Xem mẫu
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014
Nghiên cứu Y học
TIẾN BỘ TRONG ĐIỀU TRỊ MỒ HÔI TAY
QUA NỘI SOI LỒNG NGỰC
Văn Tần*, Hồ Nam*, Trần Công Quyền*, Hoàng Danh Tấn*, Nguyễn Ngọc Bình*, Hồ Huỳnh Long*,
Hồ Khánh Đức*, Nguyễn Bá Minh Nhật*
TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Ướt bàn tay do mồ hôi là hội chứng thường gặp ở người lao động trẻ, gây trở ngại lao động học
tập và giao tiếp. Điều trị hiệu quả nhất là cắt thần kinh giao cảm (TKGC) ngực. Ngày nay không còn ai sử dụng
mổ mở Về NSLN, lỗ trocar vào ngực trên đường nách giữa ở người bệnh nằm nghiêng. Nếu muốn thực hiện
phẫu thuật bên kia thì phải xoay người bệnh. Với kỹ thuật này, phải mổ 2 lần ở 1 người bệnh. Cắt bỏ đoạn TKGC
từ sườn 2 đến sườn 4 thường gây đổ mồ hôi bù trừ (MHBT) cao, là một biến chứng rất khó điều trị. Nhiều báo
cáo cho thấy kết quả khô bàn tay đạt trên 98% nhưng tỉ lệ đổ MHBT có thể lên đến 70%.
Mục tiêu: - NC cải tiến thế nằm và đường vào ngực để có thể thám sát và cắt TKGC ngực 2 bên ở 1 thế nằm
trong 1 lần mổ. - NC cải tiến phẫu thuật để có thể giảm tiết MHBT.
Phương pháp và đối tượng: Cải tiến thế nằm, đường mổ: - Người bệnh nằm sấp hay nằm ngửa sau khi gây
mê với thông NKQ cho xẹp phổi từng bên. - Soi và mổ qua 2 lỗ rồi 1 lỗ vào ngực trên đường nách sau (nằm sấp)
hay nách trước (nằm ngửa) - Cải tiến PP phẫu thuật: cắt đứt ngang TKGC trên sườn 2 và 3 thay vì cắt bỏ cả
đoạn thần kinh. - Trang thiết bị: Máy nội soi Olympus và Storz với camera 0, trocar ngắn không van 10 mm hay
5 mm. - Bệnh nhân: 3867 BN bị ướt bàn tay do MH, gây trở ngại lao động, học tập, sinh hoạt, giao tiếp, yêu cầu
được điều trị tại BV Bình Dân từ tháng 8 năm 1996 đến tháng 6 năm 2011. 2 nhóm bệnh được điều trị theo 2 PP
phẫu thuật ở 2 thời kỳ khác nhau: Nhóm 1 mổ với thế nằm nghiêng, lỗ vào trên đường nách giữa, cả đoạn TKGC
2-3- 4 phải cắt bỏ. Nhóm 2, nằm sấp hay nằm ngửa, lỗ vào trên đường nách sau hay nách giũa, chỉ cắt đứt ngang
TKGC trên các sườn 2 và 3 hay chỉ trên sườn 2. Tỉ lệ nam/nữ 3/2, tuổi trung bình 25, hơn ½ đến từ các tỉnh.
Hầu hết là học sinh, sinh viên và công nhân. Cả 2 nhóm không có sự khác biệt về tuổi tác, nam nữ, nghề nghiệp
và các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng.
Kết quả: Nhóm 1 có 102 và nhóm 2 có 3765. Trừ 1 BN không thể thực hiện phẫu thuật vì không đặt được
ống nội khí quản để gây mê và 14 BN chỉ cắt được TKGC 1 bên vì bên kia phổi dính nhiều vào lá thành, kết quả
phẫu thuật đạt được như sau: Tỉ lệ khô bàn tay sau mổ ở nhóm 1 là 97,3%, nhóm 2 là 96,8%. Sự khác biệt không
có ý nghĩa thống kê. Tỉ lệ đổ MHBT ở các nơi khác trên cơ thể ở nhóm 1: 41%, ở nhóm 2: 24%. Sự khác biệt có ý
nghĩa thống kê. Tỉ lệ đổ mồ hôi bù trừ nhiều gây nhiều phiền phức ở nhóm 1 là 4%, ở nhóm 2 là 0%. Thời gian
mổ và số lỗ trocar vào ngực giảm ở nhóm 2, từ 2 đến còn 1 lỗ so với nhóm 1, 3 lỗ. Ở nhóm 1 có 1 BN, ở nhóm 2 có
5 BN phải dẫn lưu màng phổi trong 24 giờ. Tất cả đều không dùng kháng sinh và chỉ có 1 BN bị nhiễm trùng vết
mổ ở nhóm 2. Tất cả đều được chụp phổi kiểm tra ngay sau mổ, được xuất viện ngày hôm sau. Không có biến
chứng cần can thiệp phẫu thuật lại trong và sau mổ. Trong theo dõi từ 3 tháng đến 15 năm, trung bình là 60
tháng trên 80% BN, chỉ có 9 BN ở nhóm 2 và 1 BN ở nhóm 1 tái phát một hoặc cả 2 bên và 7 BN đã mổ lại (NS)
với kết quả rất tốt.
Kết luận: Qua NSLN, bệnh nhân nằm ngửa, với một lỗ vào 7mm trên đường nách giữa, phẫu thuật cắt đứt
ngang TKGC ngực trên các sườn 2 và 3 có thể thực hiện được gần 100%; hiệu quả khô bàn tay đạt được gần
100%, ít gây BC, không đổ MHB nặng, tái phát trong dài hạn rất thấp.
* BV Bình Dân 371 ĐBP Q3 TP Hồ Chí Minh
Tác giả liên hệ: GS.Văn Tần
Email: binhdanhospital@hcm.vnn.vn
Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2014
259
Nghiên cứu Y học
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014
Từ khóa: Phẫu thuật điều trị mồ hôi tay
ABSTRACT
16 YEARS EXPERIENCE OF PALMAR HYPERHYDROSIS TREATMENT BY THORACOSCOPIC
SYMPATHECTOMY
Van Tan, Ho Nam, Tran Cong Quyen, Hong Danh Tan, Nguyen Ngoc Binh, Ho Huynh Long,
Ho Khanh Duc, Nguyen Ba Minh Nhat
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 - No 1 - 2014: 259 - 266
Standard Thoracic Sympathectomy (TS) involves removal of the sympathetic nerve (SN) with thoracic
ganglia 2, 3 and 4. This is the standard approach for palmar hyperhydrosis (PH), Raynaud’s phenomena,
Buerger’s disease and causalgia. There are many surgical approaches and techniques for TS: By these procedures,
many reports showed over 95% of the wet hand having been cured, though a high compensary sweating (CSw)
rate, from 21 to 70% was reported.
Purpose: We study the modifed technique of TS to treat the PH for getting 2 aims: To practice the bilateral
thoracoscopic sympathectomy with 1 patient position. To reduce the rate of CSw.
Method: 1- As approach, patient is in prone at first and in supine since 2004. 2- As treatment, only the SN
on T2 or on T2 and T3 is transected without removal. The Olympus and Storz laparoscopic system are used with
short, valveless trocars: 10 or 7 and 5 mm. A double lumen tracheal intubation is applied for selective each side
lung collapse. The results are randomized with a group operated by lateral position with the SN from T2 to T4
removed.
Patients: From August 1996 to June 2011, in 3867 patients operated (besides 1 case that we can’t intubate
and 14 cases, the SN of one side can’t be cut because dense adhesions), there are: - 102 patients of group 1: the SN
from T2 to T4 was dissected and removed. Patients were on the right then on left lateral decubitus with a 3 ports
procedure. - 3765 patients of group II: the SN on T2 and T3 were transected without removed. Patients were on
prone with a 2 ports or in supine with 1 port procedure. The middle age, 25, the gender rate male/female, 3/2, the
occupations (almost are students and young workers), the history of disease, the clinical and paraclinical
characteristics of 2 groups are almost the same.
Results: The rate of wet hand cured were 97.5% in the group I and 96.8% in the group II. The CSw of the
group I is 41% with 4%, severe sweating and of the group II, the rate, only 24% and none having had severe
sweating. As complications, one side pneumothorax must be drained within 24 hours in 1 case of the group 1 and
5 cases of the group II. Port infection in 1 case of the group II. The other intra and post operative complications as
long lasting thoracic pain, mild dypnea, local lung contusion or torn are seldom. The operative time and the ports
are reduced in the group II, (2 ports or 1 port) in comparision with group I (3 ports). There are any technical
difficulties in group II in comparision with group I. In the follow-up from 3 months to 15 years, (60 months
average) of more than 80% of cases; there are only 1 case of group I and 9 cases of group II that the PH recurs in
one side. 7 cases reoperated, got good results.
Conclusion: With posterior approach (patients in prone) or anterior approach (patients in supine), we can
practice the TS (almost of patients) of both thoracic cavities in one operation with one port 7mm. The transection
of sympathetic nerve on the T2 or on T2 and T3 is sufficient to cure 96.8% of wet hands and can reduce a lot of the
CSw. Recurrence of wet hand after the procedure is seldom in long-term follow-up.
Keywords: Thoracoscopic sympathectomy
260
Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2014
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014
TỔNGQUAN
NSLN để điều trị các bệnh trong lồng ngực
ngày càng phát triển. Những năm sau này, hầu
hết các phẫu thuật trong lồng ngực đều có thể
thực hiện qua NS(12,27,28).
Ở bệnh viện chúng tôi, phẫu thuật các bộ
phận ở trong lồng ngực qua NS được thực hiện
từ năm 1996, 3 năm sau khi ứng dụng NS ổ bụng
để điều trị(12,11,36,29).
NSLN cắt bỏ một số đoạn TKGC để điều trị
chứng ướt bàn tay do mồ hôi, chứng Raynaud,
bệnh Buerger đã được ứng dụng nhiều nơi trên
thế giơi(16,6). Ngày nay, không còn ai mở ngực để
cắt TKGC như trước(9). Với những thế nằm và
đường mổ cho dụng cụ vào, với những PP phẫu
thuật khác nhau như cắt bỏ các đoạn TKGC trên
các sườn 2,3, cắt nhánh TKGC hậu hạch, đốt hủy
TKGC trên sườn 2 hay cả trên sườn 3 hay chỉ kẹp
thân TKGC(4,5,8,16,28,25,6,34) đều đạt kết quả làm khô
bàn tay gần giống nhau, ngoại trừ tỉ lệ đổ MHBT
sau mổ. Đổ MHBT như vậy, nếu ít thì không
mấy khó chịu nhưng nếu nhiều thì thật rác rối vì
tuy bàn tay thì khô nhưng các nơi khác trên thân,
suốt ngày bị đẫm ướt. Sửa chữa biến chứng này
hình như bất khả thi.
MỤC TIÊU
Chúng tôi nghiên cứu cải tiến PP phẫu thuật
qua NSLN để điều trị chứng ướt bàn tay do MH
nhằm làm cho phẫu thuật đơn giản, dễ phổ biến
và nhằm giảm tỉ lệ đổ MHBT.
PHƯƠNG PHÁP
Là tiền cứu có đối chứng.
Nghiên cứu Y học
3867 BN được cắt TKGC ngực qua NSLN để
điều trị chứng ướt bàn tay do mồ hôi, gây trở
ngại lao động, điều trị tại BV Bình Dân từ tháng
8 năm 1996 đến tháng hết tháng 6/2011 (hình 1).
Tỷ lệ nam/nữ là 3/2, tuổi trung bình 25, hơn 50%
bệnh đến từ các tỉnh. Đa số là học sinh, sinh viên
và người lao động trẻ, có bệnh sử đổ mồ hôi cả 2
tay từ nhỏ.
Hình 1
Trang thiết bị
Chúng tôi sử dụng máy của hãng Olympus
và Storz với những Trocar ngắn không van, một
Camera 0 độ, 10mm, và 1 cây cắt-đốt 5mm, có
khi phải dùng thêm một dụng cụ để ép phổi và
một kéo cắt có cùng kích thước là 5mm (hình 3).
Từ năm 2004, một dụng cụ cải tiến tự chế (hình
4) được sử dụng để cắt đốt TKGC qua cùng lỗ
7mm với 1 camera 5mm và 1 probe 2mm.
Gây mê với ống thông nội khí quản 2 nòng
(hình 2) cho đa số các TH, để có thể cho xẹp
phổi từng bên.
Bệnh nhân
Hình 2:
Hình 3:
Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2014
Hình 4
261
Nghiên cứu Y học
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014
Nếu không đặt được NKQ 2 nòng thì dùng
ống NKQ 1 nòng, gây mê cho xẹp phổi không
quá 5 phút, BS PT thao tác nhanh, chính xác cũng
cắt được TKGC ngực. Nếu cần, gây mê không
thể cho ngưng thở kéo dài, chúng tôi sử dụng
thêm cây ép phổi. Chúng tôi chưa sử dụng trocar
có van và bơm CO2.
BS phẫu thuật: Từ năm 1996 đến hết năm
1997, chỉ có 1 BS phẫu thuật thực hiện nhưng sau
năm 2000, hầu như tất cả các BS trong khoa LNMM BV Bình Dân đều có thể mổ được với
phương pháp này.
Mỗi người bệnh đều được làm 1 bệnh án
theo mẫu nghiên cứu. Mặc dầu ở 2 thời điểm
khác nhau, giữa 2 nhóm không có sự khác biệt
có ý nghĩa về thống kê trên tuổi tác, giới tính,
nghề nghiệp cũng như các đặc điểm lâm sàng,
cận lâm sàng và tiền căn.
Đường vào ngực: Lỗ vào của nguồn sáng và
cây cắt đốt nằm trên đường nách giữa, nằm
nghiêng ở nhóm 1 (hình 9) và trên đường nách
sau, nằm sấp (hình 6) hay nách giữa, nằm
ngửa (hình 7 & 8), nhóm 2.
Tư thế bệnh nhân
102 bệnh nhân nhóm 1, mổ ở thế nằm
nghiêng (hình 5) và 3765 nhóm 2, mổ ở thế nằm
sấp (hình 6) hay nằm ngửa (hình 7 & 8)
Hình 9
Phẫu thuật
Hình 5
Ở nhóm 1, cắt bỏ các đoạn TKGC từ sườn 2
đến sườn 4 (hình 10); ở nhóm 2, đốt huỷ mà
không cắt bỏ TKGC trên sườn 2 hay cả trên sườn
3 (hình 11), với 2 lỗ vào (hình 12) rồi 1 lỗ vào
(hình 13).
Hình 6
Hình 10
Hình 7
Hình 11
Hình 8
262
Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2014
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014
Nghiên cứu Y học
phải đổi tư thế người bệnh, nên không cần thay
đồ vải, áo mổ và găng.
Số đoạn TKGC phải cắt bỏ hay cắt và kết quả
Cắt bỏ cả đoạn TKGC trên các sườn 2, 3 và 4:
101 BN. 1 TH không thực hiện được vì không đặt
ống thông nội khí quản được.
- Kết quả bàn tay khô hoàn toàn:
Hình 12
97,5%
- Đổ MHBT nơi khác là 41%, đổ MHBT nặng:
4%.
- 3 lỗ vào lồng ngực mỗi bên: 10mm, 5mm,
5mm.
- Thời gian mổ trung bình là 20 phút, không
kể thời gian gây mê
- Có 2 BN chỉ cắt được 1 bên vì bên kia phổi
dính nhiều vào thành ngực.
Hình 13
Không dẫn lưu xoang màng phổi sau mổ ở
cả 2 nhóm (hình 12 và 13).
Chụp phổi kiểm tra khi bệnh tĩnh.
- 1 BN phải dẫn lưu xoang màng phổi 24 giờ
vì bị tràn khí lượng trung bình.
Cắt đứt TKGC trên sườn 2 hay trên 2 và trên
sườn 3: 3765 BN
- Có 15 BN chỉ cắt được 1 bên, bên kia phổi dính nhiều vào thành ngực.
Kết quả và nhận xét(30)
Số BN đến điều trị ngày càng nhiều
Năm
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
1/1/2006-30/6/2006
1/7/2006-30/6/2007
1/7/2007-30/6/2008
1/7/2008-30/6/2009
1/7/2009-30/6/2010
1/6/2010-30/6/2011
T ng
S BN
0
2
101
75
84
148
166
206
314
348
328
233
483
449
351
328
251
3867
Thế nằm và kết quả
Nằm nghiêng: 102 BN, cắt bỏ TKGC xong
một bên phải xoay bệnh nhân để cắt bên kia.
Nằm sấp hay nằm ngửa: 3765 BN, không
- Kết quả là bàn tay khô hoàn toàn: 96,8%,
- Đổ MHBT ở những nơi khác trên cơ thể:
24%, không có BN nào đổ MHBT nhiều phải
than phiền.
- Khoan 1 lỗ 7mm hay 2 lỗ 10 mm và 5 mm
vào lồng ngực mỗi bên Từ năm 2004, chúng tôi
chỉ dùng một lỗ 7 mm.
- Thời gian mổ trung bình là 10 phút, không
kể thời gian gây mê
Như vậy, trừ một số ít TH phổi dính nhiều
vào thành ngực 1 bên hay cả 2 bên, phẫu thuật
NSLN không thực hiện được đầy đủ, thao tác
phẫu thuật không gặp khó khăn ở cả 2 vị trí nằm
của người bệnh, kết quả khô bàn tay sau mổ ở cả
2 nhóm khác nhau không có ý nghĩa thống kê:
96,8% và 97,5%, Đổ MHBT giảm rõ rệt có ý nghĩa
ở nhóm 2 so với nhóm 1, 24% so với 41% và đổ
MHBT nặng ở nhóm 2 không gặp TH nào so với
nhóm 1 là 4%, thời gian mổ ở nhóm 2 chỉ bằng ½
nhóm 1.
Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2014
263
nguon tai.lieu . vn
Nghiên cứu Y học
TIẾN BỘ TRONG ĐIỀU TRỊ MỒ HÔI TAY
QUA NỘI SOI LỒNG NGỰC
Văn Tần*, Hồ Nam*, Trần Công Quyền*, Hoàng Danh Tấn*, Nguyễn Ngọc Bình*, Hồ Huỳnh Long*,
Hồ Khánh Đức*, Nguyễn Bá Minh Nhật*
TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Ướt bàn tay do mồ hôi là hội chứng thường gặp ở người lao động trẻ, gây trở ngại lao động học
tập và giao tiếp. Điều trị hiệu quả nhất là cắt thần kinh giao cảm (TKGC) ngực. Ngày nay không còn ai sử dụng
mổ mở Về NSLN, lỗ trocar vào ngực trên đường nách giữa ở người bệnh nằm nghiêng. Nếu muốn thực hiện
phẫu thuật bên kia thì phải xoay người bệnh. Với kỹ thuật này, phải mổ 2 lần ở 1 người bệnh. Cắt bỏ đoạn TKGC
từ sườn 2 đến sườn 4 thường gây đổ mồ hôi bù trừ (MHBT) cao, là một biến chứng rất khó điều trị. Nhiều báo
cáo cho thấy kết quả khô bàn tay đạt trên 98% nhưng tỉ lệ đổ MHBT có thể lên đến 70%.
Mục tiêu: - NC cải tiến thế nằm và đường vào ngực để có thể thám sát và cắt TKGC ngực 2 bên ở 1 thế nằm
trong 1 lần mổ. - NC cải tiến phẫu thuật để có thể giảm tiết MHBT.
Phương pháp và đối tượng: Cải tiến thế nằm, đường mổ: - Người bệnh nằm sấp hay nằm ngửa sau khi gây
mê với thông NKQ cho xẹp phổi từng bên. - Soi và mổ qua 2 lỗ rồi 1 lỗ vào ngực trên đường nách sau (nằm sấp)
hay nách trước (nằm ngửa) - Cải tiến PP phẫu thuật: cắt đứt ngang TKGC trên sườn 2 và 3 thay vì cắt bỏ cả
đoạn thần kinh. - Trang thiết bị: Máy nội soi Olympus và Storz với camera 0, trocar ngắn không van 10 mm hay
5 mm. - Bệnh nhân: 3867 BN bị ướt bàn tay do MH, gây trở ngại lao động, học tập, sinh hoạt, giao tiếp, yêu cầu
được điều trị tại BV Bình Dân từ tháng 8 năm 1996 đến tháng 6 năm 2011. 2 nhóm bệnh được điều trị theo 2 PP
phẫu thuật ở 2 thời kỳ khác nhau: Nhóm 1 mổ với thế nằm nghiêng, lỗ vào trên đường nách giữa, cả đoạn TKGC
2-3- 4 phải cắt bỏ. Nhóm 2, nằm sấp hay nằm ngửa, lỗ vào trên đường nách sau hay nách giũa, chỉ cắt đứt ngang
TKGC trên các sườn 2 và 3 hay chỉ trên sườn 2. Tỉ lệ nam/nữ 3/2, tuổi trung bình 25, hơn ½ đến từ các tỉnh.
Hầu hết là học sinh, sinh viên và công nhân. Cả 2 nhóm không có sự khác biệt về tuổi tác, nam nữ, nghề nghiệp
và các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng.
Kết quả: Nhóm 1 có 102 và nhóm 2 có 3765. Trừ 1 BN không thể thực hiện phẫu thuật vì không đặt được
ống nội khí quản để gây mê và 14 BN chỉ cắt được TKGC 1 bên vì bên kia phổi dính nhiều vào lá thành, kết quả
phẫu thuật đạt được như sau: Tỉ lệ khô bàn tay sau mổ ở nhóm 1 là 97,3%, nhóm 2 là 96,8%. Sự khác biệt không
có ý nghĩa thống kê. Tỉ lệ đổ MHBT ở các nơi khác trên cơ thể ở nhóm 1: 41%, ở nhóm 2: 24%. Sự khác biệt có ý
nghĩa thống kê. Tỉ lệ đổ mồ hôi bù trừ nhiều gây nhiều phiền phức ở nhóm 1 là 4%, ở nhóm 2 là 0%. Thời gian
mổ và số lỗ trocar vào ngực giảm ở nhóm 2, từ 2 đến còn 1 lỗ so với nhóm 1, 3 lỗ. Ở nhóm 1 có 1 BN, ở nhóm 2 có
5 BN phải dẫn lưu màng phổi trong 24 giờ. Tất cả đều không dùng kháng sinh và chỉ có 1 BN bị nhiễm trùng vết
mổ ở nhóm 2. Tất cả đều được chụp phổi kiểm tra ngay sau mổ, được xuất viện ngày hôm sau. Không có biến
chứng cần can thiệp phẫu thuật lại trong và sau mổ. Trong theo dõi từ 3 tháng đến 15 năm, trung bình là 60
tháng trên 80% BN, chỉ có 9 BN ở nhóm 2 và 1 BN ở nhóm 1 tái phát một hoặc cả 2 bên và 7 BN đã mổ lại (NS)
với kết quả rất tốt.
Kết luận: Qua NSLN, bệnh nhân nằm ngửa, với một lỗ vào 7mm trên đường nách giữa, phẫu thuật cắt đứt
ngang TKGC ngực trên các sườn 2 và 3 có thể thực hiện được gần 100%; hiệu quả khô bàn tay đạt được gần
100%, ít gây BC, không đổ MHB nặng, tái phát trong dài hạn rất thấp.
* BV Bình Dân 371 ĐBP Q3 TP Hồ Chí Minh
Tác giả liên hệ: GS.Văn Tần
Email: binhdanhospital@hcm.vnn.vn
Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2014
259
Nghiên cứu Y học
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014
Từ khóa: Phẫu thuật điều trị mồ hôi tay
ABSTRACT
16 YEARS EXPERIENCE OF PALMAR HYPERHYDROSIS TREATMENT BY THORACOSCOPIC
SYMPATHECTOMY
Van Tan, Ho Nam, Tran Cong Quyen, Hong Danh Tan, Nguyen Ngoc Binh, Ho Huynh Long,
Ho Khanh Duc, Nguyen Ba Minh Nhat
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 - No 1 - 2014: 259 - 266
Standard Thoracic Sympathectomy (TS) involves removal of the sympathetic nerve (SN) with thoracic
ganglia 2, 3 and 4. This is the standard approach for palmar hyperhydrosis (PH), Raynaud’s phenomena,
Buerger’s disease and causalgia. There are many surgical approaches and techniques for TS: By these procedures,
many reports showed over 95% of the wet hand having been cured, though a high compensary sweating (CSw)
rate, from 21 to 70% was reported.
Purpose: We study the modifed technique of TS to treat the PH for getting 2 aims: To practice the bilateral
thoracoscopic sympathectomy with 1 patient position. To reduce the rate of CSw.
Method: 1- As approach, patient is in prone at first and in supine since 2004. 2- As treatment, only the SN
on T2 or on T2 and T3 is transected without removal. The Olympus and Storz laparoscopic system are used with
short, valveless trocars: 10 or 7 and 5 mm. A double lumen tracheal intubation is applied for selective each side
lung collapse. The results are randomized with a group operated by lateral position with the SN from T2 to T4
removed.
Patients: From August 1996 to June 2011, in 3867 patients operated (besides 1 case that we can’t intubate
and 14 cases, the SN of one side can’t be cut because dense adhesions), there are: - 102 patients of group 1: the SN
from T2 to T4 was dissected and removed. Patients were on the right then on left lateral decubitus with a 3 ports
procedure. - 3765 patients of group II: the SN on T2 and T3 were transected without removed. Patients were on
prone with a 2 ports or in supine with 1 port procedure. The middle age, 25, the gender rate male/female, 3/2, the
occupations (almost are students and young workers), the history of disease, the clinical and paraclinical
characteristics of 2 groups are almost the same.
Results: The rate of wet hand cured were 97.5% in the group I and 96.8% in the group II. The CSw of the
group I is 41% with 4%, severe sweating and of the group II, the rate, only 24% and none having had severe
sweating. As complications, one side pneumothorax must be drained within 24 hours in 1 case of the group 1 and
5 cases of the group II. Port infection in 1 case of the group II. The other intra and post operative complications as
long lasting thoracic pain, mild dypnea, local lung contusion or torn are seldom. The operative time and the ports
are reduced in the group II, (2 ports or 1 port) in comparision with group I (3 ports). There are any technical
difficulties in group II in comparision with group I. In the follow-up from 3 months to 15 years, (60 months
average) of more than 80% of cases; there are only 1 case of group I and 9 cases of group II that the PH recurs in
one side. 7 cases reoperated, got good results.
Conclusion: With posterior approach (patients in prone) or anterior approach (patients in supine), we can
practice the TS (almost of patients) of both thoracic cavities in one operation with one port 7mm. The transection
of sympathetic nerve on the T2 or on T2 and T3 is sufficient to cure 96.8% of wet hands and can reduce a lot of the
CSw. Recurrence of wet hand after the procedure is seldom in long-term follow-up.
Keywords: Thoracoscopic sympathectomy
260
Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2014
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014
TỔNGQUAN
NSLN để điều trị các bệnh trong lồng ngực
ngày càng phát triển. Những năm sau này, hầu
hết các phẫu thuật trong lồng ngực đều có thể
thực hiện qua NS(12,27,28).
Ở bệnh viện chúng tôi, phẫu thuật các bộ
phận ở trong lồng ngực qua NS được thực hiện
từ năm 1996, 3 năm sau khi ứng dụng NS ổ bụng
để điều trị(12,11,36,29).
NSLN cắt bỏ một số đoạn TKGC để điều trị
chứng ướt bàn tay do mồ hôi, chứng Raynaud,
bệnh Buerger đã được ứng dụng nhiều nơi trên
thế giơi(16,6). Ngày nay, không còn ai mở ngực để
cắt TKGC như trước(9). Với những thế nằm và
đường mổ cho dụng cụ vào, với những PP phẫu
thuật khác nhau như cắt bỏ các đoạn TKGC trên
các sườn 2,3, cắt nhánh TKGC hậu hạch, đốt hủy
TKGC trên sườn 2 hay cả trên sườn 3 hay chỉ kẹp
thân TKGC(4,5,8,16,28,25,6,34) đều đạt kết quả làm khô
bàn tay gần giống nhau, ngoại trừ tỉ lệ đổ MHBT
sau mổ. Đổ MHBT như vậy, nếu ít thì không
mấy khó chịu nhưng nếu nhiều thì thật rác rối vì
tuy bàn tay thì khô nhưng các nơi khác trên thân,
suốt ngày bị đẫm ướt. Sửa chữa biến chứng này
hình như bất khả thi.
MỤC TIÊU
Chúng tôi nghiên cứu cải tiến PP phẫu thuật
qua NSLN để điều trị chứng ướt bàn tay do MH
nhằm làm cho phẫu thuật đơn giản, dễ phổ biến
và nhằm giảm tỉ lệ đổ MHBT.
PHƯƠNG PHÁP
Là tiền cứu có đối chứng.
Nghiên cứu Y học
3867 BN được cắt TKGC ngực qua NSLN để
điều trị chứng ướt bàn tay do mồ hôi, gây trở
ngại lao động, điều trị tại BV Bình Dân từ tháng
8 năm 1996 đến tháng hết tháng 6/2011 (hình 1).
Tỷ lệ nam/nữ là 3/2, tuổi trung bình 25, hơn 50%
bệnh đến từ các tỉnh. Đa số là học sinh, sinh viên
và người lao động trẻ, có bệnh sử đổ mồ hôi cả 2
tay từ nhỏ.
Hình 1
Trang thiết bị
Chúng tôi sử dụng máy của hãng Olympus
và Storz với những Trocar ngắn không van, một
Camera 0 độ, 10mm, và 1 cây cắt-đốt 5mm, có
khi phải dùng thêm một dụng cụ để ép phổi và
một kéo cắt có cùng kích thước là 5mm (hình 3).
Từ năm 2004, một dụng cụ cải tiến tự chế (hình
4) được sử dụng để cắt đốt TKGC qua cùng lỗ
7mm với 1 camera 5mm và 1 probe 2mm.
Gây mê với ống thông nội khí quản 2 nòng
(hình 2) cho đa số các TH, để có thể cho xẹp
phổi từng bên.
Bệnh nhân
Hình 2:
Hình 3:
Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2014
Hình 4
261
Nghiên cứu Y học
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014
Nếu không đặt được NKQ 2 nòng thì dùng
ống NKQ 1 nòng, gây mê cho xẹp phổi không
quá 5 phút, BS PT thao tác nhanh, chính xác cũng
cắt được TKGC ngực. Nếu cần, gây mê không
thể cho ngưng thở kéo dài, chúng tôi sử dụng
thêm cây ép phổi. Chúng tôi chưa sử dụng trocar
có van và bơm CO2.
BS phẫu thuật: Từ năm 1996 đến hết năm
1997, chỉ có 1 BS phẫu thuật thực hiện nhưng sau
năm 2000, hầu như tất cả các BS trong khoa LNMM BV Bình Dân đều có thể mổ được với
phương pháp này.
Mỗi người bệnh đều được làm 1 bệnh án
theo mẫu nghiên cứu. Mặc dầu ở 2 thời điểm
khác nhau, giữa 2 nhóm không có sự khác biệt
có ý nghĩa về thống kê trên tuổi tác, giới tính,
nghề nghiệp cũng như các đặc điểm lâm sàng,
cận lâm sàng và tiền căn.
Đường vào ngực: Lỗ vào của nguồn sáng và
cây cắt đốt nằm trên đường nách giữa, nằm
nghiêng ở nhóm 1 (hình 9) và trên đường nách
sau, nằm sấp (hình 6) hay nách giữa, nằm
ngửa (hình 7 & 8), nhóm 2.
Tư thế bệnh nhân
102 bệnh nhân nhóm 1, mổ ở thế nằm
nghiêng (hình 5) và 3765 nhóm 2, mổ ở thế nằm
sấp (hình 6) hay nằm ngửa (hình 7 & 8)
Hình 9
Phẫu thuật
Hình 5
Ở nhóm 1, cắt bỏ các đoạn TKGC từ sườn 2
đến sườn 4 (hình 10); ở nhóm 2, đốt huỷ mà
không cắt bỏ TKGC trên sườn 2 hay cả trên sườn
3 (hình 11), với 2 lỗ vào (hình 12) rồi 1 lỗ vào
(hình 13).
Hình 6
Hình 10
Hình 7
Hình 11
Hình 8
262
Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2014
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014
Nghiên cứu Y học
phải đổi tư thế người bệnh, nên không cần thay
đồ vải, áo mổ và găng.
Số đoạn TKGC phải cắt bỏ hay cắt và kết quả
Cắt bỏ cả đoạn TKGC trên các sườn 2, 3 và 4:
101 BN. 1 TH không thực hiện được vì không đặt
ống thông nội khí quản được.
- Kết quả bàn tay khô hoàn toàn:
Hình 12
97,5%
- Đổ MHBT nơi khác là 41%, đổ MHBT nặng:
4%.
- 3 lỗ vào lồng ngực mỗi bên: 10mm, 5mm,
5mm.
- Thời gian mổ trung bình là 20 phút, không
kể thời gian gây mê
- Có 2 BN chỉ cắt được 1 bên vì bên kia phổi
dính nhiều vào thành ngực.
Hình 13
Không dẫn lưu xoang màng phổi sau mổ ở
cả 2 nhóm (hình 12 và 13).
Chụp phổi kiểm tra khi bệnh tĩnh.
- 1 BN phải dẫn lưu xoang màng phổi 24 giờ
vì bị tràn khí lượng trung bình.
Cắt đứt TKGC trên sườn 2 hay trên 2 và trên
sườn 3: 3765 BN
- Có 15 BN chỉ cắt được 1 bên, bên kia phổi dính nhiều vào thành ngực.
Kết quả và nhận xét(30)
Số BN đến điều trị ngày càng nhiều
Năm
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
1/1/2006-30/6/2006
1/7/2006-30/6/2007
1/7/2007-30/6/2008
1/7/2008-30/6/2009
1/7/2009-30/6/2010
1/6/2010-30/6/2011
T ng
S BN
0
2
101
75
84
148
166
206
314
348
328
233
483
449
351
328
251
3867
Thế nằm và kết quả
Nằm nghiêng: 102 BN, cắt bỏ TKGC xong
một bên phải xoay bệnh nhân để cắt bên kia.
Nằm sấp hay nằm ngửa: 3765 BN, không
- Kết quả là bàn tay khô hoàn toàn: 96,8%,
- Đổ MHBT ở những nơi khác trên cơ thể:
24%, không có BN nào đổ MHBT nhiều phải
than phiền.
- Khoan 1 lỗ 7mm hay 2 lỗ 10 mm và 5 mm
vào lồng ngực mỗi bên Từ năm 2004, chúng tôi
chỉ dùng một lỗ 7 mm.
- Thời gian mổ trung bình là 10 phút, không
kể thời gian gây mê
Như vậy, trừ một số ít TH phổi dính nhiều
vào thành ngực 1 bên hay cả 2 bên, phẫu thuật
NSLN không thực hiện được đầy đủ, thao tác
phẫu thuật không gặp khó khăn ở cả 2 vị trí nằm
của người bệnh, kết quả khô bàn tay sau mổ ở cả
2 nhóm khác nhau không có ý nghĩa thống kê:
96,8% và 97,5%, Đổ MHBT giảm rõ rệt có ý nghĩa
ở nhóm 2 so với nhóm 1, 24% so với 41% và đổ
MHBT nặng ở nhóm 2 không gặp TH nào so với
nhóm 1 là 4%, thời gian mổ ở nhóm 2 chỉ bằng ½
nhóm 1.
Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2014
263