Xem mẫu
Nghiên cứu Y học
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số 1 * 2014
TẠO HÌNH BÀNG QUANG TÂN TẠO TRONG NỘI SOI Ổ BỤNG
CẮT BÀNG QUANG TẬN GỐC
Nguyễn Tiến Đệ*, Vũ Lê Chuyên*, Trần Ngọc Khắc Linh*, Trần Thanh Nhân*, Chung Tuấn Khiêm*
TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Phẫu thuật cắt bàng quang tận gốc là điều trị chuẩn cho những trường hợp ung thư bàng
quang tế bào chuyển tiếp xâm lấn lớp cơ. Phẫu thuật để chuyển lưu nước tiểu là một bước kế tiếp bắt buộc sau
phẫu thuật cắt bàng quang tận gốc.
Mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá kết quả của phẫu thuật tạo hình bàng quang tân tạo sau phẫu thuật nội soi
ổ bụng cắt bàng quang tận gốc tại Bệnh viện Bình Dân
Đối tượng & phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu trên các trường hợp có chỉ định phẫu thuật
nội soi ổ bụng cắt bàng quang tận gốc và chuyển lưu nước tiểu bằng ruột tại Bệnh viện Bình Dân từ tháng
10/2007 đến tháng 5-2013.
Kết quả nghiên cứu: Có tổng cộng 14 trường hợp, trong đó đa số các trường hợp là nam, tuổi trung
bình là 56,8 tuổi. Chẩn đoán trước phẫu thuật ở giai đoạn T2-3a trong 100% trường hợp, 50% có độ biệt
hóa vừa và 35,7% có độ biệt hóa kém. Có 6 trường hợp (42,9%) tạo hình bàng quang trực vị qua đường mổ
nhỏ 5-6 cm trên và dưới rốn và 1 trường hợp bằng nội soi toàn bộ. Chuyển lưu Bricker qua đường mổ nhỏ
được thực hiện trên 3 trường hợp (21,4%). Thời gian phẫu thuật trung bình là 363,2 phút, lượng máu mất
trong mổ là 607,1 ml. Tỉ lệ truyền máu trong phẫu thuật là 42,9%. Thời gian cắt bàng quang trung bình
khoảng 148 phút. Bệnh nhân bắt đầu ăn lại trung bình vào ngày hậu phẫu thứ 4. Các ống dẫn lưu được rút
vào ngày hậu phẫu trung bình 9,7. Thời gian nằm viện trung bình là 10,3 ngày. Các dẩn lưu rút toàn bộ
sau trung bình 15,3 ngày. Không có trường hợp tắc ruột hậu phẫu. Trung bình giảm đau tĩnh mạch trong 4
ngày hậu phẫu đầu tiên. Biến chứng hậu phẫu có 3 trường hợp còn rò nước tiểu kéo dài trên 10 ngày qua
dẫn lưu. Tỷ lệ ước tính sống không ung thư sau 5 năm là 75%.
Kết luận: Phẫu thuật nội soi ổ bụng cắt bàng quang tận gốc là phương pháp lựa chọn an toàn và hiệu quả
cho các trường hợp bướu bàng quang xâm lấn lớp cơ sâu hoặc bướu tái phát nhiều lần có độ ác cao.
Từ khóa: Tạo hình bàng quang tân tạo, phẫu thuật cắt bàng quang tận gốc, chuyển lưu nước tiểu bằng ruột,
ABSTRACT
NEOBLADDER SUBSTITUTION IN LAPAROSCOPIC RADICAL CYSTECTOMY
Vu Le Chuyen, Nguyen Tien De, Tran Ngoc Khac Linh,Tran Thanh Nhan, Chung Tuan Khiem
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 - No 1 - 2014: 336 - 339
Introduction: laparoscopic radical cystectomy is the standard treatment of muscle-invasive bladder cancer.
Urinary diversion is the next important step in order to re-establish the normally anatomical and physiological
function of urinary system.
Aims: to evaluate the results of neobladder substitution after laparoscopic radical cystectomy in Binh Dan
hospital.
Research Methods: we selected the patients who have the indication of radical cystectomy and ileal
diversion from 10/2007 to 05/2003 in Binh Dan hospital.
* Khoa Tiết niệu Bệnh viện Bình Dân.
Tác giả liên lạc: ThS.BS. Nguyễn Tiến Đệ
336
ĐT: 0903622073
Email: nguyende116@yahoo.com
Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2014
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số 1 * 2014
Nghiên cứu Y học
Results: in total of 14 cases, 92.8% was represented for male patients. The mean age was 56.8 years old.
There were six cases which were performed extracoporeal ileal conduct and orthotopic bladder substitution and 1
case full lap. The mean operation time was 148 minuites. The bowel movement was recovered at day 3rd -4th postoperation. The drains were completely removed in day 9th post-operation. There were 3 cases with urine leakage,
in which one needed the re-opration to correct the leakage. According to Kaplan Meier survial model, the free
cancer survival rate after 5 year was approximately 75%.
Conclusion: laparocopic radical cystectomy for bladder cancer is safe and effective technique.
Keywords: neobladder substitution, ileal diversion, radical cystectomy
ĐẶT VẤN ĐỀ
Phương pháp tiến hành
Phẫu thuật cắt bàng quang tận gốc bao gồm
bàng quang, tuyến tiền liệt và túi tinh ở nam
hoặc tử cung và phần phụ ở nữ là điều trị chuẩn
cho những trường hợp ung thư bàng quang tế
bào chuyển tiếp xâm lấn lớp cơ(2). Gần đây, với
những tiến bộ về mặt kỹ thuật lẫn hiệu quả về
mặt ung thư học trong phẫu thuật nội soi cắt tiền
liệt tuyến, phẫu thuật nội soi ổ bụng cắt bàng
quang đã dần được thực hiện phổ biến nhiều nơi
trên Thế giới. Mặc dù còn có những hạn chế về
thời gian phẫu thuật kéo dài cũng như yêu cầu
về kinh nghiệm phẫu thuật viên, những kết quả
ban đầu đã cho thấy phẫu thuật nội soi những
ưu điểm như giảm lượng máu mất trong phẫu
thuật, giảm đau hậu phẫu, hiệu quả thẩm mỹ và
thời gian trở lại sinh hoạt bình thường sớm.
Tư thế bệnh nhân, vị trí đặt trocar và tạo
khoang:
Chúng tôi thực hiện nghiên cứu nhằm
bước đầu đánh giá kết quả của phẫu thuật tạo
hình bàng quang tân tạo sau phẫu thuật nội
soi ổ bụng cắt bàng quang tận gốc tại Bệnh
viện Bình Dân.
Đối tượng - phương pháp nghiên cứu
Thiết kế nghiên cứu
Mô tả hàng loạt trường hợp - tiến cứu
Thời gian thực hiện
Tháng 10-2007 đến 5-2013,
Đối tượng nghiên cứu
Bệnh nhân được chẩn đoán bướu bàng
quang xâm lấn lớp cơ (T2) trở lên, chưa có dấu
hiệu xâm lấn ra ngoài bàng quang trên chẩn
đoán lâm sàng và giải phẫu bệnh trước khi phẫu
thuật cắt bàng quang tận gốc.
Chúng tôi đặt từ 4 đến 5 trocars (2 trocars
10mm, 2 trocars 5mm) ở các vị trí dưới rốn, hố
chậu 2 bên tạo thành hình vòng cung giữa rốn và
gai chậu trước trên hai bên.
Nạo hạch chậu 2 bên.
Cắt bàng quang.
Phẫu thuật chuyển lưu nước tiểu: theo 2 cách
Tái tạo lưu thông ruột bằng Stapler kiểu bên
– bên.
Trong trường hợp chuyển lưu nước tiểu ra
da (Bicker hoặc túi Kock).
KẾT QUẢ
Từ tháng 10-2007 đến 5-2013, có 14 trường
hợp được phẫu thuật cắt bàng quang tận gốc do
ung thư bàng quang tại khoa Niệu C bệnh viện
Bình Dân.
Đặc điểm dịch tễ và chẩn đoán trước phẫu
thuật
Đ c đi m (n=14)
Tu i trung bình (năm)
BMI trung bình
Gi i
Nam
N
Giai đo n
T2
T3a
Bi t hóa (TCC)
T t
Trung bình
Kém
Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2014
Trung bình ± đlc
S ca
T l (%)
56,8 ± 6,4
22,4 ± 1,0
13
92,9
1
7,1
11
78,6
3
21,4
2
14,3
7
50
5
35,7
337
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số 1 * 2014
Nghiên cứu Y học
Phương pháp phẫu thuật
Phương
pháp (n=14)
Stapler qua đư ng m nh
Stapler – n i soi toàn b
Bàng quang tân t o – qua
đư ng m nh
Bàng quang tân t o –
đư ng m m c đi n
Chuy n lưu Bricker qua
đư ng m nh
Chuy n lưu
nư c ti u Chuy n lưu túi Kock qua
đư ng m nh
Bàng quang tân t o – N i
Soi toàn b
Chuy n lưu Bricker – N i
Soi toàn b
C t n i ru t
S trư ng
h p
12
2
T l
(%)
85,7
14,3
6
42,9
2
14,3
3
21,4
1
7,1
1
7,1
1
7,1
Kết quả phẫu thuật
Đ c đi m (n=14)
Trung bình ±
P
đlc
(95%)
S ca T l (%)
Th i gian c t bàng quang (phút)
147,8 ± 27,5
Th i gian c t và n i Qua N i Soi
100
<
ru t (Stapler)
B ng (n=1)
0,05
(phút)
45 ± 32,1
Qua đư ng m
nh và c đi n
(n=13)
Th i gian t o hình Qua N i Soi
120
10 ngày)
T c ng d n lưu ni u qu n
Rò ru t – âm đ o (b nh nhân
n )
Trung bình
± đlc
S
T l
ca
(%)
0
0
1
7,1
2
14,3
4
28,6
1
7,1
BÀN LUẬN
Cho đến nay, phẫu thuật mổ mở cắt bàng
quang tận gốc vẫn còn là điều trị chuẩn cho các
trường hợp bướu bàng quang xâm lấn lớp cơ
sâu, tuy nhiên đây cũng là phẫu thuật có nhiều
biến chứng nhất trong Tiết Niệu cho dù với phẫu
thuật viên kinh nghiệm, một phần do những
nguyên nhân như đường mổ dài kèm thời gian
căng kéo lâu, thời gian bộc lộ nội tạng kéo dài và
tầm quan sát các tạng phủ trong vùng chậu có
phần hạn chế. Phẫu thuật nội soi ra đời nhằm
khắc phục những vấn đề trên mà không ảnh
hưởng đến hiệu quả về mặt ung thư học.
Phẫu thuật nội soi cắt bàng quang kèm tạo
hình bàng quang thay thế là một phẫu thuật khó,
các kỹ thuật vẫn còn đang được chuẩn hóa, vì
vậy việc lựa chọn bệnh trước mổ đóng vai trò rất
quan trọng. Bước đầu, chúng tôi lựa chọn các
trường hợp có chẩn đoán giai đoạn trước mổ là
T2b-3aNoMo và ít bệnh phối hợp khác đi kèm.
Tuy nhiên, ở các trung tâm Niệu Khoa lớn, các
tác giả đã thực hiện phẫu thuật nội soi cắt bàng
quang tận gốc trên các trường hợp ung thư xâm
lấn tại chỗ hoặc di căn hạch (T3b-4N0-1M0) với
kết quả tương đương với mổ mở sau 2 năm(3).
Phương pháp chuyển lưu nước tiểu
Hiện nay, chỉ định lựa chọn phương pháp
chuyển lưu nước tiểu còn phụ thuộc vào từng
trường hợp cụ thể. Các yếu tố xem xét có thể bao
gồm: giai đoạn và độ biệt hóa, tuổi, tổng trạng,
bệnh đi kèm, giới, tâm lí, vị trí ung thư và niệu
đạo đi kèm. Có thể tóm lược một số nhóm chính
như sau:
Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2014
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số 1 * 2014
- Mở niệu quản ra da: đây là hình thức
chuyển lưu ra da đơn giản nhất. Mặc dù tỷ lệ
biến chứng liên quan đến phẫu thuật mở niệu
quản ra da thấp hơn phẫu thuật chuyển lưu ra
da bằng ruột, nghiên cứu của các tác giả cho thấy
phẫu thuật này về lâu dài có tỷ lệ hẹp miệng nối
niệu quản và nhiễm trùng đường Tiết Niệu trên
cao hơn so với chuyển lưu bằng ruột.
- Chuyển lưu nước tiểu ra da bằng ruột –
không kiểm soát: đây là kỹ thuật được sử dụng
nhiều, thậm chí là trên những bệnh nhân già yếu
và lớn tuổi. Tuy nhiên, có đến khoảng 48% các
trường hợp là có biến chứng như: viêm đài – bể
thận, rò và hẹp miệng nối niệu quản – ruột theo
kết quả nghiên cứu của Nieuwenhuijzen và cộng
sự. Ngoài ra, biến chứng xa thường gặp trên
miệng nối lên đến 20% và khả năng tạo sỏi cũng
thường gặp. Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy
biến chứng thường gặp nhất của chuyển lưu
Bricker là nhiễm trùng niệu tái đi tái lại (2/4
trường hợp).
- Chuyển lưu nước tiểu ra da bằng ruột –
kiểm soát: nhiều đoạn ruột được sử dụng như dạ
dày, hồi manh tràng, đại tràng signma đã được
nhiều tác giả nghiên cứu. Tỷ lệ kiểm soát nước
tiểu ngày và đêm cũng trên 90% và tỷ lệ hẹp
miệng túi thấp dưới 20%(1).
- Tạo hình bàng quang tân tạo trực vị: đây là
kỹ thuật ngày càng được sử dụng nhiều hơn.
Đoạn ruột hồi – manh tràng và đoạn cuối hồi
tràng được sử dụng nhiều nhất. Việc đi tiểu
được thực hiện nhờ áp lực ổ bụng, nhu động
ruột và sự dãn nở của sàn chậu. Tỉ lệ tai biến –
biến chứng chung ở cả giai đoạn sớm và muộn
vào khoảng 22%, tỉ lệ tiểu không kiểm soát ban
ngày khoảng 8-10%, tiểu không kiểm soát ban
Nghiên cứu Y học
đêm khoảng 20-30%, hẹp chỗ cắm niệu quản vào
bàng quang từ 3-18% và tiểu không hết dưới
12%. Hơn nữa, trong cùng một gia đoạn bệnh,
nghiên cứu cho thấy việc lựa chọn phương pháp
chuyển lưu nước tiểu không ảnh hưởng đến kết
quả ung thư học. Vì vậy, phẫu thuật viên cần lựa
chọn phương pháp chuyển lưu nước tiểu phù
hợp nhất, trong đó ưu tiên phương pháp tạo
hình bàng quang đúng vị trí và chuyển lưu nước
tiểu có kiểm soát nhằm nâng cao chất lượng
sống của bệnh nhân.
KẾT LUẬN
Phẫu thuật nội soi ổ bụng cắt bàng quang
tận gốc là phương pháp lựa chọn an toàn và
hiệu quả cho các trường hợp bướu bàng
quang xâm lấn lớp cơ sâu hoặc bướu tái phát
nhiều lần có độ ác cao. Tạo hình bàng quang
tân tạo trực vị hoặc bàng quang thay thế
chuyển lưu ra da theo ngả ngoài ổ bụng, qua
đường mổ nhỏ là phương pháp lựa chọn an
toàn và hiệu quả, có thể kế thừa tốt ưu điểm
của phẫu thuật nội soi cắt bàng quang.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.
2.
3.
Abol-Enein H & Ghoneim MA (2001). Functional results of
orthotopic ileal neobladder with serous-lined extramural
ureteral reimplantation: experience with 450 patients. J Urol,
165(5), 1427-1432.
Alonso y Gregorio S, Alvarez Maestro M, Cabrera Castillo
PM, Tabernero Gómez A, Cansino Alcaide R, Cisneros Ledo J,
De la Peña Barthel JJ (2008). Laparoscopic urinary diversions.
Actas Urol Esp, 32(9), 908-915.
Aron M, Colombo JR, Jr., Haber GP, Campbell SC & Gill IS
(2007). Laparoscopic radical cystectomy. BJU Int, 100(2), 455476.
Ngày nhận bài báo:
05/11/2013
Ngày phản biện nhận xét bài báo:
02/12/2013
Ngày bài báo được đăng:
20/02/2014
Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2014
339
nguon tai.lieu . vn
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số 1 * 2014
TẠO HÌNH BÀNG QUANG TÂN TẠO TRONG NỘI SOI Ổ BỤNG
CẮT BÀNG QUANG TẬN GỐC
Nguyễn Tiến Đệ*, Vũ Lê Chuyên*, Trần Ngọc Khắc Linh*, Trần Thanh Nhân*, Chung Tuấn Khiêm*
TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Phẫu thuật cắt bàng quang tận gốc là điều trị chuẩn cho những trường hợp ung thư bàng
quang tế bào chuyển tiếp xâm lấn lớp cơ. Phẫu thuật để chuyển lưu nước tiểu là một bước kế tiếp bắt buộc sau
phẫu thuật cắt bàng quang tận gốc.
Mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá kết quả của phẫu thuật tạo hình bàng quang tân tạo sau phẫu thuật nội soi
ổ bụng cắt bàng quang tận gốc tại Bệnh viện Bình Dân
Đối tượng & phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu trên các trường hợp có chỉ định phẫu thuật
nội soi ổ bụng cắt bàng quang tận gốc và chuyển lưu nước tiểu bằng ruột tại Bệnh viện Bình Dân từ tháng
10/2007 đến tháng 5-2013.
Kết quả nghiên cứu: Có tổng cộng 14 trường hợp, trong đó đa số các trường hợp là nam, tuổi trung
bình là 56,8 tuổi. Chẩn đoán trước phẫu thuật ở giai đoạn T2-3a trong 100% trường hợp, 50% có độ biệt
hóa vừa và 35,7% có độ biệt hóa kém. Có 6 trường hợp (42,9%) tạo hình bàng quang trực vị qua đường mổ
nhỏ 5-6 cm trên và dưới rốn và 1 trường hợp bằng nội soi toàn bộ. Chuyển lưu Bricker qua đường mổ nhỏ
được thực hiện trên 3 trường hợp (21,4%). Thời gian phẫu thuật trung bình là 363,2 phút, lượng máu mất
trong mổ là 607,1 ml. Tỉ lệ truyền máu trong phẫu thuật là 42,9%. Thời gian cắt bàng quang trung bình
khoảng 148 phút. Bệnh nhân bắt đầu ăn lại trung bình vào ngày hậu phẫu thứ 4. Các ống dẫn lưu được rút
vào ngày hậu phẫu trung bình 9,7. Thời gian nằm viện trung bình là 10,3 ngày. Các dẩn lưu rút toàn bộ
sau trung bình 15,3 ngày. Không có trường hợp tắc ruột hậu phẫu. Trung bình giảm đau tĩnh mạch trong 4
ngày hậu phẫu đầu tiên. Biến chứng hậu phẫu có 3 trường hợp còn rò nước tiểu kéo dài trên 10 ngày qua
dẫn lưu. Tỷ lệ ước tính sống không ung thư sau 5 năm là 75%.
Kết luận: Phẫu thuật nội soi ổ bụng cắt bàng quang tận gốc là phương pháp lựa chọn an toàn và hiệu quả
cho các trường hợp bướu bàng quang xâm lấn lớp cơ sâu hoặc bướu tái phát nhiều lần có độ ác cao.
Từ khóa: Tạo hình bàng quang tân tạo, phẫu thuật cắt bàng quang tận gốc, chuyển lưu nước tiểu bằng ruột,
ABSTRACT
NEOBLADDER SUBSTITUTION IN LAPAROSCOPIC RADICAL CYSTECTOMY
Vu Le Chuyen, Nguyen Tien De, Tran Ngoc Khac Linh,Tran Thanh Nhan, Chung Tuan Khiem
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 - No 1 - 2014: 336 - 339
Introduction: laparoscopic radical cystectomy is the standard treatment of muscle-invasive bladder cancer.
Urinary diversion is the next important step in order to re-establish the normally anatomical and physiological
function of urinary system.
Aims: to evaluate the results of neobladder substitution after laparoscopic radical cystectomy in Binh Dan
hospital.
Research Methods: we selected the patients who have the indication of radical cystectomy and ileal
diversion from 10/2007 to 05/2003 in Binh Dan hospital.
* Khoa Tiết niệu Bệnh viện Bình Dân.
Tác giả liên lạc: ThS.BS. Nguyễn Tiến Đệ
336
ĐT: 0903622073
Email: nguyende116@yahoo.com
Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2014
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số 1 * 2014
Nghiên cứu Y học
Results: in total of 14 cases, 92.8% was represented for male patients. The mean age was 56.8 years old.
There were six cases which were performed extracoporeal ileal conduct and orthotopic bladder substitution and 1
case full lap. The mean operation time was 148 minuites. The bowel movement was recovered at day 3rd -4th postoperation. The drains were completely removed in day 9th post-operation. There were 3 cases with urine leakage,
in which one needed the re-opration to correct the leakage. According to Kaplan Meier survial model, the free
cancer survival rate after 5 year was approximately 75%.
Conclusion: laparocopic radical cystectomy for bladder cancer is safe and effective technique.
Keywords: neobladder substitution, ileal diversion, radical cystectomy
ĐẶT VẤN ĐỀ
Phương pháp tiến hành
Phẫu thuật cắt bàng quang tận gốc bao gồm
bàng quang, tuyến tiền liệt và túi tinh ở nam
hoặc tử cung và phần phụ ở nữ là điều trị chuẩn
cho những trường hợp ung thư bàng quang tế
bào chuyển tiếp xâm lấn lớp cơ(2). Gần đây, với
những tiến bộ về mặt kỹ thuật lẫn hiệu quả về
mặt ung thư học trong phẫu thuật nội soi cắt tiền
liệt tuyến, phẫu thuật nội soi ổ bụng cắt bàng
quang đã dần được thực hiện phổ biến nhiều nơi
trên Thế giới. Mặc dù còn có những hạn chế về
thời gian phẫu thuật kéo dài cũng như yêu cầu
về kinh nghiệm phẫu thuật viên, những kết quả
ban đầu đã cho thấy phẫu thuật nội soi những
ưu điểm như giảm lượng máu mất trong phẫu
thuật, giảm đau hậu phẫu, hiệu quả thẩm mỹ và
thời gian trở lại sinh hoạt bình thường sớm.
Tư thế bệnh nhân, vị trí đặt trocar và tạo
khoang:
Chúng tôi thực hiện nghiên cứu nhằm
bước đầu đánh giá kết quả của phẫu thuật tạo
hình bàng quang tân tạo sau phẫu thuật nội
soi ổ bụng cắt bàng quang tận gốc tại Bệnh
viện Bình Dân.
Đối tượng - phương pháp nghiên cứu
Thiết kế nghiên cứu
Mô tả hàng loạt trường hợp - tiến cứu
Thời gian thực hiện
Tháng 10-2007 đến 5-2013,
Đối tượng nghiên cứu
Bệnh nhân được chẩn đoán bướu bàng
quang xâm lấn lớp cơ (T2) trở lên, chưa có dấu
hiệu xâm lấn ra ngoài bàng quang trên chẩn
đoán lâm sàng và giải phẫu bệnh trước khi phẫu
thuật cắt bàng quang tận gốc.
Chúng tôi đặt từ 4 đến 5 trocars (2 trocars
10mm, 2 trocars 5mm) ở các vị trí dưới rốn, hố
chậu 2 bên tạo thành hình vòng cung giữa rốn và
gai chậu trước trên hai bên.
Nạo hạch chậu 2 bên.
Cắt bàng quang.
Phẫu thuật chuyển lưu nước tiểu: theo 2 cách
Tái tạo lưu thông ruột bằng Stapler kiểu bên
– bên.
Trong trường hợp chuyển lưu nước tiểu ra
da (Bicker hoặc túi Kock).
KẾT QUẢ
Từ tháng 10-2007 đến 5-2013, có 14 trường
hợp được phẫu thuật cắt bàng quang tận gốc do
ung thư bàng quang tại khoa Niệu C bệnh viện
Bình Dân.
Đặc điểm dịch tễ và chẩn đoán trước phẫu
thuật
Đ c đi m (n=14)
Tu i trung bình (năm)
BMI trung bình
Gi i
Nam
N
Giai đo n
T2
T3a
Bi t hóa (TCC)
T t
Trung bình
Kém
Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2014
Trung bình ± đlc
S ca
T l (%)
56,8 ± 6,4
22,4 ± 1,0
13
92,9
1
7,1
11
78,6
3
21,4
2
14,3
7
50
5
35,7
337
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số 1 * 2014
Nghiên cứu Y học
Phương pháp phẫu thuật
Phương
pháp (n=14)
Stapler qua đư ng m nh
Stapler – n i soi toàn b
Bàng quang tân t o – qua
đư ng m nh
Bàng quang tân t o –
đư ng m m c đi n
Chuy n lưu Bricker qua
đư ng m nh
Chuy n lưu
nư c ti u Chuy n lưu túi Kock qua
đư ng m nh
Bàng quang tân t o – N i
Soi toàn b
Chuy n lưu Bricker – N i
Soi toàn b
C t n i ru t
S trư ng
h p
12
2
T l
(%)
85,7
14,3
6
42,9
2
14,3
3
21,4
1
7,1
1
7,1
1
7,1
Kết quả phẫu thuật
Đ c đi m (n=14)
Trung bình ±
P
đlc
(95%)
S ca T l (%)
Th i gian c t bàng quang (phút)
147,8 ± 27,5
Th i gian c t và n i Qua N i Soi
100
<
ru t (Stapler)
B ng (n=1)
0,05
(phút)
45 ± 32,1
Qua đư ng m
nh và c đi n
(n=13)
Th i gian t o hình Qua N i Soi
120
10 ngày)
T c ng d n lưu ni u qu n
Rò ru t – âm đ o (b nh nhân
n )
Trung bình
± đlc
S
T l
ca
(%)
0
0
1
7,1
2
14,3
4
28,6
1
7,1
BÀN LUẬN
Cho đến nay, phẫu thuật mổ mở cắt bàng
quang tận gốc vẫn còn là điều trị chuẩn cho các
trường hợp bướu bàng quang xâm lấn lớp cơ
sâu, tuy nhiên đây cũng là phẫu thuật có nhiều
biến chứng nhất trong Tiết Niệu cho dù với phẫu
thuật viên kinh nghiệm, một phần do những
nguyên nhân như đường mổ dài kèm thời gian
căng kéo lâu, thời gian bộc lộ nội tạng kéo dài và
tầm quan sát các tạng phủ trong vùng chậu có
phần hạn chế. Phẫu thuật nội soi ra đời nhằm
khắc phục những vấn đề trên mà không ảnh
hưởng đến hiệu quả về mặt ung thư học.
Phẫu thuật nội soi cắt bàng quang kèm tạo
hình bàng quang thay thế là một phẫu thuật khó,
các kỹ thuật vẫn còn đang được chuẩn hóa, vì
vậy việc lựa chọn bệnh trước mổ đóng vai trò rất
quan trọng. Bước đầu, chúng tôi lựa chọn các
trường hợp có chẩn đoán giai đoạn trước mổ là
T2b-3aNoMo và ít bệnh phối hợp khác đi kèm.
Tuy nhiên, ở các trung tâm Niệu Khoa lớn, các
tác giả đã thực hiện phẫu thuật nội soi cắt bàng
quang tận gốc trên các trường hợp ung thư xâm
lấn tại chỗ hoặc di căn hạch (T3b-4N0-1M0) với
kết quả tương đương với mổ mở sau 2 năm(3).
Phương pháp chuyển lưu nước tiểu
Hiện nay, chỉ định lựa chọn phương pháp
chuyển lưu nước tiểu còn phụ thuộc vào từng
trường hợp cụ thể. Các yếu tố xem xét có thể bao
gồm: giai đoạn và độ biệt hóa, tuổi, tổng trạng,
bệnh đi kèm, giới, tâm lí, vị trí ung thư và niệu
đạo đi kèm. Có thể tóm lược một số nhóm chính
như sau:
Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2014
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số 1 * 2014
- Mở niệu quản ra da: đây là hình thức
chuyển lưu ra da đơn giản nhất. Mặc dù tỷ lệ
biến chứng liên quan đến phẫu thuật mở niệu
quản ra da thấp hơn phẫu thuật chuyển lưu ra
da bằng ruột, nghiên cứu của các tác giả cho thấy
phẫu thuật này về lâu dài có tỷ lệ hẹp miệng nối
niệu quản và nhiễm trùng đường Tiết Niệu trên
cao hơn so với chuyển lưu bằng ruột.
- Chuyển lưu nước tiểu ra da bằng ruột –
không kiểm soát: đây là kỹ thuật được sử dụng
nhiều, thậm chí là trên những bệnh nhân già yếu
và lớn tuổi. Tuy nhiên, có đến khoảng 48% các
trường hợp là có biến chứng như: viêm đài – bể
thận, rò và hẹp miệng nối niệu quản – ruột theo
kết quả nghiên cứu của Nieuwenhuijzen và cộng
sự. Ngoài ra, biến chứng xa thường gặp trên
miệng nối lên đến 20% và khả năng tạo sỏi cũng
thường gặp. Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy
biến chứng thường gặp nhất của chuyển lưu
Bricker là nhiễm trùng niệu tái đi tái lại (2/4
trường hợp).
- Chuyển lưu nước tiểu ra da bằng ruột –
kiểm soát: nhiều đoạn ruột được sử dụng như dạ
dày, hồi manh tràng, đại tràng signma đã được
nhiều tác giả nghiên cứu. Tỷ lệ kiểm soát nước
tiểu ngày và đêm cũng trên 90% và tỷ lệ hẹp
miệng túi thấp dưới 20%(1).
- Tạo hình bàng quang tân tạo trực vị: đây là
kỹ thuật ngày càng được sử dụng nhiều hơn.
Đoạn ruột hồi – manh tràng và đoạn cuối hồi
tràng được sử dụng nhiều nhất. Việc đi tiểu
được thực hiện nhờ áp lực ổ bụng, nhu động
ruột và sự dãn nở của sàn chậu. Tỉ lệ tai biến –
biến chứng chung ở cả giai đoạn sớm và muộn
vào khoảng 22%, tỉ lệ tiểu không kiểm soát ban
ngày khoảng 8-10%, tiểu không kiểm soát ban
Nghiên cứu Y học
đêm khoảng 20-30%, hẹp chỗ cắm niệu quản vào
bàng quang từ 3-18% và tiểu không hết dưới
12%. Hơn nữa, trong cùng một gia đoạn bệnh,
nghiên cứu cho thấy việc lựa chọn phương pháp
chuyển lưu nước tiểu không ảnh hưởng đến kết
quả ung thư học. Vì vậy, phẫu thuật viên cần lựa
chọn phương pháp chuyển lưu nước tiểu phù
hợp nhất, trong đó ưu tiên phương pháp tạo
hình bàng quang đúng vị trí và chuyển lưu nước
tiểu có kiểm soát nhằm nâng cao chất lượng
sống của bệnh nhân.
KẾT LUẬN
Phẫu thuật nội soi ổ bụng cắt bàng quang
tận gốc là phương pháp lựa chọn an toàn và
hiệu quả cho các trường hợp bướu bàng
quang xâm lấn lớp cơ sâu hoặc bướu tái phát
nhiều lần có độ ác cao. Tạo hình bàng quang
tân tạo trực vị hoặc bàng quang thay thế
chuyển lưu ra da theo ngả ngoài ổ bụng, qua
đường mổ nhỏ là phương pháp lựa chọn an
toàn và hiệu quả, có thể kế thừa tốt ưu điểm
của phẫu thuật nội soi cắt bàng quang.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.
2.
3.
Abol-Enein H & Ghoneim MA (2001). Functional results of
orthotopic ileal neobladder with serous-lined extramural
ureteral reimplantation: experience with 450 patients. J Urol,
165(5), 1427-1432.
Alonso y Gregorio S, Alvarez Maestro M, Cabrera Castillo
PM, Tabernero Gómez A, Cansino Alcaide R, Cisneros Ledo J,
De la Peña Barthel JJ (2008). Laparoscopic urinary diversions.
Actas Urol Esp, 32(9), 908-915.
Aron M, Colombo JR, Jr., Haber GP, Campbell SC & Gill IS
(2007). Laparoscopic radical cystectomy. BJU Int, 100(2), 455476.
Ngày nhận bài báo:
05/11/2013
Ngày phản biện nhận xét bài báo:
02/12/2013
Ngày bài báo được đăng:
20/02/2014
Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2014
339