- Trang Chủ
- Y khoa - Dược
- Báo cáo: Bệnh động mạch vành mạn 2009: Chuẩn đoán, điều trị nội, can thiệp, phẫu thuật và phòng ngừa - PGS.TS. Phạm Nguyễn Vinh
Xem mẫu
- BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH
MẠN 2009: CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU
TRỊ NỘI, CAN THIỆP, PHẪU
THUẬT VÀ PHÒNG NGỪA
PGS.TS. Phạm Nguyễn Vinh
Bệnh Viện Tim Tâm Đức
Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch
Viện Tim Tp.HCM
1
- Bệnh ĐMV mạn 2009: chẩn đoán, đt nội, can thiệp phẫu thuật và phòng ngừa
Caùc theå laâm saøng BÑMV
Bệnh ĐMV mạn:
* Cơn đau thắt ngực ổn định (CĐTN/ÔĐ)
* CĐTN Prinzmetal
* Thiếu máu cơ tim yên lặng (TMCT)
* Bệnh cơ tim TMCB
* Hở van 2 lá do BĐMV
Hội chứng ĐMV cấp:
* NMCT có ST chênh lên
* NMCT không ST chênh lên
* CĐTN không ổn định (CĐTNKÔĐ)
2
- Bệnh ĐMV mạn 2009: chẩn đoán, đt nội, can thiệp phẫu thuật và phòng ngừa
Bệnh nhân đến khám vì đau ngực :
Hỏi bệnh sử
Khám thực thể
Lượng giá yếu tố nguy cơ
=> Khả năng bệnh ĐMV
(TD : thấp, trung bình, cao)
Tài liệu : ACC/AHA/ACP - ASIM Chronic Stable Angina Guidelines JACC
Vol 33, No 7 1999, p.2098
3
- Bệnh ĐMV mạn 2009: chẩn đoán, đt nội, can thiệp phẫu thuật và phòng ngừa
PHAÂN LOAÏI LAÂM SAØNG CÑTN
° CÑTN ñieån hình (chaéc chaén)
1. Ñau, töùc sau xöông öùc vôùi tính chaát côn ñau vaø thôøi
gian ñieån hình
2. Xaåy ra khi gaéng söùc hoaëc stress tình caûm
3. Giaûm khi nghæ hoaëc söû duïng Nitroglycerine
° CÑTN khoâng ñieån hình (coù theå coù beänh) : Chæ 2 trong 3
tieâu chuaån treân
° Ñau ngöïc khoâng do tim : Chæ moät hay khoâng coù tieâu chuaån
treân
° TL : Diamond, JACC, 1983 (45)
4
- Bệnh ĐMV mạn 2009: chẩn đoán, đt nội, can thiệp phẫu thuật và phòng ngừa
KHẢ NĂNG BỊ BĐMV CHỈ DỰA VÀO TRIỆU
CHỨNG CƠ NĂNG, THEO TUỔI VÀ GIỚI TÍNH
Tuổi Đau ngực CĐTN không CĐTN
(Năm) không do BĐMV điển hình điển hình
Nam Nữ Nam Nữ Nam Nữ
30 - 39 4 2 34 12 76 26
40 - 49 13 3 51 22 87 55
50 - 59 20 7 65 31 93 73
60 - 69 27 14 72 51 94 86
* Mỗi trị số biểu hiện phần trăm của BĐMV có ý nghĩa phát hiện khi thông tim.
Tài liệu: N.Eng J Med 1979; 300:1350-8
Circulation 1981; 64:360-7
5
- Bệnh ĐMV mạn 2009: chẩn đoán, đt nội, can thiệp phẫu thuật và phòng ngừa
Quy trình chẩn đoán BĐMV tại Viện Tim
TP HCM và BV Tim Tâm Đức
LS: - Trieäu chöùng cô naêng vaø thöïc theå
- Tieàn söû baûn thaân vaø gia ñình
- Yeáu toá nguy cô
- ECG luùc nghæ ECG gaéng söùc vaø/hoaëc Echo
- Xquang ngöïc Dobutamin, Xaï kyù cô tim,
MSCT ñoäng maïch vaønh
- Sieâu aâm tim luùc
nghæ
- Huyeát ñoà, Hoäi chaån noäi
Cholesterol, TG,
HDL-C, LDL-C,
Ñöôøng maùu, Chuïp Ñoäng maïch vaønh
CRP, Fibrinogen
6
- Bệnh ĐMV mạn 2009: chẩn đoán, đt nội, can thiệp phẫu thuật và phòng ngừa
Độ nhậy và độ đặc hiệu của trắc nghiệm
chẩn đoán ĐTN ổn định
TL: Morrow DA, Gersh BJ. Chronic Coronary Artery Disease. In
Braunwald’s Heart Disease, Saunders Elsevier, 8th ed 2008, p. 1353-1401
7
- Bệnh ĐMV mạn 2009: chẩn đoán, đt nội, can thiệp phẫu thuật và phòng ngừa
Các xét nghiệm cần thực hiện nhằm khảo sát
ban đầu bệnh nhân đau thắt ngực (1)
Loaïi I (cho moïi beänh nhaân)
1. Cholesterol maùu, triglyceride maùu, HDL – C, LDL – C (möùc chöùng cöù B)
2. Ñöôøng maùu/ ñoùi (möùc chöùng cöù B)
3. Huyeát ñoà (B)
4. Creatinine maùu (C)
Loaïi I (tuøy theo löôïng ñònh laâm saøng)
1. Chaát chæ ñieåm toån thöông cô tim neáu nghi ngôø H/C ÑMV caáp (möùc chöùng cöù
A)
2. Chöùc naêng tuyeán giaùp neáu laâm saøng nghi ngôø (möùc chöùng cöù C)
TL: Fox K et al. Guidelines on the management of stable angina pectoris. Eur. Heart Journal 2006; 27: 1341 - 1381
8
- Bệnh ĐMV mạn 2009: chẩn đoán, đt nội, can thiệp phẫu thuật và phòng ngừa
Các xét nghiệm cần thực hiện nhằm khảo sát
ban đầu bệnh nhân đau thắt ngực (2)
Loaïi IIa
1. Traéc nghieäm dung naïp glucose qua ñöôøng uoáng (möùc chöùng cöù B)
Loaïi IIb
1. Hs CRP (B)
2. Lipoprotein a, ApoA vaø ApoB (B)
3. Homocysteine (B)
4. HbA1c (B)
5. NT – BNP (B)
TL: Fox K et al. Guidelines on the management of stable angina pectoris. Eur.
Heart Journal 2006; 27: 1341 - 1381
9
- Bệnh ĐMV mạn 2009: chẩn đoán, đt nội, can thiệp phẫu thuật và phòng ngừa
ECG gắng sức/ chẩn đoán đau thắt ngực
Loaïi I
1. Coù trieäu chöùng ñau thaét ngöïc keøm khaû naêng bò BÑMV trung bình
ñeán cao döïa theo tuoåi, giôùi tính vaø trieäu chöùng (möùc chöùng cöù
B)
Loaïi IIb
1. Beänh nhaân coù ST cheânh xuoáng > 1mm treân ECG luùc nghæ hay
ñang uoáng digoxin (möùc chöùng cöù B)
2. Beänh nhaân coù khaû naêng BÑMV thaáp (< 10%) döïa theo tuoåi,
giôùi tính vaø trieäu chöùng (möùc chöùng cöù B)
TL: Fox K et al. Guidelines on the management of stable angina pectoris. Eur. Heart Journal 2006; 27:
1341 - 1381
10
- Bệnh ĐMV mạn 2009: chẩn đoán, đt nội, can thiệp phẫu thuật và phòng ngừa
Khuyến cáo sử dụng trắc nghiệm gắng sức
bằng hình ảnh (siêu âm hoặc xạ ký) nhằm
khảo sát ban đầu đau thắt ngực (1)
Loaïi I
1. Beänh nhaân coù baát thöôøng ECG luùc nghæ, bloác nhaùnh traùi, ST
suïp xuoáng > 1mm, nhòp maùy hoaëc hoäi chöùng Wolf –
Parkinson – White (möùc chöùng cöù B)
2. Beänh nhaân maø ECG gaéng söùc khoâng keát luaän ñöôïc, chaån
ñoaùn coøn nghi ngôø (möùc chöùng cöù B)
TL: Fox K et al. Guidelines on the management of stable angina pectoris. Eur. Heart
Journal 2006; 27: 1341 - 1381 11
- Bệnh ĐMV mạn 2009: chẩn đoán, đt nội, can thiệp phẫu thuật và phòng ngừa
Khuyến cáo sử dụng siêu âm tim nhằm khảo
sát ban đầu đau thắt ngực
Loaïi I
1. Nghe tim thaáy baát thöôøng, nghi coù beänh van tim hoaëc beänh cô
tim phì ñaïi (möùc chöùng cöù B)
2. Nghi coù suy tim (möùc chöùng cöù B)
3. Coù tieàn söû NMCT (möùc chöùng cöù B)
4. Coù bloác nhaùnh traùi, coù soùng Q hoaëc coù bieán ñoåi beänh lyù ECG
bao goàm bloác phaân nhaùnh traùi tröôùc (C)
TL: Fox K et al. Guidelines on the management of stable angina pectoris. Eur.
Heart Journal 2006; 27: 1341 - 1381 12
- Bệnh ĐMV mạn 2009: chẩn đoán, đt nội, can thiệp phẫu thuật và phòng ngừa
Khuyến cáo sử dụng Holter ECG (ECG di
động) nhằm khảo sát ban đầu đau thắt ngực
Loaïi I
1. Ñau thaét ngöïc treân beänh nhaân nghi coù loaïn nhòp tim (möùc
chöùng cöù B)
Loaïi IIa
1. Nghi ñau thaét ngöïc do co maïch (möùc chöùng cöù C)
TL: Fox K et al. Guidelines on the management of stable angina pectoris. Eur.
Heart Journal 2006; 27: 1341 - 1381 13
- Bệnh ĐMV mạn 2009: chẩn đoán, đt nội, can thiệp phẫu thuật và phòng ngừa
Khuyến cáo sử dụng chụp ĐMV nhằm chẩn
đoán đau thắt ngực ổn định (1)
Loaïi I
1. Ñau thaét ngöïc oån ñònh, naëng (CCS > 3) keøm khaû naêng beänh
ÑMV cao; ñaëc bieät khi ñieàu trò noäi khoâng kieåm soaùt ñöôïc trieäu
chöùng (chöùng cöù B)
2. Soáng soùt sau ñoät töû (chöùng cöù B)
3. Loaïn nhòp thaát naëng (chöùng cöù C)
4. Beänh nhaân coù tieàn söû taùi löu thoâng ÑMV (PCI, BCÑMV), coù
xuaát hieän ñau thaét ngöïc naëng hay vöøa (C)
TL: Fox K et al. Guidelines on the management of stable angina pectoris. Eur.
Heart Journal 2006; 27: 1341 - 1381 14
- Bệnh ĐMV mạn 2009: chẩn đoán, đt nội, can thiệp phẫu thuật và phòng ngừa
Lượng định nguy cơ (risk
stratification) rất cần thiết để có chỉ
định điều trị và tiên lượng bệnh
15
- Bệnh ĐMV mạn 2009: chẩn đoán, đt nội, can thiệp phẫu thuật và phòng ngừa
Chæ soá thaûm laên (Treadmill score)
Duke Treadmill score = Thôøi gian gaéng söùc - (5 x ST cheânh)
- (4 x chæ soá ñau ngöïc)
Thôøi gian gaéng söùc : tính theo phuùt
ST cheânh : tính theo mm
0 : khoâng ñau ngöïc
1 : coù
2 : ñau laøm ngöng vaän ñoäng
TD : 4 - (5x2) - (4x2) = -14
Nguy cơ cao: ≤ -11; Nguy cơ trung bình:[(-11)-(+4)]
Nguy cơ thấp ≥ 5
16
- Bệnh ĐMV mạn 2009: chẩn đoán, đt nội, can thiệp phẫu thuật và phòng ngừa
Lượng định nguy cơ dựa vào trắc nghiệm không
xâm nhập (1)
Nguy cô cao (töû vong haøng naêm > 3%)
1. PXTM < 35%
2. Chæ soá thaûm laên nguy cô cao (< -11)
3. Roái loaïn chöùc naêng thaát traùi naëng khi gaéng söùc (< 35%)
4. Vuøng khieám khuyeát töôùi maùu roäng khi coù stress (ñaëc bieät ôû
vuøng tröôùc)
5. Nhieàu vuøng khieám khuyeát töôùi maùu vöøa phaûi khi coù stress
6. Roái loaïn vaän ñoäng vuøng treân sieâu aâm (> 2 vuøng) ôû lieàu thaáp
dobutamine (< 10mg/kg/phuùt) hoaëc ôû taàn soá tim thaáp (< 120
phuùt)
Nguy cô cao: ñieàu trò noäi vaø chuïp ÑMV
TL: Gibbons RJ et al. ACC/AHA 2002 Guideline update for the management of patients with chronic stable
17
angina. www.acc.org
- Bệnh ĐMV mạn 2009: chẩn đoán, đt nội, can thiệp phẫu thuật và phòng ngừa
Các vấn đề về điều trị bệnh động
mạch vành mạn
Thế nào là điều trị nội khoa tối ưu?
PCI động mạch vành có kéo dài đời sống
bệnh nhân?
Khi nào cần tái lưu thông ĐMV: PCI hoặc
BCĐMV?
Lợi điểm và chi phí?
18
- Bệnh ĐMV mạn 2009: chẩn đoán, đt nội, can thiệp phẫu thuật và phòng ngừa
Điều trị nội khoa tối ưu: điều trị
toàn diện, thuốc cải thiện tiên
lượng
19
- Bệnh ĐMV mạn 2009: chẩn đoán, đt nội, can thiệp phẫu thuật và phòng ngừa
ĐIỀU TRỊ CĐTN ỔN ĐỊNH :
ĐIỀU TRỊ KHÔNG THUỐC
Giảm mỡ
Thuốc lá : ngưng
Rượu : vừa phải
Vận động thể lực +++
Bớt stress tình cảm
Hạn chế muối Natri / THA
Giảm cân nặng
20
nguon tai.lieu . vn