Xem mẫu
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011
Nghiên cứu Y học
ĐẶC ĐIỂM BỆNH LÝ U MẠCH MÁU XƯƠNG HÀM Ở TRẺ EM
TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG I & KẾT QUẢ
CỦA PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ BẢO TỒN
Nguyễn Văn Đẩu*, Lâm Hoài Phương**
TÓM TẮT
Mục tiêu: U mạch máu xương hàm là bệnh lý hiếm gặp ở trẻ em và thường gây những nguy hiểm đe dọa
tính mạng. Nghiên cứu được thực hiện nhằm xác định các đặc điểm về dịch tể học, lâm sàng, cận lâm sàng và kết
quả của việc áp dụng phương pháp điều trị u mạch máu nhưng vẫn bảo tồn được cấu trúc xương hàm.
Đối tượng và Phương pháp nghiên cứu: Sử dụng phương pháp nghiên cứu mô tả hàng loạt ca. Đối
tượng là tất cả các bệnh nhân U mạch máu xương hàm đã được điều trị tại khoa Răng hàm mặt Bệnh viện Nhi
Đồng 1 từ 2003 đến 2011.
Kết quả: Có tất cả 16 bệnh nhân (10 nữ, 6 nam). Tuổi trung bình là 10,6. Thời gian theo dõi sau phẫu thuật
là từ 5 tháng đến 8 năm (trung bình là 56 tháng/ca). Về mô học, u là một khối gồm các mạch máu tăng sinh hoặc
dãn ra từ các mạch máu trong tủy xương hàm. Lâm sàng, u gặp nhiều ở xương hàm dưới hơn xương hàm trên,
phát triển âm thầm và phá hủy dần cấu trúc xương hàm. U được phát hiện hoặc do tình cờ, hoặc do bị biến dạng
mặt, hoặc bị chảy máu ở nướu răng, hoặc chảy máu không cầm sau nhổ răng, hoặc bất ngờ u bị vỡ ra gây chảy
máu ồ ạt không cầm được khiến bệnh nhân phải nhập viện trong tình trạng tối cấp. Cận lâm sàng, hình ảnh từ X
quang và CT scanner là những vùng thấu quang do hủy xương, các răng và mầm răng bị xô lệch, kênh răng
dưới và vách ngoài hốc mũi bị biến dạng. Chụp DSA cho thấy u gồm những búi mạch máu có cấu trúc dãn nở
bất thường. Về điều trị, tất cả được điều trị theo phương pháp bảo tồn không cắt đoạn xương hàm. Qui trình
điều trị gồm 3 giai đoạn: khống chế chảy máu bằng thuyên tắc mạch hoặc thắt động mạch cảnh ngoài, nhồi sáp
xương vào hốc u máu, nạo lấy mô mạch máu. Tất cả đều cho kết quả tốt, u thoái hóa dần, xương mới được tái
tạo, không tái phát, xương hàm được bảo tồn. Giải phẫu bệnh lý, đa số là dị dạng mạch máu thể hang.
Kết luận: U mạch máu xương hàm là một bệnh lý khá đặc biệt ở trẻ em. Điều trị u mạch máu bằng phẫu
thuật mà vẫn bảo tồn xương hàm là phương pháp hiệu quả nhất.
Từ khóa: U mạch máu xương hàm, điều trị bảo tồn.
ABSTRACT
INTRAOSEOUS VASCULAR LESIONS OF THE JAWS IN CHILDREN - RESULTS OF
CONSERVATIVE TREATMENT IN PEDIATRIC HOSPITAL 1
Nguyen Van Dau, Lam Hoai Phuong
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 2 - 2011: 213 - 221
Purpose: Study the Epidemiological, clinical, and paraclinical features of Vascular lesions of the jaws .
Results of Conservative treatment procedure.
Materials and method: Case serise study. Patients: all children admitted to Odonto-Maxillo- Facial
department of Children’s hospital1 since 2003-2011.
Results: A case - series study was carried out in 16 patients with 6 males and 10 females with vascular
lesions of the jaws. The frequent incidence occurs during the early mixed dentition period with the peak age 10.6
*: Khoa RHM – Bệnh viện Nhi Đồng 1, Tp HCM, **: Bệnh viện RHM TW Tp. HCM
Liên hệ tác giả: BS.CKII. Nguyễn Văn Đẩu,
ĐT: 0903787304,
Email: drdau60@yahoo.com
Chuyên Đề Răng Hàm Mặt
213
Nghiên cứu Y học
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011
years old. Histology: this is a tumour which has the bone marrow vascular cell proliferation and enlargment of
vessels in the jaw, the tumor gradually destroys the structure of the bone . The tumor developed with a slow and
gradually increasing swelling, destroyed the structure of normal bone and created unilocular or multilocular
lesions in the jaws. Clinical features: The tumor affected both in the maxillary and mandibular jaw. The lesion is
asymptomatic, developed slowly in the jaw and destroyed gradually the structure of the jaw. The tumor is
diagnosed randomly or sometimes detected due to the malformation of the face, gingival bleeding, loose teeth or
sometimes the tumor was broken unexpectally and caused uncontrolled severe bleeding leading to the admission
of patients. Radiological features: from X-Ray and CT, radiolucent lesions were found with displacement of tooth
and tooth germ , inferior alveolar canal and external nasal wall deviation. DSA patterns showed dilatation of
abundant vascular network in this region.Treatment: Treatment of 16 cases involved jaw conservative surgical
excision . The protocole included 3 stages: control bleeding by vascular embolization or external carotid artery
embolization, bone wax packing, and finally with curettage to remove the tumour tissue. All tumors treated give
good results, not recurrence, the tumours regressed with new bone formation, and the jaws was conservated.
Histopathological diagnosis results: cavernous vascular maformations.
Conclusion: Intraosseous Vascular lesions of the jaws are the special and not common childhood tumor.
Conservative treatment is the good choice up to this time.
Key words: Intraosseous vascular lesions, Conservative treatment.
máu mà không cắt đoạn xương hàm. Đó là việc
ĐẶT VẤN ĐỀ
xử trí tại chỗ bằng nhiều cách như phẫu thuật
U mạch máu xương hàm (UMMXH) là một
thắt mạch máu, đốt điện, nạo vét, nhét sáp hoặc
bệnh lý khá hiếm gặp ở trẻ em. U hình thành do
Spongel, chích xơ hóa, gây thuyên tắc mạch máu
sự tăng sinh hoặc dãn ra của các mạch máu
chính của sang thương, v.v mà không cắt bỏ
trong tủy xương hàm và phá hủy dần cấu trúc
xương hàm(6).
xương hàm. Đặc điểm đáng chú ý của bệnh là
Ngày nay với sự tiến bộ chung của Y học, sự
phát triển âm thầm trong xương hàm nhưng
phân định giữa điều trị triệt để và điều trị bảo
diễn biến phức tạp, thể hiện lâm sàng đa dạng
tồn không còn được rõ rệt như trước đây mà đôi
và đặc biệt là u có thể đột ngột vỡ ra gây chảy
khi còn được sử dụng phối hợp với nhau. Việc
máu ồ ạt, bệnh nhân có thể chết nhanh chóng
điều trị UMMXH vẫn còn nhiều tranh cãi.
nếu không được xử trí phù hợp. Tuy là bệnh lý
Tại bệnh viện Nhi Đồng 1, qui trình điều trị
mang tính chất đặc biệt nhưng do số lượng bệnh
bảo tồn được thực hiện qua ba bước:
khá hiếm, phân bố bệnh rải rác và việc xử lý
phức tạp nên ít có tác giả đầu tư nghiên cứu(3),
1. Khống chế chảy máu bằng thuyên tắc
đặc biệt là ở đối tượng trẻ em.
mạch máu hoặc thắt động mạch cảnh ngoài
Về điều trị, từ trước đến nay có hai phương
pháp điều trị UMMXH được đề nghị:
- PP 1: Điều tri triệt để bằng phẫu thuật cắt
đoạn loại bỏ hẳn phần xương hàm có u mạch
máu. Kết quả là loại trừ được u nhưng sẽ để lại
di chứng thiếu hổng xương hàm, biến dạng mặt,
giảm thiểu chức năng(5).
- PP 2: Điều trị bảo tồn xương hàm bằng cách
sử dụng các phương pháp khống chế u mạch
214
cùng bên.
Khống chế chảy máu bằng Thuyên tắc
mạch máu.
Kỹ thuật DSA Seldinger được sử dụng để
đặt một ống dẫn qua động mạch đùi. Ống thông
được đưa vào qua lối mở của ống dẫn và dần
tiến tới động mạch cảnh chung; tại vị trí chia đôi
của động mạch cảnh chung việc chụp mạch máu
được thực hiện lần lượt thông qua động mạch
Chuyên Đề Răng Hàm Mặt
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011
Nghiên cứu Y học
cảnh trong và động mạch cảnh ngoài. Phần sang
tương ứng hốc u máu. Cũng có thể mở cửa sổ
thương mạch máu sẽ được nhìn thấy rõ trên nền
xương dạng tròn hoặc bầu dục.
cấu trúc vùng miệng và hàm mặt đã bị xóa mờ.
Tiến hành nhổ răng hoặc mở nắp xương đã
Sau đó, tiến hành gây bít tắc các mạch máu nuôi
cắt. Lúc này, một dòng máu sẽ phun mạnh qua
u tại vị trí gốc của mỗi mạch. Chất liệu thường
lỗ mở, dùng ngón tay ép chặt vào lổ để ngăn
dùng để bít tắc gồm có Polyvinyl alcohol, keo
chảy máu, sau đó tuần tự nhấc ngón tay lên và
Acrylic, chỉ Silk, các loop kim loại. Tiến hành
nhanh chóng nhét qua lỗ mở một lượng sáp
chụp lại mạch máu sau khi gây thuyên tắc mạch
xương khoãng 1cm3 đã được nắn thành hình
cho thấy có sự giảm rõ rệt dòng máu chảy trong
viên đạn. Quá trình được tiếp tục cho đến khi
sang thương.
hốc xương được lấp đầy và chặt bởi sáp xương,
Thắt động mạch cảnh ngoài cùng bên
và lúc này máu sẽ ngưng chảy.
Thắt động mạch cảnh ngoài là một phẫu
Tiếp tục nhổ các răng lung lay còn lại.
thuật cấp cứu, phần lớn là để điều trị chảy máu
Khâu đóng vết mổ. Với các ổ nhổ răng nên
vùng hạ lưu của động mạch cảnh ngoài có
cắt hạ thấp xương ở vách gian ổ răng (alveolar
nhiệm vụ đưa máu tới các vùng của đầu mặt cổ
interval bone) và vách ngoài xương ổ răng
mặt ngoài sọ. Bệnh nhân nằm ngửa, kê gối dưới
khoảng 2cm để đảm bảo đủ mô nướu đóng kín
vai cho vùng cổ lộ rộng hơn, đầu bệnh nhân
hốc nhổ răng. Với cửa sổ xương, có thể đặt lại và
nghiêng sang bên đối diện. Phẫu thuật viên
cố định mảnh xương đã cắt.
đứng về bên bàn mổ, người phụ đứng đối diện
Nạo lấy mô mạch máu và sáp xương.
với phẫu thuật viên. Đối với trẻ em, mê nội khí
Khoảng bốn tuần sau khi nhét sáp xương,
quản dùng Halothane loại thuốc mê nhanh, tỉnh
một phẫu thuật nạo lấy bỏ sáp xương và mô
sớm, không vật vã. Kỹ thuật có 4 thì:
mạch máu được thực hiện, có thể có chảy máu
- Tìm mốc giải phẫu, rạch da.
nhẹ. Mẫu được gởi giải phẫu bệnh, kết quả nhận
- Xác định bờ trước cơ ức đòn chũm.
được là hình ảnh của một bất thường mạch máu
- Tìm Động mạch cảnh ngoài.
- Thắt đông mạch cảnh ngoài.
Nhồi sáp xương vào hốc xương hàm có chứa
u máu.
Mở đường vào hốc u máu qua việc tạo một
cửa sổ xương bằng 2 cách:
- Cách 1: Nhổ một răng lung lay trên u, nếu
có nhiều răng lung lay chọn răng ở vị trí thuận
tiện cho thao tác.
- Cách 2: Tách bóc mô nướu và niêm mạc
bộc lộ mặt ngoài xương hàm. Dùng mũi khoan
tròn tạo đường cắt hình vuông trên mặt ngoài
xương hàm có cạnh khoãng 1cm x 1cm ở vị trí
cộng với sự tăng sinh của nhiều mô sợi. Hốc
xương được lấp đầy với bột xương nhân tạo,
xương tự thân hoặc các vật liệu khác(14).
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Đối tượng nghiên cứu gồm 16 bệnh nhân trẻ
em, trong đó có 10 nữ và 6 nam, được chẩn đoán
xác định là UMMXH, được điều trị tại khoa
Răng Hàm Mặt Bệnh viện Nhi Đồng I trong 8
năm từ 2003 đến 2011.
Tiêu chuẩn chọn mẫu
- Bệnh nhân tuổi từ sơ sinh đến 15 tuổi.
- Được chẩn đóan xác định có bệnh lý
UMMXH.
Chuyên Đề Răng Hàm Mặt
215
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011
Nghiên cứu Y học
- Đã được điều trị và theo dõi chặt chẽ từ lúc
tiến hành phẫu thuật cho đến khi xương hàm
lành thương hoàn toàn.
KẾT QUẢ
Tuổi
Bảng 1: Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi.
- Có hồ sơ lưu trữ đáp ứng được yêu cầu của
nghiên cứu.
Tiêu chuẩn loại trừ
- Bệnh án không đáp ứng được yêu cầu của
Tuổi bệnh nhân
Từ sơ sinh đến 6T
Từ 7 T- 12 T
Từ 13 T- 15 T
Tổng cộng
Số bệnh nhân
1
13
2
16 bệnh nhân
Tỷ lệ %
6,25
81,25
12,5
100%
Giới
nghiên cứu.
Bảng 2: Phân bố bệnh nhân theo giới tính.
- Không theo dõi được bệnh nhân.
Giới tính
Nữ
Nam
Tổng cộng
Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả hàng loạt ca.
Số lượng
10
6
16 bệnh nhân
%
62,5
37,5
100%
Địa phương
Bảng 3: Phân bố bệnh nhân theo địa giới.
Tp HCM
1
Khánh
Hòa
3
Vĩnh
Long
2
Daklak
1
Tiền
Giang
2
Bình
Phước
1
Tình trạng lúc nhập viện
Bảng 4. Tình trạng lúc nhập viện.
Tình
trạng lúc
nhập
viện
Chảy máu
miệng ồ ạt
do u bất
ngờ bị vỡ
Số ca
%
5
31
Chảy máu Chảy máu Biến dạng
mặt và
nhiều và miệng rĩ rã
xương
kéo dài
kéo dài
hàm
sau nhổ
không rõ
răng nguyên nhân
3
4
4
19
25
25
Biến dạng xương hàm, biến dạng mặt, căng
phồng ngách lợi: 100% trường hợp
Vị trí U
U ở xương hàm dưới nhiều hơn xương hàm
trên,với tỷ lệ XHD/XHT = 13/3 = 4,33. Xương
hàm dưới, thường gặp ở cành ngang, góc hàm,
cành đứng, cằm. Xương hàm trên gặp ở thân
xương và xoang hàm.
Răng lung lay
100% răng trên u bị lung lay bất thường.
Mức độ lung lay giữa các răng có khác nhau.
Răng lung lay có cả răng vĩnh viễn và răng sữa.
Phù nề, sưng đỏ, chảy máu, lở loét nướu và
niêm mạc: rất phổ biến, gặp ở 100% ca bệnh.
216
Bình
Thuận
1
Đồng
Nai
1
Quảng
Nam
1
Long An Trà Vinh Quảng
Ngãi
1
1
1
Thực hiện chọc dò 14/16 ca khối u mạch
máu
Bảng 5. Kết quả chọc dò UMMXH.
Tính Màu sắc dịch Dịch chảy qua kim Thời gian
chất
lưu
đông
Đặc Đỏ tươi Màu Không Chảy Chảy 10’ 15’ 20’
điểm
khác chảy chậm nhanh
Số
14
0
1
2
12
14 0 0
lượng
Hình ảnh X quang và CT Scanner UMMXH
Là hình ảnh tiêu xương, thấu quang, bờ
không rõ, mật độ không đồng nhất. Là một hốc
hoặc nhiều hốc thông thương nhau, đôi khi có
các vách. Mầm răng bị đẩy dạt theo hướng phát
triển của u. Răng bị đẩy lệch và xoay theo nhiều
hướng khác nhau, chân răng bị tiêu ngót. Ống
răng dưới và vách bên xoang mũi bị đẩy lệch.
Chụp mạch máu số hóa xóa nền DSA
Cho thấy hình ảnh sự phân bố bất thường
của mạch máu trong và ngoài khối u, thường có
dạng từng búi mạch máu xoắn lại nhau.
Kết quả Giải phẫu bệnh
Có 12/16 trường hợp được thực hiện giải
phẫu bệnh. Trong đó 2/12 mẫu thử cho kết quả
Chuyên Đề Răng Hàm Mặt
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011
là Capilary Hemangioma, 10/12 mẫu thử cho kết
quả là Carvenous Hemangioma 100%.
Kết quả điều trị
Bảng 6. Tổng hợp các phương pháp đã sử dụng để
khống chế chảy máu.
Phương pháp
Số ca
Thắt mạch máu Gây thuyên tắc mạch
8
8
Bảng7: Đánh giá Kết quả điều trị bằng phẫu thuật
thắt mạch cảnh và nhồi sáp xương.
Sự
Chảy
Tái tạo phát
Nhiễm
Đánh
Bệnh máu tái
xương triển
Tái
TT
trùng
giá kết
nhân phát
ở hốc của R phát u
vết mổ
quả PT
sau mổ
mổ
và
mầm R
1 Ng. Không Không
Tốt
Tốt Không Tốt
2
Na.
Không Không
Tốt
Tốt
Không
Tốt
3
Tra.
Không Không
Tốt
Tốt
Không
Tốt
4
Tri.
Không Không
Tốt
Tốt
Không
Tốt
5
Li.
Không Không
Tốt
Tốt
Không
Tốt
Chậm
Tốt
Không
Khá
6 Nghi. Không
Có
7
Ta.
Không Không
Tốt
Tốt
Không
Tốt
8
Nh.
Không Không
Tốt
Tốt
Không
Tốt
Bảng 8: Đánh giá Kết quả điều trị bằng kỹ thuật gây
thuyên tắc mạch và và nhồi sáp xương.
Chảy
máu tái
Tái tạo
Nhiễm
Bệnh phát sau
xương
TT
trùng
nhân gây
ở hốc
vết mổ
thuyên
mổ
tắc
Sự
phát
Tái Đánh
triển
giá kết
của R phát
quả
và
u
PT
mầm
R
1
Du.
Không
Không
Tốt
Tốt
Không
Tốt
2
Sa.
Không
Không
Tốt
Tốt
Không
Tốt
3
Hu.
Có
không
Tốt
Tốt
Không Khá
4 Duy.
Không
Có
Tốt
Tốt
Không Khá
5 Hoa.
không
không
Tốt
Tốt
Không
6 Min.
Không
Có
Khá
Tốt
Không Khá
7 Kha.
Không
Có
Khá
Tốt
Không Khá
8 Hiê.
Không
Không
Khá
Tốt
Không
Tốt
Tốt
BÀN LUẬN
Tuổi
Của bệnh nhân thấp nhất là 2 tuổi, cao nhất
là 14 tuổi.
Chuyên Đề Răng Hàm Mặt
Nghiên cứu Y học
Độ tuổi trung bình là = 169/16 =10,6. Các cá
thể chiếm số lượng cao lần lượt là: 10 tuổi (5 ca),
12 tuổi (5 ca) 11 tuổi (2 ca).
Đây là nhóm tuổi đang có sự xáo trộn nhiều
về cấu trúc răng do việc thay răng sữa và mọc
răng vĩnh viễn, còn gọi là nhóm tuổi răng hỗn
hợp.
- Theo Hoàng Tử Hùng(2) “trẻ em ở vào lứa
tuổi này có nhiều sự thay đổi về giải phẫu và
sinh lý của xương hàm liên quan đến việc phát
triển mầm răng, việc thay răng, và mọc răng,
song song với sự thay đổi về cấu trúc xương
hàm”. Một giả thiết được đưa ra là liệu: quá trình
này có thể đã tạo ra những xáo trộn trong cấu trúc
của hệ thống mạch máu trong xương hàm để tạo nên
UMMXH.
Về độ tuổi xuất hiện UMMXH:
- Trong nghiên cứu của nhóm tác giả Kacker,
Heier, Jone(4) cho thấy UMMXH thường gặp ở
bệnh nhân tuổi từ 10 đến 20.
- Lê Đình Giáp(7) thực hiện trên 13 bệnh nhân
người Việt Nam tại bệnh viện Việt Đức ta thấy
có 8 bệnh nhân thuộc độ tuổi < 15, chiếm 61,5%
tổng số bệnh nghiên cứu. Độ tuổi trung bình của
nhóm trẻ em này là 8,75.
Về giới tính
Kết quả cho thấy nữ mắc bệnh nhiều hơn
nam, tỷ lệ nữ: nam = 10:6. Điều này phù hợp với
nghiên cứu của Hayward, Yih và Lê đình Giáp(7).
- Theo Hayward và Yih(8), tỷ lệ nữ bị u mạch
máu trong xương nhiều gấp 3 lần nam.
- Đặc biệt theo tác giả Lê Đình Giáp(7), nữ
mắc bệnh nhiều hơn nam, tỷ lệ nữ:nam = 8:5
bằng với tỷ lệ nghiên cứu tại bệnh viện Nhi
Đồng 1. Vậy tỷ lệ giữa nữ và nam của 2 nghiên
cứu trên đối tượng người Việt Nam là như nhau,
đều = 1,6. Chỉ số nầy có thể là chỉ số tham khảo
đầu tiên về tính phổ biến của UMMXH trên
người Việt.
Về địa giới
16 bệnh nhân trẻ em phân bố ở 12 địa
phương khác nhau, số lượng từ 1 đến 3 bệnh
217
nguon tai.lieu . vn
Nghiên cứu Y học
ĐẶC ĐIỂM BỆNH LÝ U MẠCH MÁU XƯƠNG HÀM Ở TRẺ EM
TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG I & KẾT QUẢ
CỦA PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ BẢO TỒN
Nguyễn Văn Đẩu*, Lâm Hoài Phương**
TÓM TẮT
Mục tiêu: U mạch máu xương hàm là bệnh lý hiếm gặp ở trẻ em và thường gây những nguy hiểm đe dọa
tính mạng. Nghiên cứu được thực hiện nhằm xác định các đặc điểm về dịch tể học, lâm sàng, cận lâm sàng và kết
quả của việc áp dụng phương pháp điều trị u mạch máu nhưng vẫn bảo tồn được cấu trúc xương hàm.
Đối tượng và Phương pháp nghiên cứu: Sử dụng phương pháp nghiên cứu mô tả hàng loạt ca. Đối
tượng là tất cả các bệnh nhân U mạch máu xương hàm đã được điều trị tại khoa Răng hàm mặt Bệnh viện Nhi
Đồng 1 từ 2003 đến 2011.
Kết quả: Có tất cả 16 bệnh nhân (10 nữ, 6 nam). Tuổi trung bình là 10,6. Thời gian theo dõi sau phẫu thuật
là từ 5 tháng đến 8 năm (trung bình là 56 tháng/ca). Về mô học, u là một khối gồm các mạch máu tăng sinh hoặc
dãn ra từ các mạch máu trong tủy xương hàm. Lâm sàng, u gặp nhiều ở xương hàm dưới hơn xương hàm trên,
phát triển âm thầm và phá hủy dần cấu trúc xương hàm. U được phát hiện hoặc do tình cờ, hoặc do bị biến dạng
mặt, hoặc bị chảy máu ở nướu răng, hoặc chảy máu không cầm sau nhổ răng, hoặc bất ngờ u bị vỡ ra gây chảy
máu ồ ạt không cầm được khiến bệnh nhân phải nhập viện trong tình trạng tối cấp. Cận lâm sàng, hình ảnh từ X
quang và CT scanner là những vùng thấu quang do hủy xương, các răng và mầm răng bị xô lệch, kênh răng
dưới và vách ngoài hốc mũi bị biến dạng. Chụp DSA cho thấy u gồm những búi mạch máu có cấu trúc dãn nở
bất thường. Về điều trị, tất cả được điều trị theo phương pháp bảo tồn không cắt đoạn xương hàm. Qui trình
điều trị gồm 3 giai đoạn: khống chế chảy máu bằng thuyên tắc mạch hoặc thắt động mạch cảnh ngoài, nhồi sáp
xương vào hốc u máu, nạo lấy mô mạch máu. Tất cả đều cho kết quả tốt, u thoái hóa dần, xương mới được tái
tạo, không tái phát, xương hàm được bảo tồn. Giải phẫu bệnh lý, đa số là dị dạng mạch máu thể hang.
Kết luận: U mạch máu xương hàm là một bệnh lý khá đặc biệt ở trẻ em. Điều trị u mạch máu bằng phẫu
thuật mà vẫn bảo tồn xương hàm là phương pháp hiệu quả nhất.
Từ khóa: U mạch máu xương hàm, điều trị bảo tồn.
ABSTRACT
INTRAOSEOUS VASCULAR LESIONS OF THE JAWS IN CHILDREN - RESULTS OF
CONSERVATIVE TREATMENT IN PEDIATRIC HOSPITAL 1
Nguyen Van Dau, Lam Hoai Phuong
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 2 - 2011: 213 - 221
Purpose: Study the Epidemiological, clinical, and paraclinical features of Vascular lesions of the jaws .
Results of Conservative treatment procedure.
Materials and method: Case serise study. Patients: all children admitted to Odonto-Maxillo- Facial
department of Children’s hospital1 since 2003-2011.
Results: A case - series study was carried out in 16 patients with 6 males and 10 females with vascular
lesions of the jaws. The frequent incidence occurs during the early mixed dentition period with the peak age 10.6
*: Khoa RHM – Bệnh viện Nhi Đồng 1, Tp HCM, **: Bệnh viện RHM TW Tp. HCM
Liên hệ tác giả: BS.CKII. Nguyễn Văn Đẩu,
ĐT: 0903787304,
Email: drdau60@yahoo.com
Chuyên Đề Răng Hàm Mặt
213
Nghiên cứu Y học
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011
years old. Histology: this is a tumour which has the bone marrow vascular cell proliferation and enlargment of
vessels in the jaw, the tumor gradually destroys the structure of the bone . The tumor developed with a slow and
gradually increasing swelling, destroyed the structure of normal bone and created unilocular or multilocular
lesions in the jaws. Clinical features: The tumor affected both in the maxillary and mandibular jaw. The lesion is
asymptomatic, developed slowly in the jaw and destroyed gradually the structure of the jaw. The tumor is
diagnosed randomly or sometimes detected due to the malformation of the face, gingival bleeding, loose teeth or
sometimes the tumor was broken unexpectally and caused uncontrolled severe bleeding leading to the admission
of patients. Radiological features: from X-Ray and CT, radiolucent lesions were found with displacement of tooth
and tooth germ , inferior alveolar canal and external nasal wall deviation. DSA patterns showed dilatation of
abundant vascular network in this region.Treatment: Treatment of 16 cases involved jaw conservative surgical
excision . The protocole included 3 stages: control bleeding by vascular embolization or external carotid artery
embolization, bone wax packing, and finally with curettage to remove the tumour tissue. All tumors treated give
good results, not recurrence, the tumours regressed with new bone formation, and the jaws was conservated.
Histopathological diagnosis results: cavernous vascular maformations.
Conclusion: Intraosseous Vascular lesions of the jaws are the special and not common childhood tumor.
Conservative treatment is the good choice up to this time.
Key words: Intraosseous vascular lesions, Conservative treatment.
máu mà không cắt đoạn xương hàm. Đó là việc
ĐẶT VẤN ĐỀ
xử trí tại chỗ bằng nhiều cách như phẫu thuật
U mạch máu xương hàm (UMMXH) là một
thắt mạch máu, đốt điện, nạo vét, nhét sáp hoặc
bệnh lý khá hiếm gặp ở trẻ em. U hình thành do
Spongel, chích xơ hóa, gây thuyên tắc mạch máu
sự tăng sinh hoặc dãn ra của các mạch máu
chính của sang thương, v.v mà không cắt bỏ
trong tủy xương hàm và phá hủy dần cấu trúc
xương hàm(6).
xương hàm. Đặc điểm đáng chú ý của bệnh là
Ngày nay với sự tiến bộ chung của Y học, sự
phát triển âm thầm trong xương hàm nhưng
phân định giữa điều trị triệt để và điều trị bảo
diễn biến phức tạp, thể hiện lâm sàng đa dạng
tồn không còn được rõ rệt như trước đây mà đôi
và đặc biệt là u có thể đột ngột vỡ ra gây chảy
khi còn được sử dụng phối hợp với nhau. Việc
máu ồ ạt, bệnh nhân có thể chết nhanh chóng
điều trị UMMXH vẫn còn nhiều tranh cãi.
nếu không được xử trí phù hợp. Tuy là bệnh lý
Tại bệnh viện Nhi Đồng 1, qui trình điều trị
mang tính chất đặc biệt nhưng do số lượng bệnh
bảo tồn được thực hiện qua ba bước:
khá hiếm, phân bố bệnh rải rác và việc xử lý
phức tạp nên ít có tác giả đầu tư nghiên cứu(3),
1. Khống chế chảy máu bằng thuyên tắc
đặc biệt là ở đối tượng trẻ em.
mạch máu hoặc thắt động mạch cảnh ngoài
Về điều trị, từ trước đến nay có hai phương
pháp điều trị UMMXH được đề nghị:
- PP 1: Điều tri triệt để bằng phẫu thuật cắt
đoạn loại bỏ hẳn phần xương hàm có u mạch
máu. Kết quả là loại trừ được u nhưng sẽ để lại
di chứng thiếu hổng xương hàm, biến dạng mặt,
giảm thiểu chức năng(5).
- PP 2: Điều trị bảo tồn xương hàm bằng cách
sử dụng các phương pháp khống chế u mạch
214
cùng bên.
Khống chế chảy máu bằng Thuyên tắc
mạch máu.
Kỹ thuật DSA Seldinger được sử dụng để
đặt một ống dẫn qua động mạch đùi. Ống thông
được đưa vào qua lối mở của ống dẫn và dần
tiến tới động mạch cảnh chung; tại vị trí chia đôi
của động mạch cảnh chung việc chụp mạch máu
được thực hiện lần lượt thông qua động mạch
Chuyên Đề Răng Hàm Mặt
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011
Nghiên cứu Y học
cảnh trong và động mạch cảnh ngoài. Phần sang
tương ứng hốc u máu. Cũng có thể mở cửa sổ
thương mạch máu sẽ được nhìn thấy rõ trên nền
xương dạng tròn hoặc bầu dục.
cấu trúc vùng miệng và hàm mặt đã bị xóa mờ.
Tiến hành nhổ răng hoặc mở nắp xương đã
Sau đó, tiến hành gây bít tắc các mạch máu nuôi
cắt. Lúc này, một dòng máu sẽ phun mạnh qua
u tại vị trí gốc của mỗi mạch. Chất liệu thường
lỗ mở, dùng ngón tay ép chặt vào lổ để ngăn
dùng để bít tắc gồm có Polyvinyl alcohol, keo
chảy máu, sau đó tuần tự nhấc ngón tay lên và
Acrylic, chỉ Silk, các loop kim loại. Tiến hành
nhanh chóng nhét qua lỗ mở một lượng sáp
chụp lại mạch máu sau khi gây thuyên tắc mạch
xương khoãng 1cm3 đã được nắn thành hình
cho thấy có sự giảm rõ rệt dòng máu chảy trong
viên đạn. Quá trình được tiếp tục cho đến khi
sang thương.
hốc xương được lấp đầy và chặt bởi sáp xương,
Thắt động mạch cảnh ngoài cùng bên
và lúc này máu sẽ ngưng chảy.
Thắt động mạch cảnh ngoài là một phẫu
Tiếp tục nhổ các răng lung lay còn lại.
thuật cấp cứu, phần lớn là để điều trị chảy máu
Khâu đóng vết mổ. Với các ổ nhổ răng nên
vùng hạ lưu của động mạch cảnh ngoài có
cắt hạ thấp xương ở vách gian ổ răng (alveolar
nhiệm vụ đưa máu tới các vùng của đầu mặt cổ
interval bone) và vách ngoài xương ổ răng
mặt ngoài sọ. Bệnh nhân nằm ngửa, kê gối dưới
khoảng 2cm để đảm bảo đủ mô nướu đóng kín
vai cho vùng cổ lộ rộng hơn, đầu bệnh nhân
hốc nhổ răng. Với cửa sổ xương, có thể đặt lại và
nghiêng sang bên đối diện. Phẫu thuật viên
cố định mảnh xương đã cắt.
đứng về bên bàn mổ, người phụ đứng đối diện
Nạo lấy mô mạch máu và sáp xương.
với phẫu thuật viên. Đối với trẻ em, mê nội khí
Khoảng bốn tuần sau khi nhét sáp xương,
quản dùng Halothane loại thuốc mê nhanh, tỉnh
một phẫu thuật nạo lấy bỏ sáp xương và mô
sớm, không vật vã. Kỹ thuật có 4 thì:
mạch máu được thực hiện, có thể có chảy máu
- Tìm mốc giải phẫu, rạch da.
nhẹ. Mẫu được gởi giải phẫu bệnh, kết quả nhận
- Xác định bờ trước cơ ức đòn chũm.
được là hình ảnh của một bất thường mạch máu
- Tìm Động mạch cảnh ngoài.
- Thắt đông mạch cảnh ngoài.
Nhồi sáp xương vào hốc xương hàm có chứa
u máu.
Mở đường vào hốc u máu qua việc tạo một
cửa sổ xương bằng 2 cách:
- Cách 1: Nhổ một răng lung lay trên u, nếu
có nhiều răng lung lay chọn răng ở vị trí thuận
tiện cho thao tác.
- Cách 2: Tách bóc mô nướu và niêm mạc
bộc lộ mặt ngoài xương hàm. Dùng mũi khoan
tròn tạo đường cắt hình vuông trên mặt ngoài
xương hàm có cạnh khoãng 1cm x 1cm ở vị trí
cộng với sự tăng sinh của nhiều mô sợi. Hốc
xương được lấp đầy với bột xương nhân tạo,
xương tự thân hoặc các vật liệu khác(14).
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Đối tượng nghiên cứu gồm 16 bệnh nhân trẻ
em, trong đó có 10 nữ và 6 nam, được chẩn đoán
xác định là UMMXH, được điều trị tại khoa
Răng Hàm Mặt Bệnh viện Nhi Đồng I trong 8
năm từ 2003 đến 2011.
Tiêu chuẩn chọn mẫu
- Bệnh nhân tuổi từ sơ sinh đến 15 tuổi.
- Được chẩn đóan xác định có bệnh lý
UMMXH.
Chuyên Đề Răng Hàm Mặt
215
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011
Nghiên cứu Y học
- Đã được điều trị và theo dõi chặt chẽ từ lúc
tiến hành phẫu thuật cho đến khi xương hàm
lành thương hoàn toàn.
KẾT QUẢ
Tuổi
Bảng 1: Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi.
- Có hồ sơ lưu trữ đáp ứng được yêu cầu của
nghiên cứu.
Tiêu chuẩn loại trừ
- Bệnh án không đáp ứng được yêu cầu của
Tuổi bệnh nhân
Từ sơ sinh đến 6T
Từ 7 T- 12 T
Từ 13 T- 15 T
Tổng cộng
Số bệnh nhân
1
13
2
16 bệnh nhân
Tỷ lệ %
6,25
81,25
12,5
100%
Giới
nghiên cứu.
Bảng 2: Phân bố bệnh nhân theo giới tính.
- Không theo dõi được bệnh nhân.
Giới tính
Nữ
Nam
Tổng cộng
Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả hàng loạt ca.
Số lượng
10
6
16 bệnh nhân
%
62,5
37,5
100%
Địa phương
Bảng 3: Phân bố bệnh nhân theo địa giới.
Tp HCM
1
Khánh
Hòa
3
Vĩnh
Long
2
Daklak
1
Tiền
Giang
2
Bình
Phước
1
Tình trạng lúc nhập viện
Bảng 4. Tình trạng lúc nhập viện.
Tình
trạng lúc
nhập
viện
Chảy máu
miệng ồ ạt
do u bất
ngờ bị vỡ
Số ca
%
5
31
Chảy máu Chảy máu Biến dạng
mặt và
nhiều và miệng rĩ rã
xương
kéo dài
kéo dài
hàm
sau nhổ
không rõ
răng nguyên nhân
3
4
4
19
25
25
Biến dạng xương hàm, biến dạng mặt, căng
phồng ngách lợi: 100% trường hợp
Vị trí U
U ở xương hàm dưới nhiều hơn xương hàm
trên,với tỷ lệ XHD/XHT = 13/3 = 4,33. Xương
hàm dưới, thường gặp ở cành ngang, góc hàm,
cành đứng, cằm. Xương hàm trên gặp ở thân
xương và xoang hàm.
Răng lung lay
100% răng trên u bị lung lay bất thường.
Mức độ lung lay giữa các răng có khác nhau.
Răng lung lay có cả răng vĩnh viễn và răng sữa.
Phù nề, sưng đỏ, chảy máu, lở loét nướu và
niêm mạc: rất phổ biến, gặp ở 100% ca bệnh.
216
Bình
Thuận
1
Đồng
Nai
1
Quảng
Nam
1
Long An Trà Vinh Quảng
Ngãi
1
1
1
Thực hiện chọc dò 14/16 ca khối u mạch
máu
Bảng 5. Kết quả chọc dò UMMXH.
Tính Màu sắc dịch Dịch chảy qua kim Thời gian
chất
lưu
đông
Đặc Đỏ tươi Màu Không Chảy Chảy 10’ 15’ 20’
điểm
khác chảy chậm nhanh
Số
14
0
1
2
12
14 0 0
lượng
Hình ảnh X quang và CT Scanner UMMXH
Là hình ảnh tiêu xương, thấu quang, bờ
không rõ, mật độ không đồng nhất. Là một hốc
hoặc nhiều hốc thông thương nhau, đôi khi có
các vách. Mầm răng bị đẩy dạt theo hướng phát
triển của u. Răng bị đẩy lệch và xoay theo nhiều
hướng khác nhau, chân răng bị tiêu ngót. Ống
răng dưới và vách bên xoang mũi bị đẩy lệch.
Chụp mạch máu số hóa xóa nền DSA
Cho thấy hình ảnh sự phân bố bất thường
của mạch máu trong và ngoài khối u, thường có
dạng từng búi mạch máu xoắn lại nhau.
Kết quả Giải phẫu bệnh
Có 12/16 trường hợp được thực hiện giải
phẫu bệnh. Trong đó 2/12 mẫu thử cho kết quả
Chuyên Đề Răng Hàm Mặt
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011
là Capilary Hemangioma, 10/12 mẫu thử cho kết
quả là Carvenous Hemangioma 100%.
Kết quả điều trị
Bảng 6. Tổng hợp các phương pháp đã sử dụng để
khống chế chảy máu.
Phương pháp
Số ca
Thắt mạch máu Gây thuyên tắc mạch
8
8
Bảng7: Đánh giá Kết quả điều trị bằng phẫu thuật
thắt mạch cảnh và nhồi sáp xương.
Sự
Chảy
Tái tạo phát
Nhiễm
Đánh
Bệnh máu tái
xương triển
Tái
TT
trùng
giá kết
nhân phát
ở hốc của R phát u
vết mổ
quả PT
sau mổ
mổ
và
mầm R
1 Ng. Không Không
Tốt
Tốt Không Tốt
2
Na.
Không Không
Tốt
Tốt
Không
Tốt
3
Tra.
Không Không
Tốt
Tốt
Không
Tốt
4
Tri.
Không Không
Tốt
Tốt
Không
Tốt
5
Li.
Không Không
Tốt
Tốt
Không
Tốt
Chậm
Tốt
Không
Khá
6 Nghi. Không
Có
7
Ta.
Không Không
Tốt
Tốt
Không
Tốt
8
Nh.
Không Không
Tốt
Tốt
Không
Tốt
Bảng 8: Đánh giá Kết quả điều trị bằng kỹ thuật gây
thuyên tắc mạch và và nhồi sáp xương.
Chảy
máu tái
Tái tạo
Nhiễm
Bệnh phát sau
xương
TT
trùng
nhân gây
ở hốc
vết mổ
thuyên
mổ
tắc
Sự
phát
Tái Đánh
triển
giá kết
của R phát
quả
và
u
PT
mầm
R
1
Du.
Không
Không
Tốt
Tốt
Không
Tốt
2
Sa.
Không
Không
Tốt
Tốt
Không
Tốt
3
Hu.
Có
không
Tốt
Tốt
Không Khá
4 Duy.
Không
Có
Tốt
Tốt
Không Khá
5 Hoa.
không
không
Tốt
Tốt
Không
6 Min.
Không
Có
Khá
Tốt
Không Khá
7 Kha.
Không
Có
Khá
Tốt
Không Khá
8 Hiê.
Không
Không
Khá
Tốt
Không
Tốt
Tốt
BÀN LUẬN
Tuổi
Của bệnh nhân thấp nhất là 2 tuổi, cao nhất
là 14 tuổi.
Chuyên Đề Răng Hàm Mặt
Nghiên cứu Y học
Độ tuổi trung bình là = 169/16 =10,6. Các cá
thể chiếm số lượng cao lần lượt là: 10 tuổi (5 ca),
12 tuổi (5 ca) 11 tuổi (2 ca).
Đây là nhóm tuổi đang có sự xáo trộn nhiều
về cấu trúc răng do việc thay răng sữa và mọc
răng vĩnh viễn, còn gọi là nhóm tuổi răng hỗn
hợp.
- Theo Hoàng Tử Hùng(2) “trẻ em ở vào lứa
tuổi này có nhiều sự thay đổi về giải phẫu và
sinh lý của xương hàm liên quan đến việc phát
triển mầm răng, việc thay răng, và mọc răng,
song song với sự thay đổi về cấu trúc xương
hàm”. Một giả thiết được đưa ra là liệu: quá trình
này có thể đã tạo ra những xáo trộn trong cấu trúc
của hệ thống mạch máu trong xương hàm để tạo nên
UMMXH.
Về độ tuổi xuất hiện UMMXH:
- Trong nghiên cứu của nhóm tác giả Kacker,
Heier, Jone(4) cho thấy UMMXH thường gặp ở
bệnh nhân tuổi từ 10 đến 20.
- Lê Đình Giáp(7) thực hiện trên 13 bệnh nhân
người Việt Nam tại bệnh viện Việt Đức ta thấy
có 8 bệnh nhân thuộc độ tuổi < 15, chiếm 61,5%
tổng số bệnh nghiên cứu. Độ tuổi trung bình của
nhóm trẻ em này là 8,75.
Về giới tính
Kết quả cho thấy nữ mắc bệnh nhiều hơn
nam, tỷ lệ nữ: nam = 10:6. Điều này phù hợp với
nghiên cứu của Hayward, Yih và Lê đình Giáp(7).
- Theo Hayward và Yih(8), tỷ lệ nữ bị u mạch
máu trong xương nhiều gấp 3 lần nam.
- Đặc biệt theo tác giả Lê Đình Giáp(7), nữ
mắc bệnh nhiều hơn nam, tỷ lệ nữ:nam = 8:5
bằng với tỷ lệ nghiên cứu tại bệnh viện Nhi
Đồng 1. Vậy tỷ lệ giữa nữ và nam của 2 nghiên
cứu trên đối tượng người Việt Nam là như nhau,
đều = 1,6. Chỉ số nầy có thể là chỉ số tham khảo
đầu tiên về tính phổ biến của UMMXH trên
người Việt.
Về địa giới
16 bệnh nhân trẻ em phân bố ở 12 địa
phương khác nhau, số lượng từ 1 đến 3 bệnh
217