Xem mẫu
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 2 * 2014
Nghiên cứu Y học
ÁP DỤNG TIN HỌC TRONG QUẢN LÝ THÔNG TIN Y TẾ BỆNH NHÂN
TẠI KHOA PHẪU THUẬT TIM – BỆNH VIỆN CHỢ RẪY
Bùi Quốc Thắng*, Phạm Thọ Tuấn Anh*
TÓM TẮT
Mục tiêu nghiên cứu: Xây dựng các quy trình ứng dụng tin học trong quản lý thông tin bệnh nhân tại khoa
Hồi Sức Phẫu Thuật Tim – Bệnh viện Chợ Rẫy; nhằm nâng cao chất lượng, hiệu quả trong điều trị bệnh lý tim
mạch, khai thác thông tin sử dụng trong nghiên cứu khoa học; đồng thời mở rộng hợp tác với các trung tâm tim
mạch.
Phương pháp nghiên cứu: Khảo sát và xây dựng các biểu mẫu, các quy trình quản lý, khai thác thông tin
bệnh nhân, các quy trình theo dõi và hội chẩn qua mạng internet. Ứng dụng tin học để thực hiện các quy trình.
Kết quả: Các quy trình được thử nghiệm từ tháng 4/2011 với nội dung bám sát mẫu bệnh án do bộ y tế quy
định bằng những ứng dụng tin học văn phòng cơ bản. Các thông tin liên quan tới chẩn đoán hình ảnh, xét
nghiệm được truy suất mọi lúc mọi nơi giúp thuận lợi trong quá trình theo dõi, hội chẩn và đặc biệt đã tiến hành
thành công 8 buổi hội chẩn qua mạng internet với khoa Phẫu Thuật lồng Ngực Tim Mạch bệnh viện Đại học
Tsukuba – Nhật Bản.
Kết luận: Chương trình đã mang lại nhiều lợi ích, tiết kiệm thời gian trong việc theo dõi điều trị. Tình trạng
bệnh nhân được theo dõi và đánh giá kịp thời Tuy chương trình vẫn trong gian đoạn thử nghiệm, chưa hoàn thiện
nhưng chương trình đã hoàn thành được mục tiêu chính đề ra: quản lý và sử dụng thông tin bệnh nhân trong
chẩn đoán và điều trị. Những quy trình cơ bản này tạo cơ sở để viết phần mềm quản lý hoàn chỉnh.
Từ khóa: quản lý bệnh nhân, thông tin y tế.
ABSTRACT
THE APPLICATION OF INFORMATION TECHNOLOGY IN HEALTH INFORMATION
MANAGEMENT AT CARDIAC SURGERY DEPARTMENT - CHO RAY HOSPITAL
Bui Quoc Thang, Pham Tho Tuan Anh
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 - Supplement of No 2 - 2014: 559-565
Objectives: Construction of the computerization process in the management of patient information at
Cardiac Surgery Department - Cho Ray Hospital; to improve quality and efficiency in the treatment of
cardiovascular disease, exploitation of information used in scientific research, and expand cooperation with the
another heart center.
Method: Survey and buiding forms, manage processes, patient’s information extraction processes, the
follow-up process and consultation over the internet. Computing applications to perform these procedures.
Results: The process was tested from May 4/2011 contents closely with the medical documents of Health
Ministry by the basic Microsoft office application. The information related to diagnostic imaging, laboratory result
is accessible anytime and anywhere, which is useful in the monitoring process and consultation; specialy perform
8 times successfully consultation over the internet with Cardiovascular Thoracic Surgery Department of Tsukuba
University Hospita - Japan.
* Khoa Hồi Sức Phẫu Thuật Tim, BV Chợ Rẫy
Tác giả liên lạc: BSCKI. Bùi Quốc Thắng, ĐT: 0918224623, Email: buiquocthang.vn@gmail.com.
Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2013
559
Nghiên cứu Y học
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 2 * 2014
Conclusion: The program has brought many benefits, saving time in monitoring process. The patient will be
monitored and evaluated timely. Although this program is still in beta testing period, not perfect but it has
accomplished the goals: the management and use of patient information for diagnosis and treated. The basic
process is to create a basis for writing a complete software management .
Keywords: patient management, health information
TỔNG QUAN
Thông tin y tế của bệnh nhân là những thông
tin liên quan tới bệnh lý, chẩn đoán và điều trị,
đây là tài sản quý trong thực hành lâm sàng,
chúng cần được lưu trữ lại nhằm phục vụ mục
đích theo dõi, điều trị bệnh nhân và nghiên cứu
khoa học(1).
Nhiều nước trên thế giới như Mỹ, Úc, Nhật,
Đài Loan... đã xây dựng thành công hệ thống
quản lý thông tin y tế của bệnh nhân, nhờ đó
bệnh nhân được theo dõi chặt chẽ, tư vấn và
điều trị kịp thời, đồng thời giúp cho khoa học y
học chứng cứ phát triển nhanh dựa vào các dữ
liệu y tế được quản lý và cập nhật liên tục.
Hệ thống quản lý thông tin y tế bệnh nhân
bao gồm nhiều bộ phận cấu thành, và không
ngừng được cải tiến cho thuận lợi và hiệu quả
hơn trong việc lưu trữ, truy cập, và khai thác
phục vụ mục đích nghiên cứu y học và phát
triển y tế(2). Các bộ phận cơ bản trong hệ thống
quản lý thông tin y tế của bệnh nhân bao gồm:
lưu trữ, thu thập dữ liệu, sử dụng và khai thác
dữ liệu, nghiên cứu phát triển và hoàn thiện
hệ thống.
Trong suốt cuộc đời của bệnh nhân, một
lượng lớn các thông tin y tế được ghi nhận và
lưu trữ lại, đó là những thông tin vô giá trong
việc nâng cao chất lượng chăm sóc và cải tiến
phương pháp điều trị bệnh nhân và đặc biệt là
trong các nghiên cứu khoa học.
Quản lý hồ sơ bệnh nhân tại khoa Phẫu
Thuật Tim, bệnh viện Chợ Rẫy hiện nay là bệnh
án giấy theo phương pháp truyền thống, được
bộ y tế quy định, có nhiều ưu điểm như: tất cả
các biểu mẫu được thống nhất nên thuận lợi
trong quá trình theo dõi điều trị, dễ vận chuyển,
tra cứu nhanh. Tuy nhiên trong quá trình sử
dụng, nhất là trong thời đại công nghệ thông tin
560
hiện nay, đã lộ rõ những khuyết điểm: hồ sơ dễ
bị hư sau thời gian sử dụng, khó lưu trữ, có
nhiều thao tác thủ công: ghi chú, sao chép thuốc,
quản lý thông tin bệnh nhân,… trong quá trình
chăm sóc, điều trị bệnh nhân của nhân viên y tế.
Ứng dụng công nghệ thông tin giúp phát
huy những ưu điểm và khắc phục được
những khuyết điểm: tra cứu nhanh, lưu trữ dể
dàng, theo dõi và quản lý tốt, thao tác thực
hiện đơn giản, nhanh chóng, giảm tối thiểu
thời gian làm công việc thủ công, sao chép,
tăng năng suất làm việc.
Các thông tin y tế của bệnh nhân hiện nay
chỉ dừng lại ở việc lưu trữ và trích lục khi có yêu
cầu hoặc khi cần hồi cứu mà chưa có kế hoạch
khai thác, nghiên cứu, thống kê từ những thông
tin đó và ứng dụng kết quả vào thực tế lâm sàng.
Cho nên việc thiết kế những nghiên cứu mang
tính dịch tể và y học chứng cứ trên diện rộng sẽ
cho ra những kết quả có độ tin cậy cao, góp phần
thúc đẩy sự tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị
bệnh, đồng thời đẩy mạnh việc nghiên cứu, học
tập của các nhân viên y tế.
Việc ứng dụng công nghệ thông tin trong
quản lý là một xu hướng của thời đại và được
nhiều trung tâm triển khai. Khoa Hồi Sức Phẫu
Thuật Tim áp dụng tin học trong quản lý thông
tin y tế của bệnh nhân nhằm nâng cao chất lượng
quản lý, điều trị, đồng thời phục vụ quá trình học
tập và nghiên cứu khoa học.
Mục tiêu nghiên cứu
Xây dựng các quy trình ứng dụng tin học
trong quản lý thông tin bệnh nhân tại khoa Hồi
Sức Phẫu Thuật Tim – Bệnh viện Chợ Rẫy.
Nâng cao chất lượng, hiệu quả trong điều trị
bệnh lý tim mạch và khai thác thông tin sử dụng
trong nghiên cứu khoa học.
Mở rộng hợp tác với các trung tâm tim mạch
Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2013
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 2 * 2014
trong và ngoài nước.
ĐỐI TƯỢNG– PHƯƠNGPHÁP THỰCHIỆN
Tất cả bệnh nhân được theo dõi và điều trị
tại khoa Hồi Sức Phẫu Thuật Tim.
Xây dựng các biểu mẫu và các quy trình
nhằm quản lý và khai thác thông tin bệnh nhân.
Xây dựng các quy trình theo dõi và hội chẩn
qua mạng internet.
Ứng dụng tin học để thực hiện các quy trình.
Nội dung nghiên cứu
Khảo sát
Tìm hiểu và đánh giá các quy trình hoạt
động, công việc tại khoa, cơ sở hạ tầng, trang
thiết bị, hoạt động của các khoa phòng liên quan:
chuẩn đoán hình ảnh, xét nghiệm, phòng mổ,
phòng khám…
Xây dựng quy trình, biểu mẫu trong ghi nhận
thông tin bệnh nhân
Dựa trên hoạt động thực tế tại khoa.
Chương trình ứng dụng phải hỗ trợ tối đa
nhân viên y tế trong các công tác quản lý bệnh
nhân, quản lý hồ sơ bệnh án, quản lý kế hoạch
điều trị, nghiên cứu khoa học, tài liệu học tập,
sách điện tử. Các biểu mẫu báo cáo phải hợp
lý, chứa đủ thông tin cần thiết và đúng theo
quy định của bệnh viện, Bộ y tế. Chương trình
có thể mở rộng ứng dụng tương thích với các
khoa phòng liên quan và mở rộng quản lý và
theo dõi bệnh nhân tim mạch tại địa phương
khi bệnh nhân ra viện. Xây dựng các quy trình
bảo mật và lưu trữ. Xây dựng hệ thống cơ sở
dữ liệu phục vụ nghiên cứu khoa học.
Xây dựng hệ thống mã số bệnh nhân
Đơn nguyên, mỗi bệnh nhân chỉ có một mã
số cố định nhằm thuận lợi trong quá trình truy
xuất thông tin. Mã số dựa trên số chứng minh
nhân dân và bảo hiểm y tế.
Nghiên cứu Y học
Ứng dụng tin học trong quản lý
Thiết kế: các chương trình quản lý chung
dưới dạng website, chương trình quản lý và khai
thác thông tin bệnh nhân, bệnh án mẫu, mẫu lưu
trữ thông tin bệnh nhân. Thiết lập: mạng nội bộ
có dây và không dây, kết nối và truyền thông tin
qua internet, quản lý và sử dụng kết quả chẩn
đoán hình ảnh, website lưu trữ thông tin bệnh
nhân được mã hóa trên mạng internet(3).
Cơ sở vật chất, trang thiết bị
Đầu tư từng bước hệ thống mạng theo tiến
độ nghiên cứu:
Đầu tư máy chủ và các máy con hệ thống
mạng nội bộ, các thiết bị nhập liệu và in.
Đầu tư hệ thống đường truyền internet tốc
độ cao.
Đầu tư thiết bị không dây ở giai đoạn mở
rộng nâng cao ứng dụng.
Đầu tư nâng cấp trang thiết bị theo thời gian
hoạt động.
Các nội dung được triển khai
- Quản lý thông tin bệnh nhân
- Theo dõi, báo cáo
- Nghiên cứu khoa học.
- Hội chẩn qua mạng.
- Theo dõi bệnh nhân sau mổ.
KẾT QUẢ
Bảng 1: Kết quả thực hiện Khảo sát các quy trình, cơ
sở vật chất liên quan
STT
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2013
Sản phẩm đạt được
Tiếp nhận bệnh nhân
Làm bệnh án
Theo dõi điều trị
Quản lý xét nghiệm
Quản lý chẩn đoán hình ảnh
Xếp lịch mổ chương trình
Hoàn tất hồ sơ bệnh án
Cơ sở vật chất
Hoạt động phòng khám
Kết quả
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
561
Nghiên cứu Y học
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 2 * 2014
Bảng 2: Kết quả xây dựng quy trình, biểu mẫu ghi nhận thông tin bệnh nhân
STT
Sản phẩm đạt được
1
Mẫu bệnh án: bệnh án, tờ điều trị, theo dõi điều 90%
Giống hoàn toàn về nội dung, thứ tự trình bày, nhưng do
dưỡng, sơ kết 15 ngày điều trị theo quy định bệnh
in trên ấn chỉ hiện có nên hình thức trình bày còn có
viện
chỗ chưa thẩm mỹ so với in mới hòan toàn
Mẫu hồ sơ phẫu thuật: hội chẩn, sơ kết tiền phẫu, 90 % Biểu mẫu có nội dung giống với biểu mẫu theo quy định.
phiếu thủ thuật phẫu thuật, phiếu gây mê, chạy
Nhưng trong trình bày có sự sắp xếp lại cho thuận lợi
máy.
hơn.
Mẫu tổng kết bệnh án, giấy ra viện
100%
Theo quy định của bệnh viện
2
3
4
5
Kết quả Ghi chú
Mẫu ghi nhận thông tin bệnh nhân phục vụ công tác 100%
thống kê, nghiên cứu.
Quy trình tiếp nhận hồ sơ
100%
Tham khảo những biểu mẫu ghi nhận thông tin của hội
phẫu thuật tim mạch trên thế giới.
Thư ký y khoa tiếp nhận
6
Quy trình theo dõi và ra y lệnh điều trị
100%
Rút ngắn thời gian sao y lệnh
7
Quy trình quản lý kết quả xét nghiệm
100%
8
Quy trình quản lý chẩn đoán hình ảnh
100%
9
Quy trình lên lịch mổ
100%
Cập nhật kết quả xét nghiệm tiền phẫu, trong mổ, hậu
phẫu
Đã có thể lưu trữ được hình ảnh siêu âm, Chụp mạch
máu xóa nền, X Quang, CT.
Lên lịch trước 1 tuần
10
Quy trình phòng mổ
100%
Hoàn tất hồ sơ
11
Quy trình điều dưỡng
0%
Chưa tiến hành được việc theo dõi bệnh nhân, thuốc.
12
Quy trình cập nhật thông tin quản lý bệnh nhân
100%
Thống kê những thông tin cần thiết trong quản lý
13
Quy trình hoàn thiện hồ sơ
100%
Khi bệnh nhân xuất viện
14
Quy trình bảo mật, lưu trữ
100%
User, password
15
Quy trình theo dõi bệnh nhân sau xuất viện
50%
Đã xây dựng nhưng chưa triển khai thử nghiệm
16
Quy trình thống kê, nghiên cứu khoa học
50%
Đã xây dựng nhưng chưa triền khai thử nghiệm
17
Xây dựng cấu trúc mã bệnh nhân đơn nguyên
85%
Đã thực hiện cho bệnh nhân người lớn. Chưa xây dựng
mã cho bệnh nhân là trẻ em không có bảo hiểm y tế
Bảng 3: Kết quả áp dụng các ứng dụng tin học
STT
Sản phẩm đạt được
Kết quả
Ghi chú
1
2
3
4
5
6
7
Trang quản lý
Tập tin quản lý thông tin bệnh nhân
Thiết kế bệnh án mẫu
Thiết kế mẫu lưu trữ thông tin bệnh nhân
Thiết lập mạng nội bộ có dây và không dây
Kết nối và truyền thông tin qua internet.
Chương trình phần mềm quản lý, sử dụng kết quả
chẩn đoán hình ảnh
Lưu trữ thông tin bệnh nhân được mã hóa trên mạng
internet
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
Giao diện thao tác
Microsoft exel
Theo mẫu của bệnh viện
Phục vụ công tác thống kê, nghiên cứu khoa học
Mạng LAN, moderm wifi
Skype, logmein, team viewer, hamachi, plashtop, ftp.
Xem file DICOM, MOV, chuyển định dạng video.
100%
Google document. Giúp quản lý theo dõi bệnh nhân tại
địa phương.
8
Bảng 4: Đầu tư cơ sở vật chất
STT
Sản phẩm đạt được
Kết quả
Ghi chú
1
2
3
Máy chủ
Máy trạm cố định
Máy trạm di động
70%
70%
0%
4
5
6
7
8
Mạng nội bộ
Mạng không dây
Mạng internet
Hệ thống âm thanh
Hệ thống camera quan sát
85%
90%
90%
20%
30%
Dung lượng dự trữ dự kiến tới hết năm 2013.
Còn thiếu ở 3 phòng mổ, phòng siêu âm và phòng khám
Chưa triển khai việc theo dõi của điều dưỡng và khám bệnh tại
giường bệnh
Chưa triển khai tại 3 phòng mổ và phòng khám
Chưa triển khai tại phòng mổ
Mạng FPT – ADSL, chưa có cáp quang
Mới triển khai phòng giao ban
Mới triển khai ở 1 phòng mổ
562
Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2013
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 2 * 2014
Nghiên cứu Y học
Bảng 5: Kết quả các công việc được triển khai thực hiện
STT
Sản phẩm đạt được
Kết quả
Ghi chú
1
Bệnh án điện tử
70%
Chưa triển khai được cho ICU và theo dõi của điều dưỡng
2
Quản lý thông tin bệnh nhân
tại khoa
100%
Quản lý được tổng số bệnh nhân. Tỉ lệ từng bệnh, tình trạng, số lượng từng
phòng. Theo dõi bệnh nhân mới nhập khoa
3
Quy trình lên lịch mổ
100%
Xếp lịch mổ trước 1 tuần
4
Quản lý hồ sơ phòng mổ
70%
5
Quản lý chẩn đoán hình ảnh
80%
6
Quản lý kết quả xét nghiệm
30%
Chỉ nhập kết quả xét nghiệm tiền phẫu
7
Theo dõi báo cáo
30%
Tổng số bệnh nhân.
Tỉ lệ từng mặt bệnh
8
Nghiên cứu khoa học
0%
Chưa tiến hành khai thác
9
Hội chẩn qua mạng
100%
Hội chẩn trực tuyến với khoa Phẫu Thuật Tim Mạch bệnh viện Đại Học
Tsukuba – Nhật Bản
10
Theo dõi bệnh nhân sau mổ
0%
Chưa triển khai hệ thống phòng khám vệ tinh
Quản lý được hình ảnh chụp trong lúc phẫu thuật và phiếu tường trình phẫu
thuật. Chưa triển khai được phiếu theo dõi gây mê và chạy máy. Các hình ảnh
mô tả quá trình phẫu thuật chưa đầy đủ
Đã quản lý được kết quả siêu âm và chụp mạch vành. Chưa triển khai được
đối với hình ảnh X Quang, CT scan, MRI.
Bảng 6: Tổng kết tiến độ của chương trình
Mức độ hoàn thành
Hoàn thành 100%
Tổng số
33/52
Tỉ lệ
63,46
Hoàn thành >50%
12/52
23,08
áp dụng chưa thường xuyên
Hoàn thành >10%
4/52
7,69
Hệ thống âm thanh, xét nghiệm, báo cáo.
Chưa thực hiện
3/52
5.77
Nghiên cứu khoa học, theo dõi sau mổ, máy trạm di động.
ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐẠT ĐƯỢC
Khoa Hồi sức Phẫu thuật tim bắt đầu triển
khai thử nghiệm áp dụng tin học trong quản lý
thông tin bệnh nhân từ tháng 4/2011. Trong suốt
quá trình thực hiện, chúng tôi nhận thấy mọi
công tác chuyên môn và chất lượng điều trị vẫn
được bảo đảm ở mức độ tốt, công tác hoạt động
quản lý không bị xáo trộn, và việc theo dõi thông
tin bệnh nhân được thuận tiện hơn. Khảo sát
thực tế hoạt động của khoa góp phần rất lớn
trong việc xây dựng các quy trình hoạt động, cập
nhật thông tin hợp lý, chính xác và đảm bảo mọi
công việc trong khoa hàng ngày vẫn diễn ra như
bình thường. Hàng ngày, chương trình được
theo dõi sát, ghi nhận thông tin góp ý từ nhân
viên để kịp thời điều chỉnh các quy trình cho
phù hợp với hoạt động của khoa.
Các biểu mẫu thiết kế dựa trên mẫu bệnh án
quy định của bộ y tế và bệnh viện Chợ Rẫy về
nội dung và hình thức trình bày. Tuy nhiên
chương trình còn trong quá trình thử nghiệm và
nhằm tiết kiệm nên biểu mẫu được thiết kế để có
Ghi chú
Áp dụng thành công
thể in trên các ấn chỉ có sẵn, do đó còn có chỗ
chưa thẩm mỹ so với in mới hoàn toàn.
Mẫu thu thập thông tin bệnh nhân được
tham khảo từ các hội tim mạch trên thế giới đặc
biệt là của Mỹ. Trong thời gian tới sẽ hoàn thiện
quy trình thống kê theo dõi các thông số liên
quan, các thông tin từ việc thống kê này chính là
chứng cứ y học, là bằng chứng đáng tin cậy hỗ
trợ trong việc điều trị bệnh nhân tim mạch.
Các quy trình theo dõi, quản lý bệnh nhân
được hoàn thành và áp dụng hiệu quả, không
ảnh hưởng tới hoạt động thường ngày của khoa.
Do chưa liên kết trực tuyến với khoa chẩn đoán
hình ảnh và khoa xét nghiệm nên quy trình quản
lý các cận lâm sàng được nhập thủ công tại khoa
phòng. Các quy trình liên quan tới hoạt động
theo dõi bệnh của điều dưỡng và theo dõi bệnh
nhân sau mổ vẫn còn đang được nghiên cứu
nhằm xây dựng cho phù hợp.
Thông tin nhận diện bệnh nhân dựa trên số
chứng minh nhân dân, số bảo hiểm y tế, tên, tuổi
và nơi cư trú của bệnh nhân. Cấu trúc mã bệnh
Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2013
563
nguon tai.lieu . vn
Nghiên cứu Y học
ÁP DỤNG TIN HỌC TRONG QUẢN LÝ THÔNG TIN Y TẾ BỆNH NHÂN
TẠI KHOA PHẪU THUẬT TIM – BỆNH VIỆN CHỢ RẪY
Bùi Quốc Thắng*, Phạm Thọ Tuấn Anh*
TÓM TẮT
Mục tiêu nghiên cứu: Xây dựng các quy trình ứng dụng tin học trong quản lý thông tin bệnh nhân tại khoa
Hồi Sức Phẫu Thuật Tim – Bệnh viện Chợ Rẫy; nhằm nâng cao chất lượng, hiệu quả trong điều trị bệnh lý tim
mạch, khai thác thông tin sử dụng trong nghiên cứu khoa học; đồng thời mở rộng hợp tác với các trung tâm tim
mạch.
Phương pháp nghiên cứu: Khảo sát và xây dựng các biểu mẫu, các quy trình quản lý, khai thác thông tin
bệnh nhân, các quy trình theo dõi và hội chẩn qua mạng internet. Ứng dụng tin học để thực hiện các quy trình.
Kết quả: Các quy trình được thử nghiệm từ tháng 4/2011 với nội dung bám sát mẫu bệnh án do bộ y tế quy
định bằng những ứng dụng tin học văn phòng cơ bản. Các thông tin liên quan tới chẩn đoán hình ảnh, xét
nghiệm được truy suất mọi lúc mọi nơi giúp thuận lợi trong quá trình theo dõi, hội chẩn và đặc biệt đã tiến hành
thành công 8 buổi hội chẩn qua mạng internet với khoa Phẫu Thuật lồng Ngực Tim Mạch bệnh viện Đại học
Tsukuba – Nhật Bản.
Kết luận: Chương trình đã mang lại nhiều lợi ích, tiết kiệm thời gian trong việc theo dõi điều trị. Tình trạng
bệnh nhân được theo dõi và đánh giá kịp thời Tuy chương trình vẫn trong gian đoạn thử nghiệm, chưa hoàn thiện
nhưng chương trình đã hoàn thành được mục tiêu chính đề ra: quản lý và sử dụng thông tin bệnh nhân trong
chẩn đoán và điều trị. Những quy trình cơ bản này tạo cơ sở để viết phần mềm quản lý hoàn chỉnh.
Từ khóa: quản lý bệnh nhân, thông tin y tế.
ABSTRACT
THE APPLICATION OF INFORMATION TECHNOLOGY IN HEALTH INFORMATION
MANAGEMENT AT CARDIAC SURGERY DEPARTMENT - CHO RAY HOSPITAL
Bui Quoc Thang, Pham Tho Tuan Anh
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 - Supplement of No 2 - 2014: 559-565
Objectives: Construction of the computerization process in the management of patient information at
Cardiac Surgery Department - Cho Ray Hospital; to improve quality and efficiency in the treatment of
cardiovascular disease, exploitation of information used in scientific research, and expand cooperation with the
another heart center.
Method: Survey and buiding forms, manage processes, patient’s information extraction processes, the
follow-up process and consultation over the internet. Computing applications to perform these procedures.
Results: The process was tested from May 4/2011 contents closely with the medical documents of Health
Ministry by the basic Microsoft office application. The information related to diagnostic imaging, laboratory result
is accessible anytime and anywhere, which is useful in the monitoring process and consultation; specialy perform
8 times successfully consultation over the internet with Cardiovascular Thoracic Surgery Department of Tsukuba
University Hospita - Japan.
* Khoa Hồi Sức Phẫu Thuật Tim, BV Chợ Rẫy
Tác giả liên lạc: BSCKI. Bùi Quốc Thắng, ĐT: 0918224623, Email: buiquocthang.vn@gmail.com.
Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2013
559
Nghiên cứu Y học
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 2 * 2014
Conclusion: The program has brought many benefits, saving time in monitoring process. The patient will be
monitored and evaluated timely. Although this program is still in beta testing period, not perfect but it has
accomplished the goals: the management and use of patient information for diagnosis and treated. The basic
process is to create a basis for writing a complete software management .
Keywords: patient management, health information
TỔNG QUAN
Thông tin y tế của bệnh nhân là những thông
tin liên quan tới bệnh lý, chẩn đoán và điều trị,
đây là tài sản quý trong thực hành lâm sàng,
chúng cần được lưu trữ lại nhằm phục vụ mục
đích theo dõi, điều trị bệnh nhân và nghiên cứu
khoa học(1).
Nhiều nước trên thế giới như Mỹ, Úc, Nhật,
Đài Loan... đã xây dựng thành công hệ thống
quản lý thông tin y tế của bệnh nhân, nhờ đó
bệnh nhân được theo dõi chặt chẽ, tư vấn và
điều trị kịp thời, đồng thời giúp cho khoa học y
học chứng cứ phát triển nhanh dựa vào các dữ
liệu y tế được quản lý và cập nhật liên tục.
Hệ thống quản lý thông tin y tế bệnh nhân
bao gồm nhiều bộ phận cấu thành, và không
ngừng được cải tiến cho thuận lợi và hiệu quả
hơn trong việc lưu trữ, truy cập, và khai thác
phục vụ mục đích nghiên cứu y học và phát
triển y tế(2). Các bộ phận cơ bản trong hệ thống
quản lý thông tin y tế của bệnh nhân bao gồm:
lưu trữ, thu thập dữ liệu, sử dụng và khai thác
dữ liệu, nghiên cứu phát triển và hoàn thiện
hệ thống.
Trong suốt cuộc đời của bệnh nhân, một
lượng lớn các thông tin y tế được ghi nhận và
lưu trữ lại, đó là những thông tin vô giá trong
việc nâng cao chất lượng chăm sóc và cải tiến
phương pháp điều trị bệnh nhân và đặc biệt là
trong các nghiên cứu khoa học.
Quản lý hồ sơ bệnh nhân tại khoa Phẫu
Thuật Tim, bệnh viện Chợ Rẫy hiện nay là bệnh
án giấy theo phương pháp truyền thống, được
bộ y tế quy định, có nhiều ưu điểm như: tất cả
các biểu mẫu được thống nhất nên thuận lợi
trong quá trình theo dõi điều trị, dễ vận chuyển,
tra cứu nhanh. Tuy nhiên trong quá trình sử
dụng, nhất là trong thời đại công nghệ thông tin
560
hiện nay, đã lộ rõ những khuyết điểm: hồ sơ dễ
bị hư sau thời gian sử dụng, khó lưu trữ, có
nhiều thao tác thủ công: ghi chú, sao chép thuốc,
quản lý thông tin bệnh nhân,… trong quá trình
chăm sóc, điều trị bệnh nhân của nhân viên y tế.
Ứng dụng công nghệ thông tin giúp phát
huy những ưu điểm và khắc phục được
những khuyết điểm: tra cứu nhanh, lưu trữ dể
dàng, theo dõi và quản lý tốt, thao tác thực
hiện đơn giản, nhanh chóng, giảm tối thiểu
thời gian làm công việc thủ công, sao chép,
tăng năng suất làm việc.
Các thông tin y tế của bệnh nhân hiện nay
chỉ dừng lại ở việc lưu trữ và trích lục khi có yêu
cầu hoặc khi cần hồi cứu mà chưa có kế hoạch
khai thác, nghiên cứu, thống kê từ những thông
tin đó và ứng dụng kết quả vào thực tế lâm sàng.
Cho nên việc thiết kế những nghiên cứu mang
tính dịch tể và y học chứng cứ trên diện rộng sẽ
cho ra những kết quả có độ tin cậy cao, góp phần
thúc đẩy sự tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị
bệnh, đồng thời đẩy mạnh việc nghiên cứu, học
tập của các nhân viên y tế.
Việc ứng dụng công nghệ thông tin trong
quản lý là một xu hướng của thời đại và được
nhiều trung tâm triển khai. Khoa Hồi Sức Phẫu
Thuật Tim áp dụng tin học trong quản lý thông
tin y tế của bệnh nhân nhằm nâng cao chất lượng
quản lý, điều trị, đồng thời phục vụ quá trình học
tập và nghiên cứu khoa học.
Mục tiêu nghiên cứu
Xây dựng các quy trình ứng dụng tin học
trong quản lý thông tin bệnh nhân tại khoa Hồi
Sức Phẫu Thuật Tim – Bệnh viện Chợ Rẫy.
Nâng cao chất lượng, hiệu quả trong điều trị
bệnh lý tim mạch và khai thác thông tin sử dụng
trong nghiên cứu khoa học.
Mở rộng hợp tác với các trung tâm tim mạch
Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2013
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 2 * 2014
trong và ngoài nước.
ĐỐI TƯỢNG– PHƯƠNGPHÁP THỰCHIỆN
Tất cả bệnh nhân được theo dõi và điều trị
tại khoa Hồi Sức Phẫu Thuật Tim.
Xây dựng các biểu mẫu và các quy trình
nhằm quản lý và khai thác thông tin bệnh nhân.
Xây dựng các quy trình theo dõi và hội chẩn
qua mạng internet.
Ứng dụng tin học để thực hiện các quy trình.
Nội dung nghiên cứu
Khảo sát
Tìm hiểu và đánh giá các quy trình hoạt
động, công việc tại khoa, cơ sở hạ tầng, trang
thiết bị, hoạt động của các khoa phòng liên quan:
chuẩn đoán hình ảnh, xét nghiệm, phòng mổ,
phòng khám…
Xây dựng quy trình, biểu mẫu trong ghi nhận
thông tin bệnh nhân
Dựa trên hoạt động thực tế tại khoa.
Chương trình ứng dụng phải hỗ trợ tối đa
nhân viên y tế trong các công tác quản lý bệnh
nhân, quản lý hồ sơ bệnh án, quản lý kế hoạch
điều trị, nghiên cứu khoa học, tài liệu học tập,
sách điện tử. Các biểu mẫu báo cáo phải hợp
lý, chứa đủ thông tin cần thiết và đúng theo
quy định của bệnh viện, Bộ y tế. Chương trình
có thể mở rộng ứng dụng tương thích với các
khoa phòng liên quan và mở rộng quản lý và
theo dõi bệnh nhân tim mạch tại địa phương
khi bệnh nhân ra viện. Xây dựng các quy trình
bảo mật và lưu trữ. Xây dựng hệ thống cơ sở
dữ liệu phục vụ nghiên cứu khoa học.
Xây dựng hệ thống mã số bệnh nhân
Đơn nguyên, mỗi bệnh nhân chỉ có một mã
số cố định nhằm thuận lợi trong quá trình truy
xuất thông tin. Mã số dựa trên số chứng minh
nhân dân và bảo hiểm y tế.
Nghiên cứu Y học
Ứng dụng tin học trong quản lý
Thiết kế: các chương trình quản lý chung
dưới dạng website, chương trình quản lý và khai
thác thông tin bệnh nhân, bệnh án mẫu, mẫu lưu
trữ thông tin bệnh nhân. Thiết lập: mạng nội bộ
có dây và không dây, kết nối và truyền thông tin
qua internet, quản lý và sử dụng kết quả chẩn
đoán hình ảnh, website lưu trữ thông tin bệnh
nhân được mã hóa trên mạng internet(3).
Cơ sở vật chất, trang thiết bị
Đầu tư từng bước hệ thống mạng theo tiến
độ nghiên cứu:
Đầu tư máy chủ và các máy con hệ thống
mạng nội bộ, các thiết bị nhập liệu và in.
Đầu tư hệ thống đường truyền internet tốc
độ cao.
Đầu tư thiết bị không dây ở giai đoạn mở
rộng nâng cao ứng dụng.
Đầu tư nâng cấp trang thiết bị theo thời gian
hoạt động.
Các nội dung được triển khai
- Quản lý thông tin bệnh nhân
- Theo dõi, báo cáo
- Nghiên cứu khoa học.
- Hội chẩn qua mạng.
- Theo dõi bệnh nhân sau mổ.
KẾT QUẢ
Bảng 1: Kết quả thực hiện Khảo sát các quy trình, cơ
sở vật chất liên quan
STT
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2013
Sản phẩm đạt được
Tiếp nhận bệnh nhân
Làm bệnh án
Theo dõi điều trị
Quản lý xét nghiệm
Quản lý chẩn đoán hình ảnh
Xếp lịch mổ chương trình
Hoàn tất hồ sơ bệnh án
Cơ sở vật chất
Hoạt động phòng khám
Kết quả
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
561
Nghiên cứu Y học
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 2 * 2014
Bảng 2: Kết quả xây dựng quy trình, biểu mẫu ghi nhận thông tin bệnh nhân
STT
Sản phẩm đạt được
1
Mẫu bệnh án: bệnh án, tờ điều trị, theo dõi điều 90%
Giống hoàn toàn về nội dung, thứ tự trình bày, nhưng do
dưỡng, sơ kết 15 ngày điều trị theo quy định bệnh
in trên ấn chỉ hiện có nên hình thức trình bày còn có
viện
chỗ chưa thẩm mỹ so với in mới hòan toàn
Mẫu hồ sơ phẫu thuật: hội chẩn, sơ kết tiền phẫu, 90 % Biểu mẫu có nội dung giống với biểu mẫu theo quy định.
phiếu thủ thuật phẫu thuật, phiếu gây mê, chạy
Nhưng trong trình bày có sự sắp xếp lại cho thuận lợi
máy.
hơn.
Mẫu tổng kết bệnh án, giấy ra viện
100%
Theo quy định của bệnh viện
2
3
4
5
Kết quả Ghi chú
Mẫu ghi nhận thông tin bệnh nhân phục vụ công tác 100%
thống kê, nghiên cứu.
Quy trình tiếp nhận hồ sơ
100%
Tham khảo những biểu mẫu ghi nhận thông tin của hội
phẫu thuật tim mạch trên thế giới.
Thư ký y khoa tiếp nhận
6
Quy trình theo dõi và ra y lệnh điều trị
100%
Rút ngắn thời gian sao y lệnh
7
Quy trình quản lý kết quả xét nghiệm
100%
8
Quy trình quản lý chẩn đoán hình ảnh
100%
9
Quy trình lên lịch mổ
100%
Cập nhật kết quả xét nghiệm tiền phẫu, trong mổ, hậu
phẫu
Đã có thể lưu trữ được hình ảnh siêu âm, Chụp mạch
máu xóa nền, X Quang, CT.
Lên lịch trước 1 tuần
10
Quy trình phòng mổ
100%
Hoàn tất hồ sơ
11
Quy trình điều dưỡng
0%
Chưa tiến hành được việc theo dõi bệnh nhân, thuốc.
12
Quy trình cập nhật thông tin quản lý bệnh nhân
100%
Thống kê những thông tin cần thiết trong quản lý
13
Quy trình hoàn thiện hồ sơ
100%
Khi bệnh nhân xuất viện
14
Quy trình bảo mật, lưu trữ
100%
User, password
15
Quy trình theo dõi bệnh nhân sau xuất viện
50%
Đã xây dựng nhưng chưa triển khai thử nghiệm
16
Quy trình thống kê, nghiên cứu khoa học
50%
Đã xây dựng nhưng chưa triền khai thử nghiệm
17
Xây dựng cấu trúc mã bệnh nhân đơn nguyên
85%
Đã thực hiện cho bệnh nhân người lớn. Chưa xây dựng
mã cho bệnh nhân là trẻ em không có bảo hiểm y tế
Bảng 3: Kết quả áp dụng các ứng dụng tin học
STT
Sản phẩm đạt được
Kết quả
Ghi chú
1
2
3
4
5
6
7
Trang quản lý
Tập tin quản lý thông tin bệnh nhân
Thiết kế bệnh án mẫu
Thiết kế mẫu lưu trữ thông tin bệnh nhân
Thiết lập mạng nội bộ có dây và không dây
Kết nối và truyền thông tin qua internet.
Chương trình phần mềm quản lý, sử dụng kết quả
chẩn đoán hình ảnh
Lưu trữ thông tin bệnh nhân được mã hóa trên mạng
internet
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
Giao diện thao tác
Microsoft exel
Theo mẫu của bệnh viện
Phục vụ công tác thống kê, nghiên cứu khoa học
Mạng LAN, moderm wifi
Skype, logmein, team viewer, hamachi, plashtop, ftp.
Xem file DICOM, MOV, chuyển định dạng video.
100%
Google document. Giúp quản lý theo dõi bệnh nhân tại
địa phương.
8
Bảng 4: Đầu tư cơ sở vật chất
STT
Sản phẩm đạt được
Kết quả
Ghi chú
1
2
3
Máy chủ
Máy trạm cố định
Máy trạm di động
70%
70%
0%
4
5
6
7
8
Mạng nội bộ
Mạng không dây
Mạng internet
Hệ thống âm thanh
Hệ thống camera quan sát
85%
90%
90%
20%
30%
Dung lượng dự trữ dự kiến tới hết năm 2013.
Còn thiếu ở 3 phòng mổ, phòng siêu âm và phòng khám
Chưa triển khai việc theo dõi của điều dưỡng và khám bệnh tại
giường bệnh
Chưa triển khai tại 3 phòng mổ và phòng khám
Chưa triển khai tại phòng mổ
Mạng FPT – ADSL, chưa có cáp quang
Mới triển khai phòng giao ban
Mới triển khai ở 1 phòng mổ
562
Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2013
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 2 * 2014
Nghiên cứu Y học
Bảng 5: Kết quả các công việc được triển khai thực hiện
STT
Sản phẩm đạt được
Kết quả
Ghi chú
1
Bệnh án điện tử
70%
Chưa triển khai được cho ICU và theo dõi của điều dưỡng
2
Quản lý thông tin bệnh nhân
tại khoa
100%
Quản lý được tổng số bệnh nhân. Tỉ lệ từng bệnh, tình trạng, số lượng từng
phòng. Theo dõi bệnh nhân mới nhập khoa
3
Quy trình lên lịch mổ
100%
Xếp lịch mổ trước 1 tuần
4
Quản lý hồ sơ phòng mổ
70%
5
Quản lý chẩn đoán hình ảnh
80%
6
Quản lý kết quả xét nghiệm
30%
Chỉ nhập kết quả xét nghiệm tiền phẫu
7
Theo dõi báo cáo
30%
Tổng số bệnh nhân.
Tỉ lệ từng mặt bệnh
8
Nghiên cứu khoa học
0%
Chưa tiến hành khai thác
9
Hội chẩn qua mạng
100%
Hội chẩn trực tuyến với khoa Phẫu Thuật Tim Mạch bệnh viện Đại Học
Tsukuba – Nhật Bản
10
Theo dõi bệnh nhân sau mổ
0%
Chưa triển khai hệ thống phòng khám vệ tinh
Quản lý được hình ảnh chụp trong lúc phẫu thuật và phiếu tường trình phẫu
thuật. Chưa triển khai được phiếu theo dõi gây mê và chạy máy. Các hình ảnh
mô tả quá trình phẫu thuật chưa đầy đủ
Đã quản lý được kết quả siêu âm và chụp mạch vành. Chưa triển khai được
đối với hình ảnh X Quang, CT scan, MRI.
Bảng 6: Tổng kết tiến độ của chương trình
Mức độ hoàn thành
Hoàn thành 100%
Tổng số
33/52
Tỉ lệ
63,46
Hoàn thành >50%
12/52
23,08
áp dụng chưa thường xuyên
Hoàn thành >10%
4/52
7,69
Hệ thống âm thanh, xét nghiệm, báo cáo.
Chưa thực hiện
3/52
5.77
Nghiên cứu khoa học, theo dõi sau mổ, máy trạm di động.
ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐẠT ĐƯỢC
Khoa Hồi sức Phẫu thuật tim bắt đầu triển
khai thử nghiệm áp dụng tin học trong quản lý
thông tin bệnh nhân từ tháng 4/2011. Trong suốt
quá trình thực hiện, chúng tôi nhận thấy mọi
công tác chuyên môn và chất lượng điều trị vẫn
được bảo đảm ở mức độ tốt, công tác hoạt động
quản lý không bị xáo trộn, và việc theo dõi thông
tin bệnh nhân được thuận tiện hơn. Khảo sát
thực tế hoạt động của khoa góp phần rất lớn
trong việc xây dựng các quy trình hoạt động, cập
nhật thông tin hợp lý, chính xác và đảm bảo mọi
công việc trong khoa hàng ngày vẫn diễn ra như
bình thường. Hàng ngày, chương trình được
theo dõi sát, ghi nhận thông tin góp ý từ nhân
viên để kịp thời điều chỉnh các quy trình cho
phù hợp với hoạt động của khoa.
Các biểu mẫu thiết kế dựa trên mẫu bệnh án
quy định của bộ y tế và bệnh viện Chợ Rẫy về
nội dung và hình thức trình bày. Tuy nhiên
chương trình còn trong quá trình thử nghiệm và
nhằm tiết kiệm nên biểu mẫu được thiết kế để có
Ghi chú
Áp dụng thành công
thể in trên các ấn chỉ có sẵn, do đó còn có chỗ
chưa thẩm mỹ so với in mới hoàn toàn.
Mẫu thu thập thông tin bệnh nhân được
tham khảo từ các hội tim mạch trên thế giới đặc
biệt là của Mỹ. Trong thời gian tới sẽ hoàn thiện
quy trình thống kê theo dõi các thông số liên
quan, các thông tin từ việc thống kê này chính là
chứng cứ y học, là bằng chứng đáng tin cậy hỗ
trợ trong việc điều trị bệnh nhân tim mạch.
Các quy trình theo dõi, quản lý bệnh nhân
được hoàn thành và áp dụng hiệu quả, không
ảnh hưởng tới hoạt động thường ngày của khoa.
Do chưa liên kết trực tuyến với khoa chẩn đoán
hình ảnh và khoa xét nghiệm nên quy trình quản
lý các cận lâm sàng được nhập thủ công tại khoa
phòng. Các quy trình liên quan tới hoạt động
theo dõi bệnh của điều dưỡng và theo dõi bệnh
nhân sau mổ vẫn còn đang được nghiên cứu
nhằm xây dựng cho phù hợp.
Thông tin nhận diện bệnh nhân dựa trên số
chứng minh nhân dân, số bảo hiểm y tế, tên, tuổi
và nơi cư trú của bệnh nhân. Cấu trúc mã bệnh
Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2013
563