Xem mẫu
- ISSN 1859-1787
CHUYÊN ĐỀ
SÖÙC KHOEÛ SINH SAÛN
Tập 18, Số 1, Tháng 5.2018
HỘI PHỤ SẢN THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
TỔNG QUAN Y VĂN
2 Lạc tuyến trong cơ tử cung có gì khác với
lạc nội mạc tử cung?
Vũ Thị Nhung
8 Quan điểm mới trong Chẩn đoán và Điều
trị U lạc nội mạc ở buồng trứng
Tạ Thị Thanh Thủy
14 Bản tuyên bố về điều trị nội tiết năm 2017
của Hội Mãn kinh Bắc Mỹ
Phan Văn Quyền
19 FDA khẳng định lại khuyến cáo chống sử
dụng máy bào u cho U xơ tử cung
Phan Văn Quyền 40 Nhiễm độc giáp trên bệnh nhân thai trứng
NGHIÊN CỨU KHOA HỌC nguy cơ cao: Báo cáo một trường hợp
32 Nhân một trường hợp bướu cơ trơn thành Huỳnh Minh Thắng, Võ Minh Tuấn
âm đạo
THÔNG TIN CẬP NHẬT
Trần Thị Lợi, Trần Huy Dũng, Nguyễn Thị
Yến Thu, Cao Văn Hưng, Trương Thị Thùy 47 Đi bộ thường xuyên có thể ngừa suy tim
Dương, Phạm Công Toàn, Hồ Minh Tuấn trên phụ nữ hậu mãn kinh
36 Biến chứng song thai chết lưu do xoắn dây Phan Văn Quyền
rốn ở thai kỳ đủ tháng: Báo cáo một trường
hợp HOẠT ĐỘNG
Trần Văn Vũ, Võ Minh Tuấn 49 Hoạt động của Hội
TẠP CHÍ Y KHOA CỦA HỘI Y HỌC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
- THỜI SỰ Y HỌC
Tạp chí của Hội Y học Thành phố Hồ Chí Minh
Current Medicine
Journal of The Ho Chi Minh City Medical Association
Chuyên đề
BAN BIÊN TẬP
Tổng biên tập
SỨC KHỎE SINH SẢN
PGS TS VŨ THỊ NHUNG
do Hội Phụ Sản TP.HCM thực hiện
Phó Tổng biên tập
BS LÊ ANH BÁ
Thư ký tòa soạn
HỘI ĐỒNG BIÊN TẬP
BS NGUYỄN TRIỂN
PGS TS VŨ THỊ NHUNG (chủ biên)
CHỈ ĐẠO THỰC HIỆN: ThS BS LÊ VĂN HIỀN
GS TS TRẦN THỊ LỢI
BS. TRƯƠNG THỊ XUÂN LIỄU
ThS NGUYỄN THỊ NHƯ NGỌC
BS. HUỲNH ANH LAN
GS TS NGUYỄN DUY TÀI
GS. NGUYỄN SÀO TRUNG
TS PHẠM VIỆT THANH
NỘI DUNG VÀ PHẢN BIỆN: ThS LÊ QUANG THANH
BSCKII ĐỖ THỊ NGỌC DIỆP TS BS TẠ THỊ THANH THỦY
PGS.TS LÊ CHÍ DŨNG TS HOÀNG THỊ DIỄM TUYẾT
PGS. TS LÊ HÀNH
BAN THƯ KÝ
GS.TS HỨA THỊ NGỌC HÀ
BS PHAN VĂN QUYỀN
BSCKI . PHAN THANH HẢI
BS TĂNG QUANG THÁI
TS. NGÔ ĐỒNG KHANH
PGS.TS NGUYỄN THY KHUÊ THÔNG TIN LIÊN HỆ
PGS. TS LÊ THỊ TUYẾT LAN 128 Hồng Bàng P12, Q5. TP.Hồ Chí Minh
GS.TS LÊ QUANG NGHĨA Email: hoga.staff@gmail.com
TS HỒ HUỲNH QUANG TRÍ ĐT: (08) 39.552.517; (08) 39.551.894
PGS.TS LÊ THỊ ANH THƯ
PGS TS VÕ VĂN THÀNH
PGS.TS NGÔ MINH XUÂN
TÒA SOẠN
59B Nguyễn Thị Minh Khai, Q.1, TP.Hồ Chí Minh
ĐT: 39309634, Fax: 39301288
---------------------------------------------------------
Giấy phép xuất bản báo chí số 684/GP-BTTTT
của Bộ Thông tin và Truyền thông
Nộp lưu chiểu tháng 5/2018
www.hoiyhoctphcm.org.vn www.hoga.org.vn
i
- MỤC LỤC
TỔNG QUAN Y VĂN
2 Lạc tuyến trong cơ tử cung có gì khác với lạc nội mạc tử cung?
Vũ Thị Nhung
8 Quan điểm mới trong Chẩn đoán và Điều trị U lạc nội mạc ở buồng trứng
Tạ Thị Thanh Thủy
14 Bản tuyên bố về điều trị nội tiết năm 2017 của Hội Mãn kinh Bắc Mỹ
Phan Văn Quyền
19 FDA khẳng định lại khuyến cáo chống sử dụng máy bào u cho U xơ tử cung
Phan Văn Quyền
22 Vai trò của vitamin D trong duy trì sức khỏe
Vũ Thị Nhung
NGHIÊN CỨU KHOA HỌC
32 Nhân một trường hợp bướu cơ trơn thành âm đạo
Trần Thị Lợi, Trần Huy Dũng, Nguyễn Thị Yến Thu, Cao Văn Hưng, Trương Thị Thùy
Dương, Phạm Công Toàn, Hồ Minh Tuấn
36 Biến chứng song thai chết lưu do xoắn dây rốn ở thai kỳ đủ tháng: Báo cáo một
trường hợp
Trần Văn Vũ, Võ Minh Tuấn
40 Nhiễm độc giáp trên bệnh nhân thai trứng nguy cơ cao: Báo cáo một trường hợp
Huỳnh Minh Thắng, Võ Minh Tuấn
THÔNG TIN CẬP NHẬT
47 Đi bộ thường xuyên có thể ngừa suy tim trên phụ nữ hậu mãn kinh
Phan Văn Quyền
HOẠT ĐỘNG
49 Hoạt động của Hội
ii
- THỂ LỆ ĐĂNG BÀI
Sức khỏe sinh sản nhận đăng những bài viết Quy định về hình thức trình bày:
liên quan đến chuyên ngành Chăm sóc sức • Bài trình bày dạng WORD, với font
khỏe sinh sản và các chuyên ngành có nội Arial, cỡ chữ 12.
dung liên quan, được phân chia theo các
• Các bài viết nghiên cứu khoa học
phần được liệt kê dưới đây.
không quá 06 trang A4 (kể cả bảng,
Tổng quan y văn. biểu và tài liệu tham khảo).
Nghiên cứu khoa học. • Các bài viết không phải là nghiên cứu
Tài liệu cập nhật. khoa học không quá 04 trang A4 (kể cả
bảng, biểu và tài liệu tham khảo).
Những bài viết sẽ được Ban biên tập xét
chọn đăng dựa trên những định hướng chủ • Tất cả các bài viết phải có tài liệu tham
đề của Ban chấp hành Hội Phụ Sản TP. Hồ khảo, nếu là bài dịch, phải ghi rõ nguồn.
Chí Minh. • Tài liệu tham khảo chỉ ghi những tài
Những điều kiện cơ bản: liệu chính (không nên quá 10 tài liệu
trong 1 bài viết). Trình bày trích dẫn tài
• Những công trình nghiên cứu khoa
liệu tham khảo theo chuẩn Vancouver.
học có giá trị, mới hoàn thành hoặc bổ
túc công trình cũ,...
• Bài tổng quan ngắn gọn, cập nhật kiến Ví dụ:
thức y học hiện đại đáp ứng nhu cầu “...
thực hành của bác sĩ, dược sĩ và những
Những báo cáo đã công bố gợi ý rằng
cán bộ y tế khác, …
phác đồ misoprostol hiệu quả cao hơn và
• Bài viết báo cáo trường hợp lâm sàng ít tác dụng phụ và biến chứng hơn những
hiếm hoặc nội dung sâu sắc trong chẩn prostaglandins khác.4–12
đoán và điều trị, …
...”
• Bài đã gởi đăng trên tạp chí Thời sự 1. World Health Organization. Safe abortion:
Y học, chuyên đề Sức khỏe sinh sản technical and policy guidance for health
thì không cùng lúc gởi đăng trên các systems. Geneva (Switzerland): World Health
Organization; 2003.
phương tiện truyền thông khác.
2. Tang OS, Ho PC. Medical abortion in the second
• Bài không được đăng sẽ không được trimester. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol
trả lại bản thảo. 2002;16:237–46.
Bài viết gửi về cho Ban Thư ký:
Email: hoga.staff@gmail.com
Rất mong nhận được sự đóng góp của các bạn hội viên.
iii
- THỜI SỰ Y HỌC, Chuyên đề SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 18, Số 1, Tháng 5 – 2018
Lạc tuyến trong cơ tử cung có gì khác với
lạc nội mạc tử cung?
Vũ Thị Nhung *
Tóm tắt
Lạc nội mạc tử cung (LNMTC) và lạc tuyến trong cơ tử cung (LTTCTC) là 2 bệnh đều có liên
quan đến tế bào nội mạc tử cung, đều có thể có triệu chứng đau vùng chậu đặc biệt là khi
hành kinh, xuất huyết tử cung bất thường và vô sinh. Sự tăng cao nội tiết tố estrogen có thể
là yếu tố gây bệnh. Có lúc người ta xem LTTCTC là hình thức lạc NMTC trong cơ TC. Mặc
dù chúng có thể xảy ra đồng thời nhưng là những bệnh lý khác nhau. Trong LNMTC tế
bào NMTC nằm bên ngoài TC. Trong LTTCTC thì tế bào NMTC nằm xen vào trong thành
TC. LNMTC thì không luôn luôn gây cường kinh như LTTCTC. Phương pháp điều trị ưu tiên
cho cả hai là điều trị nội khoa với những loại thuốc giống nhau như thuốc giảm dau không
steroids (NSAIDS), điều trị nội tiết. Khi điều trị nội thất bại thì phải dùng đến phẫu thuật
nhưng đối với LTTCTC có thêm những thủ thuật xâm lấn khác không được dùng cho
LNMTC như Đặt dụng cụ tử cung có chứa Levonorgestrel, thuyên tắc động mạch TC, dùng
sóng siêu âm cao tần. Mãn kinh sẽ giúp biến mất triệu chứng cho cả 2 bệnh lý này.
Từ khóa: Lạc nội mạc tử cung - Lạc tuyến trong cơ tử cung
IS ADENOMYOSIS DIFFERENT FROM ENDOMETRIOSIS ?
Abstract
Both Endometriosis and Adenomyosis are related to endometrial cells and can present with
pelvic pains, especially during menstruation, abnormal uterine bleeding and infertility.
Hyperestrogen level may be a stimulant candidate in theories of endometriosis and
Adenomyosis pathogenesis. Adenomyosis is sometimes referred to as internal
endometriosis. Although they can occur together, they are different pathologies. It is called
Endometriosis when endometrial cells are located outside the uterus. It is called
Adenomyosis when these cells exist or grow into the uterine wall. Endometriosis does not
always cause heavy bleeding like adenomyosis. Medication is the first treatment for both
with the same medicaments such as NSAIDS and hormonal therapy. When the symptoms
worsen, surgery management is required. Some other invasive procedures such as inserting
IUD with levonorgestrel, uterine artery embolisation, and high-intensity focused
ultrasound (HIFU) can be effective with Adenomyosis although they cannot be used for
treating Endometriosis. Menopause will subside the symptoms in both conditions.
Phân biệt giữa Adenomyosis và (LNMTC) hay Endometriosis là những
Endometriosis bệnh lệ thuộc nội tiết tố chỉ khác nhau ở
Trước đây người ta nghĩ rằng lạc tuyến một điểm là tùy theo vị trí phát triển tế bào
trong cơ tử cung (LTTCTC) hay nội mạc tử cung mà tên gọi khác nhau.
Adenomyosis và lạc nội mạc tử cung Tuy nhiên, hiện nay có nhiều nghiên cứu
cho thấy hai bệnh lý này có những đặc
*Bv. Hùng Vương DĐ: 0903383005 điểm khác nhau rất nhiều, chỉ có một lưu
Email: bsvtnhung@yahoo.com.vn
2
- TỔNG QUAN Y VĂN
ý là LTTCTC thỉnh thoảng còn được xem Sự giống nhau:
như tình trạng LNMTC trong cơ tử cung.
Cả hai bệnh đều liên quan đến sự tăng
Sự khác nhau: cao nội tiết tố estrogen.
Vị trí: Thường là bệnh lành tính
LNMTC là tình trạng tế bào nội mạc Có thể gây vô sinh.
phát triển ở ngoài tử cung. Đau vùng chậu
LTTCTC là tình trạng tế bào nội mạc Điều trị ban đầu của 2 bệnh giống
phát triển trong cơ tử cung. nhau: thuốc ngừa thai,
Hai bệnh này không phải là một bệnh progesterone/progestin, DCTC chứa
mặc dù chúng có thể xảy ra cùng lúc. thuốc, chất ức chế aromatase, GnRH
đồng vận, thuốc giảm đau, kháng viêm.
Độ tuổi:
LNMTC thường xảy ra ở bệnh nhân Lạc nội mạc tử cung
trẻ: 30 - 40 tuổi. Lạc nội mạc tử cung là bệnh lý gây ra do
sự hiện diện của mô giống mô tuyến nội
LTTCTC lại xảy ra ở bệnh nhân lớn
mạc và mô đệm nằm bên ngoài lòng tử
tuổi hơn: 40 -50 tuổi.2
cung (hình 1,2). Đây là bệnh phụ khoa
Triệu chứng lâm sàng: lành tính, ảnh hưởng đến đời sống người
Kích thước tử cung to ra trong LTTCTC phụ nữ vì thường gây đau và vô sinh.
(khiến người ta nhầm lẫn với u xơ tử Bệnh hay gặp ở phụ nữ tuổi sinh đẻ thuộc
cung), vì thế LTTCTC thường có triệu mọi chủng tộc, chiếm tỷ lệ 10% ở phụ nữ
chứng rong kinh, cường kinh. 30-40 tuổi. Xuất độ ngày càng nhiều
Ngược lại, LNMTC không gây cường khoảng 7 – 10 % dân số phụ nữ ở Hoa Kỳ.
kinh và không làm tăng kích thước tử Chiếm khoảng 20 – 50 % trong số phụ nữ
cung nhưng gây dính tử cung với các cơ vô sinh và 80% phụ nữ có đau vùng chậu
quan và mô xung quanh như bàng quang, mạn tính. Sau mãn kinh theo nguyên tắc
ruột, phần phụ. chung, những ổ lạc nội mạc tử cung ngừng
Cơ chế sinh bệnh của chúng khác nhau hoạt động và biến mất.3
Điều trị không hoàn toàn giống nhau
Hình 1. Lạc nội mạc tử cung ở nội tạng Hình 2. Lạc nội mạc tử cung ở phúc mạc
Nguồn: https://www.ultrasoundcare.com.au/services/middle-years-endometriosis.html
Sinh lý bệnh: các mô LNMTC có khả prostaglandins gây nên phản ứng viêm với
năng đáp ứng với thay đổi theo chu kỳ nội sự hình thành mạch máu tân sinh và sự tạo
tiết giống như mô nội mạc tử cung nên khi thành mô sợi. Hậu quả của tiến trình này là
đến ngày hành kinh sẽ có hiện tượng xuất sự viêm dính gây đau, gây biến dạng cấu
huyết ở tổ chức lạc tuyến theo chu kỳ, có trúc giải phẫu của các cơ quan trong vùng
sự phóng thích các cytokines và chậu
3
- THỜI SỰ Y HỌC, Chuyên đề SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 18, Số 1, Tháng 5 – 2018
Các giả thuyết về nguyên nhân sinh Các triệu chứng điển hình:
bệnh3 Đau: đau bụng kinh dữ dội, đau sâu
Có nhiều giả thuyết về cơ chế sinh bệnh khi giao hợp, đau vùng chậu, đau
của LNMTC được đưa ra nhưng thực tế có khi rụng trứng, đau lưng.
thể chia thành 3 nhóm lớn: Các triệu chứng theo chu kỳ hoặc
Thuyết chuyển sản phúc mạc quanh kỳ kinh: đầy bụng, tiêu chảy
Lớp mô phúc mạc bình thường có khả hay bón, buồn nôn, ói mửa, tiểu
năng bị chuyển sản thành tế bào nội mạc buốt, tiểu lắt nhắt.
tử cung. Các tác nhân gây ra vẫn chưa biết Các triệu chứng gợi ý:
rõ nhưng có thể do bị kích thích liên tục Cảm giác căng - nặng vùng
bởi tình trạng nhiễm trùng, hormon, yếu tố chậu.
miễn dịch. Tử cung ngả sau cố định.
Thuyết phân tán và cấy ghép Dây chằng tử cung – cùng đau
khi khám.
Phân tán bởi vòi trứng, tế bào nội mạc
sống được trong dịch kinh nguyệt và Buồng trứng to.
cấy ghép ở tiểu khung. Giả thuyết này Chẩn đoán
được củng cố do sự hiện diện của máu Chẩn đoán LNMTC được khẳng định
kinh được tìm thấy qua nội soi ổ bụng qua nội soi.
trong thời điểm hành kinh ở 90% phụ Dựa vào triệu chứng lâm sàng điển
nữ khỏe mạnh. hình hay gợi ý nghi ngờ LNMTC.
Đường bạch mạch dẫn từ thân tử cung Chẩn đoán chắc chắn hơn khi có nốt
đổ vào buồng trứng cho phép giải thích thâm nhiễm sâu sờ được ở dây chằng
ổ lạc nội mạc tử cung tại buồng trứng, tử cung – cùng hay túi cùng Douglas.
hạch.bạch huyết. Tổn thương quan sát thấy ở âm đạo
Qua đường mạch máu: có ổ lạc nội hay cổ tử cung.
mạc tử cung tại phổi, não, cơ, da... Cận lâm sàng: siêu âm, CT, MRI , xét
Phân tán do thầy thuốc: điều này lý nghiệm CA 125 (không đặc hiệu).
giải trường hợp ổ lạc nội mạc tử cung Các vị trí LNMTC:
tại sẹo mổ phụ khoa và mổ sanh. LNMTC ở phúc mạc: các mô lạc
Thuyết mô thai còn tồn tại chỗ chỉ làm tổ lớp nông của phúc
Thuyết này cho rằng các tế bào phôi mạc.
thai như di tích ống Wolff hay ống LNMTC ở buồng trứng: là những u
Muller tạo nên các tổn thương NMTC nang chứa dịch nâu bên trong,
dưới ảnh hưởng của estrogen khi bắt thường gọi là u nang dạng
đầu dậy thì. chocolate.
Gần đây còn có giả thuyết cho rằng tế LNMTC thâm nhiễm sâu: các mô
bào gốc xuất phát từ tủy xương có thể lạc chỗ làm tổ sâu dưới phúc mạc
biệt hóa thành mô nội mạc tử cung.5 >5cm, đa số thường ảnh hưởng đến
ruột, bàng quang và niệu quản.
Triệu chứng lâm sàng
Biến chứng
Khoảng 1/3 số bệnh nhân không biểu Biến chứng của LNMTC bao gồm trong 3
hiện triệu chứng lâm sàng loại sau:
Mức độ lan tràn của các tổn thương Hiếm muộn hoặc vô sinh.
không liên quan đến mức độ đau của Đau vùng chậu mạn và giảm khả năng
bệnh nhân Tuy nhiên mức độ đau liên làm việc.
quan đến độ sâu của các nốt thâm
Thay đổi cấu trúc các cơ quan bị ảnh
nhiễm.
hưởng (vỡ nang, các dải dính …).
4
- TỔNG QUAN Y VĂN
Điều trị Nếu điều trị 6 tháng – 12 tháng:
Chỉ định điều trị tùy thuộc vào nhu cầu và nên kết hợp nội tiết bổ sung từ lúc
mục đích của bệnh nhân. Điều trị có thể bắt đầu điều trị (Các nội tiết dùng
bằng phẫu thuật (nội soi ổ bụng) hoặc nội bổ sung có thể là estrogen, tibolone
khoa. Nếu điều trị bảo tồn, dù phẫu thuật maleate, progestin )
hay điều trị nội đều cho tỷ lệ tái phát 44% Phẫu thuật:
đối với phẫu thuật bảo tồn và 53% đối với
điều trị nội tiết. Bảo tồn giữ lại tử cung và 2 phần phụ
để còn khả năng sinh sản.
Có 2 nhóm điều trị bệnh nhân LNMTC:
Triệt để: cắt tử cung hoàn toàn và 2
Điều trị LNMTC liên quan đến đau 1 buồng trứng
Điều trị nội khoa: Thời điểm quyết định phẫu thuật
Điều trị đau: dùng thuốc giảm đau Bệnh nhân không triệu chứng, được
không steroids (NSAIDs) tình cờ phát hiện LNMTC trong lúc
Điều trị nội tiết ức chế buồng trứng. phẫu thuật (vì một lý do khác) thì
Điều trị nội tiết không cần can thiệp thêm về nội lẫn
ngoại khoa.
Viên ngừa thai kết hợp: nên bắt đầu Can thiệp ngoại khoa ở những phụ nữ
điều trị liên tục (lý tưởng nhất) hay LNMTC gây đau: chỉ nên chỉ định khi
theo chu kỳ trong vòng 3 tháng, nếu điều tri nội khoa thất bại.
hiệu quả giảm đau tốt thì tiếp tục điều Phẫu thuật ngoại khoa ở những bệnh
trị trong vòng 6 – 12 tháng. Nên xem là nhân LNMTC thâm nhiễm sâu đòi hỏi
lựa chọn đầu tay phẫu thuật viên có kinh nghiệm đặc
Progestine đơn thuần biệt và kết hợp đa chuyên khoa nếu
Dạng uống, chích bắp, chích dưới cần. Nếu có bằng chứng lâm sàng của
da. Nên xem là lựa chọn đầu tay LNMTC thâm nhiễm sâu thì nên đánh
Medroxyprogesterone acetate uống giá ảnh hưởng của nó trên niệu quản,
liên tục với liều 10 – 20 mg/ ngày bàng quang và ruột bằng MRI, chụp
cho kết quả tốt trong điều trị thận – bàng quang ngược dòng, Chụp
đau.Tác dụng phụ bao gồm tăng đại tràng có cản quang
cân, giữ nước, trầm cảm và xuất Nang dạng NMTC > 3cm ở phụ nữ có
huyết khi ngưng thuốc. đau vùng chậu: nên cắt bỏ nếu có thể
Megestrol acetate dùng với liều 40 được.
mg / ngày cho hiệu quả tương
đương. Hậu phẫu và những điều trị bổ sung
Danazol sử dụng với liều 600 – Các loại thuốc GnRH đồng vận,
800 mg / ngày, tác dụng phụ nhiều, Danazol hoặc Medroxyprogesterone
nhất là tác dụng nam hóa. acetate được chứng minh có hiệu quả
giảm đau trong khi thuốc viên ngừa
GnRH đồng vận với nội tiết bổ sung thai không mang lại lợi ích giảm đau
hoặc dụng cụ phóng thích nhiều. Danazol / Progestin điều trị
Levonorgestrel (LNG-IUD): nên là trong 6 tháng giúp giảm đau và trì
chọn lựa thứ 2. hoãn tái phát đến 12 tháng. Đồng vận
Chất đồng vận cho hiệu quả giảm GnRH điều trị trong 6 tháng giúp giảm
đau trên 85 – 100 % phụ nữ đau do đau và trì hoãn tái phát đến 24 tháng
lạc nội mạc tử cung. Hiệu quả giảm Điều trị nội tiết thay thế: được chỉ định
đau này còn tồn tại 6 – 12 tháng sau khi cắt 2 phần phụ ở phụ nữ trẻ
sau khi ngưng thuốc. nhằm đem lại lợi ích sức khỏe toàn
Tác dụng phụ bao gồm khô âm diện mà vẫn giảm thiểu nguy cơ tái
đạo, bốc hỏa, giảm mật độ xương. phát do nội tiết sử dụng
5
- THỜI SỰ Y HỌC, Chuyên đề SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 18, Số 1, Tháng 5 – 2018
Điều trị LNMTC liên quan đến vô sinh chảy máu trong các chu kỳ kinh này sẽ làm
tử cung to ra, đau vùng chậu mạn tính ,
LNMTC gây ra phản ứng viêm mạn
thống kinh, đau khi giao hợp, và cường
tính . Cơ chế gây vô sinh tùy thuộc các
kinh. Adenomyosis có thể xảy ra đồng thời
giai đoạn LNMTC. Những người vô
với bệnh khác của tử cung như u cơ tử
sinh bị LNMTC cao gấp 6 tới 8 lần so
cung và LNMTC. Trước khi có những kỹ
với phụ nữ có khả năng mang thai bình
thuật tiến bộ trong chẩn đoán hình ảnh như
thường. Cơ chế gây vô sinh là do biến
siêu âm đầu dò âm đạo, MRI thì
dạng giải phẫu cơ quan vùng chậu, do
adenomyosis chỉ được chẩn đoán bởi đặc
bất thường về nội tiết, phóng noãn,
tính mô học sau khi cắt tử cung. Có 2 hình
chức năng nội mạc tử cung.6
ảnh giải phẫu bệnh được mô tả là loại lan
LNMTC là một bệnh phải được cá thể
tỏa (hình 3) và loại khu trú dưới dạng
hóa khi điều trị với mục tiêu là điều trị
những u cục (hình 4) – vì vậy từ u tuyến
nội khoa tối đa, tránh lập lại những
cơ tử cung (adenomyoma) đã được sử
phẫu thuật. Điều trị tùy theo triệu
dụng.
chứng, tuổi, khả năng sinh sản. Các
phương pháp điều trị bao gồm nội Cơ chế sinh bệnh 2,4
khoa, phẫu thuật hay phối hợp cả hai.7 Cơ chế sinh bệnh của adenomyosis vẫn
còn nhiều bàn cãi nhưng chìa khóa để giải
Lạc tuyến trong cơ tử cung thích cơ chế đau, xuất huyết tử cung bất
(adenomyosis) thường, vô sinh của adenomyosis đều
Adenomyosis là bệnh xảy ra khi tế bào liên quan đến sự bất thường của nội tiết
NMTC hiện diện ở thành tử cung. Tương sinh dục, phản ứng viêm, biến đổi phát
tự như LNMTC, các tế bào này cũng chịu triển tế bào và sự tân sinh thần kinh mạch
ảnh hưởng của nội tiết tố trong chu kỳ máu. Một số giả thuyết về bệnh sinh được
kinh nguyệt của người phụ nữ. Kết quả sự kể đến là:
Hình 3. Adenomyosis lan tỏa Hình 4. Adenomyoma
Nguồn: The center for innovative GYN CARE Nguồn: Bệnh viện Hùng Vương
Thuyết tổn thương và tái tạo mô (TIAR: sinh học dẫn đến lạc tuyến trong cơ tử
Tissue injury and repair ): cung
Sự co bóp tử cung sẽ gây những tổn Theo tác giả Quinn, còn có tổn thương
thương nhỏ ở lớp tiếp giáp giữa sợi thần kinh trong cơ tử cung và ở dây
NMTC và cơ tử cung. Do đó tế bào chằng tử cung - cùng nên gây đau
đáy lớp NM sẽ len vào những khe hở trong adenomyosis.8
để xen sâu vào giữa các sợi cơ tử cung. Tổn thương tử cung: mổ sanh, nạo hút
Estrogen tăng tại chỗ tổn thương để tái thai, mang thai làm phá vỡ ranh giới giữa
tạo nhưng đồng thời làm tăng co bóp NMTC và cơ tử cung.
tử cung tạo nên chuỗi những thay đổi
6
- TỔNG QUAN Y VĂN
Triệu chứng lâm sàng: Tài liệu tham khảo
1. American Society for Reproductive Medicine
Thống kinh, cường kinh, rong huyết. (2014)Treatment of pelvic pain associated with
Đau khi giao hợp, đau vùng chậu mạn endometriosis: a committee opinion Fertility
and Sterility® Vol. 101, No. 4, April 2014 pp
tính. 927-935
Bàng quang kích thích. 2. Ferenczy A. Pathophysiology of
adenomyosis.(1998) Hum Reprod
Điều trị Update. 1998 Jul-Aug;4(4):312-22.
3. Richard O. Burney , Linda C. Giudice (2012)
Pathogenesis and Pathophysiology of
Hướng điều trị chọn lựa đầu tiên vẫn là nội Endometriosis Fertil Steril. 2012 Sep; 98(3):
khoa. Các phương pháp điều trị nội khoa 4. Silvia Vannuccini et al (2017) Pathogenesis of
adenomyosis: an update on molecular
tương tự như LNMTC. mechanisms Reproductive BioMedicine Online
Trường hợp điều trị nội khoa không đáp 5. Volume 35, Issue 5, November 2017, Pages
592-601
ứng thì có thể làm các thủ thuật như: 6. Sasson IE, Taylor HS. Stem cells and the
Đặt dụng cụ tử cung có chứa pathogenesis of endometriosis. Ann N Y Acad
Sci. 2008;1127:106–15.
levonorgestrel. 7. Anis Fadhlaoui,Jean Bouquet de la
Thuyên tắc đông mạch tử cung. Jolinière, Anis Feki (2014) Endometriosis and
Infertility: How and When to Treat? Front Surg.
Dùng sóng siêu âm cao tần dưới hướng 2014; 1: 24.
8. Carlo Bulletti, Maria Elisabetta Coccia, et al
dẫn của MRI. 2010) Endometriosis and infertility . Assist
Điều trị tận gốc vẫn là phẫu thuật cắt tử Reprod Genet. 2010 Aug; 27(8): 441–447
9. Quinn, M. (2007) Uterine innervation in
cung hoàn toàn Mãn kinh sẽ giúp cải thiện adenomyosis. J.Obstet.Gynaecol. 2007; 27: 28
tình trạng bệnh. 7–291
7
- THỜI SỰ Y HỌC, Chuyên đề SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 18, Số 1, Tháng 5 – 2018
Quan điểm mới trong Chẩn đoán và Điều trị
U lạc nội mạc ở buồng trứng
Tạ Thị Thanh Thủy*
Mở đầu bệnh học của Tổ chức Y tế Thế giới,
Lạc nội mạc (LNM) tử cung là gì? Geneva 2014, xếp vào nhóm các tình trạng
giống u 2 (tumor-like conditions).
LNM tử cung là sự hiện diện của mô
tuyến và mô đệm nội mạc nằm ngoài Trong bài này, tác giả muốn trình bày
buồng tử cung. Đây là một trong những những điểm mới trong chẩn đoán và điều
bệnh lý thường gặp, chiếm 5-10% phụ nữ trị u LNM tử cung ở buồng trứng.
tuổi sinh sản. LNM gây viêm mạn tính lệ
Chẩn đoán
thuộc estrogen và đưa đến nhiều hệ quả
bệnh lý khác như đau vùng chậu nặng, Các biểu hiện lâm sàng chính:
phẫu thuật nhiều lần và vô sinh không thể Đau, bao gồm thống kinh, giao hợp
điều trị.1 đau, tiểu đau và đau bụng vùng chậu
Đến nay nguyên nhân đưa đến LNM vẫn mạn tính.
chưa xác định. Rất nhiều yếu tố nguy cơ
Khối ở phần phụ, với tiềm năng ác tính
làm tăng khả năng mắc LNM trên phụ nữ.
thấp, nhưng không thể bỏ qua.
Nhiều nghiên cứu chứng minh yếu tố di
Rối loạn kinh nguyệt bao gồm rong
truyền có thể làm tăng nguy cơ LNM từ 3
kinh và rong huyết.
đến 10 lần,1 đặc biệt đối với những phụ nữ
có mối liên quan trực hệ với người bệnh. Hiếm muộn, kết cục thai sản có chiều
hướng bất lợi.
LNM tử cung là một tình trạng mạn tính,
ảnh hưởng nhiều đến chất lượng sống của Các phương tiện chẩn đoán:
người phụ nữ.
Siêu âm: chỉ có đầu dò âm đạo mới có
Hai đặc điểm sinh bệnh học cơ bản của giá trị khảo sát các khối u LNM ở
LNM tử cung là một bệnh lý lệ thuộc buồng trứng. Siêu âm đầu dò âm đạo
estrogen và tình trạng viêm.
giúp phát hiện khối u LNM cũng như
LNM tử cung biểu hiện dưới 4 dạng đánh giá các tổn thương LNM sâu liên
thức chính: quan đến ruột – bàng quang – niệu
Lạc tuyến cơ tử cung (adenomyosis). quản …Có khả năng phân biệt khối u
(N80.0) LNM ở buồng trứng với các u thực thể
U LNM tử cung ở buồng trứng (buồng khác. Khi siêu âm với đầu dò âm đạo
trứng) (ovarian endometriomas). mà vẫn không phát hiện tổn thương
(N80.1)
LNM cũng không loại trừ bệnh lý
LNM tử cung ở phúc mạc (pelvic
peritoneal endometriosis). (N80.3) LNM tử cung ở buồng trứng.
LNM tử cung sâu (deeply infiltrating MRI: chụp cộng hưởng từ có giá trị
endometriosis): ở vách âm đạo trực chẩn đoán rất cao, tuy nhiên do giá
tràng. (N80.4) và ở tạng đường tiêu thành khá cao so với phương tiện siêu
hóa. (N80.5) âm.
U LNM tử cung ở buồng trứng theo Phân loại
Không sử dụng như phương tiện
*Bv. Mê Kông ĐT: 0913633899
Email: thuyta.pkt@gmail.com chẩn đoán đầu tay, chỉ sử dụng
trong trường hợp siêu âm đầu dò
8
- TỔNG QUAN Y VĂN
âm đạo không thể đưa ra chẩn đoán Điều trị
phân biệt với các khối u ác tính của Trước đây các u LNM ở buồng trứng đều
buồng trứng. chỉ định phẫu thuật nhằm loại bỏ khối u và
MRI bụng và chậu nhằm phát hiện có chẩn đoán mô bệnh học loại trừ ung
những tổn thương LNM ở ruột, thư.2,3
bàng quang, niệu quản cùng với Hiện nay điều trị u LNM ở buồng trứng
các tổn thương trên gan, phúc mạc không có công thức chung, phác đồ điều
… trị thay đổi tùy theo mỗi người bệnh và chỉ
MRT chỉ thực sự mang lại hiệu quả định phẫu thuật trong u LNM buồng trứng
khi kết quả được lý giải bởi chuyên không còn là tuyệt đối.
gia chẩn đoán hình ảnh chuyên Chỉ định và phác đồ điều trị tùy thuộc vào
ngành sản phụ khoa có kinh mức độ tổn thương và mong muốn điều trị
nghiệm của mỗi BN khác nhau. Cần lưu ý là u
CA 125: tăng theo hoạt động của tế LNM ở buồng trứng thường không xuất
bào biểu mô, không dùng làm tiêu hiện đơn độc mà kết hợp với một hay
chuẩn chẩn đoán. Nhiều trường hợp nhiều dạng khác nhau của bệnh lý LNM
khó lý giải kết quả CA 125 phân biệt (đã đề cập ở phần trên).
giữa LNM tử cung với ung thư buồng BN có u LNM ở buồng trứng cũng như
trứng. Khi CA125 tăng có thể liên các bệnh lý LNM tử cung khác cần được
quan đến bệnh lý LNM, nhưng nếu điều trị một trong hai vấn đề chính do hậu
CA125 bình thường vẫn có thể bị quả của bệnh là: Đau và Hiếm muộn.
LNM tử cung. Điều trị khối u lạc nội mạc tử cung ở
Nội soi bụng chẩn đoán: không còn là buồng trứng liên quan đến ĐAU
chỉ định thường qui cho các ca có bệnh
lý LNM.3 Chỉ dùng nội soi chẩn đoán Trong tất cả các nguyên nhân gây đau
nếu nghi ngờ LNM nhưng siêu âm kết vùng chậu, hơn một nửa có liên quan đến
quả bình thường. Và cần có chẩn đoán các tổn thương LNM tử cung.4 (hình 1)
mức độ tổn thương trước khi thực hiện
nội soi. Nội soi cần được thực hiện bởi
chuyên gia phẫu thuật LNM được đào
tạo kỹ/hoặc có kinh nghiệm. Lúc nội
soi cần quan sát vùng chậu để đánh giá
tổn thương kỹ lưỡng và sinh thiết nếu
cần.
Phân loại giai đoạn bệnh
Nhiều hệ thống phân loại và giai đoạn
khác nhau, và mỗi hệ thống phân loại đều
có những điểm mạnh yếu khác nhau. Có
Hình 1: Các nguyên nhân thường gặp của đau
thể chọn bất kỳ một hệ thống phân loại nào vùng chậu
để áp dụng trong các cơ sở điều trị.
Cơ chế đau trong LNM tử cung đã được
Khi chẩn đoán LNM, điều quan trọng là
nghiên cứu rất kỹ và sự hiểu biết về vấn đề
phải mô tả đầy đủ các vị trí và mức độ tổn
này có nhiều thay đổi so với trước đây.
thương hơn là phân loại giai đoạn. Tốt
Đau trong LNM tử cung được giải thích có
nhất các tổn thương được mô tả được vẽ
liên quan đến thần kinh sinh mạch. LNM
lại thật chi tiết trên sơ đồ.2 Điều trị tùy
tử cung là một quá trình viêm liên quan
theo mức độ các triệu chứng và mong đợi
đến estrogen. Quá trình viêm kết hợp với
của bệnh nhân (BN) hơn là giai đoạn bệnh.
hiện tượng trào ngược máu kinh làm cho
Đó chính là cá thể hóa điều trị. quá trình viêm tăng lên và kích hoạt hàng
9
- THỜI SỰ Y HỌC, Chuyên đề SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 18, Số 1, Tháng 5 – 2018
loạt các yếu tố interleukin và prosta- Các loại thuốc được lựa chọn để điều trị
glandin, … đưa đến kết cục tăng yếu tố đau bao gồm:
thần kinh sinh mạch và kích hoạt cảm giác Kháng viêm không steroid (NSAIDS).
đau.4 (hình 2,3) Thuốc ngừa thai viên kết hợp: uống
liên tục hoặc theo chu kỳ.
Progestin.
Dienogest.
Dụng cụ tử cung chứa Levonorgestrel.
GnRH đồng vận.
GnRH đối vận đường uống.
Chất ức chế Aromatase.
Chất điều hòa chọn lọc thụ thể
progesterone.
Mới nhất: chất điều hòa thần kinh
(neuromodulators) và điều trị đau thần
kinh (neuropathic pain treatment).
Hình 2. Cơ chế đau trong bệnh lý lạc nội mạc
tử cung Khi nào chỉ định phẫu thuật: bảng 1 cho
chúng ta thấy so sánh giữa 2 chọn lựa,
phẫu thuật hoặc không. Bản chất đau trong
LNMTC do viêm là mấu chốt. Cơ chế đau
xuất phát từ cảm nhận trung ương chứ
không do tổn thương tại chỗ. Nếu phẫu
thuật thực hiện không triệt để và không
cần thiết tạo ra gánh nặng do phẫu thuật và
sau phẫu thuật vẫn tái phát và di chứng
dính. Vì thế ảnh hưởng tương lai sinh sản
sau này. Đau cũng do LNMTC kết hợp lạc
tuyến cơ tử cung. Năm 2017 Chapron4 đã
đề nghị phác đồ theo dõi điều trị các khối
Hình 3. Cơ chế đau trong bệnh lý lạc nội mạc
tử cung
u LNM trên những BN chưa/không có nhu
Điều trị đau trong bệnh lý u LNM tử cung cầu mang thai. Trong phác đồ này, tác giả
ở buồng trứng không có chỉ định phẫu đã ưu tiên các phương pháp nội khoa –
thuật tuyệt đối.4 không phẫu thuật - nhằm bảo tồn khả năng
sinh sản. Chỉ khi điều trị nội khoa thất bại
Ưu tiên hàng đầu: điều trị nội khoa bảo mới chỉ định phẫu thuật. (hình 4)
tồn
Bảng 1: So sánh cân nhắc giữa phẫu thuật và không phẫu thuật
LÝ DO PHẢI PHẪU THUẬT LÝ DO KHÔNG PHẪU THUẬT
Phẫu thuật có bệnh phẩm để xác định chẩn đoán Siêu âm âm đạo đủ mạnh để xác định chẩn đoán
bằng mô bệnh học. mà không cần phẫu thuật tìm GPBL.
Loại trừ ung thư. Tỷ lệ ung thư trong những khối u LNM rất hiếm.
Khi loại bỏ mô bị bệnh cũng sẽ hủy luôn mô Phẫu thuật nội soi không thể lấy hết được tổn
buồng trứng bình thường. thương, đồng thời tỷ lệ tái phát lên đến 10-15%
sau 1 năm
Phẫu thuật làm giảm dự trữ buồng trứng..
Phẫu thuật không giải quyết được vấn đề đau của
BN vì đau không chỉ do khối u buồng trứng
hoặc/và do viêm dính.
10
- TỔNG QUAN Y VĂN
Phẫu thuật có cần thiết ? (bảng 2)
Bảng 2: Những cân nhắc khi chỉ định phẫu thuật
NÊN PHẪU THUẬT KHÔNG NÊN PHẪU THUẬT
Không thể loại trừ ung thư Chưa có nhu cầu mang thai ở thời điểm hiện tại
Các phương pháp điều trị đa phương không hiệu (độc thân, chưa đủ điều kiện mang thai)
quả giảm đau Khối u không quá lớn
Đối với u LNM chỉ được phẫu thuật bảo tồn 1 lần
trong đời
2
Hình 4: Phác đồ điều trị bảo tồn u LNM theo Chapron
2
Bảng 3: Phác đồ chẩn đoán và điều trị các u LNM tử cung ở buồng trứng theo NICE (2017)
Điều trị hiếm muộn là ưu tiên Điều trị hiếm muộn không ưu tiên
Khuyến khích tách bỏ hoặc đốt vỏ khối u buồng trứng Khi tiến hành phẫu thuật nội soi ổ bụng chẩn đoán nên
kết hợp tách dính nếu bệnh lý LNM không liên quan kết hợp điều trị nếu có:
đến ruột, bàng quang hoặc niệu quản.
LNM tử cung ở phúc mạc chưa ảnh hưởng đến
Khuyến khích phẫu thuật nội soi ổ bụng bóc tách khối ruột, bàng quang, niệu quản.
u LNM ở buồng trứng.
U LNM ở buồng trứng chưa có biến chứng.
Tư vấn và thảo luận kỹ với BN về những ích lợi và
nguy cơ của phẫu thuật nội soi liên quan đến tổn Khuyến khích bóc khối u (ablation) hơn là đốt vỏ khối
thương LNM sâu ảnh hưởng đến ruột, bàng quang, u.
niệu quản,.: Đối với bệnh lý LNM tử cung có ảnh hưởng đến ruột,
bàng quang, niệu quản thì nên cân nhắc:
ảnh hưởng đến cơ hội mang thai sau này.
Chụp MRI trước khi phẫu thuật.
khả năng ảnh hưởng đến dự trữ buồng trứng.
Điều trị đồng vận GnRH 1 đợt 3 tháng trước khi
ảnh hưởng của những biến chứng trên khả năng
phẫu thuật.
sinh sản.
Xem xét điều trị nội tiết bổ sung sau phẫu thuật bóc
những chọn lựa phẫu thuật.
tách khối u LNM ở buồng trứng.
các yếu tố cộng thêm khác của hiếm muộn. Nếu có chỉ định cắt tử cung:
Không tư vấn điều trị nội tiết trên những BN muốn có
Cắt hết tất cả những tổn thương LNM có thể thấy
thai.
được.
Xem xét theo dõi ngoại trú những trường hợp:
Cần tư vấn kỹ BN về những lợi ích và những khó
LNM tử cung sâu ảnh hưởng đến ruột, bàng chịu sau phẫu thuật cắt tử cung liên quan đến chất
quang và niệu quản lượng cuộc sống.
Có 1 hoặc 2 khối u LNM ≥ 3cm.
11
- THỜI SỰ Y HỌC, Chuyên đề SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 18, Số 1, Tháng 5 – 2018
Điều trị u LNM tử cung ở buồng trứng Trước đây quan niệm phải phẫu thuật
liên quan đến VÔ SINH ngay khi phát hiện khối u buồng trứng.
Ngày nay, ở những BN hiếm muộn có
Cơ chế gây hiếm muộn trong lạc nội mạc
liên quan đến khối u LNM ở buồng
tử cung 5
Lạc nội mạc tử cung là một bệnh lý lệ trứng thì chỉ định phẫu thuật tốt nhất là
thuộc estrogen, viêm là bệnh sinh cốt lõi, khi nào BN muốn có thai – vì sau khi
dẫn đến cường estrogen tại chỗ và đề phẫu thuật hoàn tất BN có thể có thai
kháng progesterone. Trên BN có u LNM ở ngay
buồng trứng có AMH thấp và giảm chức Điều trị nội tiết trước phẫu thuật? Quan
năng TB hạt. điểm hiện nay ủng hộ việc điều trị nội
BN có kết hợp u LNM ở buồng trứng và tiết trước phẫu thuật nhằm làm giảm
bệnh lý LNMTC bị giảm chất lượng trứng hiện tượng viêm do tổn thương LNM.
và giảm tổng hợp hormon trong tế bào hạt. Nội tiết được chọn lựa là GnRH đồng
Giảm khả năng bắt trứng vì xáo trộn cấu vận, sử dụng 3 – 4 chu kỳ trước phẫu
trúc vùng chậu do viêm dính và thay đổi thuật.
chức năng phúc mạc do tăng tiết dịch Đối với những trường hợp đã có kế
màng bụng. BN cũng bị thay đổi cân bằng hoạch ART: có nên phẫu thuật? trường
nội tiết và giảm chất lượng trứng. hợp này thấy thuốc và BN nên bàn bạc
Bất thường rụng trứng và cân bằng nội kỹ lưỡng những điểm lợi / bất lợi việc
môi, giảm khả năng làm tổ - nhất là khi có chọn lựa phương pháp thích hợp nhất.
kết hợp bệnh tuyến cơ tử cung, giảm chất
lượng noãn bào và phôi và di chuyển tử Bảng 4: Các yếu tố chọn lựa chỉ định phẫu
cung-vòi trứng bất thường (nhu động thuật hoặc không
nghịch thường) ĐIỀU KIỆN PHẪU ART
Vì những cơ chế trên nên trong điều trị u THUẬT
LNM ở buồng trứng có liên quan đến hiếm Dự trữ buồng trứng Bình Giảm
muộn, cần cân nhắc giữa hai chỉ định, thường
phẫu thuật hoặc hỗ trợ sinh sản (ART).
Yêu cầu của bệnh nhân Tự quyết Tự quyết
Theo hiệp hội NICE (National Institute định định
for Health and Care Excellence) 2017, Tuổi Trẻ Lớn tuổi
phác đồ chẩn đoán và điều trị các u LNM Thời gian hiếm muộn Ngắn Dài
như sau: (Bảng 3) Các yếu tố khác đi kèm Không Có
Cần nhấn mạnh, phẫu thuật nội soi bóc u Tiền căn phẫu thuật u Không Có
nang có những điểm lợi và bất lợi, phẫu LNMTC
thuật làm giảm dự trữ buồng trứng, sau Đau vùng chậu nặng Có nhiều Ít
tách dính vẫn có khả năng dính tái phát. U LNM ở buồng trứng Không Có
Nhưng phẫu thuật làm tăng cơ hội có thai
Lạc tuyến cơ tử cung Không Có
tự nhiên. Trường hợp LNM không có viêm kết hợp
dính nặng vùng chậu, khi phẫu thuật cũng
đòi hỏi phẫu thuật viên phải có kinh Chi tiết giúp thầy thuốc chọn lựa phương
nghiệm, đủ khả năng lấy hết tổn thương và pháp can thiệp thích hợp cho từng BN 5
tách dính hoàn toàn và giảm tổn thương được trình bày trong bảng 4.
mô lành buồng trứng mức thấp nhất.
Hiện nay có rất nhiều phương án điều trị
Những điểm cần lưu ý khi phẫu thuật: khác nhau nhưng tác giả bài viết ửng hộ
Chọn lựa thời điểm phẫu thuật: nhiều khuynh hướng điều trị của Chapron và cs
quan điểm khác nhau về thời điểm tiến (2017)5 đối với những khối u LNM ở
hành phẫu thuật. buồng trứng như hình 5.
12
- TỔNG QUAN Y VĂN
Hình 5: Chọn lựa phương pháp điều trị những trường hợp hiếm muộn có liên quan đến
khối LNM ở buồng trứng theo Chapron và cs (2017).
PT: phẫu thuật; LNM TC: Lạc nội mạc tử cung; ART: hỗ trợ sinh sản (Assisted Reproductive Technologies)
Kết luận Nên chọn lựa thời điểm tốt nhất cho
Ngày nay phẫu thuật không còn là lựa phẫu thuật (chỉ nên phẫu thuật bảo tồn
chọn ưu tiên hàng đầu trong điều trị các u 1 lần cho bệnh lý LNM tử cung).
LNM ở buồng trứng, thay vào đó là các Tài liệu tham khảo
1. G. David Adamson, MD. Endometriosis:
chỉ định điều trị nội tiết hoặc áp dụng các Medical and Surgical Management of Pain and
phương pháp sinh sản hỗ trợ. Infertility. FIGO 2016
Quan điểm hiện nay là “cá thể hóa điều 2. NICE guideline. Endometriosis: diagnosis and
Management. 6 September 2017
trị” và: 3. Obstetrical and Gynecological Society of
Có thể bắt đầu điều trị nội khoa mà Malaysia. Clinical Guidelines for Management
of Endometriosis. 2016
không cần minh chứng về tiền sử bệnh 4. Charles Chapron, M.D. Prof. Endometriosis:
lý. How to manage disease and pain on a long
Chẩn đoán LNM không còn đồng term? Third congress of Society of
Endometriosis and Uterine Disorders 2017
nghĩa với chỉ định phẫu thuật ngay tức
5. Charles Chapron, M.D. Prof. Change the
thời. paradigme in the Management of
Hạn chế những phẫu thuật không cần endometriosis associated infertility. Third
thiết và / hoặc không hiệu quả. congress of Society of Endometriosis and
Uterine Disorders 2017
13
- THỜI SỰ Y HỌC, Chuyên đề SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 18, Số 1, Tháng 5 – 2018
Bản tuyên bố về điều trị nội tiết năm 2017 của
Hội Mãn kinh Bắc Mỹ
Phan Văn Quyền*
Tóm tắt
Bản Tuyên bố về Điều trị Nội tiết năm 2017 của Hội mãn kinh Bắc Mỹ (NAMS- The North American
Menopause Society) cập nhật Tuyên bố về Điều trị Nội tiết đã có từ năm 2012 và xác định các nhu
cầu nghiên cứu trong tương lai. NAMS đã đánh giá tài liệu mới, các chứng cứ và đạt được sự nhất trí
về các khuyến cáo.
Tuyên bố này của NAMS đã được Viện Sức khoẻ Phụ nữ Hoa Kỳ, Hiệp hội Nội tiết lâm sàng Hoa
Kỳ, Hiệp hội Phụ nữ Y khoa Hoa Kỳ, Hiệp hội Y học Sinh sản Hoa Kỳ, và các hiệp hội sinh sản, phụ
khoa,… và mãn kinh của nhiều quốc gia như Anh, Ý, Đức, Canada, Mexico, Cộng hòa Séc, Ấn độ,
Nam phi, Trung quốc, Đài Loan, Thái lan, … ủng hộ giá trị của tài liệu lâm sàng này như là một công
cụ giáo dục.
Bản Tuyên bố về Điều trị Nội tiết năm 2017 của NAMS cung cấp các khuyến cáo thực hành lâm
sàng tốt nhất dựa trên bằng chứng mới nhất cho việc sử dụng liệu pháp nội tiết (Hormone Therapy)
để điều trị các triệu chứng liên quan đến mãn kinh và xem xét các ảnh hưởng của liệu pháp nội tiết
đến tình trạng sức khoẻ ở các giai đoạn khác nhau của cuộc đời phụ nữ.
Liệu pháp nội tiết vẫn là phương pháp điều trị hiệu quả nhất cho các rối loạn vận mạch (VMS =
vasomotor symtoms) và hội chứng tiết niệu - sinh dục do mãn kinh (GSM = genitourinary syndrome of
menopause) và đã được chứng minh là ngăn ngừa loãng xương và gãy xương. Những rủi ro của liệu
pháp nội tiết khác nhau tùy thuộc vào loại, liều lượng, thời gian sử dụng, đường dùng thuốc, thời
điểm bắt đầu, và sử dụng phối hợp progestogen. Việc điều trị nên được cá nhân hóa để xác định loại
liệu pháp nội tiết thích hợp, liều lượng, công thức, đường dùng và thời gian sử dụng bằng cách sử
dụng chứng cứ tốt nhất để tối đa hoá lợi ích và giảm thiểu rủi ro.
Đối với phụ nữ dưới 60 tuổi hoặc những người trong vòng 10 năm sau mãn kinh và không có chống
chỉ định, tỷ lệ nguy cơ/lợi ích là tốt nhất để điều trị nội tiết triệu chứng rối loạn vận mach gây khó chịu
và cho những người có nguy cơ cao loãng xương hoặc gãy xương. Đối với phụ nữ bắt đầu liệu pháp
nội tiết trễ sau hơn 10 hoặc 20 năm kể từ khi mãn kinh hoặc từ sau 60 tuổi, tỷ lệ lợi ích/nguy cơ xuất
hiện ít thuận lợi hơn do nguy cơ cao về bệnh mạch vành, đột quị, tắc tĩnh mạch do huyết khối và
chứng sa sút trí tuệ. Thời gian điều trị kéo dài tùy thuộc vào các rối loạn vận mạch liên tục hay loãng
xương, và cần được theo dõi đánh giá định kỳ. Đối với các triệu chứng sinh dục – tiết niệu do mãn
kinh khó chịu không giảm bớt bằng điều trị không nội tiết và không có chỉ định sử dụng nội tiết toàn
thân, nên dùng estrogen liều thấp qua âm đạo hoặc các liệu pháp khác.
Hướng dẫn lâm sàng Mức III: Trên cơ sở ý kiến thống nhất và
chuyên gia.
Mức khuyến cáo đề xuất dựa theo
chứng cứ được cung cấp và phân loại như Tổng quát
sau:
Điều trị bằng nội tiết tố là cách điều trị
Mức I: Dựa trên bằng chứng khoa học tốt hiệu quả nhất cho rối loạn vận mạch và
và nhất quán hội chứng tiết niệu sinh dục của mãn
Mức II: Dựa trên bằng chứng khoa học kinh và đã được chứng minh là ngăn
hạn chế hoặc không nhất quán. ngừa mất xương và gãy xương.
* Hội Phụ Sản TP.HCM, DĐ: 0908221454, (Mức I)
Email:thanhhtran@yahoo.com
14
- TỔNG QUAN Y VĂN
Lợi ích có nhiều khả năng vượt trội Phòng ngừa loãng xương: Liệu pháp nội
hơn rủi ro đối với những phụ nữ có tiết có thể được xem như liệu pháp chính
triệu chứng, bắt đầu điều trị nội tiết lúc để phòng ngừa loãng xương và gãy xương
< 60 tuổi hoặc trong vòng 10 năm sau ở phụ nữ sau mãn kinh có nguy cơ cao bị
khi mãn kinh khởi phát. (Mức I). loãng xương hoặc gãy xương, chủ yếu ở
Điều trị nội tiết tùy từng cá nhân, tùy phụ nữ dưới 60 tuổi hoặc trong vòng 10
theo các chỉ định, điều trị theo chứng năm đầu sau khi mãn kinh. Các loại thuốc
cứ, và xem xét độ tuổi và / hoặc đặc hiệu với xương cũng là lựa chọn; mỗi
khoảng thời gian từ khi mãn kinh đến loại đều có những lợi ích và rủi ro thực tế.
lúc bắt đầu hay tiếp tục điều trị, các (Mức I)
nguy cơ sức khoẻ cá nhân và sở thích Thiểu năng estrogen: đối với phụ nữ bị
của người phụ nữ, cân bằng các lợi ích thiếu estrogen do suy buồng trứng, hoặc
thực sự và rủi ro của liệu pháp nội tiết mãn kinh do phẫu thuật cắt buồng trứng
so với các liệu pháp không dùng nội sớm và không có chống chỉ định, liệu pháp
tiết hay các tùy chọn khác. (Mức III) nội tiết được khuyến cáo dùng ít nhất là
Rủi ro của liệu pháp nội tiết theo đến tuổi mãn kinh trung bình (52 tuổi).
nghiên cứu của WHI (Women Health (Mức II)
Initatives) và các nghiên cứu khác có
kết quả khác nhau đối với điều trị Hội chứng Tiết niệu sinh dục / Teo âm
estrogen và estrogen phối hợp hộ - âm đạo do mãn kinh: khi các triệu
progestogen, và estrogen có độ an toàn chứng cơ quan sinh dục gây ra do mãn
thuận lợi hơn. (Mức II) kinh xuất hiện nên dùng liệu pháp đầu tiên
Các thầy thuốc nên sử dụng loại liệu với estrogen qua âm đạo, liều thấp để điều
pháp nội tiết thích hợp với liều lượng, trị. (Mức I)
công thức, đường dùng và thời gian sử Liệu pháp Nội tiết: Loại thuốc, Liều
dụng phù hợp để đạt được các mục tiêu lượng, Phác đồ, và Thời gian sử
điều trị, với việc đánh giá định kỳ các dụng
thay đổi sức khoẻ của người phụ nữ về
a. Loại, liều lượng và cách dùng:
các lợi ích/rủi ro, và các mục tiêu điều
trị theo thời gian. (Mức III) • Các loại liệu pháp nội tiết, các lựa chọn,
Đánh giá nguy cơ mắc các bệnh ung liều lượng và phác đồ cụ thể phải được cá
thư nhạy cảm với estrogen, loãng nhân hóa, các tác dụng phụ của thuốc và
xương, bệnh tim, đột quị, và thuyên tắc thông tin an toàn đã biết, cùng với rủi ro
huyết khối là cần thiết khi tư vấn cho sức khoẻ của mỗi người phụ nữ và sở thích
phụ nữ mãn kinh. (Mức III) cá nhân. (Mức III)
Quyết định về liệu pháp nội tiết nên • Bảo vệ nội mạc tử cung
được thảo luận rộng rãi hơn về lối sống Đối với phụ nữ còn tử cung khi sử
và theo dõi các triệu chứng và rủi ro dụng estrogen toàn thân cần bảo vệ nội
đối với bệnh mạn tính do lão hóa. mạc tử cung với liều lượng thích hợp
(Mức III) và thời gian dùng phối hợp
progestogen hoặc sử dụng kết hợp
Chỉ định Liệu pháp Nội tiết đã được CEE (conjugated equine estrogen) với
Cục Thực phẩm và Dược Hoa Kỳ bazedoxifene. (Mức I)
(FDA) chấp thuận
Không nên dùng liệu pháp progestogen
Triệu chứng rối loạn vận mạch: khuyến với estrogen âm đạo liều thấp, tuy
cáo điều trị bằng nội tiết là phương pháp nhiên cần phải đánh giá nội mạc tử
điều trị đầu tiên cho rối loạn vận mạch gây cung cẩn thận nếu có xuất huyết âm
khó chịu ở phụ nữ mãn kinh và không có đạo, với thời gian dùng thuốc trong
chống chỉ định. (Mức I) giới hạn an toàn. (Mức I)
15
- THỜI SỰ Y HỌC, Chuyên đề SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 18, Số 1, Tháng 5 – 2018
• Giảm liều và/hoặc dùng estrogen qua da điều trị an toàn thuận lợi hơn của CEE
có thể thích hợp khi phụ nữ lớn tuổi hoặc ở (conjugated equine estrogen) so với CEE +
những bệnh nhân có hội chứng chuyển hóa MPA (medroxyprogesterone acetate) trong
như tăng triglycerid máu có nguy cơ viêm nghiên cứu đoàn hệ của WHI (Women's
tụy hay gan nhiễm mỡ. (Mức III) Health Initiative).
• Cần tránh điều trị nội tiết bằng các thực Quyết định về thời gian liệu pháp nội
phẩm chức năng (biodentical compound), tiết cần tính đến nguy cơ của người
vì những vấn đề không an toàn, bao gồm phụ nữ dựa trên tiền sử cá nhân hoặc
khả năng dùng quá liều hoặc liều quá thấp, gia đình về ung thư vú, bệnh tim mạch,
cũng như thiếu các nghiên cứu về hiệu quả thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch và đột
và an toàn và cũng như không đủ nhãn quị. (Mức III)
mác dễ gây ra các rủi ro. (Cấp độ I) Nếu Có nhiều sự linh hoạt hơn trong thời
cần phải đưa ra các quy định rõ về thực gian điều trị, vì tỷ lệ ung thư vú giảm
phẩm chức năng chứa nội tiết. Các thực đã được ghi nhận khi dùng CEE
phẩm chức năng chứa nội tiết cần phải (conjugated equine estrogen) trong
được thảo luận về an toàn và chỉ dẫn kê nghiên cứu của WHI và estradiol trong
toa thuốc chứ không phải chỉ là hợp chất Nghiên cứu Ngăn Ngừa Loãng Xương
được nhà nước cho phép lưu hành, và cũng của Đan Mạch. Tác dụng giảm ung thư
phải cung cấp các thông tin cần thiết ( như vú này đã không thể hiện trong tất cả
gây dị ứng, liều điều trị và các hướng dẫn các nghiên cứu quan sát khác, và một
cần thiết khác, … (Mức III) số nghiên cứu cho thấy tăng nguy cơ
b. Thời gian sử dụng nếu sử dụng lâu dài. (Cấp II)
Đối với liệu pháp phối hợp estrogen +
• Thời gian điều trị nội tiết tùy từng cá progestogen, thời gian điều trị cần lưu
nhân, bao gồm cả việc cân nhắc các sở ý các thông tin về nguy cơ tăng ung
thích cá nhân, và mức cân bằng giữa các thư vú (nguy cơ tuyệt đối
nguon tai.lieu . vn
