Xem mẫu
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013
Nghiên cứu Y học
TỈ LỆ HIỆN MẮC PROPIONIBACTERIUM ACNES
VÀ SỰ ĐỀ KHÁNG IN VITRO ĐỐI VỚI KHÁNG SINH
Ở BỆNH NHÂN MỤN TRỨNG CÁ THÔNG THƯỜNG
TẠI BỆNH VIỆN DA LIỄU TP HỒ CHÍ MINH NĂM 2011-2012
Nguyễn Thanh Hùng*, Nguyễn Tất Thắng**
TÓM TẮT
Mở đầu: Propionibacterium acnes (P. acnes) được xem là một trong các nguyên nhân gây ra mụn trứng cá.
Liệu pháp kháng sinh trong điều trị mụn trứng cá thông thường thường kéo dài nhiều tháng, và sự thất bại trong
điều trị có liên quan đến sự phát triển của các chủng propionibacterium kháng thuốc. Đặc tính đề kháng kháng
sinh của P. acnes rất khác biệt tại các quốc gia khác nhau. Tại Việt Nam chưa có nghiên cứu về phân lập P. acnes
và sự đề kháng kháng sinh của vi khuẩn này. Nghiên cứu về vấn đề này sẽ giúp thầy thuốc sử dụng kháng sinh
trong thực hành lâm sàng.
Mục tiêu nghiên cứu: Xác định tỉ lệ hiện mắc của P. acnes và sự đề kháng in vitro đối với kháng sinh ở bệnh
nhân bị mụn trứng cá thông thường tại Phòng Khám BV Da Liễu TP HCM.
Phương pháp nghiên cứu: Mô tả hàng loạt ca. Các bệnh nhân mụn trứng cá thông thường tại Phòng Khám
Bệnh Viện Da Liễu được khám và lấy chất bã từ nhân mụn để nuôi cấy P. acnes. Ngưỡng đề kháng kháng sinh
được xác định bằng nồng độ ức chế tối thiểu MIC theo tiêu chuẩn EUCAST. Khảo sát mối liên hệ giữa nồng độ
ức chế tối thiểu (MIC) với các yếu tố: thời gian mắc bệnh, tiền sử gia đình có thân nhân mắc bệnh mụn trứng cá,
tiền sử điều trị. Thời gian nghiên cứu 10/2011 đến 03/2012.
Kết quả: Tổng cộng có 87 trường hợp tham gia nghiên cứu. Tỉ lệ phân lập được P. acnes là 48,3% (42
chủng). Tỉ lệ đề kháng các kháng sinh của P. acnes như sau: Clindamycin: 88,1%; Azithromycin: 16,7%;
Tetracycline: 0%; Doxycycline: 0%; Minocycline: 0%; Trimethoprim/sulfamethoxazole: 95,2%; Levofloxacine:
0%; Cefuroxime: 0%. Các yếu tố: thời gian mắc bệnh, tiền sử gia đình có thân nhân mắc bệnh, và tiền sử điều trị
không liên quan đến nồng độ ức chế tối thiểu (MIC) của các kháng sinh.
Kết luận: Nên tránh dùng Clindamycin và Trimethoprim/sulfamethoxazole để điều trị mụn trứng cá đối với
các bệnh nhân tại Bệnh Viện Da Liễu TP HCM. Kháng sinh Tetracycline, Doxycline, và Minocycline nên được
lưu ý để sử dụng điều trị mụn trứng cá.
Từ khóa: Tỉ lệ hiện mắc, mụn trứng cá, đề kháng kháng sinh
ABSTRACT
THE PREVALENCE OF PROPIONIBACTERIUM ACNES AND THEIR IN VITRO ANTIBIOTIC
RESISTANCES IN PATIENTS WITH VULGARIS ACNE IN HOSPITAL OF DERMATOVENEREOLOGY IN HO CHI MINH CITY
Nguyen Thanh Hung, Nguyen Tat Thang
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 - Supplement of No 1 - 2013: 301 - 310
Background: Propionibacterium acnes (P. acnes) has been considered as one of the factors causing acne.
Antibiotics therapy in acne extends several months, and the failure in treatment relates to the development of
resistant propionibacterium strains. Antibiotics resistant characteristics of P. acnes change in different countries.
* Lớp CK2 da liễu niên khóa 2010-2012
** Bộ môn Da liễu ĐHYD TPHCM
Tác giả liên lạc: PGS.TS Nguyễn Tất Thắng ĐT: 0903350104
Email: thangngtat@yahoo.com
Chuyên Đề Nội Khoa I
301
Nghiên cứu Y học
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013
In Viet Nam, there has not been any study on isolation of P. acnes and their antibiotic-resistance. Studying this
problem will support physicians in medical practice.
Objective: To determine the prevalence of Propionibacterium acnes and their in vitro antibiotic resistances
in patients with vulgaris acne in Outpatient Department of HDV HCMC.
Methods: A case series study was designed. All patients with vulgaris acne satisfying recruited criteria were
examined and extracted comedone for culturing P. acnes. Resistance to antibiotics was defined by minimal
inhibitory concentration (MIC) according to EUCAST. The relations between MIC with factors: disease duration,
family history, and previous history of therapy for acne were surveyed.
Results: Among 87 cases studied, 42 strains of P. acnes were isolated (48.3%). In this group, 88.1%, 16.7%
and 95.2 strains were resistant to Clindamycin, Azithromycin, Trimethoprim/sulfamethoxazole respectively. On
the other hand, all strains isolated were not resistant to Tetracycline, Doxycycline, Minocycline, Levofloxacine,
Cefuroxime. There was not any relation between MIC and the factors: disease duration, family history, and
previous history of therapy for acne.
Conclusions: Clindamycin and Trimethoprim/sulfamethoxazole for treating vulgaris acne are not
recommended in HDV HCMC. Tetracycline, Doxycline, and Minocycline should be considered in treatment of
acne.
Keywords: Prevalence, acne, antibiotic resistance
MỞ ĐẦU
Propionibacterium acnes (P. acnes) được xem là
một trong các nguyên nhân gây ra mụn trứng cá.
Kháng sinh đã được chỉ định điều trị mụn trứng
cá trên 40 năm và đã có hiệu quả đáng kể. Liệu
pháp kháng sinh trong điều trị mụn trứng cá
thường kéo dài nhiều tháng, và sự thất bại trong
điều trị có liên quan đến sự chọn lọc và phát
triển của các propionibacterium kháng thuốc.
Báo cáo đầu tiên về đề kháng kháng sinh của P.
acnes đã được trình bày năm 1979 tại Mỹ, sau đó
tiếp tục có thêm nhiều báo cáo khác tại nhiều
quốc gia ở Nam Mỹ, Châu Âu, Châu Á… đã cho
thấy tình hình kháng thuốc ngày càng đáng
được quan tâm. Tỉ lệ P. acnes đề kháng kháng
sinh đã được báo cáo lên đến 94% ở những vùng
thường được kê đơn có kháng sinh.
Tại Bệnh Viện Da Liễu TP HCM trong năm
2011, số đơn thuốc điều trị mụn trứng cá có
dùng kháng sinh chiếm tỉ lệ cao 75,8%. Mặc dù
kháng sinh được dùng thường xuyên, nhưng lại
chưa có đề tài nào khảo sát về sự đề kháng
kháng sinh của Propionibacterium acnes tại Việt
Nam. Thực hành kê đơn sử dụng kháng sinh
điều trị mụn trứng cá của thầy thuốc chủ yếu
302
dựa vào tài liệu của nước ngoài trong khi đó
những đặc tính nhạy và kháng kháng sinh thì lại
rất khác biệt ở các vùng địa phương khác nhau.
Do đó, xét thấy cần tiến hành đề tài nghiên cứu:
“Tỉ lệ hiện mắc Propionibacterium acnes và sự đề
kháng in-vitro đối với kháng sinh ở bệnh nhân mụn
trứng cá thông thường Bệnh Viện Da liễu TP. Hồ Chí
Minh” để có thể hỗ trợ thầy thuốc trong thực
hành lâm sàng.
Mục tiêu nghiên cứu
Mục tiêu tổng quát
Xác định tỉ lệ hiện mắc của P. acnes và sự đề
kháng in vitro đối với kháng sinh ở bệnh nhân bị
mụn trứng cá thông thường đến khám tại Phòng
Khám BV Da Liễu TP HCM.
Mục tiêu chuyên biệt
Xác định tỉ lệ hiện mắc của P. acnes ở bệnh
nhân bị mụn trứng cá thông thường.
Xác định tỉ lệ và kiểu đề kháng in vitro đối
với kháng sinh của P. acnes ở bệnh nhân bị mụn
trứng cá thông thường.
Đánh giá mối liên hệ giữa kết quả nuôi cấy P.
acnes với các yếu tố: tiền sử điều trị, da nhờn, độ
nặng của mụn trứng cá theo phân độ của Hệ
Chuyên Đề Nội Khoa
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013
Thống Phân độ nặng mụn trứng cá toàn cầu
GAGS (Global acne grading system).
Đánh giá mối liên hệ giữa nồng độ ức chế tối
thiểu (MIC) của các kháng sinh với các yếu tố:
thời gian mắc bệnh, tiền sử gia đình có thân
nhân mắc bệnh, tiền sử điều trị.
ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNGPHÁP NGHIÊNCỨU
Thiết kế nghiên cứu
NC mô tả hàng loạt ca
Đối tượng nghiên cứu
Dân số mục tiêu
Bệnh nhân bị mụn trứng cá tại khu vực các
tỉnh phía Nam.
Dân số chọn mẫu
Bệnh nhân bị mụn trứng cá đến khám tại
Bệnh Viện Da Liễu thỏa các điều kiện tham gia
NC
Tiêu chí chọn mẫu
- Bệnh nhân bị mụn trứng cá thông thường
dựa vào các triệu chứng lâm sàng như(10):
Vị trí tiết bã: mặt, mũi, trán, cằm, ngực lưng.
Sang thương đa dạng gồm sẩn, mụn mủ, nốt,
cồi
Nhân trứng cá (comedon).
- Không dùng bất kỳ kháng sinh đường
uống hay thoa nào trong vòng 8 tuần vừa qua.
- Không uống Isotretinoine trong vòng 1
tháng trước đó.
- Đồng ý tham gia NC. Nếu là vị thành niên
thì cần có sự đồng ý của cha mẹ.
Tiêu chuẩn loại trừ
- Mụn trứng cá kết cụm.
- Mụn trứng cá nốt cục.
- Phát ban dạng mụn trứng cá.
Cỡ mẫu
Công thức tính cỡ mẫu
n
Z 2 (1 / 2 ) P (1 P )
d2
Theo Mục tiêu 1:
Chuyên Đề Nội Khoa I
Nghiên cứu Y học
P: Tỷ lệ nhiễm P. acnes của quần thể NC; d =
0,1: độ chính xác mong muốn; Z = 1,96 (hệ số tin
cậy là 95%).
Chúng tôi chọn tỉ lệ p=0,66 theo một NC của
Tan H.H, được tiến hành tại Singapore(13):
n
1,96
2
0,66 1 0,66 3,84 0,22
84,5
0,12
0,01
Chúng tôi chọn số mẫu là 85 bệnh nhân.
Theo mục tiêu 2:
P: Tỷ lệ P. acnes đề kháng kháng sinh
Doxycline; d = 0,1: độ chính xác mong muốn; Z =
1,96 (hệ số tin cậy là 95%).
Cũng dựa theo nghiên cứu trên của Tan
H.H, chúng tôi chọn tỉ lệ p=0,23(13):
= 69
Để thỏa 2 mục tiêu trên, cỡ mẫu cần có là 85.
Phương pháp tiến hành
Thu thập số liệu và lấy mẫu
NC được tiến hành tại Phòng Khám Bệnh
Viện Da Liễu TP HCM. Các bệnh nhân thỏa điều
kiện lấy mẫu sẽ được lấy mẫu theo kiểu thuận
tiện. Tất cả bệnh nhân đồng ý tham gia sẽ được
khám, làm bệnh án, ghi nhận các biến số như:
tuổi, giới, nghề nghiệp, thời gian mắc bệnh, các
phương pháp đã và đang điều trị, da nhờn, độ
nặng (dùng thang điểm GAGS The Global Acne
Grading System). Sau đó, bệnh nhân được
chuyển đến Khoa Xét Nghiệm Bệnh Viện Da
Liễu để lấy mẫu. Hai kỹ thuật viên xét nghiệm
đã được huấn luyện sẽ lấy chất bã từ trong nhân
mụn. Bề mặt da có thương tổn được lau sạch
bằng cồn 70%, sau đó được lau lại bằng nước
muối sinh lý. Dùng dụng cụ nặn mụn (extractor)
nặn lấy chất bã từ comedo. Dùng tăm bông thấm
dung dịch đệm, quét lấy bệnh phẩm và đặt ngay
vào ống nghiệm chứa môi trường chuyên chở.
Ống nghiệm sẽ được chuyển đến phòng xét
nghiệm Vi Khuẩn của Viện Pasteur TP HCM
trong vòng 4 giờ sau khi lấy mẫu.
Vi khuẩn được nuôi cấy và định danh bằng
men sinh hóa.
303
Nghiên cứu Y học
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013
Kháng sinh đồ: phương pháp MIC, theo tiêu
chuẩn NCCLS M11-47 (The National Committee
for Clinical Laboratory Standards).
Kiểm định phương pháp lấy mẫu và nuôi cấy
Trong tháng 5 và tháng 6 năm 2011, chúng
tôi đã tiến hành lấy thử 14 mẫu với hai vị trí sau:
- Ngoài da bệnh nhân: 2 trường hợp. Kết quả
1 Âm tính, 1 Dương tính.
- Nặn các comedones lấy chất bã 12 trường
hợp. Kết quả: 4 âm tính, 8 dương tính.
Vi khuẩn được nuôi cấy và định danh bằng
men sinh hóa. Kiểm tra đồng thời bằng PCR.
Sau khi thực hiện 14 mẫu thử đầu tiên, bệnh
phẩm được lấy chính thức trong tháng 10.
Phân tích số liệu
- Thống kê mô tả.
- So sánh giá trị 2 tỉ lệ, dùng phép kiểm
Chi Square. So sánh 2 trung bình dùng phép
kiểm định Mann Whitney U. Tất cả giá trị p là
hai đuôi và p < 0,05 được xem như có ý nghĩa
thống kê.
- Sử dụng chương trình SPSS 18.0.
Thời gian và địa điểm nghiên cứu
Thời gian thực hiện nghiên cứu: năm 20112012. Thời gian lấy mẫu pilot: tháng 05-06 năm
2011. 14 mẫu pilot không được tính vào số mẫu
chính thức. Lấy mẫu chính thức: từ 10/2011 đến
03/2012.
Nghiên cứu này được thực hiện tại Bệnh
Viện Da Liễu TP HCM.
Đơn vị thực hiện xét nghiệm là Phòng Vi
Khuẩn, Viện Pasteur TP HCM.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu được thực hiện tại Bệnh Viện Da
Liễu với 87 trường hợp. Kết quả cụ thể như sau:
Các đặc điểm của nhóm nghiên cứu
Đặc điểm dịch tễ
Nghề nghiệp lao động trí óc chiếm đa số
73,6%.
Trình độ học vấn: Đại học Cao đẳng sau đại
học chiếm đa số: 60,9%.
Tỉ lệ hiện mắc P. acnes
Tỉ lệ hiện mắc P. acnes ở các bệnh nhân mắc bệnh
mụn trứng cá tại Bệnh Viện Da Liễu
Bảng 1: Kết quả nuôi cấy P. acnes
Phân lập P. acnes
Dương tính
Âm tính
Tổng cộng
Tần suất (n)
42
45
87
Tỉ lệ (%)
48,3
51,7
100
Nhận xét: số bệnh nhân phân lập được P.
acnes là 42 người chiếm tỉ lệ 48,3%
Mối liên quan giữa kết quả nuôi cấy P. acnes và tiền
sử điều trị.
Bảng 2: Liên hệ giữa kết quả nuôi cấy P. acnes và
điều trị trước đây.
Tiền sử điều trị
Có
Không
P. acnes (+) P. acnes (-)
2
p
n (%)
n (%)
25 59,5)
19 42,2)
2,602 0,107
17 (40,5)
26 (57,8)
Nhận xét: không có sự khác biệt về kết quả
nuôi cấy giữa nhóm chưa điều trị và nhóm trước
đây có điều trị (p=0,107).
Kết quả nuôi cấy P. acnes và các mối liên
quan với da nhờn, tiền sử gia đình và độ
nặng của mụn trứng cá theo thang điểm
GAGS
Mối liên quan giữa kết quả nuôi cấy P. acnes
và da nhờn
Bảng 3: Liên hệ giữa kết quả nuôi cấy P. acnes và da
nhờn
Da nhờn
Có
Không
P. acnes (+)
n (%)
28 (66,7)
14 (33,3)
P. acnes (-)
n (%)
34 (75,6)
11 (24,4)
2
p
0,838
0,36
Nhận xét: không có mối liên hệ giữa kết quả
nuôi cấy và yếu tố da nhờn của bệnh nhân
(p=0,36).
Phái nữ chiếm đa số 67,8% so với 32,2% của
Nam.
304
Chuyên Đề Nội Khoa
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013
Nghiên cứu Y học
Mối liên quan giữa kết quả nuôi cấy P.
acnes và độ nặng của mụn trứng cá
Bảng 4: Liên hệ giữa kết quả nuôi cấy P. acnes và
phân độ nặng GAGS
Không có mối liên hệ giữa kết quả nuôi
cấy và phân độ nặng theo GAGS (bảng 4)
Độ nặng
GAGS
Phân lập
P. acnes (+)
n (%)
Nhẹ
21 (50)
Trung bình
21 (46,7)
Phân lập
P. acnes (-) 2
p
n (%)
21 (50)
0,097 0,756
24 (53,3)
Tỉ lệ đề kháng
Tỉ lệ đề kháng kháng sinh của P. acnes
A
th
zi
95.2
88.1
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
16.7
0
m
ro
in
yc
C
li
in
yc
m
a
nd
in
cl
cy
tra
Te
0
e
D
in
cl
xy
o
0
e
in
M
im
Tr
in
cl
cy
o
ho
et
0
e
im
pr
u
/s
et
m
fa
l
..
x.
ho
C
i
ox
ur
ef
0
e
m
l
of
ev
L
e
in
ac
ox
Biểu đồ 1. Tỉ lệ đề kháng của P. acnes đối với từng loại kháng sinh
Tỉ lệ P. acnes đề kháng với Azithromycin
(AZI),
Clindamycin
(CLI),
Trimethoprim/sulfamethoxazole (SXT) lần lượt
là: 16,7%; 88,1%; 95,2%
Có 67% chủng P. acnes đề kháng với 2 loại
kháng sinh (SXT và CLI).
Tỉ lệ P. acnes đề kháng với Tetracycline
(TET), Doxycline (DOX), Minocycline (MIN),
Levofloxacine (LEV), Cefuroxime (CEF) là 0%
Tất cả các chủng đề kháng với AZI (tỉ lệ
16,7%) đều đề kháng với CLI.
Có 16,7% chủng P. acnes đề kháng với 3 loại
kháng sinh (AZI + CLI +SXT).
Kiểu đề kháng kháng sinh của P. acnes
Có 95,2% chủng P. acnes đề kháng với ít nhất
một loại kháng sinh.
Bảng 5: Giá trị trung bình MIC và các yếu tố thời gian mắc bệnh, tiền sử gia đình có mắc MTC, tiền sử điều trị
Thời gian bệnh
< 24 tháng (n=8)
Thời gian bệnh
≥ 24 tháng (n=34)
P
AZI
CLI
TET
µg/ml
µg/ml
µg/ml
1,234 0,687 ±0,578 0,343 ±0,129
±2,735
2,481
0,841 ±
0,420 ±
±5,893
0,820
0,224
0,449
0,719
0,177
Chuyên Đề Nội Khoa I
DOX
µg/ml
0,147
±0,089
0,185 ±
0,134
0,123
MIN
LEV
µg/ml
µg/ml
0,060 ±0,000 0,468 ±0,088
0,067 ±
0,036
0,569
0,360 ±
0,146
0,154
SXT
µg/ml
83,125
±92,373
114,176
±91,768
CEF
µg/ml
0,035
±0,021
0,818
0,171
0,093
±0,103
305
nguon tai.lieu . vn
Nghiên cứu Y học
TỈ LỆ HIỆN MẮC PROPIONIBACTERIUM ACNES
VÀ SỰ ĐỀ KHÁNG IN VITRO ĐỐI VỚI KHÁNG SINH
Ở BỆNH NHÂN MỤN TRỨNG CÁ THÔNG THƯỜNG
TẠI BỆNH VIỆN DA LIỄU TP HỒ CHÍ MINH NĂM 2011-2012
Nguyễn Thanh Hùng*, Nguyễn Tất Thắng**
TÓM TẮT
Mở đầu: Propionibacterium acnes (P. acnes) được xem là một trong các nguyên nhân gây ra mụn trứng cá.
Liệu pháp kháng sinh trong điều trị mụn trứng cá thông thường thường kéo dài nhiều tháng, và sự thất bại trong
điều trị có liên quan đến sự phát triển của các chủng propionibacterium kháng thuốc. Đặc tính đề kháng kháng
sinh của P. acnes rất khác biệt tại các quốc gia khác nhau. Tại Việt Nam chưa có nghiên cứu về phân lập P. acnes
và sự đề kháng kháng sinh của vi khuẩn này. Nghiên cứu về vấn đề này sẽ giúp thầy thuốc sử dụng kháng sinh
trong thực hành lâm sàng.
Mục tiêu nghiên cứu: Xác định tỉ lệ hiện mắc của P. acnes và sự đề kháng in vitro đối với kháng sinh ở bệnh
nhân bị mụn trứng cá thông thường tại Phòng Khám BV Da Liễu TP HCM.
Phương pháp nghiên cứu: Mô tả hàng loạt ca. Các bệnh nhân mụn trứng cá thông thường tại Phòng Khám
Bệnh Viện Da Liễu được khám và lấy chất bã từ nhân mụn để nuôi cấy P. acnes. Ngưỡng đề kháng kháng sinh
được xác định bằng nồng độ ức chế tối thiểu MIC theo tiêu chuẩn EUCAST. Khảo sát mối liên hệ giữa nồng độ
ức chế tối thiểu (MIC) với các yếu tố: thời gian mắc bệnh, tiền sử gia đình có thân nhân mắc bệnh mụn trứng cá,
tiền sử điều trị. Thời gian nghiên cứu 10/2011 đến 03/2012.
Kết quả: Tổng cộng có 87 trường hợp tham gia nghiên cứu. Tỉ lệ phân lập được P. acnes là 48,3% (42
chủng). Tỉ lệ đề kháng các kháng sinh của P. acnes như sau: Clindamycin: 88,1%; Azithromycin: 16,7%;
Tetracycline: 0%; Doxycycline: 0%; Minocycline: 0%; Trimethoprim/sulfamethoxazole: 95,2%; Levofloxacine:
0%; Cefuroxime: 0%. Các yếu tố: thời gian mắc bệnh, tiền sử gia đình có thân nhân mắc bệnh, và tiền sử điều trị
không liên quan đến nồng độ ức chế tối thiểu (MIC) của các kháng sinh.
Kết luận: Nên tránh dùng Clindamycin và Trimethoprim/sulfamethoxazole để điều trị mụn trứng cá đối với
các bệnh nhân tại Bệnh Viện Da Liễu TP HCM. Kháng sinh Tetracycline, Doxycline, và Minocycline nên được
lưu ý để sử dụng điều trị mụn trứng cá.
Từ khóa: Tỉ lệ hiện mắc, mụn trứng cá, đề kháng kháng sinh
ABSTRACT
THE PREVALENCE OF PROPIONIBACTERIUM ACNES AND THEIR IN VITRO ANTIBIOTIC
RESISTANCES IN PATIENTS WITH VULGARIS ACNE IN HOSPITAL OF DERMATOVENEREOLOGY IN HO CHI MINH CITY
Nguyen Thanh Hung, Nguyen Tat Thang
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 - Supplement of No 1 - 2013: 301 - 310
Background: Propionibacterium acnes (P. acnes) has been considered as one of the factors causing acne.
Antibiotics therapy in acne extends several months, and the failure in treatment relates to the development of
resistant propionibacterium strains. Antibiotics resistant characteristics of P. acnes change in different countries.
* Lớp CK2 da liễu niên khóa 2010-2012
** Bộ môn Da liễu ĐHYD TPHCM
Tác giả liên lạc: PGS.TS Nguyễn Tất Thắng ĐT: 0903350104
Email: thangngtat@yahoo.com
Chuyên Đề Nội Khoa I
301
Nghiên cứu Y học
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013
In Viet Nam, there has not been any study on isolation of P. acnes and their antibiotic-resistance. Studying this
problem will support physicians in medical practice.
Objective: To determine the prevalence of Propionibacterium acnes and their in vitro antibiotic resistances
in patients with vulgaris acne in Outpatient Department of HDV HCMC.
Methods: A case series study was designed. All patients with vulgaris acne satisfying recruited criteria were
examined and extracted comedone for culturing P. acnes. Resistance to antibiotics was defined by minimal
inhibitory concentration (MIC) according to EUCAST. The relations between MIC with factors: disease duration,
family history, and previous history of therapy for acne were surveyed.
Results: Among 87 cases studied, 42 strains of P. acnes were isolated (48.3%). In this group, 88.1%, 16.7%
and 95.2 strains were resistant to Clindamycin, Azithromycin, Trimethoprim/sulfamethoxazole respectively. On
the other hand, all strains isolated were not resistant to Tetracycline, Doxycycline, Minocycline, Levofloxacine,
Cefuroxime. There was not any relation between MIC and the factors: disease duration, family history, and
previous history of therapy for acne.
Conclusions: Clindamycin and Trimethoprim/sulfamethoxazole for treating vulgaris acne are not
recommended in HDV HCMC. Tetracycline, Doxycline, and Minocycline should be considered in treatment of
acne.
Keywords: Prevalence, acne, antibiotic resistance
MỞ ĐẦU
Propionibacterium acnes (P. acnes) được xem là
một trong các nguyên nhân gây ra mụn trứng cá.
Kháng sinh đã được chỉ định điều trị mụn trứng
cá trên 40 năm và đã có hiệu quả đáng kể. Liệu
pháp kháng sinh trong điều trị mụn trứng cá
thường kéo dài nhiều tháng, và sự thất bại trong
điều trị có liên quan đến sự chọn lọc và phát
triển của các propionibacterium kháng thuốc.
Báo cáo đầu tiên về đề kháng kháng sinh của P.
acnes đã được trình bày năm 1979 tại Mỹ, sau đó
tiếp tục có thêm nhiều báo cáo khác tại nhiều
quốc gia ở Nam Mỹ, Châu Âu, Châu Á… đã cho
thấy tình hình kháng thuốc ngày càng đáng
được quan tâm. Tỉ lệ P. acnes đề kháng kháng
sinh đã được báo cáo lên đến 94% ở những vùng
thường được kê đơn có kháng sinh.
Tại Bệnh Viện Da Liễu TP HCM trong năm
2011, số đơn thuốc điều trị mụn trứng cá có
dùng kháng sinh chiếm tỉ lệ cao 75,8%. Mặc dù
kháng sinh được dùng thường xuyên, nhưng lại
chưa có đề tài nào khảo sát về sự đề kháng
kháng sinh của Propionibacterium acnes tại Việt
Nam. Thực hành kê đơn sử dụng kháng sinh
điều trị mụn trứng cá của thầy thuốc chủ yếu
302
dựa vào tài liệu của nước ngoài trong khi đó
những đặc tính nhạy và kháng kháng sinh thì lại
rất khác biệt ở các vùng địa phương khác nhau.
Do đó, xét thấy cần tiến hành đề tài nghiên cứu:
“Tỉ lệ hiện mắc Propionibacterium acnes và sự đề
kháng in-vitro đối với kháng sinh ở bệnh nhân mụn
trứng cá thông thường Bệnh Viện Da liễu TP. Hồ Chí
Minh” để có thể hỗ trợ thầy thuốc trong thực
hành lâm sàng.
Mục tiêu nghiên cứu
Mục tiêu tổng quát
Xác định tỉ lệ hiện mắc của P. acnes và sự đề
kháng in vitro đối với kháng sinh ở bệnh nhân bị
mụn trứng cá thông thường đến khám tại Phòng
Khám BV Da Liễu TP HCM.
Mục tiêu chuyên biệt
Xác định tỉ lệ hiện mắc của P. acnes ở bệnh
nhân bị mụn trứng cá thông thường.
Xác định tỉ lệ và kiểu đề kháng in vitro đối
với kháng sinh của P. acnes ở bệnh nhân bị mụn
trứng cá thông thường.
Đánh giá mối liên hệ giữa kết quả nuôi cấy P.
acnes với các yếu tố: tiền sử điều trị, da nhờn, độ
nặng của mụn trứng cá theo phân độ của Hệ
Chuyên Đề Nội Khoa
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013
Thống Phân độ nặng mụn trứng cá toàn cầu
GAGS (Global acne grading system).
Đánh giá mối liên hệ giữa nồng độ ức chế tối
thiểu (MIC) của các kháng sinh với các yếu tố:
thời gian mắc bệnh, tiền sử gia đình có thân
nhân mắc bệnh, tiền sử điều trị.
ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNGPHÁP NGHIÊNCỨU
Thiết kế nghiên cứu
NC mô tả hàng loạt ca
Đối tượng nghiên cứu
Dân số mục tiêu
Bệnh nhân bị mụn trứng cá tại khu vực các
tỉnh phía Nam.
Dân số chọn mẫu
Bệnh nhân bị mụn trứng cá đến khám tại
Bệnh Viện Da Liễu thỏa các điều kiện tham gia
NC
Tiêu chí chọn mẫu
- Bệnh nhân bị mụn trứng cá thông thường
dựa vào các triệu chứng lâm sàng như(10):
Vị trí tiết bã: mặt, mũi, trán, cằm, ngực lưng.
Sang thương đa dạng gồm sẩn, mụn mủ, nốt,
cồi
Nhân trứng cá (comedon).
- Không dùng bất kỳ kháng sinh đường
uống hay thoa nào trong vòng 8 tuần vừa qua.
- Không uống Isotretinoine trong vòng 1
tháng trước đó.
- Đồng ý tham gia NC. Nếu là vị thành niên
thì cần có sự đồng ý của cha mẹ.
Tiêu chuẩn loại trừ
- Mụn trứng cá kết cụm.
- Mụn trứng cá nốt cục.
- Phát ban dạng mụn trứng cá.
Cỡ mẫu
Công thức tính cỡ mẫu
n
Z 2 (1 / 2 ) P (1 P )
d2
Theo Mục tiêu 1:
Chuyên Đề Nội Khoa I
Nghiên cứu Y học
P: Tỷ lệ nhiễm P. acnes của quần thể NC; d =
0,1: độ chính xác mong muốn; Z = 1,96 (hệ số tin
cậy là 95%).
Chúng tôi chọn tỉ lệ p=0,66 theo một NC của
Tan H.H, được tiến hành tại Singapore(13):
n
1,96
2
0,66 1 0,66 3,84 0,22
84,5
0,12
0,01
Chúng tôi chọn số mẫu là 85 bệnh nhân.
Theo mục tiêu 2:
P: Tỷ lệ P. acnes đề kháng kháng sinh
Doxycline; d = 0,1: độ chính xác mong muốn; Z =
1,96 (hệ số tin cậy là 95%).
Cũng dựa theo nghiên cứu trên của Tan
H.H, chúng tôi chọn tỉ lệ p=0,23(13):
= 69
Để thỏa 2 mục tiêu trên, cỡ mẫu cần có là 85.
Phương pháp tiến hành
Thu thập số liệu và lấy mẫu
NC được tiến hành tại Phòng Khám Bệnh
Viện Da Liễu TP HCM. Các bệnh nhân thỏa điều
kiện lấy mẫu sẽ được lấy mẫu theo kiểu thuận
tiện. Tất cả bệnh nhân đồng ý tham gia sẽ được
khám, làm bệnh án, ghi nhận các biến số như:
tuổi, giới, nghề nghiệp, thời gian mắc bệnh, các
phương pháp đã và đang điều trị, da nhờn, độ
nặng (dùng thang điểm GAGS The Global Acne
Grading System). Sau đó, bệnh nhân được
chuyển đến Khoa Xét Nghiệm Bệnh Viện Da
Liễu để lấy mẫu. Hai kỹ thuật viên xét nghiệm
đã được huấn luyện sẽ lấy chất bã từ trong nhân
mụn. Bề mặt da có thương tổn được lau sạch
bằng cồn 70%, sau đó được lau lại bằng nước
muối sinh lý. Dùng dụng cụ nặn mụn (extractor)
nặn lấy chất bã từ comedo. Dùng tăm bông thấm
dung dịch đệm, quét lấy bệnh phẩm và đặt ngay
vào ống nghiệm chứa môi trường chuyên chở.
Ống nghiệm sẽ được chuyển đến phòng xét
nghiệm Vi Khuẩn của Viện Pasteur TP HCM
trong vòng 4 giờ sau khi lấy mẫu.
Vi khuẩn được nuôi cấy và định danh bằng
men sinh hóa.
303
Nghiên cứu Y học
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013
Kháng sinh đồ: phương pháp MIC, theo tiêu
chuẩn NCCLS M11-47 (The National Committee
for Clinical Laboratory Standards).
Kiểm định phương pháp lấy mẫu và nuôi cấy
Trong tháng 5 và tháng 6 năm 2011, chúng
tôi đã tiến hành lấy thử 14 mẫu với hai vị trí sau:
- Ngoài da bệnh nhân: 2 trường hợp. Kết quả
1 Âm tính, 1 Dương tính.
- Nặn các comedones lấy chất bã 12 trường
hợp. Kết quả: 4 âm tính, 8 dương tính.
Vi khuẩn được nuôi cấy và định danh bằng
men sinh hóa. Kiểm tra đồng thời bằng PCR.
Sau khi thực hiện 14 mẫu thử đầu tiên, bệnh
phẩm được lấy chính thức trong tháng 10.
Phân tích số liệu
- Thống kê mô tả.
- So sánh giá trị 2 tỉ lệ, dùng phép kiểm
Chi Square. So sánh 2 trung bình dùng phép
kiểm định Mann Whitney U. Tất cả giá trị p là
hai đuôi và p < 0,05 được xem như có ý nghĩa
thống kê.
- Sử dụng chương trình SPSS 18.0.
Thời gian và địa điểm nghiên cứu
Thời gian thực hiện nghiên cứu: năm 20112012. Thời gian lấy mẫu pilot: tháng 05-06 năm
2011. 14 mẫu pilot không được tính vào số mẫu
chính thức. Lấy mẫu chính thức: từ 10/2011 đến
03/2012.
Nghiên cứu này được thực hiện tại Bệnh
Viện Da Liễu TP HCM.
Đơn vị thực hiện xét nghiệm là Phòng Vi
Khuẩn, Viện Pasteur TP HCM.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu được thực hiện tại Bệnh Viện Da
Liễu với 87 trường hợp. Kết quả cụ thể như sau:
Các đặc điểm của nhóm nghiên cứu
Đặc điểm dịch tễ
Nghề nghiệp lao động trí óc chiếm đa số
73,6%.
Trình độ học vấn: Đại học Cao đẳng sau đại
học chiếm đa số: 60,9%.
Tỉ lệ hiện mắc P. acnes
Tỉ lệ hiện mắc P. acnes ở các bệnh nhân mắc bệnh
mụn trứng cá tại Bệnh Viện Da Liễu
Bảng 1: Kết quả nuôi cấy P. acnes
Phân lập P. acnes
Dương tính
Âm tính
Tổng cộng
Tần suất (n)
42
45
87
Tỉ lệ (%)
48,3
51,7
100
Nhận xét: số bệnh nhân phân lập được P.
acnes là 42 người chiếm tỉ lệ 48,3%
Mối liên quan giữa kết quả nuôi cấy P. acnes và tiền
sử điều trị.
Bảng 2: Liên hệ giữa kết quả nuôi cấy P. acnes và
điều trị trước đây.
Tiền sử điều trị
Có
Không
P. acnes (+) P. acnes (-)
2
p
n (%)
n (%)
25 59,5)
19 42,2)
2,602 0,107
17 (40,5)
26 (57,8)
Nhận xét: không có sự khác biệt về kết quả
nuôi cấy giữa nhóm chưa điều trị và nhóm trước
đây có điều trị (p=0,107).
Kết quả nuôi cấy P. acnes và các mối liên
quan với da nhờn, tiền sử gia đình và độ
nặng của mụn trứng cá theo thang điểm
GAGS
Mối liên quan giữa kết quả nuôi cấy P. acnes
và da nhờn
Bảng 3: Liên hệ giữa kết quả nuôi cấy P. acnes và da
nhờn
Da nhờn
Có
Không
P. acnes (+)
n (%)
28 (66,7)
14 (33,3)
P. acnes (-)
n (%)
34 (75,6)
11 (24,4)
2
p
0,838
0,36
Nhận xét: không có mối liên hệ giữa kết quả
nuôi cấy và yếu tố da nhờn của bệnh nhân
(p=0,36).
Phái nữ chiếm đa số 67,8% so với 32,2% của
Nam.
304
Chuyên Đề Nội Khoa
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013
Nghiên cứu Y học
Mối liên quan giữa kết quả nuôi cấy P.
acnes và độ nặng của mụn trứng cá
Bảng 4: Liên hệ giữa kết quả nuôi cấy P. acnes và
phân độ nặng GAGS
Không có mối liên hệ giữa kết quả nuôi
cấy và phân độ nặng theo GAGS (bảng 4)
Độ nặng
GAGS
Phân lập
P. acnes (+)
n (%)
Nhẹ
21 (50)
Trung bình
21 (46,7)
Phân lập
P. acnes (-) 2
p
n (%)
21 (50)
0,097 0,756
24 (53,3)
Tỉ lệ đề kháng
Tỉ lệ đề kháng kháng sinh của P. acnes
A
th
zi
95.2
88.1
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
16.7
0
m
ro
in
yc
C
li
in
yc
m
a
nd
in
cl
cy
tra
Te
0
e
D
in
cl
xy
o
0
e
in
M
im
Tr
in
cl
cy
o
ho
et
0
e
im
pr
u
/s
et
m
fa
l
..
x.
ho
C
i
ox
ur
ef
0
e
m
l
of
ev
L
e
in
ac
ox
Biểu đồ 1. Tỉ lệ đề kháng của P. acnes đối với từng loại kháng sinh
Tỉ lệ P. acnes đề kháng với Azithromycin
(AZI),
Clindamycin
(CLI),
Trimethoprim/sulfamethoxazole (SXT) lần lượt
là: 16,7%; 88,1%; 95,2%
Có 67% chủng P. acnes đề kháng với 2 loại
kháng sinh (SXT và CLI).
Tỉ lệ P. acnes đề kháng với Tetracycline
(TET), Doxycline (DOX), Minocycline (MIN),
Levofloxacine (LEV), Cefuroxime (CEF) là 0%
Tất cả các chủng đề kháng với AZI (tỉ lệ
16,7%) đều đề kháng với CLI.
Có 16,7% chủng P. acnes đề kháng với 3 loại
kháng sinh (AZI + CLI +SXT).
Kiểu đề kháng kháng sinh của P. acnes
Có 95,2% chủng P. acnes đề kháng với ít nhất
một loại kháng sinh.
Bảng 5: Giá trị trung bình MIC và các yếu tố thời gian mắc bệnh, tiền sử gia đình có mắc MTC, tiền sử điều trị
Thời gian bệnh
< 24 tháng (n=8)
Thời gian bệnh
≥ 24 tháng (n=34)
P
AZI
CLI
TET
µg/ml
µg/ml
µg/ml
1,234 0,687 ±0,578 0,343 ±0,129
±2,735
2,481
0,841 ±
0,420 ±
±5,893
0,820
0,224
0,449
0,719
0,177
Chuyên Đề Nội Khoa I
DOX
µg/ml
0,147
±0,089
0,185 ±
0,134
0,123
MIN
LEV
µg/ml
µg/ml
0,060 ±0,000 0,468 ±0,088
0,067 ±
0,036
0,569
0,360 ±
0,146
0,154
SXT
µg/ml
83,125
±92,373
114,176
±91,768
CEF
µg/ml
0,035
±0,021
0,818
0,171
0,093
±0,103
305