obstruction due to diverticular band were 76.7%, 7%, 69.7%, 20.9%, 27.9%, 7% and 7% respectively.
Conclusions: Complicated Meckel’s diverticulum needs surgical intervention. An adequate knowledge of
* Bệnh viện Nhi Đồng 1
Tác giả liên lạc: BS Nguyễn Hữu Chí,
78
ĐT: 01286558536
Email: dr_huuchi@yahoo.com
Chuyên Đề Ngoại Nhi
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011
Nghiên cứu Y học
embryology and clinical and sonographic findings can help in the early and exactly preoperative diagnosis. We
should use ultrasound as a routine test for the diagnosis of Meckel’s diverticular complications.
Key words: Meckel’s diverticulum, children, ultrasound.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Túi thừa Meckel, di tích phôi thai của ống
rốn ruột, thường không có triệu chứng, nhưng
60% có biến chứng ở trẻ dưới 2 tuổi. Các biến
chứng có thể gặp bao gồm xuất huyết tiêu hoá
dưới, cơ học như tắc ruột, lồng ruột, xoắn ruột
do dây xơ rốn ruột hay xoắn hoại tử túi thừa
Meckel, biến chứng nhiễm trùng như viêm túi
thừa Meckel hoặc viêm phúc mạc do viêm
thủng túi thừa Meckel. Phần lớn các biến chứng
được chẩn đoán sau mổ, tuy nhiên qua thực tế
lâm sàng, chúng tôi -nhận thấy các biến chứng
đó có thể chẩn đoán trước mổ và sẽ định hướng
can thiệp. Do đó chúng tôi nghiên cứu đề tài
nhằm giới thiệu đặc điểm lâm sàng và siêu âm
các biến chứng của túi thừa Meckel.
Mục tiêu nghiên cứu
Mục tiêu tổng quát
Mô tả các đặc điểm lâm sàng và siêu âm các
biến chứng của túi thừa Meckel ở trẻ em tại
bệnh viện Nhi Đồng 1.
Mục tiêu chuyên biệt
Xác định tỉ lệ các đặc điểm lâm sàng của các
biến chứng của túi thừa Meckel bao gồm tuổi,
giới tính, thời gian bệnh, lý do nhập viện, xuất
huyết tiêu hoá, đặc điểm xuất huyết tiêu hoá,
tình trạng thiếu máu, truyền máu.
Xác định tỉ lệ các biến chứng của túi thừa
Meckel.
Xác định tỉ lệ các dấu hiệu siêu âm trong
chẩn đoán các biến chứng của túi thừa Meckel.
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Tất cả bệnh nhân được phẫu thuật có chẩn
đoán sau mổ có liên quan túi thừa Meckel và
được siêu âm bụng trước mổ tại Bệnh viện Nhi
Đồng 1.
Chuyên Đề Ngoại Nhi
Tiêu chí chọn bệnh
Những bệnh nhân có chẩn đoán sau mổ có
liên quan túi thừa Meckel và được siêu âm bụng
trước mổ tại bệnh viện Nhi Đồng 1.
Tiêu chí loại trừ
Túi thừa Meckel bình thường được phát
hiện tình cờ trong lúc phẫu thuật.
Phương pháp nghiên cứu
Mô tả tiến cứu.
Thu thập dữ kiện
Theo bệnh án mẫu.
Cỡ mẫu
Lấy trọn.
Phương tiện
Máy siêu âm Mylab50, đầu dò Linear
7.5Mhz
KẾT QUẢ
Từ 2009 đến tháng 5/2011, có 43 trường hợp
được đưa vào lô nghiên cứu
Tuổi trung bình 42,3 tháng, tỉ lệ trai/gái=2.
Lý do nhập viện vì tiêu máu 28 ca (65%), đau
bụng 8 (18,6%), ói 3 (7%), thiếu máu 1 (2,3%).
Đặc điểm lâm sàng và xuất huyết tiêu hoá
Bảng 1:.Đặc điểm lâm sàng
Đặc điểm lâm sàng
Tiêu máu
Đau bụng
Nôn ói
Sốt
Da xanh niêm nhạt
Hct lúc nhập viện
Truyền máu tuyến trước
Truyền máu tại bệnh viện
Tiền căn: Tiêu máu
Đau bụng
Lồng ruột
Số ca N=43 (%)
30
20
18
12
23
(69,7)
(46,5)
(41,8)
(27,9)
(53,4)
26,5%
10
(23)
23
(53,5)
12
(27,9)
10
(23)
3
(7)
79
Nghiên cứu Y học
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011
Bảng.2.Đặc điểm xuất huyết tiêu hoá dưới
Tiêu máu
-Tiêu máu đỏ bầm
-Tiêu máu đỏ tươi
-Tiêu phân đen
-Tiêu đàm máu
Số lần đi tiêu trung bình
Thiếu máu
30 (69,7)
19 (63,3)
4 (13,3)
5 (16,7)
2 (6,7)
1,5 lần
23 (76,6)
Đặc điểm hình ảnh siêu âm
Bảng 3. Đặc điểm siêu âm
Đặc điểm siêu âm
Số ca N=43 (%)
Viêm túi thừa Meckel
Nghi ngờ túi thừa Meckel
Dày lớp niêm mạc
Dày mạc nối
33 (76,7)
3 (7)
30 (69,7)
9 (20,9)
Các biến chứng của túi thừa Meckel
Bảng 4. Các biến chứng của túi thừa Meckel
Các biến chứng
Xuất huyết tiêu hoá dưới
Viêm túi thừa Meckel
Viêm phúc mạc do viêm
thủng túi thừa Meckel
Lồng ruột do Meckel
Tắc ruột do dây xơ Meckel
Xoắn hoại tử túi thùa Meckel
80
Số ca N =43
(%)
30 (69,7)
29 (67,4)
7 (16,3)
3 (7)
3 (7)
1 (2,3)
Đặc điểm siêu âm
Số ca N=43 (%)
Hố chậu phải
Quanh rốn
Dịch tự do
Lồng ruột do túi thừa Meckel
Tắc ruột do dây dính Meckel
6
3
12 (27,9)
3 (7)
3 (7)
Kết quả chẩn đoán siêu âm: viêm túi thừa
Meckel 28 ca, viêm phúc mạc do viêm thủng túi
thừa Meckel 5, tắc ruột do dây dính rốn ruột 3,
lồng ruột do túi thừa Meckel 3, chẩn đoán nhầm
viêm ruột thừa 1, viêm phúc mạc ruột thừa 3 ca.
Trẻ dưới 2 tuổi, chiếm 19/43 (44,2%)ca, trong
đó 14/19 (73,7%) ca xuất huyết tiêu hóa dưới,
4/19 (21%) bị viêm phúc mạc do viêm thủng túi
thừa Meckel, 1 ca tắc ruột do dây dây dính
Meckel.
Tuổi trung bình bị lồng ruột do túi thừa
Meckel 40,9 tháng. Hai trong ba ca có tiền căn bị
lồng ruột.
Kết quả giải phẫu bệnh lý, ghi nhận 34 ca có
mô dạ dày lạc chỗ, chiếm 79%
Chuyên Đề Ngoại Nhi
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011
BÀN LUẬN
Túi thừa Meckel, được mô tả lần đầu tiên về
mặt giải phẫu và mô học bởi Johann Friedrich
Meckel, Bác sĩ giải phẫu bệnh lý người Đức.
Trong giai đoạn bào thai, túi noãn nối với rốn
bởi ống rốn mạc treo. Sau giai đoạn xoay ruột
ngoài phúc mạc (6 tuần thai), ống rốn mạc treo
sẽ thoái triển. Nếu thoái triển không hoàn toàn
hoặc không thoái triển, sẽ để lại những bất
thường như dò ống rốn ruột, u hạt rốn, dây xơ,
nang ống rốn-mạc treo và thường gặp nhất là túi
thừa Meckel. Như vậy, túi thừa Meckel là di tích
phôi thai ống rốn mạc treo, nằm ở bờ tự do của
đoạn cuối hồi tràng, cách van hồi manh tràng từ
40-100cm, được nuôi bởi động mạch rốn mạc
treo (di tích của động mạch noãn hoàng nguyên
thủy, từ nhánh hồi tràng của động mạch mạc
treo tràng trên). Túi thừa Meckel, chiếm 90% bất
thường ống rốn mạc treo và 2-3% dân số trẻ em,
thường không có triệu chứng, phát hiện ngẫu
nhiên, nhưng 4- 40% có biến chứng(3), thường do
có niêm mạc lạc chỗ, chiếm 60%, trong đó 62%
niêm mạc dạ dày, tụy 5%, vừa mô tụy và niêm
mạc dạ dày 5%(1).Trong lô nghiên cứu của chúng
tôi mô dạ dày lạc chổ chiếm 79%, có thể do tỉ lệ
xuất huyết tiêu hóa trong nhóm cao. Theo Fink
AM 60% bệnh nhân có biến chứng xảy ra ở trẻ
dưới 2 tuổi so với chúng tôi(3), chỉ có 44,2%.
Chúng tôi ghi nhận biến chứng xuất huyết tiêu
hóa dưới chiếm 69,7%, viêm túi thừa Meckel
67,4%, viêm phúc mạc do viêm thủng túi thừa
16,3%, lồng ruột 7%, tắc ruột do dây xơ rốn ruột
7% và xoắn hoại tử túi thừa 2,3%. Theo
Menezes, 15,8% viêm phúc mạc, 14,2% tắc ruột,
55,5% xuất huyết tiêu hoá, 9,5% lồng ruột.
Xuất huyết tiêu hóa dưới có thể âm ĩ hoặc
đáng kể, thường không đau và cơ chế do loét
niêm mạc hồi tràng dưới tác động của acid được
bài tiết từ những đảo niêm mạc dạ dày lạc chổ.
Khoảng 50% túi thừa không chứa mô dạ dày, và
do đó thường không gây xuất huyết. Chúng tôi
nhận thấy, phần lớn trẻ tiêu máu đỏ bầm, 63,3%,
tiêu phân đen 16,7%, đặc biệt số lần đi tiêu
không nhiều 1-2 lần, nhưng bệnh cảnh lâm sàng
Chuyên Đề Ngoại Nhi
Nghiên cứu Y học
lúc nhập viện đều có thiếu máu và cần truyền
máu., 23% trước nhập viện và 53,5% tại bệnh
viện. Xuất huyết tiêu hóa do viêm túi thừa
Meckel, thường nặng, đòi hỏi có chẩn đoán
chính xác và can thiệp ngoại khoa kịp thời. Chẩn
đoán xác định có thể dựa trên xạ hình, tuy nhiên
vẫn có thể âm tính giả. Hơn nữa, trong điều kiện
Việt Nam, việc thực hiện xạ hình chẩn đoán còn
gặp nhiều khó khăn. Siêu âm, một phương tiện
chẩn đoán hình ảnh không xâm lấn, có thể chẩn
đoán được viêm túi thừa Meckel ở bệnh nhân
xuất huyết tiêu hóa dưới với độ nhạy 100%, độ
đặc hiệu 80%, giá trị tiên đoán dương 90,9%, giá
trị tiên đoán âm 100% và độ chính xác trong
chẩn đoán 93%.
Viêm túi thừa Meckel hoặc viêm phúc mạc
do viêm thủng túi thừa Meckel, có bệnh cảnh
lâm sàng giống viêm ruột thừa, nhưng sự hiện
diện máu trong phân cho phép gợi ý đến viêm
túi thừa. Về phương diện hình ảnh, túi thừa
Meckel bình thường khó phát hiện trên siêu âm,
nhưng khi bị viêm, hoàn toàn, có thể nhìn được
trên siêu âm, trong lô nghiên cứu 83,7% nhìn
thấy túi thừa viêm trên siêu âm. Đó là một cấu
trúc dạng ống tiêu hóa, gần đoạn ruột hồi tràng,
vùng quanh rốn, không nhu động, thành dày, có
lớp niêm mạc có hồi âm dày bất thường, không
nhu động thành dày trên 4 mm (H1H2). Khi túi
thừa viêm có biến chứng viêm phúc mạc, với
hình ảnh tụ dịch bất thường quanh rốn, được
mạc nối dày bao bọc, có cấu trúc ống tiêu hóa
bất thường và ruột thừa bình thường. Để thấy
được cấu trúc này, cần có đầu dò Linear, tần số
7,5-10 MHz, thăm khám cẩn thận, tập trung
vùng chân rốn và kỹ thuật đè ép nhẹ, để tách
hơi vùng hồi tràng. Hình ảnh viêm túi thừa
Meckel, có thể là mass dạng nang, có vách bên
trong dày không đều kèm vòng echo kém,
tương ứng với lớp cơ và lớp echo dày bên trong
tương ứng lớp dưới niêm và cơ niêm, còn gọi là
dấu hiệu “gut signature”, đôi khi có hình ảnh
giọt nước hoặc cấu trúc dạng ống. Ruột thừa
bình thường, 80% nhìn thấy ở trẻ em do thành
bụng mỏng, cũng có giá trị củng cố chẩn đoán.
Dựa trên những đặc điểm siêu âm, kết quả
81
Nghiên cứu Y học
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011
nghiên cứu cho thấy siêu âm có độ nhạy 100%,
độ đặc hiệu 91%, giá trị tiên đoán dương 89% và
tiên đoán âm 100%, độ chính xác 94,9%. Tuy
nhiên, kết quả siêu âm tùy thuộc bác sĩ, kỹ năng
và kinh nghiệm, nếu được huấn luyện, thăm
khám cẩn thận, vẫn thường được sử dụng để
khảo sát tìm túi thừa Meckel Theo Daneman,
siêu âm có thể được chọn lựa thực hiện khi xạ
hình âm tính hoặc ở những bệnh nhân có những
triệu chứng và dấu hiệu lâm sàng không điển
hình.(2)
Lồng ruột do túi thừa Meckel, trong lô
nghiên cứu, tuổi trung bình 40,9 tháng, phù hợp
nhóm tuổi lồng ruột có nguyên nhân thực thể,
90% lồng ruột ở nhũ nhi là vô căn. Lồng ruột có
nguyên nhân thực thể, có thể là polyp, nang ruột
đôi, túi thừa Meckel, lymphoma ruột…và
thường tái phát, cũng như bệnh cảnh lâm sàng
đôi khi không điển hình. Chúng tôi nhận thấy
2/3 ca có tiền căn bị lồng ruột và siêu âm gợi ý
chẩn đoán lồng ruột do túi thừa Meckel chính
xác 3/3. Siêu âm chẩn đoán lồng ruột nói chung,
có độ nhạy 98-100%, độ đặc hiệu 86-100%. Đặc
điểm siêu âm gợi ý nguyên nhân thực thể là
82
Meckel, khi lồng ruột hồi hồi tràng, có cấu trúc
echo dày bên trong khối lồng (H3)
Chẩn đoán viêm túi thừa Meckel bằng xạ
hình 99mTc pertechnetate, được Jewett và
Dusszynsski áp dụng từ năm 1970, có độ nhạy
75% và độ đặc hiệu 80%, chỉ dương tính khi có
niêm mạc dạ dày lạc chỗ.
KẾT LUẬN
Các biến chứng của túi thừa Meckel cần phải
can thiệp ngoại khoa. Đặc điểm lâm sàng và siêu
âm có thể giúp chẩn đoán sớm và chính xác
trước mổ. Nên sử dụng siêu âm như một test
thường qui trong việc xác định các biến chứng
của túi thừa Meckel.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.
2.
3.
Matsagas MI, et al (1995). Incidence, complications and
management of Meckel’s diverticulum. Arch Surg, 130:143146.
Mostbeck GH, Liskutin J, et al.(2000). Ultrasonographic
diagnosis of a bleeding Meckel’s diverticulum, Pediatric
Radiology; 30:382
Fink AM, Alexopoulou E (1995). Bleeding Meckel’s
diverticulum in infancy: unsual scintigraphic and ultrasound
appearance. Pediatric Radiology; 25: 155-156.
Chuyên Đề Ngoại Nhi
nguon tai.lieu . vn
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011
ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ SIÊU ÂM CÁC BIẾN CHỨNG
CỦA TÚI THỪA MECKEL TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 1
Nguyễn Hữu Chí*, Lê Cẩm Thạch*, Đỗ Thanh Thủy*, Hoàng Lê Phúc*
TÓM TẮT
Mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng và siêu âm các biến chứng của túi thừa Meckel ở trẻ em.
Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu các trường hợp biến chứng của túi thừa Meckel được phẫu
thuật và có siêu âm trước mổ tại bệnh viện Nhi Đồng 1 từ năm 2009 đến tháng 5/2011.
Kết quả: Từ năm 2009 đến tháng 5/2011, có 43 trường hợp được đưa vào lô nghiên cứu. Tuổi trung bình
42,3 tháng, trẻ dưới hai tuổi chiếm 44,2%. Tỉ lệ trai: gái = 2:1. Các biến chứng của túi thừa Meckel: xuất huyết
tiêu hoá dưới 69,7%, viêm túi thừa Meckel 67,4%, viêm phúc mạc do viêm thủng túi thừa Meckel 16,3%, lồng
ruột do Meckel 7%, tắc ruột do dây xơ Meckel 7%, xoắn hoại tử túi thừa Meckel 2,3%. Lâm sàng: tiêu máu
69,7%, đau bụng 46,5%, nôn ói 41,8%, sốt 27,9%, thiếu máu 53,4%, Hct lúc nhập viện 26,5%, truyền máu
tuyến trước 23%, truyền máu tại bệnh viện 53,5%. Siêu âm: viêm túi thừa Meckel 76,7%, nghi ngờ túi thừa
Meckel 7%, dày lớp niêm mạc 69,7%, dày mạc nối 20,9%, dịch tự do 27,9%, lồng ruột 7%, tắc ruột do dây dính
Meckel 7%.
Kết luận: Các biến chứng của túi thừa Meckel cần phải can thiệp ngoại khoa. Hiểu phôi thai, nhận biết các
đặc điểm lâm sàng và siêu âm có thể giúp chẩn đoán sớm và chính xác trước mổ. Nên sử dụng siêu âm như một
test thường qui trong việc xác định các biến chứng của túi thừa Meckel.
Từ khóa: Túi thừa Meckel, trẻ em, siêu âm.
ABSTRACT
CLINICAL AND SONOGRAPHIC FINDINGS OF COMPLICATED MECKEL’S DIVERTICULUM IN
CHILDREN
Nguyen Huu Chi, Le Cam Thach, Do Thanh Thuy, Hoang Le Phuc * Y Hoc TP. Ho Chi Minh
* Vol. 15 - Supplement of No 3 - 2011: 78 - 82
Objectives: The purpose of this study is to present the clinical and sonographic findings of complicated
Meckel’s diverticulum in children.
Materials and methods: We reviewed all cases of complicated Meckel’s diverticulum operated in our
hospital and having preoperative ultrasound from 2009 to May 2011.
Results: 43 cases with a mean age of 42.3 months were included in the study, 44.2% was under 2 years old.
Male: female was 2:1. Meckel’s diverticular complications were digestive hemorrhage 69.7%, diverticulitis
67.4%, peritonitis 16.3%, intussusception 7%, intestinal obstruction due to diverticular band 7%, diverticular
gangrenous volvulus 2.3%. Clinical signs: intestinal bleeding, abdominal pain, vomiting, fever, anemia,
admission hematocrit, prehospital blood transfusion and blood transfusion at our hospital were 69.7%, 46.5%,
41.8%, 27.9%, 53.4%, 26.5%, 23% and 53.5% respectively. Sonographic findings: Meckel’s diverticulitis,
suspected Meckel’s diverticulum, hyperechoic mucosa, hyperechoic omentum, ascite, intussusception and
obstruction due to diverticular band were 76.7%, 7%, 69.7%, 20.9%, 27.9%, 7% and 7% respectively.
Conclusions: Complicated Meckel’s diverticulum needs surgical intervention. An adequate knowledge of
* Bệnh viện Nhi Đồng 1
Tác giả liên lạc: BS Nguyễn Hữu Chí,
78
ĐT: 01286558536
Email: dr_huuchi@yahoo.com
Chuyên Đề Ngoại Nhi
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011
Nghiên cứu Y học
embryology and clinical and sonographic findings can help in the early and exactly preoperative diagnosis. We
should use ultrasound as a routine test for the diagnosis of Meckel’s diverticular complications.
Key words: Meckel’s diverticulum, children, ultrasound.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Túi thừa Meckel, di tích phôi thai của ống
rốn ruột, thường không có triệu chứng, nhưng
60% có biến chứng ở trẻ dưới 2 tuổi. Các biến
chứng có thể gặp bao gồm xuất huyết tiêu hoá
dưới, cơ học như tắc ruột, lồng ruột, xoắn ruột
do dây xơ rốn ruột hay xoắn hoại tử túi thừa
Meckel, biến chứng nhiễm trùng như viêm túi
thừa Meckel hoặc viêm phúc mạc do viêm
thủng túi thừa Meckel. Phần lớn các biến chứng
được chẩn đoán sau mổ, tuy nhiên qua thực tế
lâm sàng, chúng tôi -nhận thấy các biến chứng
đó có thể chẩn đoán trước mổ và sẽ định hướng
can thiệp. Do đó chúng tôi nghiên cứu đề tài
nhằm giới thiệu đặc điểm lâm sàng và siêu âm
các biến chứng của túi thừa Meckel.
Mục tiêu nghiên cứu
Mục tiêu tổng quát
Mô tả các đặc điểm lâm sàng và siêu âm các
biến chứng của túi thừa Meckel ở trẻ em tại
bệnh viện Nhi Đồng 1.
Mục tiêu chuyên biệt
Xác định tỉ lệ các đặc điểm lâm sàng của các
biến chứng của túi thừa Meckel bao gồm tuổi,
giới tính, thời gian bệnh, lý do nhập viện, xuất
huyết tiêu hoá, đặc điểm xuất huyết tiêu hoá,
tình trạng thiếu máu, truyền máu.
Xác định tỉ lệ các biến chứng của túi thừa
Meckel.
Xác định tỉ lệ các dấu hiệu siêu âm trong
chẩn đoán các biến chứng của túi thừa Meckel.
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Tất cả bệnh nhân được phẫu thuật có chẩn
đoán sau mổ có liên quan túi thừa Meckel và
được siêu âm bụng trước mổ tại Bệnh viện Nhi
Đồng 1.
Chuyên Đề Ngoại Nhi
Tiêu chí chọn bệnh
Những bệnh nhân có chẩn đoán sau mổ có
liên quan túi thừa Meckel và được siêu âm bụng
trước mổ tại bệnh viện Nhi Đồng 1.
Tiêu chí loại trừ
Túi thừa Meckel bình thường được phát
hiện tình cờ trong lúc phẫu thuật.
Phương pháp nghiên cứu
Mô tả tiến cứu.
Thu thập dữ kiện
Theo bệnh án mẫu.
Cỡ mẫu
Lấy trọn.
Phương tiện
Máy siêu âm Mylab50, đầu dò Linear
7.5Mhz
KẾT QUẢ
Từ 2009 đến tháng 5/2011, có 43 trường hợp
được đưa vào lô nghiên cứu
Tuổi trung bình 42,3 tháng, tỉ lệ trai/gái=2.
Lý do nhập viện vì tiêu máu 28 ca (65%), đau
bụng 8 (18,6%), ói 3 (7%), thiếu máu 1 (2,3%).
Đặc điểm lâm sàng và xuất huyết tiêu hoá
Bảng 1:.Đặc điểm lâm sàng
Đặc điểm lâm sàng
Tiêu máu
Đau bụng
Nôn ói
Sốt
Da xanh niêm nhạt
Hct lúc nhập viện
Truyền máu tuyến trước
Truyền máu tại bệnh viện
Tiền căn: Tiêu máu
Đau bụng
Lồng ruột
Số ca N=43 (%)
30
20
18
12
23
(69,7)
(46,5)
(41,8)
(27,9)
(53,4)
26,5%
10
(23)
23
(53,5)
12
(27,9)
10
(23)
3
(7)
79
Nghiên cứu Y học
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011
Bảng.2.Đặc điểm xuất huyết tiêu hoá dưới
Tiêu máu
-Tiêu máu đỏ bầm
-Tiêu máu đỏ tươi
-Tiêu phân đen
-Tiêu đàm máu
Số lần đi tiêu trung bình
Thiếu máu
30 (69,7)
19 (63,3)
4 (13,3)
5 (16,7)
2 (6,7)
1,5 lần
23 (76,6)
Đặc điểm hình ảnh siêu âm
Bảng 3. Đặc điểm siêu âm
Đặc điểm siêu âm
Số ca N=43 (%)
Viêm túi thừa Meckel
Nghi ngờ túi thừa Meckel
Dày lớp niêm mạc
Dày mạc nối
33 (76,7)
3 (7)
30 (69,7)
9 (20,9)
Các biến chứng của túi thừa Meckel
Bảng 4. Các biến chứng của túi thừa Meckel
Các biến chứng
Xuất huyết tiêu hoá dưới
Viêm túi thừa Meckel
Viêm phúc mạc do viêm
thủng túi thừa Meckel
Lồng ruột do Meckel
Tắc ruột do dây xơ Meckel
Xoắn hoại tử túi thùa Meckel
80
Số ca N =43
(%)
30 (69,7)
29 (67,4)
7 (16,3)
3 (7)
3 (7)
1 (2,3)
Đặc điểm siêu âm
Số ca N=43 (%)
Hố chậu phải
Quanh rốn
Dịch tự do
Lồng ruột do túi thừa Meckel
Tắc ruột do dây dính Meckel
6
3
12 (27,9)
3 (7)
3 (7)
Kết quả chẩn đoán siêu âm: viêm túi thừa
Meckel 28 ca, viêm phúc mạc do viêm thủng túi
thừa Meckel 5, tắc ruột do dây dính rốn ruột 3,
lồng ruột do túi thừa Meckel 3, chẩn đoán nhầm
viêm ruột thừa 1, viêm phúc mạc ruột thừa 3 ca.
Trẻ dưới 2 tuổi, chiếm 19/43 (44,2%)ca, trong
đó 14/19 (73,7%) ca xuất huyết tiêu hóa dưới,
4/19 (21%) bị viêm phúc mạc do viêm thủng túi
thừa Meckel, 1 ca tắc ruột do dây dây dính
Meckel.
Tuổi trung bình bị lồng ruột do túi thừa
Meckel 40,9 tháng. Hai trong ba ca có tiền căn bị
lồng ruột.
Kết quả giải phẫu bệnh lý, ghi nhận 34 ca có
mô dạ dày lạc chỗ, chiếm 79%
Chuyên Đề Ngoại Nhi
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011
BÀN LUẬN
Túi thừa Meckel, được mô tả lần đầu tiên về
mặt giải phẫu và mô học bởi Johann Friedrich
Meckel, Bác sĩ giải phẫu bệnh lý người Đức.
Trong giai đoạn bào thai, túi noãn nối với rốn
bởi ống rốn mạc treo. Sau giai đoạn xoay ruột
ngoài phúc mạc (6 tuần thai), ống rốn mạc treo
sẽ thoái triển. Nếu thoái triển không hoàn toàn
hoặc không thoái triển, sẽ để lại những bất
thường như dò ống rốn ruột, u hạt rốn, dây xơ,
nang ống rốn-mạc treo và thường gặp nhất là túi
thừa Meckel. Như vậy, túi thừa Meckel là di tích
phôi thai ống rốn mạc treo, nằm ở bờ tự do của
đoạn cuối hồi tràng, cách van hồi manh tràng từ
40-100cm, được nuôi bởi động mạch rốn mạc
treo (di tích của động mạch noãn hoàng nguyên
thủy, từ nhánh hồi tràng của động mạch mạc
treo tràng trên). Túi thừa Meckel, chiếm 90% bất
thường ống rốn mạc treo và 2-3% dân số trẻ em,
thường không có triệu chứng, phát hiện ngẫu
nhiên, nhưng 4- 40% có biến chứng(3), thường do
có niêm mạc lạc chỗ, chiếm 60%, trong đó 62%
niêm mạc dạ dày, tụy 5%, vừa mô tụy và niêm
mạc dạ dày 5%(1).Trong lô nghiên cứu của chúng
tôi mô dạ dày lạc chổ chiếm 79%, có thể do tỉ lệ
xuất huyết tiêu hóa trong nhóm cao. Theo Fink
AM 60% bệnh nhân có biến chứng xảy ra ở trẻ
dưới 2 tuổi so với chúng tôi(3), chỉ có 44,2%.
Chúng tôi ghi nhận biến chứng xuất huyết tiêu
hóa dưới chiếm 69,7%, viêm túi thừa Meckel
67,4%, viêm phúc mạc do viêm thủng túi thừa
16,3%, lồng ruột 7%, tắc ruột do dây xơ rốn ruột
7% và xoắn hoại tử túi thừa 2,3%. Theo
Menezes, 15,8% viêm phúc mạc, 14,2% tắc ruột,
55,5% xuất huyết tiêu hoá, 9,5% lồng ruột.
Xuất huyết tiêu hóa dưới có thể âm ĩ hoặc
đáng kể, thường không đau và cơ chế do loét
niêm mạc hồi tràng dưới tác động của acid được
bài tiết từ những đảo niêm mạc dạ dày lạc chổ.
Khoảng 50% túi thừa không chứa mô dạ dày, và
do đó thường không gây xuất huyết. Chúng tôi
nhận thấy, phần lớn trẻ tiêu máu đỏ bầm, 63,3%,
tiêu phân đen 16,7%, đặc biệt số lần đi tiêu
không nhiều 1-2 lần, nhưng bệnh cảnh lâm sàng
Chuyên Đề Ngoại Nhi
Nghiên cứu Y học
lúc nhập viện đều có thiếu máu và cần truyền
máu., 23% trước nhập viện và 53,5% tại bệnh
viện. Xuất huyết tiêu hóa do viêm túi thừa
Meckel, thường nặng, đòi hỏi có chẩn đoán
chính xác và can thiệp ngoại khoa kịp thời. Chẩn
đoán xác định có thể dựa trên xạ hình, tuy nhiên
vẫn có thể âm tính giả. Hơn nữa, trong điều kiện
Việt Nam, việc thực hiện xạ hình chẩn đoán còn
gặp nhiều khó khăn. Siêu âm, một phương tiện
chẩn đoán hình ảnh không xâm lấn, có thể chẩn
đoán được viêm túi thừa Meckel ở bệnh nhân
xuất huyết tiêu hóa dưới với độ nhạy 100%, độ
đặc hiệu 80%, giá trị tiên đoán dương 90,9%, giá
trị tiên đoán âm 100% và độ chính xác trong
chẩn đoán 93%.
Viêm túi thừa Meckel hoặc viêm phúc mạc
do viêm thủng túi thừa Meckel, có bệnh cảnh
lâm sàng giống viêm ruột thừa, nhưng sự hiện
diện máu trong phân cho phép gợi ý đến viêm
túi thừa. Về phương diện hình ảnh, túi thừa
Meckel bình thường khó phát hiện trên siêu âm,
nhưng khi bị viêm, hoàn toàn, có thể nhìn được
trên siêu âm, trong lô nghiên cứu 83,7% nhìn
thấy túi thừa viêm trên siêu âm. Đó là một cấu
trúc dạng ống tiêu hóa, gần đoạn ruột hồi tràng,
vùng quanh rốn, không nhu động, thành dày, có
lớp niêm mạc có hồi âm dày bất thường, không
nhu động thành dày trên 4 mm (H1H2). Khi túi
thừa viêm có biến chứng viêm phúc mạc, với
hình ảnh tụ dịch bất thường quanh rốn, được
mạc nối dày bao bọc, có cấu trúc ống tiêu hóa
bất thường và ruột thừa bình thường. Để thấy
được cấu trúc này, cần có đầu dò Linear, tần số
7,5-10 MHz, thăm khám cẩn thận, tập trung
vùng chân rốn và kỹ thuật đè ép nhẹ, để tách
hơi vùng hồi tràng. Hình ảnh viêm túi thừa
Meckel, có thể là mass dạng nang, có vách bên
trong dày không đều kèm vòng echo kém,
tương ứng với lớp cơ và lớp echo dày bên trong
tương ứng lớp dưới niêm và cơ niêm, còn gọi là
dấu hiệu “gut signature”, đôi khi có hình ảnh
giọt nước hoặc cấu trúc dạng ống. Ruột thừa
bình thường, 80% nhìn thấy ở trẻ em do thành
bụng mỏng, cũng có giá trị củng cố chẩn đoán.
Dựa trên những đặc điểm siêu âm, kết quả
81
Nghiên cứu Y học
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011
nghiên cứu cho thấy siêu âm có độ nhạy 100%,
độ đặc hiệu 91%, giá trị tiên đoán dương 89% và
tiên đoán âm 100%, độ chính xác 94,9%. Tuy
nhiên, kết quả siêu âm tùy thuộc bác sĩ, kỹ năng
và kinh nghiệm, nếu được huấn luyện, thăm
khám cẩn thận, vẫn thường được sử dụng để
khảo sát tìm túi thừa Meckel Theo Daneman,
siêu âm có thể được chọn lựa thực hiện khi xạ
hình âm tính hoặc ở những bệnh nhân có những
triệu chứng và dấu hiệu lâm sàng không điển
hình.(2)
Lồng ruột do túi thừa Meckel, trong lô
nghiên cứu, tuổi trung bình 40,9 tháng, phù hợp
nhóm tuổi lồng ruột có nguyên nhân thực thể,
90% lồng ruột ở nhũ nhi là vô căn. Lồng ruột có
nguyên nhân thực thể, có thể là polyp, nang ruột
đôi, túi thừa Meckel, lymphoma ruột…và
thường tái phát, cũng như bệnh cảnh lâm sàng
đôi khi không điển hình. Chúng tôi nhận thấy
2/3 ca có tiền căn bị lồng ruột và siêu âm gợi ý
chẩn đoán lồng ruột do túi thừa Meckel chính
xác 3/3. Siêu âm chẩn đoán lồng ruột nói chung,
có độ nhạy 98-100%, độ đặc hiệu 86-100%. Đặc
điểm siêu âm gợi ý nguyên nhân thực thể là
82
Meckel, khi lồng ruột hồi hồi tràng, có cấu trúc
echo dày bên trong khối lồng (H3)
Chẩn đoán viêm túi thừa Meckel bằng xạ
hình 99mTc pertechnetate, được Jewett và
Dusszynsski áp dụng từ năm 1970, có độ nhạy
75% và độ đặc hiệu 80%, chỉ dương tính khi có
niêm mạc dạ dày lạc chỗ.
KẾT LUẬN
Các biến chứng của túi thừa Meckel cần phải
can thiệp ngoại khoa. Đặc điểm lâm sàng và siêu
âm có thể giúp chẩn đoán sớm và chính xác
trước mổ. Nên sử dụng siêu âm như một test
thường qui trong việc xác định các biến chứng
của túi thừa Meckel.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.
2.
3.
Matsagas MI, et al (1995). Incidence, complications and
management of Meckel’s diverticulum. Arch Surg, 130:143146.
Mostbeck GH, Liskutin J, et al.(2000). Ultrasonographic
diagnosis of a bleeding Meckel’s diverticulum, Pediatric
Radiology; 30:382
Fink AM, Alexopoulou E (1995). Bleeding Meckel’s
diverticulum in infancy: unsual scintigraphic and ultrasound
appearance. Pediatric Radiology; 25: 155-156.
Chuyên Đề Ngoại Nhi