Xem mẫu
TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC
ĐẶC ĐIỂM BỆNH LAO Ở BỆNH NHÂN SAU GHÉP THẬN
Hà Phan Hải An1,2, Man Thị Thu Hương2, Hoàng Thị Điểm2, Nguyễn Thế Cường2
1
Trường Đại học Y Hà Nội; 2Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức
Ở quần thể bệnh nhân ghép tạng, lao là bệnh nhiễm trùng có tỷ lệ mắc và tử vong cao. Nghiên cứu
nhằm mô tả đặc điểm tổn thương lao và nhận xét kết quả điều trị lao ở bệnh nhân sau ghép thận. Nghiên
cứu hồi cứu mô tả trên 663 bệnh nhân được theo dõi tại khoa Thận - Lọc máu bệnh viện Việt Đức từ 2000 2018. Bệnh lao được chẩn đoán theo thực hành thường quy. Ghi nhận đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng,
điều trị và kết quả điều trị. 13/663 bệnh nhân (2,0%) bùng phát lao, trung bình 57,2 ± 29,5 tháng sau ghép.
Các vị trí bị tổn thương lao gồm: phổi 7/13 (53,8%); hạch 3/13 (23,1%); ruột 1/13 (7,7%); đường tiết niệu
1/13 (7,7%); hệ thần kinh trung ương (não) 1/13 (7,7%), đa cơ quan 2/13 (15,4%). 3/13 bệnh nhân (23,1%)
nhiễm lao kháng rifampicin. 1/13 bệnh nhân (7,7%) tử vong do suy hô hấp, 6/13 bệnh nhân (46,1%) khỏi
bệnh, 5/13 bệnh nhân (38,5%) đang điều trị và có đáp ứng tốt. Mặc dù lao ngoài phổi và lao kháng thuốc
khá phổ biến, điều trị có thể đạt kết quả tốt.
Từ khóa: bệnh lao, ghép thận
I. ĐẶT VẤN ĐỀ
Lao là một trong 10 bệnh gây tử vong
đứng hàng đầu trên toàn cầu và hầu hết các
trường hợp tử vong tập trung ở các nước có
thu nhập thấp và trung bình [1]. Đây là một
vấn đề sức khỏe cộng đồng lớn tại các quốc
gia đang phát triển, trong đó có Việt Nam. Tại
Việt Nam, tần suất nhiễm lao trong cộng đồng
khá cao, ở mức 147/1.000.000 dân (số liệu
của Ngân hàng thế giới năm 2012). Việt nam
cũng là một trong những quốc gia đi đầu về
kiểm soát bệnh lao trong cộng đồng, với các
hướng dẫn về chẩn đoán và điều trị rất đầy đủ
bệnh nhân ghép thận là 6,24% so với tỷ lệ
mắc ở cộng đồng chung là 0,14% [3]. Ấn Độ
là quốc gia đứng đầu thế giới về tỷ lệ nhiễm
lao trong cộng đồng, tỉ lệ này sau ghép tạng là
10 - 20% và có tới 20 - 25% số bệnh nhân
mắc lao tử vong [4]. Việc phát hiện, theo dõi,
quản lý và điều trị bệnh lao ở những bệnh
nhân này rất khó khăn, do việc sử dụng các
thuốc ức chế miễn dịch sau ghép khiến bệnh
nhân dễ bị mắc hơn, biểu hiện bệnh phức tạp,
có thể không điển hình và diễn biến nặng hơn,
thuốc điều trị lao có thể gây ảnh hưởng tiêu
cực đến chức năng thận ghép [5].
và thường xuyên cập nhật [2]. Trên quần thể
Ở Việt Nam ghép thận được thực hiện từ
bệnh nhân ghép tạng, tỷ lệ nhiễm lao còn cao
tháng 6/1992. Tuy nhiên cho đến nay, có rất ít
hơn dân số chung do nhiều yếu tố thuận lợi và
số liệu về nhiễm lao trên đối tượng bệnh nhân
làm gia tăng tỷ lệ tử vong. Ở các nước phát
ghép thận của Việt Nam. Vì vậy, nghiên cứu
triển như Tây Ban Nha, tỷ lệ nhiễm lao trên
của chúng tôi được tiến hành với mục tiêu
sau:
Địa chỉ liên hệ: Hà Phan Hải An, Bộ môn Nội Tổng hợp
Trường Đại học Y Hà Nội
Email: haphanhaian@hmu.edu.vn
Ngày nhận: 14/6/2018
Ngày được chấp thuận: 15/8/2018
78
1. Mô tả đặc điểm tổn thương lao ở bệnh
nhân sau ghép thận theo dõi tại khoa Thận Lọc máu Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức.
2. Nhận xét kết quả điều trị lao ở nhóm
bệnh nhân trên.
TCNCYH 113 (4) - 2018
TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC
II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
cho mục đích nghiên cứu và được bảo mật;
Đề cương nghiên cứu đã được thông qua Hội
1. Đối tượng và phương pháp
đồng Khoa học và Đạo đức bệnh viện (QĐ
Nghiên cứu hồi cứu mô tả dựa vào hồ sơ
971/QĐ-VĐ ngày 31/5/2018).
bệnh án của tất cả các bệnh nhân ghép thận
được theo dõi định kỳ ngoại trú tại khoa Thận
- Lọc máu Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức.
III. KẾT QUẢ
Từ 1/1/2000 đến 30/4/2018 có 663 bệnh
Thời gian: từ 1/1/2000 đến 30/4/2018 và
nhân sau ghép thận được theo dõi và điều trị
chọn ra các bệnh nhân được chẩn đoán xác
tại khoa Thận - Lọc máu Bệnh viện Việt Đức.
định bị bệnh lao bằng bất kỳ biện pháp
Có 13/663 trường hợp (2,0%) bùng phát lao
thường quy chuẩn nào.
sau ghép. Năm (5) bệnh nhân trong số này
Các thông tin về đặc điểm nhân khẩu học,
lâm sàng, cận lâm sàng, thuốc ức chế miễn
dịch, các biện pháp chẩn đoán, phác đồ điều
trị lao và kết quả điều trị dựa vào biến động
các chỉ số lâm sàng, xét nghiệm, chẩn đoán
hình ảnh, vi sinh học và/hoặc mô bệnh học
được ghi nhận. Những bệnh nhân chuyển đi
cơ sở khác, không có đủ bằng chứng bị lao
được loại ra khỏi nghiên cứu.
Xử lý số liệu: Các số liệu được nhập và
xử lý theo phần mềm SPSS 16.0 tính tỷ lệ
phần trăm, chỉ số trung bình.
2. Đạo đức nghiên cứu
Nghiên cứu hồi cứu, không can thiệp,
không gây tác động nguy hại trực tiếp đến
bệnh nhân; Các xét nghiệm tiến hành trong
nghiên cứu là những xét nghiệm thường quy
khi theo dõi và điều trị sau ghép, không gây
thêm nguy cơ hay phí tổn nào thêm cho bệnh
nhân; Các thông tin thu thập được chỉ dùng
(38,5%) đã được ghép tại Bệnh viện Việt Đức,
8 bệnh nhân còn lại (61,5%) đã được ghép từ
các trung tâm khác (bệnh viện Trung ương
Huế 2 bệnh nhân và Trung Quốc 6 bệnh
nhân). Trong tổng số 13 bệnh nhân, có 8 bệnh
nhân là nam giới (tỷ lệ nam:nữ = 1,6). Tuổi
trung bình của nhóm bệnh nhân nghiên cứu ở
thời điểm được chẩn đoán bệnh lao là 34,7 ±
6,4 tuổi, trong đó trẻ nhất là 18 tuổi và cao tuổi
nhất là 53 tuổi. Thời điểm khởi phát bệnh lao
sau ghép thận trung bình là 57,2 ± 29,5 tháng,
trong đó sớm nhất là 3 tháng sau ghép và
muộn nhất là 180 tháng (15 năm) sau ghép.
Bệnh nhân đến từ Hà Nội chiếm đa số (9/13
trường hợp, tương đương 69,2%). Qua khai
thác thông tin, chúng tôi không ghi nhận được
tiền sử tiếp xúc với nguồn nhiễm lao trước đó
ở tất cả các bệnh nhân này. Nguyên nhân gây
suy thận thường gặp nhất là viêm cầu thận
mạn, chiếm 84,6% số bệnh nhân nghiên cứu
(xem bảng 1).
Bảng 1. Đặc điểm chung của các bệnh nhân nghiên cứu
Đặc điểm
Số lượng (%)
Tuổi khởi phát
34,7 ± 6,4 năm (18 - 53 tuổi)
Giới nam
Tỷ lệ nam:nữ
8/13 (61,5%)
1,6
TCNCYH 113 (4) - 2018
79
TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC
Đặc điểm
Số lượng (%)
Địa chỉ
Hà Nội
9/13 (69,2%)
Tỉnh thành phía Bắc
4/13 (30,8%)
Nguyên nhân suy thận
11/13 (84,6%)
Viêm cầu thận mạn
Thận đa nang
Bệnh thận bẩm sinh khác
1/13 (7,7%)
1/13 (7,7%)
Đái tháo đường
Sỏi thận – viêm thận bể thận mạn
0
0
Tất cả bệnh nhân đều được dùng phác đồ thuốc ức chế miễn dịch có Tacrolimus. Hai trong số
13 bệnh nhân (15,4%) có biểu hiện bệnh do CMV máu, 2/13 bệnh nhân (15,4%) có các biểu hiện
nhiễm trùng khác kèm theo, 1/13 bệnh nhân (7,7%) đã được chẩn đoán thải ghép cấp và điều trị
bằng Methyl - Prednisolon tĩnh mạch liều cao trước đó (bảng 2).
Bảng 2. Thuốc ức chế miễn dịch ban đầu và bệnh lý đi kèm của các bệnh nhân nghiên cứu
Đặc điểm
Số lượng (%)
Thuốc ức chế miễn dịch ban đầu
Steroid + Tac + MMF
Steroid + Tac + MPA
Steroid + Tac + ƯC mTOR
Steroid + CsA + MMF
10/13 (76,9%)
2/13 (15,38%)
1/13 (7,7%)
0
Steroid + CsA + MPA
0
Steroid + CsA + ƯC mTOR
0
Bệnh lý kèm theo
Viêm gan (B hoăc C)
Thải ghép, đã điều trị bằng bolus Methyl-
2/13 (15,4%)
1/13 (7,7%)
Prednisolon
Nhiễm CMV máu
2/13 (15,4%)
Bệnh thận do BKV
Bệnh lý nhiễm trùng khác
Thời điểm phát hiện bệnh lao sau ghép
Tiền sử phơi nhiễm với nguồn bệnh
0
2/13 (15,4%)
57,2 ± 29,5 tháng (3 tháng - 180 tháng)
0/13 (0%)
Tac: Tacrolimus, MMF: mycophenolate mofetil, MPA: mycophenolic acid, CsA: Cyclosporin A,
ƯC mTOR: ức chế thụ thể đích của Rapamycin, CMV: cytomegalovirus, BKV: virus BK 2).
80
TCNCYH 113 (4) - 2018
TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC
Triệu chứng lâm sàng thường gặp nhất ở các bệnh nhân nghiên cứu là sốt (100%), mệt mỏi,
sụt cân (100%). Ngoài ra có thể thấy các biểu hiện khác như ho, khó thở (các trường hợp lao
phổi); buồn nôn, nôn, co giật (lao não); áp xe hậu môn (lao hậu môn); sưng đau hạch (lao hạch),
tràn dịch màng bụng (lao màng bụng); đau bụng, tiểu đỏ, buốt (lao tiết niệu).
Tổn thương lao được phát hiện khá đa dạng, tổn thương phổi không chiếm ưu thế (38,5%) và
có khoảng một nửa số bệnh nhân có tổn thương lao ngoài phổi (bảng 3).
Bảng 3. Các vị trí bị tổn thương lao
Vị trí tổn thương lao
Số bệnh nhân (%)
Lao phổi đơn độc
5/13 (38,5%)
Lao ngoài phổi đơn độc
6/13 (46,2%)
Lao hạch
2/13 (15,4%)
Lao tiết niệu
2/13 (15,4%)
Lao màng bụng
1/13 (7,7%)
Lao hệ thần kinh trung ương (não)
1/13 (7,7%)
Lao phổi phối hợp lao ngoài phổi
2/13 (15,4%)
Lao hạch và phổi
1/13 (7,7%)
Lao hậu môn và phổi
1/13 (7,7%)
Các thuốc điều trị lao được sử dụng cho nhóm bệnh nhân nghiên cứu và tình trạng kháng
thuốc được trình bày ở bảng 4.
Bảng 4. Các thuốc điều trị lao và tình trạng kháng thuốc
Thuốc lao
Số bệnh nhân nhạy thuốc (N)
Số bệnh nhân kháng thuốc (N)
Rifampicin
10 (76,9%)
03 (23,1%)
Pyrazinamide
13 (100%)
0
Ethambutol
10 (76,9%)
03 (23,1%)
Isoniazide
11 (84,6%)
01 (7,7%)
Rifampicine & Isoniazide
09 (69,2%)
01 (7,7%)
Quinolones
13 (100%)
0
Aminoglycoside
13 (100%)
0
Trong tổng số 13 bệnh nhân nghiên cứu có 10/13 bệnh nhân (76,9%) được điều trị bằng phác
đồ điều trị lao kết hợp 3 hoặc 4 loại thuốc chống lao hàng thiết yếu (Rifampicin, Isoniazid,
Pyrazinamide và Ethambutol) trong thời gian tấn công. Ba (03) bệnh nhân phải bổ sung thuốc
TCNCYH 113 (4) - 2018
81
TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC
chống lao hàng thứ hai gồm Quinolones, aminoglycoside và clarithromycin do bị nhiễm lao kháng
thuốc hoặc do không dung nạp.
Về kết quả điều trị, 6/13 bệnh nhân (46,15%) đã hoàn tất liệu trình điều trị và khỏi bệnh, 01
bệnh nhân (7,7%) tử vong do suy hô hấp; 6 bệnh nhân còn lại (46,15%) đang được điều trị và có
đáp ứng tốt.
IV. BÀN LUẬN
là tình trạng viêm gan virus, lao và một số
Chúng tôi ghi nhận được 2% số bệnh nhân
bệnh nhiễm trùng cơ hội khác. Tuy nhiên ở
sau ghép thận được theo dõi tại khoa Thận-
Việt Nam, do yếu tố môi trường, có thể nguy
Lọc máu bệnh viện Việt Đức trong thời gian
cơ còn tồn tại lâu dài hơn, dẫn tới việc bệnh
nghiên cứu bị bùng phát lao. Tỷ lệ này thấp
có thể xuất hiện ở nhiều thời điểm khác về
hơn so với các thông báo ở Ấn độ, Thổ Nhĩ
sau, nhất là khi có các biến cố làm giảm sút
Kỳ, nhưng cao hơn rõ rệt so với khảo sát các
thêm tình trạng miễn dịch của bệnh nhân. Có
bệnh nhân ở Pháp [4 - 7]. Việt nam là một
1 bệnh nhân của chúng tôi dã bị bùng phát lao
quốc gia nằm trong vùng dịch tễ lao, tỷ lệ mắc
sau khi được điều trị bằng Methyl-Prednisolon
bệnh lao trong cộng đồng dựa trên số ca
tĩnh mạch liều cao, điều chỉnh tăng mức ức
được thông báo là khoảng 0,11% [1], là môi
chế miễn dịch do thải ghép cấp. Bên cạnh đó,
trường không thuận lợi cho các bệnh nhân
chúng tôi nhận thấy không có trường hợp nào
ghép tạng. Ở bệnh nhân ghép thận, do lao có
sử dụng Cyclosporin A mà tất cả các bệnh
biểu hiện phần lớn là ở ngoài phổi, không điển
nhân nghiên cứu đều sử dụng phác đồ thuốc
hình nên bệnh có thể bị bỏ sót khi tiến hành
ức chế miễn dịch có Tacrolimus-là thuốc ức
quy trình tầm soát bệnh lao thường quy. Triệu
chế miễn dịch mạnh hơn so với CsA [10].
chứng lâm sàng gợi ý nhất là sốt kéo dài
Nguy cơ chủ yếu khiến lao bùng phát là bệnh
không rõ nguyên nhân và gặp ở tất cả các
gan mạn, các bệnh lý nhiễm trùng đi kèm, sử
trường hợp bị lao trong nghiên cứu này, tuy
dụng thuốc ức chế miễn dịch khởi đầu triệt
nhiên dấu hiệu này thường chỉ gặp ở khoảng
tiêu tế bào lympho, mức độ ức chế miễn dịch
50-70% số bệnh nhân ghép thận bị lao [7; 8].
mạnh trong giai đoạn duy trì sau ghép. Nguy
Dù chẩn đoán có thể chưa đầy đủ, tỷ lệ mắc
cơ lây nhiễm từ người hiến tạng rất thấp, do
lao ở quần thể bệnh nhân ghép thận của chúng
trong quá trình sàng lọc và đánh giá trước
tôi cũng cao hơn nhiều so với cộng đồng.
ghép người hiến tạng đã được tầm soát kỹ
Trong nghiên cứu này, chúng tôi ghi nhân
càng [11].
thời điểm khởi phát lao sau ghép khá muộn,
Chẩn đoán lao ở bệnh nhân ghép thận gặp
thời gian trung bình là 57,2 + 29,5 tháng, trong
nhiều khó khăn do tần suất tổn thương ngoài
khi một số tác giả ghi nhận có tới khoảng 50%
phổi cao và biểu hiện lâm sàng không điển
số bệnh nhân ghép thận bị bùng phát lao
hình, nhất là đối với các trường hợp lao tiềm
trong vòng 1 năm sau ghép [9]. Giai đoạn sớm
tàng trở thành lao hoạt động. Mặc dù phổi vẫn
sau ghép bệnh nhân phải dùng thuốc ức chế
là vị trí tổn thương thường gặp nhất nhưng
miễn dịch liều cao, nguy cơ bùng phát các
cũng chỉ gặp ở khoảng 30 - 40% bệnh nhân
bệnh nhiễm trùng tiềm tàng tăng lên, đặc biệt
[5; 7; 8]. Chúng tôi gặp tổn thương phổi đơn
82
TCNCYH 113 (4) - 2018
nguon tai.lieu . vn
ĐẶC ĐIỂM BỆNH LAO Ở BỆNH NHÂN SAU GHÉP THẬN
Hà Phan Hải An1,2, Man Thị Thu Hương2, Hoàng Thị Điểm2, Nguyễn Thế Cường2
1
Trường Đại học Y Hà Nội; 2Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức
Ở quần thể bệnh nhân ghép tạng, lao là bệnh nhiễm trùng có tỷ lệ mắc và tử vong cao. Nghiên cứu
nhằm mô tả đặc điểm tổn thương lao và nhận xét kết quả điều trị lao ở bệnh nhân sau ghép thận. Nghiên
cứu hồi cứu mô tả trên 663 bệnh nhân được theo dõi tại khoa Thận - Lọc máu bệnh viện Việt Đức từ 2000 2018. Bệnh lao được chẩn đoán theo thực hành thường quy. Ghi nhận đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng,
điều trị và kết quả điều trị. 13/663 bệnh nhân (2,0%) bùng phát lao, trung bình 57,2 ± 29,5 tháng sau ghép.
Các vị trí bị tổn thương lao gồm: phổi 7/13 (53,8%); hạch 3/13 (23,1%); ruột 1/13 (7,7%); đường tiết niệu
1/13 (7,7%); hệ thần kinh trung ương (não) 1/13 (7,7%), đa cơ quan 2/13 (15,4%). 3/13 bệnh nhân (23,1%)
nhiễm lao kháng rifampicin. 1/13 bệnh nhân (7,7%) tử vong do suy hô hấp, 6/13 bệnh nhân (46,1%) khỏi
bệnh, 5/13 bệnh nhân (38,5%) đang điều trị và có đáp ứng tốt. Mặc dù lao ngoài phổi và lao kháng thuốc
khá phổ biến, điều trị có thể đạt kết quả tốt.
Từ khóa: bệnh lao, ghép thận
I. ĐẶT VẤN ĐỀ
Lao là một trong 10 bệnh gây tử vong
đứng hàng đầu trên toàn cầu và hầu hết các
trường hợp tử vong tập trung ở các nước có
thu nhập thấp và trung bình [1]. Đây là một
vấn đề sức khỏe cộng đồng lớn tại các quốc
gia đang phát triển, trong đó có Việt Nam. Tại
Việt Nam, tần suất nhiễm lao trong cộng đồng
khá cao, ở mức 147/1.000.000 dân (số liệu
của Ngân hàng thế giới năm 2012). Việt nam
cũng là một trong những quốc gia đi đầu về
kiểm soát bệnh lao trong cộng đồng, với các
hướng dẫn về chẩn đoán và điều trị rất đầy đủ
bệnh nhân ghép thận là 6,24% so với tỷ lệ
mắc ở cộng đồng chung là 0,14% [3]. Ấn Độ
là quốc gia đứng đầu thế giới về tỷ lệ nhiễm
lao trong cộng đồng, tỉ lệ này sau ghép tạng là
10 - 20% và có tới 20 - 25% số bệnh nhân
mắc lao tử vong [4]. Việc phát hiện, theo dõi,
quản lý và điều trị bệnh lao ở những bệnh
nhân này rất khó khăn, do việc sử dụng các
thuốc ức chế miễn dịch sau ghép khiến bệnh
nhân dễ bị mắc hơn, biểu hiện bệnh phức tạp,
có thể không điển hình và diễn biến nặng hơn,
thuốc điều trị lao có thể gây ảnh hưởng tiêu
cực đến chức năng thận ghép [5].
và thường xuyên cập nhật [2]. Trên quần thể
Ở Việt Nam ghép thận được thực hiện từ
bệnh nhân ghép tạng, tỷ lệ nhiễm lao còn cao
tháng 6/1992. Tuy nhiên cho đến nay, có rất ít
hơn dân số chung do nhiều yếu tố thuận lợi và
số liệu về nhiễm lao trên đối tượng bệnh nhân
làm gia tăng tỷ lệ tử vong. Ở các nước phát
ghép thận của Việt Nam. Vì vậy, nghiên cứu
triển như Tây Ban Nha, tỷ lệ nhiễm lao trên
của chúng tôi được tiến hành với mục tiêu
sau:
Địa chỉ liên hệ: Hà Phan Hải An, Bộ môn Nội Tổng hợp
Trường Đại học Y Hà Nội
Email: haphanhaian@hmu.edu.vn
Ngày nhận: 14/6/2018
Ngày được chấp thuận: 15/8/2018
78
1. Mô tả đặc điểm tổn thương lao ở bệnh
nhân sau ghép thận theo dõi tại khoa Thận Lọc máu Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức.
2. Nhận xét kết quả điều trị lao ở nhóm
bệnh nhân trên.
TCNCYH 113 (4) - 2018
TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC
II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
cho mục đích nghiên cứu và được bảo mật;
Đề cương nghiên cứu đã được thông qua Hội
1. Đối tượng và phương pháp
đồng Khoa học và Đạo đức bệnh viện (QĐ
Nghiên cứu hồi cứu mô tả dựa vào hồ sơ
971/QĐ-VĐ ngày 31/5/2018).
bệnh án của tất cả các bệnh nhân ghép thận
được theo dõi định kỳ ngoại trú tại khoa Thận
- Lọc máu Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức.
III. KẾT QUẢ
Từ 1/1/2000 đến 30/4/2018 có 663 bệnh
Thời gian: từ 1/1/2000 đến 30/4/2018 và
nhân sau ghép thận được theo dõi và điều trị
chọn ra các bệnh nhân được chẩn đoán xác
tại khoa Thận - Lọc máu Bệnh viện Việt Đức.
định bị bệnh lao bằng bất kỳ biện pháp
Có 13/663 trường hợp (2,0%) bùng phát lao
thường quy chuẩn nào.
sau ghép. Năm (5) bệnh nhân trong số này
Các thông tin về đặc điểm nhân khẩu học,
lâm sàng, cận lâm sàng, thuốc ức chế miễn
dịch, các biện pháp chẩn đoán, phác đồ điều
trị lao và kết quả điều trị dựa vào biến động
các chỉ số lâm sàng, xét nghiệm, chẩn đoán
hình ảnh, vi sinh học và/hoặc mô bệnh học
được ghi nhận. Những bệnh nhân chuyển đi
cơ sở khác, không có đủ bằng chứng bị lao
được loại ra khỏi nghiên cứu.
Xử lý số liệu: Các số liệu được nhập và
xử lý theo phần mềm SPSS 16.0 tính tỷ lệ
phần trăm, chỉ số trung bình.
2. Đạo đức nghiên cứu
Nghiên cứu hồi cứu, không can thiệp,
không gây tác động nguy hại trực tiếp đến
bệnh nhân; Các xét nghiệm tiến hành trong
nghiên cứu là những xét nghiệm thường quy
khi theo dõi và điều trị sau ghép, không gây
thêm nguy cơ hay phí tổn nào thêm cho bệnh
nhân; Các thông tin thu thập được chỉ dùng
(38,5%) đã được ghép tại Bệnh viện Việt Đức,
8 bệnh nhân còn lại (61,5%) đã được ghép từ
các trung tâm khác (bệnh viện Trung ương
Huế 2 bệnh nhân và Trung Quốc 6 bệnh
nhân). Trong tổng số 13 bệnh nhân, có 8 bệnh
nhân là nam giới (tỷ lệ nam:nữ = 1,6). Tuổi
trung bình của nhóm bệnh nhân nghiên cứu ở
thời điểm được chẩn đoán bệnh lao là 34,7 ±
6,4 tuổi, trong đó trẻ nhất là 18 tuổi và cao tuổi
nhất là 53 tuổi. Thời điểm khởi phát bệnh lao
sau ghép thận trung bình là 57,2 ± 29,5 tháng,
trong đó sớm nhất là 3 tháng sau ghép và
muộn nhất là 180 tháng (15 năm) sau ghép.
Bệnh nhân đến từ Hà Nội chiếm đa số (9/13
trường hợp, tương đương 69,2%). Qua khai
thác thông tin, chúng tôi không ghi nhận được
tiền sử tiếp xúc với nguồn nhiễm lao trước đó
ở tất cả các bệnh nhân này. Nguyên nhân gây
suy thận thường gặp nhất là viêm cầu thận
mạn, chiếm 84,6% số bệnh nhân nghiên cứu
(xem bảng 1).
Bảng 1. Đặc điểm chung của các bệnh nhân nghiên cứu
Đặc điểm
Số lượng (%)
Tuổi khởi phát
34,7 ± 6,4 năm (18 - 53 tuổi)
Giới nam
Tỷ lệ nam:nữ
8/13 (61,5%)
1,6
TCNCYH 113 (4) - 2018
79
TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC
Đặc điểm
Số lượng (%)
Địa chỉ
Hà Nội
9/13 (69,2%)
Tỉnh thành phía Bắc
4/13 (30,8%)
Nguyên nhân suy thận
11/13 (84,6%)
Viêm cầu thận mạn
Thận đa nang
Bệnh thận bẩm sinh khác
1/13 (7,7%)
1/13 (7,7%)
Đái tháo đường
Sỏi thận – viêm thận bể thận mạn
0
0
Tất cả bệnh nhân đều được dùng phác đồ thuốc ức chế miễn dịch có Tacrolimus. Hai trong số
13 bệnh nhân (15,4%) có biểu hiện bệnh do CMV máu, 2/13 bệnh nhân (15,4%) có các biểu hiện
nhiễm trùng khác kèm theo, 1/13 bệnh nhân (7,7%) đã được chẩn đoán thải ghép cấp và điều trị
bằng Methyl - Prednisolon tĩnh mạch liều cao trước đó (bảng 2).
Bảng 2. Thuốc ức chế miễn dịch ban đầu và bệnh lý đi kèm của các bệnh nhân nghiên cứu
Đặc điểm
Số lượng (%)
Thuốc ức chế miễn dịch ban đầu
Steroid + Tac + MMF
Steroid + Tac + MPA
Steroid + Tac + ƯC mTOR
Steroid + CsA + MMF
10/13 (76,9%)
2/13 (15,38%)
1/13 (7,7%)
0
Steroid + CsA + MPA
0
Steroid + CsA + ƯC mTOR
0
Bệnh lý kèm theo
Viêm gan (B hoăc C)
Thải ghép, đã điều trị bằng bolus Methyl-
2/13 (15,4%)
1/13 (7,7%)
Prednisolon
Nhiễm CMV máu
2/13 (15,4%)
Bệnh thận do BKV
Bệnh lý nhiễm trùng khác
Thời điểm phát hiện bệnh lao sau ghép
Tiền sử phơi nhiễm với nguồn bệnh
0
2/13 (15,4%)
57,2 ± 29,5 tháng (3 tháng - 180 tháng)
0/13 (0%)
Tac: Tacrolimus, MMF: mycophenolate mofetil, MPA: mycophenolic acid, CsA: Cyclosporin A,
ƯC mTOR: ức chế thụ thể đích của Rapamycin, CMV: cytomegalovirus, BKV: virus BK 2).
80
TCNCYH 113 (4) - 2018
TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC
Triệu chứng lâm sàng thường gặp nhất ở các bệnh nhân nghiên cứu là sốt (100%), mệt mỏi,
sụt cân (100%). Ngoài ra có thể thấy các biểu hiện khác như ho, khó thở (các trường hợp lao
phổi); buồn nôn, nôn, co giật (lao não); áp xe hậu môn (lao hậu môn); sưng đau hạch (lao hạch),
tràn dịch màng bụng (lao màng bụng); đau bụng, tiểu đỏ, buốt (lao tiết niệu).
Tổn thương lao được phát hiện khá đa dạng, tổn thương phổi không chiếm ưu thế (38,5%) và
có khoảng một nửa số bệnh nhân có tổn thương lao ngoài phổi (bảng 3).
Bảng 3. Các vị trí bị tổn thương lao
Vị trí tổn thương lao
Số bệnh nhân (%)
Lao phổi đơn độc
5/13 (38,5%)
Lao ngoài phổi đơn độc
6/13 (46,2%)
Lao hạch
2/13 (15,4%)
Lao tiết niệu
2/13 (15,4%)
Lao màng bụng
1/13 (7,7%)
Lao hệ thần kinh trung ương (não)
1/13 (7,7%)
Lao phổi phối hợp lao ngoài phổi
2/13 (15,4%)
Lao hạch và phổi
1/13 (7,7%)
Lao hậu môn và phổi
1/13 (7,7%)
Các thuốc điều trị lao được sử dụng cho nhóm bệnh nhân nghiên cứu và tình trạng kháng
thuốc được trình bày ở bảng 4.
Bảng 4. Các thuốc điều trị lao và tình trạng kháng thuốc
Thuốc lao
Số bệnh nhân nhạy thuốc (N)
Số bệnh nhân kháng thuốc (N)
Rifampicin
10 (76,9%)
03 (23,1%)
Pyrazinamide
13 (100%)
0
Ethambutol
10 (76,9%)
03 (23,1%)
Isoniazide
11 (84,6%)
01 (7,7%)
Rifampicine & Isoniazide
09 (69,2%)
01 (7,7%)
Quinolones
13 (100%)
0
Aminoglycoside
13 (100%)
0
Trong tổng số 13 bệnh nhân nghiên cứu có 10/13 bệnh nhân (76,9%) được điều trị bằng phác
đồ điều trị lao kết hợp 3 hoặc 4 loại thuốc chống lao hàng thiết yếu (Rifampicin, Isoniazid,
Pyrazinamide và Ethambutol) trong thời gian tấn công. Ba (03) bệnh nhân phải bổ sung thuốc
TCNCYH 113 (4) - 2018
81
TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC
chống lao hàng thứ hai gồm Quinolones, aminoglycoside và clarithromycin do bị nhiễm lao kháng
thuốc hoặc do không dung nạp.
Về kết quả điều trị, 6/13 bệnh nhân (46,15%) đã hoàn tất liệu trình điều trị và khỏi bệnh, 01
bệnh nhân (7,7%) tử vong do suy hô hấp; 6 bệnh nhân còn lại (46,15%) đang được điều trị và có
đáp ứng tốt.
IV. BÀN LUẬN
là tình trạng viêm gan virus, lao và một số
Chúng tôi ghi nhận được 2% số bệnh nhân
bệnh nhiễm trùng cơ hội khác. Tuy nhiên ở
sau ghép thận được theo dõi tại khoa Thận-
Việt Nam, do yếu tố môi trường, có thể nguy
Lọc máu bệnh viện Việt Đức trong thời gian
cơ còn tồn tại lâu dài hơn, dẫn tới việc bệnh
nghiên cứu bị bùng phát lao. Tỷ lệ này thấp
có thể xuất hiện ở nhiều thời điểm khác về
hơn so với các thông báo ở Ấn độ, Thổ Nhĩ
sau, nhất là khi có các biến cố làm giảm sút
Kỳ, nhưng cao hơn rõ rệt so với khảo sát các
thêm tình trạng miễn dịch của bệnh nhân. Có
bệnh nhân ở Pháp [4 - 7]. Việt nam là một
1 bệnh nhân của chúng tôi dã bị bùng phát lao
quốc gia nằm trong vùng dịch tễ lao, tỷ lệ mắc
sau khi được điều trị bằng Methyl-Prednisolon
bệnh lao trong cộng đồng dựa trên số ca
tĩnh mạch liều cao, điều chỉnh tăng mức ức
được thông báo là khoảng 0,11% [1], là môi
chế miễn dịch do thải ghép cấp. Bên cạnh đó,
trường không thuận lợi cho các bệnh nhân
chúng tôi nhận thấy không có trường hợp nào
ghép tạng. Ở bệnh nhân ghép thận, do lao có
sử dụng Cyclosporin A mà tất cả các bệnh
biểu hiện phần lớn là ở ngoài phổi, không điển
nhân nghiên cứu đều sử dụng phác đồ thuốc
hình nên bệnh có thể bị bỏ sót khi tiến hành
ức chế miễn dịch có Tacrolimus-là thuốc ức
quy trình tầm soát bệnh lao thường quy. Triệu
chế miễn dịch mạnh hơn so với CsA [10].
chứng lâm sàng gợi ý nhất là sốt kéo dài
Nguy cơ chủ yếu khiến lao bùng phát là bệnh
không rõ nguyên nhân và gặp ở tất cả các
gan mạn, các bệnh lý nhiễm trùng đi kèm, sử
trường hợp bị lao trong nghiên cứu này, tuy
dụng thuốc ức chế miễn dịch khởi đầu triệt
nhiên dấu hiệu này thường chỉ gặp ở khoảng
tiêu tế bào lympho, mức độ ức chế miễn dịch
50-70% số bệnh nhân ghép thận bị lao [7; 8].
mạnh trong giai đoạn duy trì sau ghép. Nguy
Dù chẩn đoán có thể chưa đầy đủ, tỷ lệ mắc
cơ lây nhiễm từ người hiến tạng rất thấp, do
lao ở quần thể bệnh nhân ghép thận của chúng
trong quá trình sàng lọc và đánh giá trước
tôi cũng cao hơn nhiều so với cộng đồng.
ghép người hiến tạng đã được tầm soát kỹ
Trong nghiên cứu này, chúng tôi ghi nhân
càng [11].
thời điểm khởi phát lao sau ghép khá muộn,
Chẩn đoán lao ở bệnh nhân ghép thận gặp
thời gian trung bình là 57,2 + 29,5 tháng, trong
nhiều khó khăn do tần suất tổn thương ngoài
khi một số tác giả ghi nhận có tới khoảng 50%
phổi cao và biểu hiện lâm sàng không điển
số bệnh nhân ghép thận bị bùng phát lao
hình, nhất là đối với các trường hợp lao tiềm
trong vòng 1 năm sau ghép [9]. Giai đoạn sớm
tàng trở thành lao hoạt động. Mặc dù phổi vẫn
sau ghép bệnh nhân phải dùng thuốc ức chế
là vị trí tổn thương thường gặp nhất nhưng
miễn dịch liều cao, nguy cơ bùng phát các
cũng chỉ gặp ở khoảng 30 - 40% bệnh nhân
bệnh nhiễm trùng tiềm tàng tăng lên, đặc biệt
[5; 7; 8]. Chúng tôi gặp tổn thương phổi đơn
82
TCNCYH 113 (4) - 2018