Xem mẫu
TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 6-2015
CHỈ ĐỊNH, KỸ THUẬT NGOẠI KHOA TRONG GHÉP TỤY VÀ
ỨNG DỤNG TRONG CA GHÉP ĐỒNG THỜI
TỤY THẬN ĐẦU TIÊN T¹I VIÖT NAM
Hoàng Mạnh An*; Lê Thanh Sơn*
TÓM TẮT
Mục tiêu: nêu các chỉ định và kỹ thuật ngoại khoa về ghép tụy, mô tả những ứng dụng trong
ca ghép đồng thời tụy, thận đầu tiên tại Việt Nam. Phương pháp: tổng hợp qua y văn và báo
cáo ca bệnh. Kết quả: báo cáo điểm lại các chỉ định và một số vấn đề ngoại khoa ghép tụy
gồm: xử lý, tạo hình mạch máu của mảnh ghép, khâu nối mạch máu và dẫn lƣu dịch tụy ngoại
tiết. Ca ghép đồng thời tụy, thận đầu tiên tại Việt Nam đƣợc chỉ định cho bệnh nhân (BN) đái
tháo đƣờng (ĐTĐ) týp 1 có biến chứng suy thận. Phẫu thuật xử lý mạch máu với mảnh Carrel,
khâu nối mạch máu và dẫn lƣu tụy theo mô hình trung tâm/bàng quang. Kết luận: ghép tụy
đƣợc chỉ định cho BN ĐTĐ týp 1 đã có biến chứng nặng. Kỹ thuật ngoại khoa trong ghép tụy rất
phong phú với 2 mô hình: trung tâm/bàng quang và cửa/ruột.
* Từ khóa: Chỉ định ghép tụy; Kỹ thuật ghép tụy.
Indications and Surgical Techniques in Pancreatic Transplantation
Applied to the First Simultaneous Pancreas-Kidney Transplantation
Case in Vietnam
Summary
Objectives: To report pacreatic transplantation indications and surgical techniques, applied
to the first simultaneous pancreas-kidney transplantation case in Vietnam. Methods: Summarized
from published medical documents and case report. Results: Reported indications and contraindications
of pancreatic transplantation, focused on back-table surgery, vascular anatomosis, pancreatic
exocrine drainage in surgical techniques. Systemic/bladder models with Carrel patch were used in
the first simultaneous pancreas-kidney transplantation case in Vietnam. Conclusion: Pacreatic
transplantation is indicated to diabetes mellitus type 1 with severe complications. There are a lot
of surgical techniques and modifines including 2 models: systemic/bladder and portal/enteric.
* Key words: Pancreatic transplantation indications; Pancreatic transplantation techniques.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Ghép tụy đƣợc thực hiện đầu tiên trên
ngƣời vào 17 - 12 - 1966 tại Bệnh viện
Đại học Minnesota (Mỹ) để điều trị BN bị
bệnh ĐTĐ nặng. Lịch sử phát triển của
ghép tụy trên thế giới luôn gắn liền với
giải quyết 2 vấn đề hết sức phức tạp là
kỹ thuật ngoại khoa và miễn dịch chống
thải ghép tụy. Có nhiều mô hình mổ
ghép tụy đƣợc sử dụng trên thế giới với
những đặc thù kỹ thuật và lựa chọn chỉ
định riêng.
* Bệnh viện Quân y 103
Người phản hồi (Corresponding): Lê Thanh Sơn (ltson103@gmail.com)
Ngày nhận bài: 14/04/2015; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 01/07/2015
Ngày bài báo được đăng: 06/07/2015
100
TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 6-2015
Hiện nay trên thế giới đã có hàng
nghìn ca ghép tụy đƣợc thực hiện. Nhiều
vấn đề ngoại khoa trong ghép tụy đƣợc
giải quyết, mang lại kết quả đáng khích lệ.
Chỉ định ghép tụy cũng dần đƣợc mở rộng.
Tại Việt Nam, nhu cầu ghép tụy ngày
càng trở nên cấp bách. Để tiến tới hiện
thực hóa ghép tụy trên ngƣời, một số công
trình nghiên cứu đã thực hiện. Năm 2005,
đề tài nghiên cứu cấp Bộ: “Nghiên cứu
ghép tế bào tụy thực nghiệm để điều trị
một số bệnh lý tụy tạng” do Giáo sƣ
Phạm Gia Khánh - Học viện Quân y chủ
trì đã đƣợc nghiệm thu [1]. Tháng 6 - 2014,
đề tài cấp Nhà nƣớc: “Nghiên cứu một số
vấn đề ghép tụy trên thực nghiệm để tiến
tới ghép tụy trên người ở Việt Nam” thực
hiện tại Học viện Quân y đã đƣợc nghiệm
thu. Đây là bƣớc “tập rƣợt” quan trọng,
cho thấy khả năng có thể triển khai thành
công ghép tụy trên ngƣời [2]. Ca ghép
đồng thời tụy, thận đầu tiên đƣợc thực
hiện 1 - 3 - 2014 tại Bệnh viện Quân y 103,
Học viện Quân y trong nội dung đề tài cấp
Nhà nƣớc KC.10.27/11-15 "Nghiên cứu
triển khai ghép đồng thời tụy - thận từ
người cho chết não". Báo cáo dƣới đây
nhằm điểm lại các chỉ định và một số vấn
đề ngoại khoa ghép tụy đã đƣợc công bố
trên y văn; mô tả những ứng dụng trong
ca ghép đồng thời tụy, thận nêu trên.
ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu phân tích và tổng hợp qua
một số y văn đã công bố về ghép tụy. Báo
cáo ca bệnh.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ
BÀN LUẬN
1. Chỉ định ghép tụy.
Tụy có 2 chức năng cơ bản là nội tiết
và ngoại tiết. Ghép tụy chủ yếu để sử
dụng chức năng nội tiết của phần tụy
ghép. Cụ thể là khả năng chế tiết insulin,
điều hòa đƣờng huyết. Vì thế, ghép tụy
thƣờng đƣợc thực hiện để điều trị BN
ĐTĐ đã có biến chứng. Đây đƣợc coi là
phƣơng pháp điều trị giải quyết căn nguyên
bệnh (thiếu hụt insulin do tuyến tụy không
sản xuất đủ yêu cầu của cơ thể). Có 3 mô
hình ghép tụy đang áp dụng: ghép đồng
thời tụy, thận (Simultaneuos pancreas
and kidney transplant - SPK); ghép tụy
sau ghép thận (Pancreas after kidney
transplant - PAK) và ghép tụy đơn thuần
(Pancreas transplant alone - PTA). Chỉ
định cho mỗi loại ghép tụy có một số khác
biệt giữa các trung tâm và quốc gia trên
thế giới. Nhƣng nhìn chung, tất cả đều
tuân theo nguyên tắc chung sau [5, 6]:
* Tiêu chuẩn lựa chọn BN ghép tụy:
- Mắc bệnh ĐTĐ týp 1 (ĐTĐ phụ thuộc
insulin).
- Đã có biến chứng của bệnh ĐTĐ,
- Có khả năng chịu đựng phẫu thuật và
thuốc ức chế miễn dịch.
- Có tâm thần ổn định.
- Có khả năng hiểu biết về phƣơng
pháp điều trị bằng ghép tụy cũng nhƣ khả
năng tuân thủ điều trị ức chế miễn dịch
lâu dài.
* Tiêu chuẩn loại trừ (chống chỉ định):
- Tình trạng tim mạch không đảm bảo:
EF < 50%, có nhồi máu cơ tim mới hoặc
có tổn thƣơng mạch vành nặng.
101
TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 6-2015
- Mắc bệnh lý ác tính kèm theo.
- Đang nghiện rƣợu hoặc thuốc phiện.
- Mắc bệnh tâm thần.
- Đang mắc bệnh nhiễm trùng nặng.
- Béo phì.
- > 65 tuổi.
* Tiêu chuẩn lựa chọn cho từng mô hình
ghép tụy:
Với ghép đồng thời tụy, thận:
- ĐTĐ có biến chứng suy thận với mức
lọc cầu thận < 30 ml/phút.
- BN đang lọc máu hoặc bắt đầu lọc
máu.
- Có suy chức năng thận ghép trƣớc đó.
Với ghép tụy sau ghép thận: BN ĐTĐ
với chức năng thận ghép trƣớc đó ổn
định, có tiêu chuẩn ghép tụy.
Với ghép tụy đơn thuần:
- Có > 2 biến chứng của ĐTĐ ở các
cơ quan nhƣ: võng mạc, thận, thần kinh,
mạch máu với mảng vữa xơ tiến triển…
- Bệnh ĐTĐ không ổn định, không kiểm
soát đƣờng bằng thuốc (ĐTĐ thể Brittle).
Ghép đồng thời tụy, thận là mô hình
ghép phổ biến nhất, chiếm khoảng 70%
số BN ghép tụy. Việc theo dõi hoạt động
của thận ghép thƣờng dễ dàng hơn tụy
ghép, nhờ đó phát hiện sớm và điều trị
kịp thời các biến chứng thải ghép ở tụy.
Số lƣợng BN ghép tụy sau ghép thận
gần đây tăng nhanh, chiếm gần 25% tổng
số ghép tụy, do liên quan tới tăng số
lƣợng bệnh nhân ghép thận từ ngƣời cho
sống. Những BN ĐTĐ có biến chứng suy
thận có thể thực hiện ghép thận trƣớc,
sau đó ghép tụy. Ghép tụy sau ghép thận
còn thực hiện cho trƣờng hợp ghép đồng
thời tụy, thận, mà tụy ghép trƣớc đó bị
thải ghép hoặc mất chức năng.
102
Ghép tụy đơn thuần đƣợc thực hiện
cho những BN ĐTĐ mà chức năng thận
còn cho phép, nhƣng có biến chứng khác
của ĐTĐ. Số BN ghép tụy đơn thuần chiếm
khoảng 8% BN ghép tụy theo thống kê
năm 2003.
Do liên quan về giải phẫu, ghép tụy
toàn bộ thƣờng thực hiện bằng việc ghép
toàn bộ tụy tạng cùng đoạn D2 tá tràng.
Hiện nay, ghép tụy toàn bộ vẫn chiếm ƣu
thế trong BN ghép tụy. Ghép tụy bán phần
đầu tiên đƣợc thực hiện vào 10 - 6 - 1979
tại Đại học Minnesota (Mỹ). Đây là ca ghép
tụy đầu tiên từ ngƣời cho sống. Một ngƣời
mẹ đã cho một phần tụy (thân và đuôi tụy)
để ghép cho con gái bị bệnh ĐTĐ [4].
Sự thiếu hụt nguồn hiến tạng từ ngƣời
cho chết não góp phần thúc đẩy số lƣợng
ghép tụy bán phần từ ngƣời cho sống
tăng lên. Tuy nhiên, số BN ghép tụy bán
phần cũng chỉ chiếm gần 1% tổng số ghép
tụy trên thế giới. Lý do ít ghép tụy từ ngƣời
cho sống là do nhiều nguy cơ rủi ro với
ngƣời cho khi phải cắt tụy.
2. Một số vấn đề kỹ thuật ngoại khoa
trong ghép tụy.
Ca ghép tụy đầu tiên trên ngƣời do
William Kelly và Richard Lillehei thực hiện
tại Đại học Minnesota, Mỹ. Phải mất
khoảng 3 thập kỷ, ghép tụy mới phát triển
mạnh mẽ. Hai lý do quan trọng cản trở sự
phát triển của ghép tụy là: kỹ thuật ngoại
khoa khó khăn, nhiều biến chứng nặng và
tụy thải ghép rất phức tạp. Lịch sử phát
triển của ghép tụy gắn liền với việc giải
quyết 2 vấn đề nêu trên. Trong đó, chống
thải ghép tụy bằng các thuốc ức chế miễn
dịch đóng vài trò then chốt, làm nền tảng
cho phát triển các kỹ thuật ngoại khoa.
Có rất nhiều quan điểm và thay đổi trong
TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 6-2015
kỹ thuật mổ ghép tụy. Trong đó, tập trung
chủ yếu ở 2 nội dung: xử lý mảnh ghép,
tạo hình mạch máu ở bàn chuẩn bị và
ghép tụy ở ngƣời nhận.
* Xử lý mảnh ghép, tạo hình mạch máu
ở bàn chuẩn bị:
Thông thƣờng, phần tổ chức lấy từ
ngƣời hiến tạng để ghép tụy bao gồm
toàn bộ tụy, khung tá tràng cùng đoạn
đầu hỗng tràng, lách và các cuống mạch.
Hệ thống tĩnh mạch (TM) bao gồm: TM lách,
thân tỳ - mạch treo tràng, TM mạc treo
tràng trên và một phần của TM cửa. TM
cửa của mảnh ghép có thể đƣợc nối dài
bằng một đoạn TM chậu lấy từ ngƣời hiến.
Hệ thống động mạch (ĐM) cho tụy
ghép thay đổi tùy theo việc có lấy gan từ
ngƣời hiến để ghép hay không và hệ
thống ĐM cho gan ghép. Hệ thống ĐM
cho tụy ghép có thể lấy cả ĐM thân tạng
và ĐM mạc treo tràng trên chung theo
mảnh thành bên của ĐM chủ bụng mảnh Carrel. Trƣờng hợp này, cấp máu
cho tụy ghép rất phong phú nên hầu nhƣ
không phải tạo hình ĐM.
Phổ biến hơn, hệ thống ĐM cho tụy
ghép đƣợc lấy gồm ĐM lách và ĐM mạc
treo tràng trên. ĐM thân tạng, ĐM gan
chung và ĐM vị tá tràng thƣờng bị cắt để
ƣu tiên ĐM gan chung cho gan ghép. Khi
ấy, việc tạo hình ĐM thƣờng phải tiến
hành để đảm bảo cấp máu cho mảnh
ghép cũng nhƣ thuận tiện cho việc khâu
nối ĐM khi ghép vào ngƣời nhận. Có thể
bắc cầu nối tận-bên từ ĐM thân tạng vào
ĐM mạc treo tràng trên bằng một đoạn ĐM
chậu lấy từ ngƣời cho. Hiện nay, kỹ thuật
tạo hình kiểu chữ “Y” đƣợc sử dụng phổ
biến. Đoạn mạch hình chữ “Y” gồm ĐM
chậu gốc, chậu ngoài và chậu trong của
ngƣời cho. ĐM chậu trong đƣợc nối tậntận với ĐM thân tạng, ĐM chậu ngoài
đƣợc nối với ĐM mạc treo tràng trên, ĐM
chậu gốc sẽ làm thân mạch chính nối với
ĐM của ngƣời nhận. Trong tạo hình ĐM,
một số tác giả tiến hành bắc cầu nối GDA
vào hệ thống ĐM ghép để tăng tƣới máu
vùng đầu tụy. Tuy nhiên, kỹ thuật này không
đƣợc phổ biến do phức tạp và không quá
cần thiết [3, 8, 9].
Hình 1: Tạo hình ĐM kiểu chữ “Y”.
(Nguồn: Skandalakis G.E. (2004).
“Pancreas” in Skandalakis’ surgical
anatomy [10])
Hình 2: Sơ đồ mạch máu tụy ghép có sử
dụng mảnh Carrel.
(Nguồn: Bệnh viện đại học Kyushu Nhật Bản)
103
TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 6-2015
* Ghép tụy ở người nhận:
Có rất nhiều kỹ thuật ngoại khoa khác
nhau trong thực hiện ghép tụy ở ngƣời
nhận, tùy thuộc vào hồi lƣu TM tụy ghép
về hệ TM cửa hay TM trung tâm, dẫn lƣu
dịch tụy ngoại tiết vào ruột hay bàng
quang. Có đồng thời một số ƣu điểm và
nhƣợc điểm với từng loại kỹ thuật. Có
nhiều biến thể kỹ thuật ghép tụy, tựu
chung lại với 2 mô hình: mô hình trung
tâm/bàng quang (TM tụy đƣợc nối vào
TM chậu, tá tràng đƣợc nối với bàng
quang); mô hình TM cửa/ruột (nối TM tụy
vào hệ thống TM cửa và nối tá tràng
vào ruột). Việc lựa chọn mô hình bàng
quang/trung tâm hay cửa/ruột liên quan
trực tiếp tới 3 vấn đề ngoại khoa: lựa
chọn đƣờng mổ, khâu nối mạch máu và
dẫn lƣu dịch tụy ngoại tiết.
- Về lựa chọn đƣờng mổ: có hai đƣờng
mổ đƣợc lựa chọn - đƣờng trắng giữa và
đƣờng chéo ở 2 hố chậu. Đƣờng trắng
giữa đi trực tiếp vào khoang phúc mạc,
nên chỉ cần một đƣờng này có thể thực
hiện cho cả ghép thận và tụy. Đƣờng mổ
này cũng đƣợc lựa chọn khi nối TM tạng
ghép vào hệ thống TM cửa. Đƣờng mổ
chéo ở hai hố chậu đi vào khoang sau
phúc mạc. Ƣu điểm của hai đƣờng này
là tiếp cận trực tiếp vào các nhánh mạch
chậu, hai tạng ghép (tụy, thận) đƣợc đặt
ở hai khoang tách biệt nhau và tách biệt
với các tạng trong ổ bụng. Vì vậy, các
biến chứng xì rò, nhiễm trùng ở tạng
ghép này ít ảnh hƣởng tới tạng ghép
còn lại cũng nhƣ các tạng khác trong
ổ bụng. Đƣờng mổ chéo thƣờng đƣợc
chọn cho ghép tụy theo mô hình bàng
quang/trung tâm.
104
- Về khâu nối mạch máu: trong mô
hình cửa/ruột, vị trí khâu nối TM bên nhận
thƣờng là đoạn gốc TM mạc treo tràng
trên. ĐM mảnh ghép có thể nối tận-bên
vào ĐM chủ bụng hoặc ĐM mạc treo
tràng trên. Trong mô hình bàng quang/
trung tâm, thƣờng nối TM của mảnh ghép
với TM chậu ngoài, nối ĐM mảnh ghép
với ĐM chậu ngoài. Về mặt kỹ thuật, khâu
nối ở TM mạc treo tràng trên khó khăn
hơn và có nhiều nguy cơ biến chứng trầm
trọng hơn so với khâu nối ở TM chậu
ngoài. Tuy nhiên, việc dẫn lƣu máu TM
của tụy ghép về thống TM cửa phù hợp
với sinh lý và giải phẫu.
- Về dẫn lƣu dịch tụy ngoại tiết: đã có
quan điểm cho rằng ghép tụy là sử dụng
chức năng của tụy nội tiết, chức năng tụy
ngoại tiết, vì thế không hoặc ít đƣợc quan
tâm. Do vậy, ngƣời ta đã chủ động làm
tắc các ống tụy hoặc để dịch tụy từ mảnh
ghép đổ trực tiếp ra da hoặc ổ bụng.
Thực tế cho thấy, các kỹ thuật này đều
cho kết quả xấu. Nhƣ vậy, việc dẫn lƣu
dịch tụy ngoại tiết là một khâu quan trọng
trong ghép tụy. Có hai lựa chọn trong dẫn
lƣu dịch tụy ngoại tiết: vào bàng quang
hoặc vào ruột.
Dẫn lƣu dịch tụy ngoại tiết vào bàng
quang thƣờng thực hiện với miệng nối tá
tràng-bàng quang trong ghép tụy toàn bộ.
Ƣu điểm của kỹ thuật này là miệng nối
thƣờng đặt ngoài phúc mạc, nên giảm
thiểu trầm trọng của biến chứng xì rò
miệng nối. Bên cạnh đó, dịch tụy đổ vào
bàng quang, tạo thuận lợi cho theo dõi,
đánh giá chức năng mảnh ghép qua xét
nghiệm nƣớc tiểu. Hạn chế của kỹ thuật
này là nguy cơ mất điện giải và bicarbonat
trong dịch tụy, viêm bàng quang.
nguon tai.lieu . vn
CHỈ ĐỊNH, KỸ THUẬT NGOẠI KHOA TRONG GHÉP TỤY VÀ
ỨNG DỤNG TRONG CA GHÉP ĐỒNG THỜI
TỤY THẬN ĐẦU TIÊN T¹I VIÖT NAM
Hoàng Mạnh An*; Lê Thanh Sơn*
TÓM TẮT
Mục tiêu: nêu các chỉ định và kỹ thuật ngoại khoa về ghép tụy, mô tả những ứng dụng trong
ca ghép đồng thời tụy, thận đầu tiên tại Việt Nam. Phương pháp: tổng hợp qua y văn và báo
cáo ca bệnh. Kết quả: báo cáo điểm lại các chỉ định và một số vấn đề ngoại khoa ghép tụy
gồm: xử lý, tạo hình mạch máu của mảnh ghép, khâu nối mạch máu và dẫn lƣu dịch tụy ngoại
tiết. Ca ghép đồng thời tụy, thận đầu tiên tại Việt Nam đƣợc chỉ định cho bệnh nhân (BN) đái
tháo đƣờng (ĐTĐ) týp 1 có biến chứng suy thận. Phẫu thuật xử lý mạch máu với mảnh Carrel,
khâu nối mạch máu và dẫn lƣu tụy theo mô hình trung tâm/bàng quang. Kết luận: ghép tụy
đƣợc chỉ định cho BN ĐTĐ týp 1 đã có biến chứng nặng. Kỹ thuật ngoại khoa trong ghép tụy rất
phong phú với 2 mô hình: trung tâm/bàng quang và cửa/ruột.
* Từ khóa: Chỉ định ghép tụy; Kỹ thuật ghép tụy.
Indications and Surgical Techniques in Pancreatic Transplantation
Applied to the First Simultaneous Pancreas-Kidney Transplantation
Case in Vietnam
Summary
Objectives: To report pacreatic transplantation indications and surgical techniques, applied
to the first simultaneous pancreas-kidney transplantation case in Vietnam. Methods: Summarized
from published medical documents and case report. Results: Reported indications and contraindications
of pancreatic transplantation, focused on back-table surgery, vascular anatomosis, pancreatic
exocrine drainage in surgical techniques. Systemic/bladder models with Carrel patch were used in
the first simultaneous pancreas-kidney transplantation case in Vietnam. Conclusion: Pacreatic
transplantation is indicated to diabetes mellitus type 1 with severe complications. There are a lot
of surgical techniques and modifines including 2 models: systemic/bladder and portal/enteric.
* Key words: Pancreatic transplantation indications; Pancreatic transplantation techniques.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Ghép tụy đƣợc thực hiện đầu tiên trên
ngƣời vào 17 - 12 - 1966 tại Bệnh viện
Đại học Minnesota (Mỹ) để điều trị BN bị
bệnh ĐTĐ nặng. Lịch sử phát triển của
ghép tụy trên thế giới luôn gắn liền với
giải quyết 2 vấn đề hết sức phức tạp là
kỹ thuật ngoại khoa và miễn dịch chống
thải ghép tụy. Có nhiều mô hình mổ
ghép tụy đƣợc sử dụng trên thế giới với
những đặc thù kỹ thuật và lựa chọn chỉ
định riêng.
* Bệnh viện Quân y 103
Người phản hồi (Corresponding): Lê Thanh Sơn (ltson103@gmail.com)
Ngày nhận bài: 14/04/2015; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 01/07/2015
Ngày bài báo được đăng: 06/07/2015
100
TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 6-2015
Hiện nay trên thế giới đã có hàng
nghìn ca ghép tụy đƣợc thực hiện. Nhiều
vấn đề ngoại khoa trong ghép tụy đƣợc
giải quyết, mang lại kết quả đáng khích lệ.
Chỉ định ghép tụy cũng dần đƣợc mở rộng.
Tại Việt Nam, nhu cầu ghép tụy ngày
càng trở nên cấp bách. Để tiến tới hiện
thực hóa ghép tụy trên ngƣời, một số công
trình nghiên cứu đã thực hiện. Năm 2005,
đề tài nghiên cứu cấp Bộ: “Nghiên cứu
ghép tế bào tụy thực nghiệm để điều trị
một số bệnh lý tụy tạng” do Giáo sƣ
Phạm Gia Khánh - Học viện Quân y chủ
trì đã đƣợc nghiệm thu [1]. Tháng 6 - 2014,
đề tài cấp Nhà nƣớc: “Nghiên cứu một số
vấn đề ghép tụy trên thực nghiệm để tiến
tới ghép tụy trên người ở Việt Nam” thực
hiện tại Học viện Quân y đã đƣợc nghiệm
thu. Đây là bƣớc “tập rƣợt” quan trọng,
cho thấy khả năng có thể triển khai thành
công ghép tụy trên ngƣời [2]. Ca ghép
đồng thời tụy, thận đầu tiên đƣợc thực
hiện 1 - 3 - 2014 tại Bệnh viện Quân y 103,
Học viện Quân y trong nội dung đề tài cấp
Nhà nƣớc KC.10.27/11-15 "Nghiên cứu
triển khai ghép đồng thời tụy - thận từ
người cho chết não". Báo cáo dƣới đây
nhằm điểm lại các chỉ định và một số vấn
đề ngoại khoa ghép tụy đã đƣợc công bố
trên y văn; mô tả những ứng dụng trong
ca ghép đồng thời tụy, thận nêu trên.
ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu phân tích và tổng hợp qua
một số y văn đã công bố về ghép tụy. Báo
cáo ca bệnh.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ
BÀN LUẬN
1. Chỉ định ghép tụy.
Tụy có 2 chức năng cơ bản là nội tiết
và ngoại tiết. Ghép tụy chủ yếu để sử
dụng chức năng nội tiết của phần tụy
ghép. Cụ thể là khả năng chế tiết insulin,
điều hòa đƣờng huyết. Vì thế, ghép tụy
thƣờng đƣợc thực hiện để điều trị BN
ĐTĐ đã có biến chứng. Đây đƣợc coi là
phƣơng pháp điều trị giải quyết căn nguyên
bệnh (thiếu hụt insulin do tuyến tụy không
sản xuất đủ yêu cầu của cơ thể). Có 3 mô
hình ghép tụy đang áp dụng: ghép đồng
thời tụy, thận (Simultaneuos pancreas
and kidney transplant - SPK); ghép tụy
sau ghép thận (Pancreas after kidney
transplant - PAK) và ghép tụy đơn thuần
(Pancreas transplant alone - PTA). Chỉ
định cho mỗi loại ghép tụy có một số khác
biệt giữa các trung tâm và quốc gia trên
thế giới. Nhƣng nhìn chung, tất cả đều
tuân theo nguyên tắc chung sau [5, 6]:
* Tiêu chuẩn lựa chọn BN ghép tụy:
- Mắc bệnh ĐTĐ týp 1 (ĐTĐ phụ thuộc
insulin).
- Đã có biến chứng của bệnh ĐTĐ,
- Có khả năng chịu đựng phẫu thuật và
thuốc ức chế miễn dịch.
- Có tâm thần ổn định.
- Có khả năng hiểu biết về phƣơng
pháp điều trị bằng ghép tụy cũng nhƣ khả
năng tuân thủ điều trị ức chế miễn dịch
lâu dài.
* Tiêu chuẩn loại trừ (chống chỉ định):
- Tình trạng tim mạch không đảm bảo:
EF < 50%, có nhồi máu cơ tim mới hoặc
có tổn thƣơng mạch vành nặng.
101
TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 6-2015
- Mắc bệnh lý ác tính kèm theo.
- Đang nghiện rƣợu hoặc thuốc phiện.
- Mắc bệnh tâm thần.
- Đang mắc bệnh nhiễm trùng nặng.
- Béo phì.
- > 65 tuổi.
* Tiêu chuẩn lựa chọn cho từng mô hình
ghép tụy:
Với ghép đồng thời tụy, thận:
- ĐTĐ có biến chứng suy thận với mức
lọc cầu thận < 30 ml/phút.
- BN đang lọc máu hoặc bắt đầu lọc
máu.
- Có suy chức năng thận ghép trƣớc đó.
Với ghép tụy sau ghép thận: BN ĐTĐ
với chức năng thận ghép trƣớc đó ổn
định, có tiêu chuẩn ghép tụy.
Với ghép tụy đơn thuần:
- Có > 2 biến chứng của ĐTĐ ở các
cơ quan nhƣ: võng mạc, thận, thần kinh,
mạch máu với mảng vữa xơ tiến triển…
- Bệnh ĐTĐ không ổn định, không kiểm
soát đƣờng bằng thuốc (ĐTĐ thể Brittle).
Ghép đồng thời tụy, thận là mô hình
ghép phổ biến nhất, chiếm khoảng 70%
số BN ghép tụy. Việc theo dõi hoạt động
của thận ghép thƣờng dễ dàng hơn tụy
ghép, nhờ đó phát hiện sớm và điều trị
kịp thời các biến chứng thải ghép ở tụy.
Số lƣợng BN ghép tụy sau ghép thận
gần đây tăng nhanh, chiếm gần 25% tổng
số ghép tụy, do liên quan tới tăng số
lƣợng bệnh nhân ghép thận từ ngƣời cho
sống. Những BN ĐTĐ có biến chứng suy
thận có thể thực hiện ghép thận trƣớc,
sau đó ghép tụy. Ghép tụy sau ghép thận
còn thực hiện cho trƣờng hợp ghép đồng
thời tụy, thận, mà tụy ghép trƣớc đó bị
thải ghép hoặc mất chức năng.
102
Ghép tụy đơn thuần đƣợc thực hiện
cho những BN ĐTĐ mà chức năng thận
còn cho phép, nhƣng có biến chứng khác
của ĐTĐ. Số BN ghép tụy đơn thuần chiếm
khoảng 8% BN ghép tụy theo thống kê
năm 2003.
Do liên quan về giải phẫu, ghép tụy
toàn bộ thƣờng thực hiện bằng việc ghép
toàn bộ tụy tạng cùng đoạn D2 tá tràng.
Hiện nay, ghép tụy toàn bộ vẫn chiếm ƣu
thế trong BN ghép tụy. Ghép tụy bán phần
đầu tiên đƣợc thực hiện vào 10 - 6 - 1979
tại Đại học Minnesota (Mỹ). Đây là ca ghép
tụy đầu tiên từ ngƣời cho sống. Một ngƣời
mẹ đã cho một phần tụy (thân và đuôi tụy)
để ghép cho con gái bị bệnh ĐTĐ [4].
Sự thiếu hụt nguồn hiến tạng từ ngƣời
cho chết não góp phần thúc đẩy số lƣợng
ghép tụy bán phần từ ngƣời cho sống
tăng lên. Tuy nhiên, số BN ghép tụy bán
phần cũng chỉ chiếm gần 1% tổng số ghép
tụy trên thế giới. Lý do ít ghép tụy từ ngƣời
cho sống là do nhiều nguy cơ rủi ro với
ngƣời cho khi phải cắt tụy.
2. Một số vấn đề kỹ thuật ngoại khoa
trong ghép tụy.
Ca ghép tụy đầu tiên trên ngƣời do
William Kelly và Richard Lillehei thực hiện
tại Đại học Minnesota, Mỹ. Phải mất
khoảng 3 thập kỷ, ghép tụy mới phát triển
mạnh mẽ. Hai lý do quan trọng cản trở sự
phát triển của ghép tụy là: kỹ thuật ngoại
khoa khó khăn, nhiều biến chứng nặng và
tụy thải ghép rất phức tạp. Lịch sử phát
triển của ghép tụy gắn liền với việc giải
quyết 2 vấn đề nêu trên. Trong đó, chống
thải ghép tụy bằng các thuốc ức chế miễn
dịch đóng vài trò then chốt, làm nền tảng
cho phát triển các kỹ thuật ngoại khoa.
Có rất nhiều quan điểm và thay đổi trong
TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 6-2015
kỹ thuật mổ ghép tụy. Trong đó, tập trung
chủ yếu ở 2 nội dung: xử lý mảnh ghép,
tạo hình mạch máu ở bàn chuẩn bị và
ghép tụy ở ngƣời nhận.
* Xử lý mảnh ghép, tạo hình mạch máu
ở bàn chuẩn bị:
Thông thƣờng, phần tổ chức lấy từ
ngƣời hiến tạng để ghép tụy bao gồm
toàn bộ tụy, khung tá tràng cùng đoạn
đầu hỗng tràng, lách và các cuống mạch.
Hệ thống tĩnh mạch (TM) bao gồm: TM lách,
thân tỳ - mạch treo tràng, TM mạc treo
tràng trên và một phần của TM cửa. TM
cửa của mảnh ghép có thể đƣợc nối dài
bằng một đoạn TM chậu lấy từ ngƣời hiến.
Hệ thống động mạch (ĐM) cho tụy
ghép thay đổi tùy theo việc có lấy gan từ
ngƣời hiến để ghép hay không và hệ
thống ĐM cho gan ghép. Hệ thống ĐM
cho tụy ghép có thể lấy cả ĐM thân tạng
và ĐM mạc treo tràng trên chung theo
mảnh thành bên của ĐM chủ bụng mảnh Carrel. Trƣờng hợp này, cấp máu
cho tụy ghép rất phong phú nên hầu nhƣ
không phải tạo hình ĐM.
Phổ biến hơn, hệ thống ĐM cho tụy
ghép đƣợc lấy gồm ĐM lách và ĐM mạc
treo tràng trên. ĐM thân tạng, ĐM gan
chung và ĐM vị tá tràng thƣờng bị cắt để
ƣu tiên ĐM gan chung cho gan ghép. Khi
ấy, việc tạo hình ĐM thƣờng phải tiến
hành để đảm bảo cấp máu cho mảnh
ghép cũng nhƣ thuận tiện cho việc khâu
nối ĐM khi ghép vào ngƣời nhận. Có thể
bắc cầu nối tận-bên từ ĐM thân tạng vào
ĐM mạc treo tràng trên bằng một đoạn ĐM
chậu lấy từ ngƣời cho. Hiện nay, kỹ thuật
tạo hình kiểu chữ “Y” đƣợc sử dụng phổ
biến. Đoạn mạch hình chữ “Y” gồm ĐM
chậu gốc, chậu ngoài và chậu trong của
ngƣời cho. ĐM chậu trong đƣợc nối tậntận với ĐM thân tạng, ĐM chậu ngoài
đƣợc nối với ĐM mạc treo tràng trên, ĐM
chậu gốc sẽ làm thân mạch chính nối với
ĐM của ngƣời nhận. Trong tạo hình ĐM,
một số tác giả tiến hành bắc cầu nối GDA
vào hệ thống ĐM ghép để tăng tƣới máu
vùng đầu tụy. Tuy nhiên, kỹ thuật này không
đƣợc phổ biến do phức tạp và không quá
cần thiết [3, 8, 9].
Hình 1: Tạo hình ĐM kiểu chữ “Y”.
(Nguồn: Skandalakis G.E. (2004).
“Pancreas” in Skandalakis’ surgical
anatomy [10])
Hình 2: Sơ đồ mạch máu tụy ghép có sử
dụng mảnh Carrel.
(Nguồn: Bệnh viện đại học Kyushu Nhật Bản)
103
TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 6-2015
* Ghép tụy ở người nhận:
Có rất nhiều kỹ thuật ngoại khoa khác
nhau trong thực hiện ghép tụy ở ngƣời
nhận, tùy thuộc vào hồi lƣu TM tụy ghép
về hệ TM cửa hay TM trung tâm, dẫn lƣu
dịch tụy ngoại tiết vào ruột hay bàng
quang. Có đồng thời một số ƣu điểm và
nhƣợc điểm với từng loại kỹ thuật. Có
nhiều biến thể kỹ thuật ghép tụy, tựu
chung lại với 2 mô hình: mô hình trung
tâm/bàng quang (TM tụy đƣợc nối vào
TM chậu, tá tràng đƣợc nối với bàng
quang); mô hình TM cửa/ruột (nối TM tụy
vào hệ thống TM cửa và nối tá tràng
vào ruột). Việc lựa chọn mô hình bàng
quang/trung tâm hay cửa/ruột liên quan
trực tiếp tới 3 vấn đề ngoại khoa: lựa
chọn đƣờng mổ, khâu nối mạch máu và
dẫn lƣu dịch tụy ngoại tiết.
- Về lựa chọn đƣờng mổ: có hai đƣờng
mổ đƣợc lựa chọn - đƣờng trắng giữa và
đƣờng chéo ở 2 hố chậu. Đƣờng trắng
giữa đi trực tiếp vào khoang phúc mạc,
nên chỉ cần một đƣờng này có thể thực
hiện cho cả ghép thận và tụy. Đƣờng mổ
này cũng đƣợc lựa chọn khi nối TM tạng
ghép vào hệ thống TM cửa. Đƣờng mổ
chéo ở hai hố chậu đi vào khoang sau
phúc mạc. Ƣu điểm của hai đƣờng này
là tiếp cận trực tiếp vào các nhánh mạch
chậu, hai tạng ghép (tụy, thận) đƣợc đặt
ở hai khoang tách biệt nhau và tách biệt
với các tạng trong ổ bụng. Vì vậy, các
biến chứng xì rò, nhiễm trùng ở tạng
ghép này ít ảnh hƣởng tới tạng ghép
còn lại cũng nhƣ các tạng khác trong
ổ bụng. Đƣờng mổ chéo thƣờng đƣợc
chọn cho ghép tụy theo mô hình bàng
quang/trung tâm.
104
- Về khâu nối mạch máu: trong mô
hình cửa/ruột, vị trí khâu nối TM bên nhận
thƣờng là đoạn gốc TM mạc treo tràng
trên. ĐM mảnh ghép có thể nối tận-bên
vào ĐM chủ bụng hoặc ĐM mạc treo
tràng trên. Trong mô hình bàng quang/
trung tâm, thƣờng nối TM của mảnh ghép
với TM chậu ngoài, nối ĐM mảnh ghép
với ĐM chậu ngoài. Về mặt kỹ thuật, khâu
nối ở TM mạc treo tràng trên khó khăn
hơn và có nhiều nguy cơ biến chứng trầm
trọng hơn so với khâu nối ở TM chậu
ngoài. Tuy nhiên, việc dẫn lƣu máu TM
của tụy ghép về thống TM cửa phù hợp
với sinh lý và giải phẫu.
- Về dẫn lƣu dịch tụy ngoại tiết: đã có
quan điểm cho rằng ghép tụy là sử dụng
chức năng của tụy nội tiết, chức năng tụy
ngoại tiết, vì thế không hoặc ít đƣợc quan
tâm. Do vậy, ngƣời ta đã chủ động làm
tắc các ống tụy hoặc để dịch tụy từ mảnh
ghép đổ trực tiếp ra da hoặc ổ bụng.
Thực tế cho thấy, các kỹ thuật này đều
cho kết quả xấu. Nhƣ vậy, việc dẫn lƣu
dịch tụy ngoại tiết là một khâu quan trọng
trong ghép tụy. Có hai lựa chọn trong dẫn
lƣu dịch tụy ngoại tiết: vào bàng quang
hoặc vào ruột.
Dẫn lƣu dịch tụy ngoại tiết vào bàng
quang thƣờng thực hiện với miệng nối tá
tràng-bàng quang trong ghép tụy toàn bộ.
Ƣu điểm của kỹ thuật này là miệng nối
thƣờng đặt ngoài phúc mạc, nên giảm
thiểu trầm trọng của biến chứng xì rò
miệng nối. Bên cạnh đó, dịch tụy đổ vào
bàng quang, tạo thuận lợi cho theo dõi,
đánh giá chức năng mảnh ghép qua xét
nghiệm nƣớc tiểu. Hạn chế của kỹ thuật
này là nguy cơ mất điện giải và bicarbonat
trong dịch tụy, viêm bàng quang.