Xem mẫu
Nghiên cứu Y học
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012
11 ỨNG DỤNG HỆ THỐNG DÂY MỘT BƠM VỚI KIM ĐƠN
TRONG CHẠY THẬN NHÂN TẠO Ở TRẺ EM (2001 - 2010)
Nguyễn Đình Vũ*, Trần Thị Mộng Hiệp**
TÓM TẮT
Mục tiêu: Nghiên cứu nhằm cải tiến kỹ thuật chạy thận nhân tạo trên cathéter ở bệnh nhi có chỉ định chạy
thận.
Đối tượng: Nghiên cứu được thực hiện trên 92 bệnh nhi suy thận mạn (STM) được chạy thận nhân tạo tại
khoa Thận - Nội tiết bệnh viện Nhi Đồng 2, từ tháng 01/2001 đến tháng 07/2010.
Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu hồi cứu.
Kết quả: Chúng tôi thực hiện chạy thận nhân tạo bằng cathéter 1 nòng cho 92 trẻ bị suy thận có chỉ định
chạy thận nhân tạo nhưng chưa có điều kiện phẫu thuật tạo dò động tĩnh mạch (FAV). Nghiên cứu được thực
hiện trên 3000 suất chạy thận. Các bệnh nhi được theo dõi điều trị tuổi từ 11 tháng tuổi đến 15 tuổi, và cân
nặng từ 9 kg trở lên. Lưu lượng máu đạt được yêu cầu và bằng lượng cơ thể x 10 (ml/phút). Tất cả các bệnh
nhi trong lô nghiên cứu đều không bị thiếu máu, huyết áp ổn định trong suốt quá trình chạy thận và hiệu quả
của độ thanh thải urê đạt được là 72,2%.
Kết luận: Phương pháp cải tiến với dây bơm có kim đơn (cathéter 1 nòng) đã làm cho việc chạy thận nhân
tạo ở trẻ em đạt các thông số lý tưởng mà chi phí không nhiều, đồng thời tiết kiệm được nhân lực điều dưỡng và
bác sĩ.
Từ khóa: Suy thận mạn; cathéter; độ thanh lọc urê; dò động tĩnh mạch.
ABSTRACT
EFFECT OF THE USE OF SINGLE LUMEN CATHETER IN HEMODIALYSIS in children (2001-2010)
Nguyen Dinh Vu, Tran Thi Mong Hiep
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 4 - 2012: 72 - 76
Objective: The aim of this study was to improve the effect of hemodialysis, using catheter with single lumen
on children with renal failure.
Patients and methods: We reviewed from January 2001 to July 2010 the results of 92 children with renal
failure hospitalized in the department of Pediatric nephrology at Chilrend’s Hospital 2. These patients need
hemodialysis and single lumen catheter was used.
Results: These 92 childrens received hemodialysis with single lumen catheter when arteriovenous fistula was
not still performed. We conducted this study on 3000 times of hemodialysis. Patients was aged of 11 months to 15
years, with weight over 9 kg. Blood flow is efficiently estimated and equal to weight x 10 (ml/min). Anemia was
not found in all the patients, blood pressure was stable overtime while hemodialysis and the clearance of uremia
was 72.2%.
Conclusions: Using single lumen catheter can improve the quality of filtration in hemodialysis in children,
enabling to obtain good dialysis parameters with low cost, and economize human resources.
Key words: Chronic renal failure; Catheter; clearance of uremia; arteriovenous fistula.
* Bệnh viện Nhi Đồng 2
** Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch
Tác giả liên lạc: ĐD Nguyễn Đình Vũ,
ĐT : 0908686750,
Email : nguyendinhvu2510@yahoo.com
72
Chuyên Đề Điều Dưỡng Nhi Khoa
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012
ĐẶT VẤN ĐỀ
Ở Việt Nam và tại Bệnh Viện Nhi Đồng 2, đa
số các trẻ em suy thận mạn cần CTNT đều chưa
có sẵn dò động tĩnh mạch (FAV = Fistule Artério
Veineuse) vì việc chỉ định điều trị sớm suy thận
mạn giai đoạn cuối còn chưa được triệt để (5). Cần
đặt Cathéter để chạy thận cấp cứu và phẫu thuật
tạo FAV khi trẻ ổn, do vậy, bệnh nhân vẫn cần
CTNT trên Cathéter trong giai đoạn cấp cứu (1,6) .
CTNT trên Cathéter sẽ có lưu lượng máu ít
hơn trên FAV, điều này càng rõ hơn khi chạy thận
trên trẻ nhỏ.
Bệnh viện Nhi Đồng 2 là nơi lần đầu tiên ở
Việt Nam áp dụng chay thận nhân tạo mạn cho
trẻ em dưới 15 tuổi và từ ngày 27-01-1999 đến nay
có trên 100 ca được chạy thận. Các trẻ có chỉ định
CTNT đến bệnh viên có khi rất nhỏ tuổi (dưới 1
tuổi). Trong quá trình thực hiện, chúng tôi đã
gặp những sự cố như giảm lưu lượng máu gây
tăng tái tuần hoàn, cô đặc máu, giảm áp lực máu
ra, tăng áp lực máu và làm giảm hiệu quả CTNT.
Từ đó, chúng tôi đã đề xuất những biện pháp
khắc phục thích hợp với hoàn cảnh thực tế, nhằm
mục đích hạn chế các tai biến cho bệnh nhân và
tăng hiệu quả của CTNT cho trẻ em.
Mục tiêu nghiên cứu
Nghiên cứu nhằm cải tiến kỹ thuật chạy thận
nhân tạo (CTNT) trên cathéter ở bệnh nhi có chỉ
định chạy thận.
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Tiêu chuẩn chọn mẫu
Bệnh nhân được nhập vào lô nghiên cứu là
các trẻ được bác sĩ chỉ định CTNT, và chúng tôi
sử dụng hệ thống dây 1 bơm với kim đơn.
Nghiên cứu Y học
1/ Suy thận cấp
2/ Suy thận mạn giai đoạn cuối có chỉ định
CTNT, nhưng chưa có điều kiện phẫu thuật tạo lỗ
dò động tĩnh mạch (FAV).
Từ tháng 01/ 01/2001 đến tháng 31/07/2010,
có 92 bệnh nhân STM tuổi từ 11 tháng tuổi đến 15
tuổi, và cân nặng trên 9 kg được nhập viện và
CTNT tại khoa Thận Nội tiết Bệnh viện Nhi
Đồng 2. Nghiên cứu được thực hiện trên 3000
suất chạy thận.
Các phương pháp chạy thận trên cathéter
trước đây
Chạy thận nhân tạo kiểu 2 kim:
Đường lấy máu ra thường là tĩnh mạch trung
tâm, sau khi lọc vá rút bớt nước trả máu về ở tĩnh
mạch ngoại biên. Do tĩnh mạch ngoại biên nhỏ,
đường máu về đặc hơn và áp lực tĩnh mạch thường
cao nên dễ làm tổn thương mạch máu.
Chạy thận nhân tạo kiểu 1 kim:
Loại kim 2 nòng
Cách chạy thận giống như kiểu 2 kim, nhưng
tính hiệu quả không cao và trong khi CTNT,
máy hay bị báo áp lực động mạch quá thấp do
không đủ lưu lượng máu hoặc do thành mạch áp
sát vào lỗ lấy máu ra, do đó phải xoay trở bệnh
nhân bằng nhiều tư thế cho đến khi đủ lưu lượng
máu thì mới chạy thận được. Trong quá trình lọc
máu còn phải lấy bớt nước ra làm máu bị cô đặc
và gây không ít khó khăn cho các kỹ thuật viên.
Vì vậy thành mạch máu tại nơi lấy máu dễ bị tổn
thương gây viêm và phù nề làm cho lòng mạch máu
nhỏ lại gây khó khăn cho những lần chạy thận
sau và có thể không chạy thận được tại mach
máu đó trong thời gian gần.
Các trẻ được chỉ định CTNT vào trong bệnh
cảnh:
Chuyên Đề Điều Dưỡng Nhi Khoa
73
Nghiên cứu Y học
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012
Loại kim 1 nòng
Lọc máu kiểu 2 máy bơm: Hiệu quả tương
đối cao nhưng khó mua bộ dây. Vì các nơi chưa
thống nhất kiểu chạy thận nên việc nhập hàng
hay khi đặt hàng để mua bộ dây chạy thận thì
nhà sản xuất đòi hỏi mua với số lượng lớn, nên
cách này khó có thể thực hiện được, mặc dù
kiểu chạy thận này đã áp dụng ở các nước tiên
tiến.
Lọc máu kiểu 1 máy bơm: Dùng mode áp
lực 1 kim (single needle pressure) để điều khiển
đóng mở van và bơm máu. Là kiểu chạy thận
thông dụng nhất đối với bệnh nhân lọc máu
bằng cathéter. Hiệu quả không kém hơn loại lọc
máu kiểu 2 kim nếu biết cách vận dụng hợp lý
vào “ áp lực 1 kim”.
Kiểu lọc máu 1 máy bơm này cũng cần phải
có một bầu chứa máu tương đối lớn khoảng 70
ml (bộ dây này trên thị trường hiện nay không
Do áp lực bị khống chế ở mức tối đa không
quá 300 mmHg nên muốn đạt hiệu quả cao khi
CTNT bằng Cathéter 1 nòng hay 1 kim với bộ
dây chạy thận thông thường, chúng tôi phải gắn
thêm buồng chứa khí phụ ở trong máy để tăng
thể tích buồng chứa máu giả tạo, nhưng thực chất
là để làm giãn áp lực trong buồng chứa máu để
chứa nhiều máu hơn với áp lực tối đa.
Độ thanh thải urê được tính từ công thức : C=
(UxV)/P.
C là độ thanh thải, U và P là nồng độ urê
trong nước tiểu và trong máu tính bằng mg/100
ml và lưu lượng nước tiểu tính bằng ml/phút (1,4).
74
có). Do đó phải sử dụng bộ dây lọc máu kiểu 2
kim thông dụng mà thể tích bầu chứa máu
tương đối nhỏ khoảng 30 ml. Với bộ dây này,
khi sử dụng lọc máu, mỗi chu kỳ (phase
volume) chỉ bơm được 6-8 ml máu, trừ đi thể
tích ở Cathéter và 3 chia nối là 3 ml như vậy mỗi
chu kỳ còn lại 3-5 ml máu mới được hút vào
dây.
Cách này dễ làm cô đặc máu trong đường
dây do phải rút bớt nước từ trong máu ở màng
lọc ra ngoài, cộng với máu tái tuần hoàn 3 ml
nên máu càng cô đặc hơn.
Cả 2 yếu tố trên làm tăng áp, máy sẽ báo
động do áp lực xuyên màng quá cao trên 500
mmHg làm máu không lọc được nữa.
Chạy thận bằng cathéter 1 nòng 1 máy bơm
có cải tiến
Đây là phương pháp cải tiến của chúng tôi.
KẾT QUẢ
Chúng tôi thực hiện CTNT bằng Cathéter 1
nòng cho 92 trẻ bị suy thận có chỉ định CTNT
trong điều kiện cấp cứu và chưa có điều kiện
làm lỗ dò động tĩnh mạch (FAV).
Các bệnh nhi có tuổi từ 11 tháng tuổi đến 15
tuổi, và cân nặng trên 9 kg. Nghiên cứu được
thực hiện trên 3000 suất chạy thận.
Lưu lượng máu đạt được tốt và bằng lượng
cơ thể X 10 (ml/phút).
Do thể tích và áp lực tỷ lệ nghịch với nhau,
nên mỗi chu kỳ bơm máu, chúng tôi tăng lên
được hơn gấp 2 lần tức là được 20 ml và số
Chuyên Đề Điều Dưỡng Nhi Khoa
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012
lượng máu tái tuần hoàn không thay đổi. Do đó
tỉ lệ máu tái tuần hoàn ít hơn nên khi chạy thận,
máu không còn bị cô đặc nữa và rút bớt nước
bệnh nhân từ máu ra ngoài màng lọc không làm
áp lực xuyên màng tăng cao nên máy không bị
báo động.
Sau gần 10 năm thực hiện phương pháp cải
tiến này chúng tôi không thấy tai biến, trục trặc
cathéter trên bệnh nhân hoặc bị máy báo động.
Trên các 92 bệnh nhân này, tất cả đều không
bị thiếu máu, huyết áp ổn định trong suốt quá
trình chạy thận và hiệu quả độ thanh thải urê
đạt được là 72,2%.
BÀN LUẬN
Đây là phương pháp kết hợp giữa máy và
thao tác của Điều dưỡng (kỹ thuật viên). Khi
nắm được nguyên lý cơ bản của máy, ta điều
khiển được máy vận hành theo ý muốn của
mình thì mọi việc trở nên dễ dàng.
Trong khoảng hai năm đầu, từ khi mở khoa
CTNT, do trang thiết bị không đầy đủ nên
chúng tôi phải chạy thận cấp cứu bằng hai
đường cho bệnh nhân.
Rút máu ra ở Cathéter.
Trả máu về ở tĩnh mạch ngoại biên.
Với phương pháp này chúng tôi chỉ chạy
thận được với vận tốc máu trung bình 80
ml/phút. Nếu có cải thiện cũng chỉ được 120
ml/phút ở trẻ lớn.
Đối với bệnh nhi, việc trả máu về ngoại biên
rất khó khăn do tĩnh mạch quá nhỏ và thường
trả máu về 2 tĩnh mạch cùng một lúc nhưng vận
tốc máu cũng không cao từ 100 – 120 ml/ phút.
Khi máu bị cô đặc do phải rút nước ra khỏi
cơ thể và chạy thận với vận tốc nhỏ thì đây
chính là thời điểm xảy ra nhiều sự cố cùng một
lúc.
Áp lực máu trả về tăng cao: Nếu giảm vận
tốc máu dễ xảy ra đông máu trong đường dây,
nếu xả nước (NaCl 0,9%) vào làm loãng máu thì
chạy thận không hiệu quả.
Chuyên Đề Điều Dưỡng Nhi Khoa
Nghiên cứu Y học
Dễ gây vỡ hoặc phù nề tĩnh mạch do áp lực
trong lòng mạch máu quá cao làm cho lòng
mạch máu hẹp lại dẫn đến tắc mạch, muốn chạy
thận tiếp thì phải tìm đường tĩnh mạch ngoại
biên khác. Với trẻ nhỏ, tìm đường tĩnh mạch có
thể chảy vào với vận tốc trung bình 100 ml/ phút
là tương đối khó, phải mất nhiều thời gian (có
khi mất trên một giờ) mới chích được tĩnh mạch
và thường phải bộc lộ tĩnh mạch.
Hiện tượng co mạch (xẹp mạch) do nhiều
nguyên nhân: Giảm Urée, rút nước nhiều, sốt
nhiễm khuẩn làm hạn chế vận tốc máu trở về.
Các hiện tượng trên xảy ra cùng một thời điểm,
chúng đều liên quan đến nhau vì vậy gây rất
nhiều khó khăn cho việc tìm tĩnh mạch mới để
chạy thận.
Với trẻ lớn viêc trả máu ngoại biên tương
đối dễ hơn do tĩnh mạch lớn và thành mạch
chắc hơn nhưng cũng chỉ đạt được vận tốc máu
120 ml/ phút do đó hiệu quả cũng kém.
Khi sử dụng phương pháp cải tiến này,
không cần đường trả máu ngoại biên, không
còn hiện tượng cô đặc máu do tái tuần hoàn,
hiệu suất lọc máu đạt hiệu quả cao và hầu như
không bị máy báo động về vấn đề lưu lượng
máu hay áp lực xuyên màng cao.
Như vậy ta không còn phụ thuộc vào loại
dây 2 bơm hoặc loại dây có bầu chứa máu lớn,
không tốn thêm nhiều chi phí khác như: Kim
luồn, dây nối, bộc lộ tĩnh mạch, thời gian chạy
thận không bị gián đoạn và không cần nhiều
nhân lực.
KẾT LUẬN
Con đường nào để CTNT cũng là một trong
những yếu tố quyết định sự thành công của việc
điều trị suy thận.
Đường CTNT ở trẻ em bị suy thận mạn là
chỗ nối động – tĩnh mạch (FAV).
Tuy nhiên đại đa số trẻ em bị suy thận mạn
giai đoạn cuối có chỉ định CTNT đều chưa có
FAV vì các em không có điều kiện theo dõi tốt ở
giai đoạn trước.
75
Nghiên cứu Y học
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012
Nhờ phương pháp cải tiến này, chúng tôi đã
làm cho việc CTNT đạt các thông số lý tưởng
mà chi phí không nhiều, đồng thời giảm bớt
công sức cho Điều dưỡng và Bác sĩ trong việc
CTNT.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.
2.
3.
76
Bệnh viện Nhi Đồng 2 (2001). Chạy thận nhân tạo. Cấp cứu Nhi
Khoa,trang 239-245.
Bommer J, Locatelli F, Satayathum S, Keen ML, Goodkin DA,
Saito A, Akiba T, Port FK, Young EW (2004) Association of
predialysis serum bicarbonate levels with risk of mortality and
hospitalization in the Dialysis Outcomes and Practice Patterns
Study (DOPPS). Am J Kidney Dis 44: 661-671.
De Vecchi AF, Dratwa M, Wiedmann ME. Healthcare systems
and end-stage renal disease: an international review-costs and
reimbursement of ESRD therapies. N Eng J Med 1999; 14:31–41.
4.
5.
6.
7.
Schwartz GJ, Brion LP, Spitzer A (1987) The use of plasma
creatinine concentration for estimating glomerular filtration rate
in infants, children and adolescents. Pediatr Clin North Am 34:
571-590.
Trần Thị Mộng Hiệp (2010). Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ tử
vong ở trẻ em suy thận mạn nhập viện tại TP Hồ Chí Minh
(2001-2005). Tạp chí Y học TP Hồ Chí Minh, Phụ bản của Tập
14, số 2, trang 86-91.
Trần Thị Mộng Hiệp (2011). Bài giảng Suy thận mạn ở trẻ em.
Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch.
United States Renal Data System (2006) Annual Data Report:
Atlas of End-Stage Renal Disease in the United States. National
Institute of Health, National Institute of Diabetes and Digestive
and
Kidney
Diseases;
Available
at:
http://www.usrds.org/atlas.htm. Accessed August 24, 2010.
Chuyên Đề Điều Dưỡng Nhi Khoa
nguon tai.lieu . vn
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012
11 ỨNG DỤNG HỆ THỐNG DÂY MỘT BƠM VỚI KIM ĐƠN
TRONG CHẠY THẬN NHÂN TẠO Ở TRẺ EM (2001 - 2010)
Nguyễn Đình Vũ*, Trần Thị Mộng Hiệp**
TÓM TẮT
Mục tiêu: Nghiên cứu nhằm cải tiến kỹ thuật chạy thận nhân tạo trên cathéter ở bệnh nhi có chỉ định chạy
thận.
Đối tượng: Nghiên cứu được thực hiện trên 92 bệnh nhi suy thận mạn (STM) được chạy thận nhân tạo tại
khoa Thận - Nội tiết bệnh viện Nhi Đồng 2, từ tháng 01/2001 đến tháng 07/2010.
Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu hồi cứu.
Kết quả: Chúng tôi thực hiện chạy thận nhân tạo bằng cathéter 1 nòng cho 92 trẻ bị suy thận có chỉ định
chạy thận nhân tạo nhưng chưa có điều kiện phẫu thuật tạo dò động tĩnh mạch (FAV). Nghiên cứu được thực
hiện trên 3000 suất chạy thận. Các bệnh nhi được theo dõi điều trị tuổi từ 11 tháng tuổi đến 15 tuổi, và cân
nặng từ 9 kg trở lên. Lưu lượng máu đạt được yêu cầu và bằng lượng cơ thể x 10 (ml/phút). Tất cả các bệnh
nhi trong lô nghiên cứu đều không bị thiếu máu, huyết áp ổn định trong suốt quá trình chạy thận và hiệu quả
của độ thanh thải urê đạt được là 72,2%.
Kết luận: Phương pháp cải tiến với dây bơm có kim đơn (cathéter 1 nòng) đã làm cho việc chạy thận nhân
tạo ở trẻ em đạt các thông số lý tưởng mà chi phí không nhiều, đồng thời tiết kiệm được nhân lực điều dưỡng và
bác sĩ.
Từ khóa: Suy thận mạn; cathéter; độ thanh lọc urê; dò động tĩnh mạch.
ABSTRACT
EFFECT OF THE USE OF SINGLE LUMEN CATHETER IN HEMODIALYSIS in children (2001-2010)
Nguyen Dinh Vu, Tran Thi Mong Hiep
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 4 - 2012: 72 - 76
Objective: The aim of this study was to improve the effect of hemodialysis, using catheter with single lumen
on children with renal failure.
Patients and methods: We reviewed from January 2001 to July 2010 the results of 92 children with renal
failure hospitalized in the department of Pediatric nephrology at Chilrend’s Hospital 2. These patients need
hemodialysis and single lumen catheter was used.
Results: These 92 childrens received hemodialysis with single lumen catheter when arteriovenous fistula was
not still performed. We conducted this study on 3000 times of hemodialysis. Patients was aged of 11 months to 15
years, with weight over 9 kg. Blood flow is efficiently estimated and equal to weight x 10 (ml/min). Anemia was
not found in all the patients, blood pressure was stable overtime while hemodialysis and the clearance of uremia
was 72.2%.
Conclusions: Using single lumen catheter can improve the quality of filtration in hemodialysis in children,
enabling to obtain good dialysis parameters with low cost, and economize human resources.
Key words: Chronic renal failure; Catheter; clearance of uremia; arteriovenous fistula.
* Bệnh viện Nhi Đồng 2
** Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch
Tác giả liên lạc: ĐD Nguyễn Đình Vũ,
ĐT : 0908686750,
Email : nguyendinhvu2510@yahoo.com
72
Chuyên Đề Điều Dưỡng Nhi Khoa
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012
ĐẶT VẤN ĐỀ
Ở Việt Nam và tại Bệnh Viện Nhi Đồng 2, đa
số các trẻ em suy thận mạn cần CTNT đều chưa
có sẵn dò động tĩnh mạch (FAV = Fistule Artério
Veineuse) vì việc chỉ định điều trị sớm suy thận
mạn giai đoạn cuối còn chưa được triệt để (5). Cần
đặt Cathéter để chạy thận cấp cứu và phẫu thuật
tạo FAV khi trẻ ổn, do vậy, bệnh nhân vẫn cần
CTNT trên Cathéter trong giai đoạn cấp cứu (1,6) .
CTNT trên Cathéter sẽ có lưu lượng máu ít
hơn trên FAV, điều này càng rõ hơn khi chạy thận
trên trẻ nhỏ.
Bệnh viện Nhi Đồng 2 là nơi lần đầu tiên ở
Việt Nam áp dụng chay thận nhân tạo mạn cho
trẻ em dưới 15 tuổi và từ ngày 27-01-1999 đến nay
có trên 100 ca được chạy thận. Các trẻ có chỉ định
CTNT đến bệnh viên có khi rất nhỏ tuổi (dưới 1
tuổi). Trong quá trình thực hiện, chúng tôi đã
gặp những sự cố như giảm lưu lượng máu gây
tăng tái tuần hoàn, cô đặc máu, giảm áp lực máu
ra, tăng áp lực máu và làm giảm hiệu quả CTNT.
Từ đó, chúng tôi đã đề xuất những biện pháp
khắc phục thích hợp với hoàn cảnh thực tế, nhằm
mục đích hạn chế các tai biến cho bệnh nhân và
tăng hiệu quả của CTNT cho trẻ em.
Mục tiêu nghiên cứu
Nghiên cứu nhằm cải tiến kỹ thuật chạy thận
nhân tạo (CTNT) trên cathéter ở bệnh nhi có chỉ
định chạy thận.
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Tiêu chuẩn chọn mẫu
Bệnh nhân được nhập vào lô nghiên cứu là
các trẻ được bác sĩ chỉ định CTNT, và chúng tôi
sử dụng hệ thống dây 1 bơm với kim đơn.
Nghiên cứu Y học
1/ Suy thận cấp
2/ Suy thận mạn giai đoạn cuối có chỉ định
CTNT, nhưng chưa có điều kiện phẫu thuật tạo lỗ
dò động tĩnh mạch (FAV).
Từ tháng 01/ 01/2001 đến tháng 31/07/2010,
có 92 bệnh nhân STM tuổi từ 11 tháng tuổi đến 15
tuổi, và cân nặng trên 9 kg được nhập viện và
CTNT tại khoa Thận Nội tiết Bệnh viện Nhi
Đồng 2. Nghiên cứu được thực hiện trên 3000
suất chạy thận.
Các phương pháp chạy thận trên cathéter
trước đây
Chạy thận nhân tạo kiểu 2 kim:
Đường lấy máu ra thường là tĩnh mạch trung
tâm, sau khi lọc vá rút bớt nước trả máu về ở tĩnh
mạch ngoại biên. Do tĩnh mạch ngoại biên nhỏ,
đường máu về đặc hơn và áp lực tĩnh mạch thường
cao nên dễ làm tổn thương mạch máu.
Chạy thận nhân tạo kiểu 1 kim:
Loại kim 2 nòng
Cách chạy thận giống như kiểu 2 kim, nhưng
tính hiệu quả không cao và trong khi CTNT,
máy hay bị báo áp lực động mạch quá thấp do
không đủ lưu lượng máu hoặc do thành mạch áp
sát vào lỗ lấy máu ra, do đó phải xoay trở bệnh
nhân bằng nhiều tư thế cho đến khi đủ lưu lượng
máu thì mới chạy thận được. Trong quá trình lọc
máu còn phải lấy bớt nước ra làm máu bị cô đặc
và gây không ít khó khăn cho các kỹ thuật viên.
Vì vậy thành mạch máu tại nơi lấy máu dễ bị tổn
thương gây viêm và phù nề làm cho lòng mạch máu
nhỏ lại gây khó khăn cho những lần chạy thận
sau và có thể không chạy thận được tại mach
máu đó trong thời gian gần.
Các trẻ được chỉ định CTNT vào trong bệnh
cảnh:
Chuyên Đề Điều Dưỡng Nhi Khoa
73
Nghiên cứu Y học
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012
Loại kim 1 nòng
Lọc máu kiểu 2 máy bơm: Hiệu quả tương
đối cao nhưng khó mua bộ dây. Vì các nơi chưa
thống nhất kiểu chạy thận nên việc nhập hàng
hay khi đặt hàng để mua bộ dây chạy thận thì
nhà sản xuất đòi hỏi mua với số lượng lớn, nên
cách này khó có thể thực hiện được, mặc dù
kiểu chạy thận này đã áp dụng ở các nước tiên
tiến.
Lọc máu kiểu 1 máy bơm: Dùng mode áp
lực 1 kim (single needle pressure) để điều khiển
đóng mở van và bơm máu. Là kiểu chạy thận
thông dụng nhất đối với bệnh nhân lọc máu
bằng cathéter. Hiệu quả không kém hơn loại lọc
máu kiểu 2 kim nếu biết cách vận dụng hợp lý
vào “ áp lực 1 kim”.
Kiểu lọc máu 1 máy bơm này cũng cần phải
có một bầu chứa máu tương đối lớn khoảng 70
ml (bộ dây này trên thị trường hiện nay không
Do áp lực bị khống chế ở mức tối đa không
quá 300 mmHg nên muốn đạt hiệu quả cao khi
CTNT bằng Cathéter 1 nòng hay 1 kim với bộ
dây chạy thận thông thường, chúng tôi phải gắn
thêm buồng chứa khí phụ ở trong máy để tăng
thể tích buồng chứa máu giả tạo, nhưng thực chất
là để làm giãn áp lực trong buồng chứa máu để
chứa nhiều máu hơn với áp lực tối đa.
Độ thanh thải urê được tính từ công thức : C=
(UxV)/P.
C là độ thanh thải, U và P là nồng độ urê
trong nước tiểu và trong máu tính bằng mg/100
ml và lưu lượng nước tiểu tính bằng ml/phút (1,4).
74
có). Do đó phải sử dụng bộ dây lọc máu kiểu 2
kim thông dụng mà thể tích bầu chứa máu
tương đối nhỏ khoảng 30 ml. Với bộ dây này,
khi sử dụng lọc máu, mỗi chu kỳ (phase
volume) chỉ bơm được 6-8 ml máu, trừ đi thể
tích ở Cathéter và 3 chia nối là 3 ml như vậy mỗi
chu kỳ còn lại 3-5 ml máu mới được hút vào
dây.
Cách này dễ làm cô đặc máu trong đường
dây do phải rút bớt nước từ trong máu ở màng
lọc ra ngoài, cộng với máu tái tuần hoàn 3 ml
nên máu càng cô đặc hơn.
Cả 2 yếu tố trên làm tăng áp, máy sẽ báo
động do áp lực xuyên màng quá cao trên 500
mmHg làm máu không lọc được nữa.
Chạy thận bằng cathéter 1 nòng 1 máy bơm
có cải tiến
Đây là phương pháp cải tiến của chúng tôi.
KẾT QUẢ
Chúng tôi thực hiện CTNT bằng Cathéter 1
nòng cho 92 trẻ bị suy thận có chỉ định CTNT
trong điều kiện cấp cứu và chưa có điều kiện
làm lỗ dò động tĩnh mạch (FAV).
Các bệnh nhi có tuổi từ 11 tháng tuổi đến 15
tuổi, và cân nặng trên 9 kg. Nghiên cứu được
thực hiện trên 3000 suất chạy thận.
Lưu lượng máu đạt được tốt và bằng lượng
cơ thể X 10 (ml/phút).
Do thể tích và áp lực tỷ lệ nghịch với nhau,
nên mỗi chu kỳ bơm máu, chúng tôi tăng lên
được hơn gấp 2 lần tức là được 20 ml và số
Chuyên Đề Điều Dưỡng Nhi Khoa
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012
lượng máu tái tuần hoàn không thay đổi. Do đó
tỉ lệ máu tái tuần hoàn ít hơn nên khi chạy thận,
máu không còn bị cô đặc nữa và rút bớt nước
bệnh nhân từ máu ra ngoài màng lọc không làm
áp lực xuyên màng tăng cao nên máy không bị
báo động.
Sau gần 10 năm thực hiện phương pháp cải
tiến này chúng tôi không thấy tai biến, trục trặc
cathéter trên bệnh nhân hoặc bị máy báo động.
Trên các 92 bệnh nhân này, tất cả đều không
bị thiếu máu, huyết áp ổn định trong suốt quá
trình chạy thận và hiệu quả độ thanh thải urê
đạt được là 72,2%.
BÀN LUẬN
Đây là phương pháp kết hợp giữa máy và
thao tác của Điều dưỡng (kỹ thuật viên). Khi
nắm được nguyên lý cơ bản của máy, ta điều
khiển được máy vận hành theo ý muốn của
mình thì mọi việc trở nên dễ dàng.
Trong khoảng hai năm đầu, từ khi mở khoa
CTNT, do trang thiết bị không đầy đủ nên
chúng tôi phải chạy thận cấp cứu bằng hai
đường cho bệnh nhân.
Rút máu ra ở Cathéter.
Trả máu về ở tĩnh mạch ngoại biên.
Với phương pháp này chúng tôi chỉ chạy
thận được với vận tốc máu trung bình 80
ml/phút. Nếu có cải thiện cũng chỉ được 120
ml/phút ở trẻ lớn.
Đối với bệnh nhi, việc trả máu về ngoại biên
rất khó khăn do tĩnh mạch quá nhỏ và thường
trả máu về 2 tĩnh mạch cùng một lúc nhưng vận
tốc máu cũng không cao từ 100 – 120 ml/ phút.
Khi máu bị cô đặc do phải rút nước ra khỏi
cơ thể và chạy thận với vận tốc nhỏ thì đây
chính là thời điểm xảy ra nhiều sự cố cùng một
lúc.
Áp lực máu trả về tăng cao: Nếu giảm vận
tốc máu dễ xảy ra đông máu trong đường dây,
nếu xả nước (NaCl 0,9%) vào làm loãng máu thì
chạy thận không hiệu quả.
Chuyên Đề Điều Dưỡng Nhi Khoa
Nghiên cứu Y học
Dễ gây vỡ hoặc phù nề tĩnh mạch do áp lực
trong lòng mạch máu quá cao làm cho lòng
mạch máu hẹp lại dẫn đến tắc mạch, muốn chạy
thận tiếp thì phải tìm đường tĩnh mạch ngoại
biên khác. Với trẻ nhỏ, tìm đường tĩnh mạch có
thể chảy vào với vận tốc trung bình 100 ml/ phút
là tương đối khó, phải mất nhiều thời gian (có
khi mất trên một giờ) mới chích được tĩnh mạch
và thường phải bộc lộ tĩnh mạch.
Hiện tượng co mạch (xẹp mạch) do nhiều
nguyên nhân: Giảm Urée, rút nước nhiều, sốt
nhiễm khuẩn làm hạn chế vận tốc máu trở về.
Các hiện tượng trên xảy ra cùng một thời điểm,
chúng đều liên quan đến nhau vì vậy gây rất
nhiều khó khăn cho việc tìm tĩnh mạch mới để
chạy thận.
Với trẻ lớn viêc trả máu ngoại biên tương
đối dễ hơn do tĩnh mạch lớn và thành mạch
chắc hơn nhưng cũng chỉ đạt được vận tốc máu
120 ml/ phút do đó hiệu quả cũng kém.
Khi sử dụng phương pháp cải tiến này,
không cần đường trả máu ngoại biên, không
còn hiện tượng cô đặc máu do tái tuần hoàn,
hiệu suất lọc máu đạt hiệu quả cao và hầu như
không bị máy báo động về vấn đề lưu lượng
máu hay áp lực xuyên màng cao.
Như vậy ta không còn phụ thuộc vào loại
dây 2 bơm hoặc loại dây có bầu chứa máu lớn,
không tốn thêm nhiều chi phí khác như: Kim
luồn, dây nối, bộc lộ tĩnh mạch, thời gian chạy
thận không bị gián đoạn và không cần nhiều
nhân lực.
KẾT LUẬN
Con đường nào để CTNT cũng là một trong
những yếu tố quyết định sự thành công của việc
điều trị suy thận.
Đường CTNT ở trẻ em bị suy thận mạn là
chỗ nối động – tĩnh mạch (FAV).
Tuy nhiên đại đa số trẻ em bị suy thận mạn
giai đoạn cuối có chỉ định CTNT đều chưa có
FAV vì các em không có điều kiện theo dõi tốt ở
giai đoạn trước.
75
Nghiên cứu Y học
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012
Nhờ phương pháp cải tiến này, chúng tôi đã
làm cho việc CTNT đạt các thông số lý tưởng
mà chi phí không nhiều, đồng thời giảm bớt
công sức cho Điều dưỡng và Bác sĩ trong việc
CTNT.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.
2.
3.
76
Bệnh viện Nhi Đồng 2 (2001). Chạy thận nhân tạo. Cấp cứu Nhi
Khoa,trang 239-245.
Bommer J, Locatelli F, Satayathum S, Keen ML, Goodkin DA,
Saito A, Akiba T, Port FK, Young EW (2004) Association of
predialysis serum bicarbonate levels with risk of mortality and
hospitalization in the Dialysis Outcomes and Practice Patterns
Study (DOPPS). Am J Kidney Dis 44: 661-671.
De Vecchi AF, Dratwa M, Wiedmann ME. Healthcare systems
and end-stage renal disease: an international review-costs and
reimbursement of ESRD therapies. N Eng J Med 1999; 14:31–41.
4.
5.
6.
7.
Schwartz GJ, Brion LP, Spitzer A (1987) The use of plasma
creatinine concentration for estimating glomerular filtration rate
in infants, children and adolescents. Pediatr Clin North Am 34:
571-590.
Trần Thị Mộng Hiệp (2010). Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ tử
vong ở trẻ em suy thận mạn nhập viện tại TP Hồ Chí Minh
(2001-2005). Tạp chí Y học TP Hồ Chí Minh, Phụ bản của Tập
14, số 2, trang 86-91.
Trần Thị Mộng Hiệp (2011). Bài giảng Suy thận mạn ở trẻ em.
Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch.
United States Renal Data System (2006) Annual Data Report:
Atlas of End-Stage Renal Disease in the United States. National
Institute of Health, National Institute of Diabetes and Digestive
and
Kidney
Diseases;
Available
at:
http://www.usrds.org/atlas.htm. Accessed August 24, 2010.
Chuyên Đề Điều Dưỡng Nhi Khoa