Xem mẫu
TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC
Summary
THE EFFICACY OF SURGICAL TREATMENT FOR MIDDLE EAR
ATELECTASIS AT ENT DEPARTMENT − BACHMAI HOSPITAL
Middle ear atelectasis is a form of dangerous otitis media because it can develop into
cholesteatoma. The objective of this study was to evaluate results of surgical treatment for middle
ear atelectasis. Results 42.4% of the ears examined had ossicular damages; and damage of the
incus was the most common lesion. After about 5.8 months post corrective tympanoplasty, 92.4%
of the ears were free of recurrent retraction. Five out of 66 ears (7.6%) had re-collapsed resulting
from generalized atelectasis of grade III or grade IV. The post-operative hearing results were
excellent with 45.4% of the ears had PTA values of ≤ 30 dB and 51.5% of the ears had ABG values of ≤ 20 dB. In conclusion, tympanoplasty is an effective surgical method to restore normal
anatomy and function of the atelectatic ears.
Key words: atelectasis, retraction pockets, tympanoplasty
CHỈ ĐỊNH VÀ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT BỆNH BASEDOW
Lê Công Định
Bộ môn Tai Mũi Họng Trường đại học Y Hà Nội
Nghiên cứu được thực hiện nhằm phân tích các chỉ định và kết quả điều trị Basedow bằng phẫu thuật
trên 20 bệnh nhân. Kết quả cho thấy độ tuổi trung bình là 37, nữ giới chiếm 90%; thời gian điều trị nội khoa
> 2 năm: 50%. Các chỉ định phẫu thuật bao gồm điều trị nội khoa thất bại: 50%; bướu giáp quá to: 35%;
bướu nhân kèm theo: 20%; lồi mắt mắt: 20%; biến chứng do điều trị nội khoa: 20%; muốn có thai: 15%. Hầu
hết được thực hiện cắt toàn bộ tuyến giáp (95%). Biến chứng sau mổ chủ yếu hạ canxi máu tạm thời (55%).
Phẫu thuật là một trong những biện pháp đem lại kết quả tốt, lâu dài và ít biến chứng để điều trị bệnh
Basedow.
Từ khóa: cường giáp, cắt toàn bộ tuyến giáp
I. ĐẶT VẤN ĐỀ
Basedow là bệnh được biết đến từ rất lâu.
Graves. R (1835) lần đầu tiên mô tả bệnh biểu
hiện có bướu cổ và lồi mắt. Năm 1840, K.
Basedow mô tả bệnh bướu cổ, nhịp tim nhanh
và lồi mắt. Ngày nay bệnh mang tên cả hai tác
Địa chỉ liên hệ: Lê Công Định, bộ môn Tai Mũi Họng,
trường Đại học Y Hà Nội
Email: lecongdinh67@yahoo.com
Ngày nhận: 11/1/2013
Ngày được chấp thuận: 26/4/2013
TCNCYH 82 (2) - 2013
giả này. Phương pháp điều trị bằng phẫu
thuật đã có lịch sử khá lâu, bắt đầu từ năm
1869 với kỹ thuật cắt bỏ một phần tuyến giáp
bởi Valdenver. Sau đó các tác giả như Lister
(1877), Tillaux (1880) thực hiện nhưng tỷ lệ tử
vong và biến chứng cao. Với sự cải tiến về kĩ
thuật cắt tuyến giáp của Kocher (1920), phẫu
thuật đã mang lại kết quả đáng khích lệ. Đặc
biệt việc sử dụng Lugol 1% trước mổ đã làm
giảm đáng kể biến chứng. Năm 1950, với sự
ra đời của thuốc kháng giáp tổng hợp và Iốt
đồng vị phóng xạ, việc điều trị Basedow đã có
77
TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC
nhiều thay đổi quan trọng. Phẫu thuật không
còn là biện pháp điều trị duy nhất. Tuy nhiên
nó vẫn đóng vai trò quan trọng do có những
ưu điểm như tỷ lệ khỏi bệnh cao, kết quả bền
vững, thời gian điều trị được rút ngắn, và có
thể áp dụng cho những trường hợp điều trị nội
khoa thất bại hay không thể áp dụng các biện
pháp điều trị khác. Trên thế giới; phẫu thuật
Basedow thuộc lĩnh vực đầu mặt cổ, có xu thế
do chuyên khoa Tai Mũi Họng thực hiện. Tại
Việt Nam, từ trước đến nay phẫu thuật này do
chuyên khoa Ngoại lồng ngực đảm nhận [1].
Lần đầu tiên trong chuyên ngành Tai Mũi
Họng phẫu thuật cắt tuyến giáp để điều trị
Basedow được thực hiện tại khoa Tai Mũi
Họng bệnh viện Bạch Mai. Do vậy chúng tôi
tiến hành đề tài này với mục tiêu: nhận xét
các chỉ định và đánh giá kết quả phẫu thuật
bệnh Basedow.
II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
Bạch mai từ tháng 5 năm 2008 đến tháng 10
năm 2012.
2. Phương pháp
Phương pháp mô tả từng ca có can thiệp.
Các bước nghiên cứu bao gồm:
- Đánh giá trước mổ: triệu chứng cơ năng,
thực thể, xét nghiệm hormon tuyến giáp, siêu
âm vùng cổ.
- Tiến hành phẫu thuật cắt bỏ tuyến giáp,
làm xét nghiệm giải phẫu bệnh.
- Đánh giá các biến chứng sau mổ: tụ máu,
hạ canxi máu, liệt thần kinh quặt ngược, cơn
cường giáp cấp...
- Các thông số nghiên cứu: tuổi, giới, thời
gian điều trị nội khoa, lý do chỉ định phẫu
thuật, phương pháp phẫu thuật và các biến
chứng sau mổ.
- Thống kê và xử lý số liệu bằng phần mềm
SPSS 16.0
1. Đối tượng
20 bệnh nhân được chẩn đoán xác định
Basedow tại khoa nội tiết bệnh viện Bạch Mai
có chỉ định can thiệp ngoại khoa và đã được
phẫu thuật tại khoa Tai Mũi Họng Bệnh viện
3. Đạo đức nghiên cứu
Các bệnh nhân đã được giải thích và đồng
ý tham gia nghiên cứu. Các số liệu được quản
lý và giữ bí mật.
III. KẾT QUẢ
1. Tuổi và giới
Bảng 1. Phân bố theo tuổi
Tuổi
< 20 tuổi
20 - 40 tuổi
41 - 60 tuổi
> 60 tuổi
Tổng số
n
5
8
4
3
20
%
25
40
20
15
100
Nhóm tuổi hay gặp nhất là 20 - 40 tuổi chiếm tỷ lệ 40%. Tuổi trung bình là 37, nhỏ tuổi nhất là
15, lớn nhất là 74 tuổi.
78
TCNCYH 82 (2) - 2013
TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC
- Về giới
Bảng 2. Phân bố theo giới tính
Giới
n
%
Nam
2
10
Nữ
18
90
Tổng số
20
100
Nữ nhiều hơn nam giới theo tỷ lệ 9/1.
2. Thời gian điều trị nội khoa
Bảng 3. Thời gian điều trị nội khoa
Thời gian
< 1 năm
1 - 2 năm
2 - 4 năm
> 4 năm
Tổng số
n
7
3
8
2
20
%
35
15
40
10
100
Thời gian điều trị > 2 năm chiếm tỷ lệ 50%, trung bình là 17 tháng.
3. Lý do chỉ định phẫu thuật
Bảng 4. Lý do chỉ định phẫu thuật
Lý do chỉ định
n
%
Điều trị nội khoa thất bại
10
50
Bướu to
7
35
Bướu nhân
4
20
Nhiễm độc giáp có biểu hiện ở mắt
4
20
Biến chứng trong quá trình điều trị nội khoa
4
20
Biến chứng tim mạch
3
15
Chỉ định khác
3
15
Trên 1 bệnh nhân có thể có nhiều chỉ định phối hợp. Điều trị nội khoa thất bại là lý do chiếm tỷ
lệ cao nhất (50%). Sau đó là bướu to (35%) và nhân giáp trên nền Basedow (20%).
4. Phương pháp phẫu thuật
Bảng 5. Phương pháp phẫu thuật
Phương pháp
n
%
Cắt toàn bộ tuyến giáp
19
95
Cắt gần toàn bộ tuyến giáp
1
5
Tổng số
20
100
TCNCYH 82 (2) - 2013
79
TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC
Hầu hết (95%) các trường hợp được cắt toàn bộ tuyến giáp, chỉ có 1 bệnh nhân (5%) cắt gần
toàn bộ tuyến giáp.
5. Các biến chứng sau mổ
Trong tổng số 20 bệnh nhân được phẫu thuật, có 11 trường hợp hạ canxi máu tạm thời vài
ngày sau mổ chiếm tỷ lệ 55%. Không gặp trường hợp nào hạ canxi máu vĩnh viễn, cũng như các
biến chứng liệt dây thần kinh quặt ngược hoặc cơn cường giáp cấp.
IV.BÀN LUẬN
Đặc điểm chung: Về tuổi và giới: Ở bảng
1 lứa tuổi hay gặp nhất là 20 - 40 tuổi chiếm tỷ
lệ 40%. Sau đó là nhóm < 20 tuổi chiếm tỷ lệ
25%. Như vậy, lứa tuổi < 40 tuổi chiếm tỷ lệ
65%. Bệnh nhân trẻ tuổi nhất là 15 tuổi. Kết
quả về giới (bảng 2) cho thấy bệnh chủ yếu
gặp ở nữ giới theo tỷ lệ nữ/nam là 9/1. Theo
nghiên cứu của tác giả [2, 5] bệnh gặp ở nữ
nhiều hơn nam giới, tỷ lệ nữ/nam là 8/1.
Nhóm tuổi hay gặp nhất là từ 20 - 50 tuổi. Kết
quả về tuổi và giới của nghiên cứu này cũng
phù hợp với các nghiên cứu trên thế giới. Giải
thích sự khác biệt về giới do liên quan đến
hormone, di truyền gene nằm trên nhiễm sắc
thể X, tế bào gốc còn sót lại lưu hành trong
quá trình mang thai.
Chỉ định điều trị bằng phẫu thuật: Điều
trị nội khoa thất bại. Basedow đã được xác
định là bệnh tự miễn. Bệnh do kháng thể
kháng Receptor TSH (TRAb) lưu hành trong
máu. Kháng thể này kích thích thụ cảm TSH
trên tuyến giáp gây tăng hoạt động tiết hormone không ngừng . Có 3 phương pháp điều
trị đó là nội khoa, iốt đồng vị phóng xạ và phẫu
thuật, trong đó điều trị nội khoa là phương
pháp chủ yếu. Mục đích điều trị nhằm làm
giảm tình trạng cường giáp bằng các thuốc
giảm triệu chứng và giảm tổng hợp
hormone. Thời gian điều trị thường kéo dài ít
nhất là 6 tháng. Khi thời gian điều trị quá 2
năm mà bệnh không ổn định thì được coi là
thất bại, khi đó cần xem xét lựa chọn các biện
80
pháp điều trị khác. Trong nghiên cứu này, có
50% số bệnh nhân có thời gian điều trị kéo dài
trên 2 năm nhưng tình trạng cường giáp
không giảm nên được chỉ định phẫu thuật.
Do kích thước bướu giáp to và có nhân
giáp phối hợp. Khi kích thước bướu to độ III
trở lên sẽ ảnh hưởng về thẩm mỹ và có nguy
cơ chèn ép cơ quan lân cận như thực quản,
khí quản gây khó nuốt, khó thở. Điều trị nội
khoa đối những trường hợp này thường thất
bại. Do bướu quá to cũng không thể điều trị
bằng Iốt -131. Điều trị bằng phẫu thuật được
coi là giải pháp tốt nhất. Trong nghiên cứu
này có 7 bệnh nhân (35%) được chỉ định
phẫu thuật vì kích thước bướu giáp quá to.
Theo các tác giả [2, 3] trên nền Basedow có
thể có các bướu nhân giáp khác phối hợp
(bướu đa nhân độc – theo một số tác giả) và
có một tỷ lệ đáng kể là ác tính. Do vậy phẫu
thuật cắt tuyến giáp là một sự lựa chọn tốt
nhất nhằm mục đích vừa điều trị cường giáp,
vừa điều trị bướu nhân. Trong nghiên cứu này
có 4 trường hợp (20%) được chỉ định bởi lý
do này.
Biến chứng trong quá trình điều trị nội
khoa. Có 4 trường hợp (20%) chỉ định phẫu
thuật bởi có biến chứng trong quá trình điều trị
nội khoa. Basedow được điều trị chủ yếu bằng
các thuốc kháng giáp trạng tổng hợp. Trong
quá trình sử dụng thuốc có một số biến chứng
xảy ra như giảm bạch cầu hạt, men gan tăng
cao... Các biến chứng này buộc phải dừng
quá trình điều trị bằng thuốc. Do vậy phẫu
TCNCYH 82 (2) - 2013
TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC
thuật cũng được chỉ định trong những trường
hợp này.
Biểu hiện mắt: Theo các tác giả [2, 3] có 30
- 50% Basedow có biểu hiện mắt. Các biểu
hiện bao gồm lồi mắt, nhìn đôi, co rút cơ mi
trên, đau nhức sau hốc mắt... Nguyên nhân
trong hốc mắt hình thành phức hợp kháng
nguyên - kháng thể gây kích hoạt phản ứng
viêm. Điều trị các triệu chứng mắt chủ yếu
bằng corticoid song song với điều trị cường
giáp. Theo các tác giả [4; 5], nếu điều trị bằng
Iốt - 131 sẽ làm nguy cơ các bệnh mắt nặng
lên. Phẫu thuật có ưu điểm giải quyết nhanh
chóng tình trạng cường giáp, giúp giảm kháng
thể lưu hành, qua đó cải thiện triệu chứng
mắt, đặc biệt lồi mắt mới xuất hiện. Có 4 bệnh
nhân chỉ định phẫu thuật bởi lý do này.
Do biến chứng tim mạch. Các biến chứng
bao gồm suy tim, nhịp nhanh, rung nhĩ.... là
một trong nguyên nhân hàng đầu gây tử vong.
Ngày nay với sự ra đời các thuốc tim mạch
mới cùng với việc điều trị và kiểm soát
Basedow tốt hơn, do vậy các chứng về tim
mạch đã ít nguy hiểm. Phẫu thuật cắt bỏ tuyến
giáp làm giảm cường giáp một cách nhanh
chóng, từ đó điều trị các bệnh tim mạch có kết
quả tốt hơn. Trong nghiên cứu này có 3 bệnh
nhân do bị biến chứng tim mạch nên được chỉ
định phẫu thuật.
Chỉ định khác: bệnh nhân muốn có thai
cũng là một chỉ định phẫu thuật. Đa số bệnh
nhân mắc bệnh Basedow là nữ giới và trong
độ tuổi sinh đẻ. Việc điều trị thuốc kéo dài
cùng với nguy cơ tái phát ngay trong thời gian
mang thai buộc các nhà nội tiết học phải cân
nhắc khi bệnh nhân muốn có con. Thuốc
kháng giáp tổng hợp có thể qua nhau thai gây
suy giáp từ trong bào thai dẫn tới những hệ
quả trầm trọng như dị tật, giảm sút trí tuệ của
trẻ sau này. Hơn nữa kháng thể kháng
receptor TSH (TRAb) lưu hành trong máu mẹ
TCNCYH 82 (2) - 2013
cũng qua nhau thai cũng gây ảnh hưởng tới
tuyến giáp của trẻ. Nếu điều trị bằng Iốt-131
cũng sẽ gây nguy cơ về dị tật gen cho trẻ và
suy giáp tiến triển cho mẹ. Trong nghiên cứu
này có 3 bệnh nhân do mong muốn có thai
nên được chỉ định phẫu thuật.
Về phương pháp phẫu thuật: Cắt toàn bộ
hay cắt gần toàn bộ tuyến giáp ? Đây là vấn
đề đang còn tranh luận. Xu hướng hiện nay là
thực hiện cắt toàn bộ tuyến giáp [3, 4]. Trong
nghiên cứu này 95% các trường hợp được cắt
toàn bộ tuyến giáp. Chỉ có 1 trường hợp (5%)
cắt gần toàn bộ do yêu cầu của bệnh nhân.
Việc cắt toàn bộ tuyến đảm bảo giải quyết triệt
để cường giáp, không tái phát, đồng thời làm
giảm kháng thể lưu hành qua đó giảm các
triệu chứng về mắt. Phẫu thuật cắt gần toàn
bộ tuyến giáp có xu thế gây suy giáp sau mổ.
Tuy nhiên về lâu dài cường giáp có thể xuất
hiện trở lại khi đó nếu quyết định phẫu thuật
thì sẽ rất khó khăn do chảy máu, xơ dính. Hơn
nữa, lượng tuyến giáp để lại là bao nhiêu là
đủ? Theo lý thuyết là 3 - 8g, điều này chỉ dựa
vào ước lượng và phần nhu mô để lại sẽ
không thể đảm bảo chắc chắn không gây
cường giáp sau này. Các nghiên cứu trên thế
giới cũng cho rằng biến chứng của phẫu thuật
cắt toàn bộ và gần toàn bộ tuyến giáp là
tương đương nhau. Do vậy chúng tôi lựa chọn
phương pháp cắt toàn bộ tuyến giáp, đặc biệt
cho bệnh nhân cần kết quả điều trị nhanh và
ổn định.
Kết quả điều trị: Về chức năng tuyến
giáp: 19/20 bệnh nhân của chúng tôi là điều trị
bằng phương pháp cắt toàn bộ. Tất cả đều có
biểu hiện suy giáp sau mổ, đã được bổ xung
hormone ngay sau mổ. Liều lượng thuốc
được điều chỉnh tùy vào các xét nghiệm chức
năng giáp sau mổ: FT3, FT4, TSH. Tất cả các
81
nguon tai.lieu . vn
Summary
THE EFFICACY OF SURGICAL TREATMENT FOR MIDDLE EAR
ATELECTASIS AT ENT DEPARTMENT − BACHMAI HOSPITAL
Middle ear atelectasis is a form of dangerous otitis media because it can develop into
cholesteatoma. The objective of this study was to evaluate results of surgical treatment for middle
ear atelectasis. Results 42.4% of the ears examined had ossicular damages; and damage of the
incus was the most common lesion. After about 5.8 months post corrective tympanoplasty, 92.4%
of the ears were free of recurrent retraction. Five out of 66 ears (7.6%) had re-collapsed resulting
from generalized atelectasis of grade III or grade IV. The post-operative hearing results were
excellent with 45.4% of the ears had PTA values of ≤ 30 dB and 51.5% of the ears had ABG values of ≤ 20 dB. In conclusion, tympanoplasty is an effective surgical method to restore normal
anatomy and function of the atelectatic ears.
Key words: atelectasis, retraction pockets, tympanoplasty
CHỈ ĐỊNH VÀ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT BỆNH BASEDOW
Lê Công Định
Bộ môn Tai Mũi Họng Trường đại học Y Hà Nội
Nghiên cứu được thực hiện nhằm phân tích các chỉ định và kết quả điều trị Basedow bằng phẫu thuật
trên 20 bệnh nhân. Kết quả cho thấy độ tuổi trung bình là 37, nữ giới chiếm 90%; thời gian điều trị nội khoa
> 2 năm: 50%. Các chỉ định phẫu thuật bao gồm điều trị nội khoa thất bại: 50%; bướu giáp quá to: 35%;
bướu nhân kèm theo: 20%; lồi mắt mắt: 20%; biến chứng do điều trị nội khoa: 20%; muốn có thai: 15%. Hầu
hết được thực hiện cắt toàn bộ tuyến giáp (95%). Biến chứng sau mổ chủ yếu hạ canxi máu tạm thời (55%).
Phẫu thuật là một trong những biện pháp đem lại kết quả tốt, lâu dài và ít biến chứng để điều trị bệnh
Basedow.
Từ khóa: cường giáp, cắt toàn bộ tuyến giáp
I. ĐẶT VẤN ĐỀ
Basedow là bệnh được biết đến từ rất lâu.
Graves. R (1835) lần đầu tiên mô tả bệnh biểu
hiện có bướu cổ và lồi mắt. Năm 1840, K.
Basedow mô tả bệnh bướu cổ, nhịp tim nhanh
và lồi mắt. Ngày nay bệnh mang tên cả hai tác
Địa chỉ liên hệ: Lê Công Định, bộ môn Tai Mũi Họng,
trường Đại học Y Hà Nội
Email: lecongdinh67@yahoo.com
Ngày nhận: 11/1/2013
Ngày được chấp thuận: 26/4/2013
TCNCYH 82 (2) - 2013
giả này. Phương pháp điều trị bằng phẫu
thuật đã có lịch sử khá lâu, bắt đầu từ năm
1869 với kỹ thuật cắt bỏ một phần tuyến giáp
bởi Valdenver. Sau đó các tác giả như Lister
(1877), Tillaux (1880) thực hiện nhưng tỷ lệ tử
vong và biến chứng cao. Với sự cải tiến về kĩ
thuật cắt tuyến giáp của Kocher (1920), phẫu
thuật đã mang lại kết quả đáng khích lệ. Đặc
biệt việc sử dụng Lugol 1% trước mổ đã làm
giảm đáng kể biến chứng. Năm 1950, với sự
ra đời của thuốc kháng giáp tổng hợp và Iốt
đồng vị phóng xạ, việc điều trị Basedow đã có
77
TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC
nhiều thay đổi quan trọng. Phẫu thuật không
còn là biện pháp điều trị duy nhất. Tuy nhiên
nó vẫn đóng vai trò quan trọng do có những
ưu điểm như tỷ lệ khỏi bệnh cao, kết quả bền
vững, thời gian điều trị được rút ngắn, và có
thể áp dụng cho những trường hợp điều trị nội
khoa thất bại hay không thể áp dụng các biện
pháp điều trị khác. Trên thế giới; phẫu thuật
Basedow thuộc lĩnh vực đầu mặt cổ, có xu thế
do chuyên khoa Tai Mũi Họng thực hiện. Tại
Việt Nam, từ trước đến nay phẫu thuật này do
chuyên khoa Ngoại lồng ngực đảm nhận [1].
Lần đầu tiên trong chuyên ngành Tai Mũi
Họng phẫu thuật cắt tuyến giáp để điều trị
Basedow được thực hiện tại khoa Tai Mũi
Họng bệnh viện Bạch Mai. Do vậy chúng tôi
tiến hành đề tài này với mục tiêu: nhận xét
các chỉ định và đánh giá kết quả phẫu thuật
bệnh Basedow.
II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
Bạch mai từ tháng 5 năm 2008 đến tháng 10
năm 2012.
2. Phương pháp
Phương pháp mô tả từng ca có can thiệp.
Các bước nghiên cứu bao gồm:
- Đánh giá trước mổ: triệu chứng cơ năng,
thực thể, xét nghiệm hormon tuyến giáp, siêu
âm vùng cổ.
- Tiến hành phẫu thuật cắt bỏ tuyến giáp,
làm xét nghiệm giải phẫu bệnh.
- Đánh giá các biến chứng sau mổ: tụ máu,
hạ canxi máu, liệt thần kinh quặt ngược, cơn
cường giáp cấp...
- Các thông số nghiên cứu: tuổi, giới, thời
gian điều trị nội khoa, lý do chỉ định phẫu
thuật, phương pháp phẫu thuật và các biến
chứng sau mổ.
- Thống kê và xử lý số liệu bằng phần mềm
SPSS 16.0
1. Đối tượng
20 bệnh nhân được chẩn đoán xác định
Basedow tại khoa nội tiết bệnh viện Bạch Mai
có chỉ định can thiệp ngoại khoa và đã được
phẫu thuật tại khoa Tai Mũi Họng Bệnh viện
3. Đạo đức nghiên cứu
Các bệnh nhân đã được giải thích và đồng
ý tham gia nghiên cứu. Các số liệu được quản
lý và giữ bí mật.
III. KẾT QUẢ
1. Tuổi và giới
Bảng 1. Phân bố theo tuổi
Tuổi
< 20 tuổi
20 - 40 tuổi
41 - 60 tuổi
> 60 tuổi
Tổng số
n
5
8
4
3
20
%
25
40
20
15
100
Nhóm tuổi hay gặp nhất là 20 - 40 tuổi chiếm tỷ lệ 40%. Tuổi trung bình là 37, nhỏ tuổi nhất là
15, lớn nhất là 74 tuổi.
78
TCNCYH 82 (2) - 2013
TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC
- Về giới
Bảng 2. Phân bố theo giới tính
Giới
n
%
Nam
2
10
Nữ
18
90
Tổng số
20
100
Nữ nhiều hơn nam giới theo tỷ lệ 9/1.
2. Thời gian điều trị nội khoa
Bảng 3. Thời gian điều trị nội khoa
Thời gian
< 1 năm
1 - 2 năm
2 - 4 năm
> 4 năm
Tổng số
n
7
3
8
2
20
%
35
15
40
10
100
Thời gian điều trị > 2 năm chiếm tỷ lệ 50%, trung bình là 17 tháng.
3. Lý do chỉ định phẫu thuật
Bảng 4. Lý do chỉ định phẫu thuật
Lý do chỉ định
n
%
Điều trị nội khoa thất bại
10
50
Bướu to
7
35
Bướu nhân
4
20
Nhiễm độc giáp có biểu hiện ở mắt
4
20
Biến chứng trong quá trình điều trị nội khoa
4
20
Biến chứng tim mạch
3
15
Chỉ định khác
3
15
Trên 1 bệnh nhân có thể có nhiều chỉ định phối hợp. Điều trị nội khoa thất bại là lý do chiếm tỷ
lệ cao nhất (50%). Sau đó là bướu to (35%) và nhân giáp trên nền Basedow (20%).
4. Phương pháp phẫu thuật
Bảng 5. Phương pháp phẫu thuật
Phương pháp
n
%
Cắt toàn bộ tuyến giáp
19
95
Cắt gần toàn bộ tuyến giáp
1
5
Tổng số
20
100
TCNCYH 82 (2) - 2013
79
TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC
Hầu hết (95%) các trường hợp được cắt toàn bộ tuyến giáp, chỉ có 1 bệnh nhân (5%) cắt gần
toàn bộ tuyến giáp.
5. Các biến chứng sau mổ
Trong tổng số 20 bệnh nhân được phẫu thuật, có 11 trường hợp hạ canxi máu tạm thời vài
ngày sau mổ chiếm tỷ lệ 55%. Không gặp trường hợp nào hạ canxi máu vĩnh viễn, cũng như các
biến chứng liệt dây thần kinh quặt ngược hoặc cơn cường giáp cấp.
IV.BÀN LUẬN
Đặc điểm chung: Về tuổi và giới: Ở bảng
1 lứa tuổi hay gặp nhất là 20 - 40 tuổi chiếm tỷ
lệ 40%. Sau đó là nhóm < 20 tuổi chiếm tỷ lệ
25%. Như vậy, lứa tuổi < 40 tuổi chiếm tỷ lệ
65%. Bệnh nhân trẻ tuổi nhất là 15 tuổi. Kết
quả về giới (bảng 2) cho thấy bệnh chủ yếu
gặp ở nữ giới theo tỷ lệ nữ/nam là 9/1. Theo
nghiên cứu của tác giả [2, 5] bệnh gặp ở nữ
nhiều hơn nam giới, tỷ lệ nữ/nam là 8/1.
Nhóm tuổi hay gặp nhất là từ 20 - 50 tuổi. Kết
quả về tuổi và giới của nghiên cứu này cũng
phù hợp với các nghiên cứu trên thế giới. Giải
thích sự khác biệt về giới do liên quan đến
hormone, di truyền gene nằm trên nhiễm sắc
thể X, tế bào gốc còn sót lại lưu hành trong
quá trình mang thai.
Chỉ định điều trị bằng phẫu thuật: Điều
trị nội khoa thất bại. Basedow đã được xác
định là bệnh tự miễn. Bệnh do kháng thể
kháng Receptor TSH (TRAb) lưu hành trong
máu. Kháng thể này kích thích thụ cảm TSH
trên tuyến giáp gây tăng hoạt động tiết hormone không ngừng . Có 3 phương pháp điều
trị đó là nội khoa, iốt đồng vị phóng xạ và phẫu
thuật, trong đó điều trị nội khoa là phương
pháp chủ yếu. Mục đích điều trị nhằm làm
giảm tình trạng cường giáp bằng các thuốc
giảm triệu chứng và giảm tổng hợp
hormone. Thời gian điều trị thường kéo dài ít
nhất là 6 tháng. Khi thời gian điều trị quá 2
năm mà bệnh không ổn định thì được coi là
thất bại, khi đó cần xem xét lựa chọn các biện
80
pháp điều trị khác. Trong nghiên cứu này, có
50% số bệnh nhân có thời gian điều trị kéo dài
trên 2 năm nhưng tình trạng cường giáp
không giảm nên được chỉ định phẫu thuật.
Do kích thước bướu giáp to và có nhân
giáp phối hợp. Khi kích thước bướu to độ III
trở lên sẽ ảnh hưởng về thẩm mỹ và có nguy
cơ chèn ép cơ quan lân cận như thực quản,
khí quản gây khó nuốt, khó thở. Điều trị nội
khoa đối những trường hợp này thường thất
bại. Do bướu quá to cũng không thể điều trị
bằng Iốt -131. Điều trị bằng phẫu thuật được
coi là giải pháp tốt nhất. Trong nghiên cứu
này có 7 bệnh nhân (35%) được chỉ định
phẫu thuật vì kích thước bướu giáp quá to.
Theo các tác giả [2, 3] trên nền Basedow có
thể có các bướu nhân giáp khác phối hợp
(bướu đa nhân độc – theo một số tác giả) và
có một tỷ lệ đáng kể là ác tính. Do vậy phẫu
thuật cắt tuyến giáp là một sự lựa chọn tốt
nhất nhằm mục đích vừa điều trị cường giáp,
vừa điều trị bướu nhân. Trong nghiên cứu này
có 4 trường hợp (20%) được chỉ định bởi lý
do này.
Biến chứng trong quá trình điều trị nội
khoa. Có 4 trường hợp (20%) chỉ định phẫu
thuật bởi có biến chứng trong quá trình điều trị
nội khoa. Basedow được điều trị chủ yếu bằng
các thuốc kháng giáp trạng tổng hợp. Trong
quá trình sử dụng thuốc có một số biến chứng
xảy ra như giảm bạch cầu hạt, men gan tăng
cao... Các biến chứng này buộc phải dừng
quá trình điều trị bằng thuốc. Do vậy phẫu
TCNCYH 82 (2) - 2013
TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC
thuật cũng được chỉ định trong những trường
hợp này.
Biểu hiện mắt: Theo các tác giả [2, 3] có 30
- 50% Basedow có biểu hiện mắt. Các biểu
hiện bao gồm lồi mắt, nhìn đôi, co rút cơ mi
trên, đau nhức sau hốc mắt... Nguyên nhân
trong hốc mắt hình thành phức hợp kháng
nguyên - kháng thể gây kích hoạt phản ứng
viêm. Điều trị các triệu chứng mắt chủ yếu
bằng corticoid song song với điều trị cường
giáp. Theo các tác giả [4; 5], nếu điều trị bằng
Iốt - 131 sẽ làm nguy cơ các bệnh mắt nặng
lên. Phẫu thuật có ưu điểm giải quyết nhanh
chóng tình trạng cường giáp, giúp giảm kháng
thể lưu hành, qua đó cải thiện triệu chứng
mắt, đặc biệt lồi mắt mới xuất hiện. Có 4 bệnh
nhân chỉ định phẫu thuật bởi lý do này.
Do biến chứng tim mạch. Các biến chứng
bao gồm suy tim, nhịp nhanh, rung nhĩ.... là
một trong nguyên nhân hàng đầu gây tử vong.
Ngày nay với sự ra đời các thuốc tim mạch
mới cùng với việc điều trị và kiểm soát
Basedow tốt hơn, do vậy các chứng về tim
mạch đã ít nguy hiểm. Phẫu thuật cắt bỏ tuyến
giáp làm giảm cường giáp một cách nhanh
chóng, từ đó điều trị các bệnh tim mạch có kết
quả tốt hơn. Trong nghiên cứu này có 3 bệnh
nhân do bị biến chứng tim mạch nên được chỉ
định phẫu thuật.
Chỉ định khác: bệnh nhân muốn có thai
cũng là một chỉ định phẫu thuật. Đa số bệnh
nhân mắc bệnh Basedow là nữ giới và trong
độ tuổi sinh đẻ. Việc điều trị thuốc kéo dài
cùng với nguy cơ tái phát ngay trong thời gian
mang thai buộc các nhà nội tiết học phải cân
nhắc khi bệnh nhân muốn có con. Thuốc
kháng giáp tổng hợp có thể qua nhau thai gây
suy giáp từ trong bào thai dẫn tới những hệ
quả trầm trọng như dị tật, giảm sút trí tuệ của
trẻ sau này. Hơn nữa kháng thể kháng
receptor TSH (TRAb) lưu hành trong máu mẹ
TCNCYH 82 (2) - 2013
cũng qua nhau thai cũng gây ảnh hưởng tới
tuyến giáp của trẻ. Nếu điều trị bằng Iốt-131
cũng sẽ gây nguy cơ về dị tật gen cho trẻ và
suy giáp tiến triển cho mẹ. Trong nghiên cứu
này có 3 bệnh nhân do mong muốn có thai
nên được chỉ định phẫu thuật.
Về phương pháp phẫu thuật: Cắt toàn bộ
hay cắt gần toàn bộ tuyến giáp ? Đây là vấn
đề đang còn tranh luận. Xu hướng hiện nay là
thực hiện cắt toàn bộ tuyến giáp [3, 4]. Trong
nghiên cứu này 95% các trường hợp được cắt
toàn bộ tuyến giáp. Chỉ có 1 trường hợp (5%)
cắt gần toàn bộ do yêu cầu của bệnh nhân.
Việc cắt toàn bộ tuyến đảm bảo giải quyết triệt
để cường giáp, không tái phát, đồng thời làm
giảm kháng thể lưu hành qua đó giảm các
triệu chứng về mắt. Phẫu thuật cắt gần toàn
bộ tuyến giáp có xu thế gây suy giáp sau mổ.
Tuy nhiên về lâu dài cường giáp có thể xuất
hiện trở lại khi đó nếu quyết định phẫu thuật
thì sẽ rất khó khăn do chảy máu, xơ dính. Hơn
nữa, lượng tuyến giáp để lại là bao nhiêu là
đủ? Theo lý thuyết là 3 - 8g, điều này chỉ dựa
vào ước lượng và phần nhu mô để lại sẽ
không thể đảm bảo chắc chắn không gây
cường giáp sau này. Các nghiên cứu trên thế
giới cũng cho rằng biến chứng của phẫu thuật
cắt toàn bộ và gần toàn bộ tuyến giáp là
tương đương nhau. Do vậy chúng tôi lựa chọn
phương pháp cắt toàn bộ tuyến giáp, đặc biệt
cho bệnh nhân cần kết quả điều trị nhanh và
ổn định.
Kết quả điều trị: Về chức năng tuyến
giáp: 19/20 bệnh nhân của chúng tôi là điều trị
bằng phương pháp cắt toàn bộ. Tất cả đều có
biểu hiện suy giáp sau mổ, đã được bổ xung
hormone ngay sau mổ. Liều lượng thuốc
được điều chỉnh tùy vào các xét nghiệm chức
năng giáp sau mổ: FT3, FT4, TSH. Tất cả các
81