Xem mẫu
- SÀNG LỌC VÀ CHẨN ĐOÁN TRƯỚC SINH Ở 3
THÁNG GIỮA THAI KỲ
TÓM TẮT
Mục tiêu nghiên cứu: Sử dụng các giá trị trung vị của bộ ba xét nghiệm
sàng lọc được xác lập từ bộ thuốc thử T21 Gamma (Bỉ) bằng kỹ thuật ELISA trên
máy bán tự động để tính nguy cơ cho tất cả thai phụ tham gia làm xét nghiệm sàng
lọc nhằm phát hiện các trường hợp có nguy cơ cao mang thai bị hội chứng Down,
hội chứng Edward và dị tật ống thần kinh.
Phương pháp nghiên cứu:Tiền cứu, cắt dọc.
Kết quả: 2435 mẫu huyết thanh của tất cả thai phụ tình nguyện được xử lý
dựa trên các giá trị trung vị vừa được xác lập để tính nguy cơ mang thai bị dị tật
cho mỗi thai phụ. Kết quả cho thấy tỉ lệ sàng lọc dương tính của trisomy 21 ở
nhóm thai phụ
- nghiệm sàng lọc phát hiện được 10 trường hợp trisomy 21(83,3%), 5 trường hợp
Trisomy 18 (71,4%), ngoài ra trong 11 dị tật ống thần kinh gồm 4 tr ường hợp vô
sọ, 5 não úng thủy và 2 hở thành bụng thì xét nghiệm sàng lọc phát hiện được 7
trường hợp (63,6%).
Thảo luận và kết luận: Bộ ba xét nghiệm sàng lọc trước sinh ở 3 tháng
giữa thai kỳ là một công cụ hữu ích phục vụ chương trình sàng lọc trước sinh cho
các thai phụ nhằm phát hiện thai phụ mang thai bị trisomy 21, tuy nhi ên việc sử
dụng bộ ba xét nghiệm n ày để sàng lọc các bất thường nhiễm sắc thể khác
trisomy 18, trisomy 13... thì c ần phải nghiên cứu với số lượng lớn hơn để có kết
luận phù hợp. Nghiên cứu này được phối hợp thực hiện giữa đại học Y D ược, Tp
Hồ Chí Minh và bệnh viện Phụ sản Từ Dũ, Tp Hồ Chí Minh.
ABSTRACT
Aim: Apply the Gamma kit’s medians of AFP, free beta hCG and uE3 for
finding out the high risk pregnancies of Down, Edward syndrome for prenatal
diagnostics.
Methods: Prospective and cohort study
Results : 2435 sera from 2435 pregnancies who had fetus’s gestation from
15 to 21 weeks were measured and calculated the risk of Down syndrome based
on the medians of AFP, free beta hCG and uE3 established from our population.
The result showed that screening positive rate of trisomy 21 at pregnancies
- were 22 fetal chromosomal disorders that were detected by amniocentesis,
including 12 trisomy 21, 7 trisomy 18 and 5 the other chromosomal disorders.
Prenatal screening could detect 10 cases of trisomy 21 and 5cases o f trisomy 18.
Conclusion: The second-trimester triplZe test is a useful tool for prenatal
screening to find out high risk pregnancies of trisomy 21 and 18.
ĐẶT VÂN ĐỀ
Trong những năm cuối thế kỷ XX, sàng lọc trước sinh phát hiện các thai phụ
có nguy cơ cao mang thai bị một số dị tật bẩm sinh ở ba tháng giữa của thai kì chủ
yếu dựa vào xác định nồng độ của một số dấu ấn sinh hóa trong máu mẹ kết hợp với
siêu âm xác định tuổi thai. Đây là loại xét nghiệm ít xâm hại, đơn giản mà lại có khả
năng phát hiện được 60-70% thai phụ mang thai bị hội chứng Down, 50-60% thai bị
hội chứng Edward và 80-90% thai nhi bị dị tật ống thần kinh. Ở Bắc Mỹ, bộ ba xét
nghiệm sàng lọc này (AFP, hCG tự do, uE3) chiếm ưu thế vào những năm 1990,
trong khi đó ở châu Au, bộ hai xét nghiệm (AFP, hCG/hCG tự do) lại phổ biến hơn
[1]. Ngay nay, trên thế giới, đặc biệt ở các nước phát triển, nhiều phương pháp khác
được ứng dụng như combined test, integrated test hay sequence test nhắm mục đích
phát hiện thai phụ có nguy cơ cao sớm hoặc tăng tỉ lệ phát hiện và giảm tỉ lệ dương
tính giả trong việc phát hiện dị tật [2,6]. Việt nam đang ở giai đoạn bước đầu nghiên
cứu và ứng dụng chương trình sàng lọc, nhằm đánh giá hiệu quả của chương trình
này. Chính vì vậy, chúng tôi chọn phương thức đơn giản nhưng hiệu quả đó là chọn
xét nghiệm triple test (AFP, hCG tự do, uE3) làm xét nghiệm sàng lọc. Sau khi xác
- định được các giá trị trung vị của các thông số của bộ ba xét nghiệm sàng lọc trong
dân số thai phụ bình thường ở 3 tháng giữa của thai kì, chúng tôi áp dụng các giá trị
này trong việc tính nguy cơ mang thai bị hội chứng Down, hội chứng Edward, dị tật
ống thần kinh cho mọi thai phụ tham gia sàng lọc ở 3 tháng giữa của thai kì và kiểm
chứng lại tỉ lệ phát hiện và tỉ lệ dương tính giả của bộ kit sàng lọc.
VẬT LIỆU VÀ PHƯƠNG PHÁP
Vật liệu
Xác định nguy cơ cho mỗi thai phụ tham gia sàng lọc trước sinh
Mẫu bệnh phẩm: Huyết thanh của tất cả các thai phụ có tuần tuổi thai từ 14 -
21 tuần tình nguyện tham gia sàng lọc trước sinh
Thuốc thử: T21 kit - Gamma (Bỉ)
Phần mềm tính nguy cơ
Phần mềm T21 Gamma -Bỉ
Phương pháp
Phương pháp thu mẫu
Lấy khoảng 2ml máu tĩnh mạch của thai phụ. Cho mẫu máu v ào tube để
tách huyết thanh (thời gian từ khi lấy máu đến khi tách huyết thanh không quá 4
giờ). Lưu mẫu trong tube 1,5ml và trữ ở -30oC.
- Nghiên cứu tiền cứu, sau khi xác định nguy c ơ cho mỗi thai phụ thì những
thai phụ có nguy cơ cao (như tuổi mẹ từ 35 tuổi trở lên, có bệnh sử gia đình về
tình trạng chuyển đoạn nhiễm sắc thể, có tiền căn sinh con dị tật bẩm sinh, có
những dấu hiệu bất thường được ghi nhận qua siêu âm hay có kết quả xét nghiệm
sàng lọc ≥1/350) đều được tư vấn cho thực hiện xét nghiệm chẩn đoán là chọc hút
dịch ối dưới sự hướng dẫn của siêu âm. Sau đó, dịch ối được phân tích nhiễm sắc
thể đồ qua nuôi cấy tế bào ối hay làm FISH tùy thuộc tuổi thai lớn hay điều kiện
của thai phụ.
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
- Sàng lọc bằng bộ ba sinh hóa để phát hiện thai phụ có nguy cơ cao
mang dị tật
Trong thời gian từ 12/2004-12/2005, Đại học Y dược và Bệnh viện Từ Dũ
phối hợp sàng lọc cho 2435 thai phụ ở 3 tháng giữa của thai kỳ.
Bảng 1: Phân bố tuổi thai phụ tham gia sàng lọc
Tuổi Số Ngưỡng chọn với
sàng lọc X thai phụ T21
³1:250 ³1:350
X 1707 86 114
- mà chênh lệch tuổi thai =1:350) được tư vấn
di truyền và tham gia chọc hút dịch ối là 226 trường hợp (63%=216/359).
Bảng 2: Tỉ lệ phát hiện hội chứng Down và các bất thường nhiễm sắc thể
khác
Tỉ lệ Tỉ lệ phát hiện (%)
Ngưỡ
(+) giả
ng nguy cơ
Bất thường nhiễm sắc S NT
thể D
HC HC D N= n=1
Down Edward tật 22 1
ị
(n=12) (n=7) khác
(n=3)
³ 1:250 11,1 8 5 0 13 8
% 66,7 71,4 65 72,7
% % % %
- ³1:350 11,3 10 5 0 15 8
% 83,3 71,4 75 72,7
% % % %
Bảng 3: Mối liên hệ giữa tuổi mẹ và thai bị dị tật
Tu Dow Edwar NT Dị Tổn
n d D (n=11) tật khác g cộng
ổi mẹ
(n= (n= 7) (n=3 (n=
12) ) 33)
< 3 4 10 2 19
35 tuổi
³ 35 9 3 1 1 14
tuổi
Xét nghiệm sàng lọc trước sinh ngày càng được chấp nhận ở nhiều nước
trên thế giới nhằm hạn chế tỉ lệ sinh trẻ bị bị tật bẩm sinh nh ư hội chứng Down,
Edward và dị tật ống thần kinh. Từ khi sàng lọc chỉ phụ thuộc vào tuổi (những
năm 1970), cho đến nay các chương trình sàng lọc ngày càng phong phú với tỉ lệ
phát hiện cao mà tỉ lệ dương tính giả lại hạ xuống thấp. Ở các n ước phát triển như
Mỹ và Anh quốc, các xét nghiệm sàng lọc phối hợp cả 3 tháng đầu và 3 tháng giữa
thai kỳ gồm cả siêu âm lẫn xét nghiệm sinh hóa máu mẹ được thực hiện thường
- qui với qui mô rộng khắp. Còn ở các nước đang phát triển, t ùy tình hình thực tại,
có nhiều nước đã và đang thực hiện các chương trình sàng lọc có hiệu quả, cũng
có nhiều nước chưa thực hiện được. Viêt nam cũng đã bước đầu áp dụng chương
trình sàng lọc ở một số trung tâm sản khoa lớn với hy vọng sau thời gian thử
nghiệm sẽ là cơ hội cho mọi thai phụ được thực hiện xét nghiệm sàng lọc. Mặc dù
xét nghiệm sàng lọc có những hạn chế nhất định như tỉ lệ phát hiện dị tật của từng
nhóm xét nghiệm thay đổi tùy theo sự phức tạp và chi phí giá thành của nhóm xét
nghiệm đó [3], có một tỉ lệ dương tính giả nhất định, nếu thai phụ có xét nghiệm
sàng lọc dương tính thì lo lắng... nhưng đứng về mặt xã hội cũng như gia đình thì
xét nghiệm sàng lọc mang lại lợi ích lớn lao, vì đó là các xét nghiệm đơn giản dễ
thực hiện với một số đông dân số, ít xâm hại tới thai nhi, xét nghiệm s àng lọc phát
hiện được các thai phụ có nguy cơ cao do sự thay đổi của các thông số sinh hóa
trong máu mẹ và tư vấn cho các thai phụ này thực hiện xét nghiệm chẩn đoán di
truyền, như vậy xét nghiệm sàng lọc đã làm giảm số thai phụ cần làm thủ thuật
chẩn đoán, làm giảm số thai nhi bị tai biến do làm thủ thuật, đồng thời nhờ xét
nghiệm sàng lọc mà tỉ lệ phát hiện thai nhi bị dị tật cao hơn so với chỉ dựa vào tuổi
thai phụ [4,5]. Từ 1984-1989, khi chưa thực hiện xét nghiệm sàng lọc rộng rãi, ở
các vùng phía Nam, Vương quốc Bỉ, tỉ lệ trẻ bị hội chứng Down lúc sinh là 1/794,
nhưng tới những năm 1993-1998, do nhờ có xét nghiệm sàng lọc và chẩn đoán
trước sinh mà tỉ lệ trẻ bị hội chứng Down sinh ra là 1/1606. Tỉ lệ giảm đáng kể này
là do áp dụng xét nghiệm “triple test” trên một qui mô rộng lớn cho mọi thai phụ
và chọn lựa ngưng thai kỳ cho các thai phụ mang thai bị hội chứng Down [24].
- Điều đó chứng tỏ xét nghiệm sàng lọc và chẩn đoán một số dị tật bẩm sinh là điều
không thể thiếu vì nó mang lại lợi ích cho xã hội, cho chính bản thân gia đ ình của
trẻ bị dị tật, nhằm cải thiện chất lượng dân số đặc biệt ở các nước đông dân.
Với sự hợp tác từ 12/2004 cho tới 12/2005 của Đại học Y D ược và Bệnh
viện Từ Dũ, 2435 thai phụ đã được tiến hành xét nghiệm sàng lọc bằng bộ ba xét
nghiệm sàng lọc ở 3 tháng giữa thai kỳ. Trong đó có 1707 thai phụ < 35 tuổi và
728 thai phụ có độ tuổi ³ 35 tuổi. Tỉ lệ thai phụ ³ 35 tuổi chiếm 30%, trong khi đó
tuổi sinh sản trung bình theo nghiên cứu này là 27,96. Tuổi sinh sản này có thể cao
hơn so với thực tế vì khi tiến hành tính các giá trị trung vị cho các thông số sinh
hóa máu mẹ, chúng tôi mới chỉ tập trung được ở 4 tỉnh thành là TP HCM, Bình
Dương, Tiền giang và Khánh hòa chứ chưa mở rộng được ở nhiều tỉnh thành hơn
nữa. Trong thực hiện sàng lọc, thời gian lý tưởng nhất là khi thai được từ 16 cho
đến 18 tuần tuổi, vì có đủ thời gian cho các thai phụ có nguy cơ cao làm chẩn đoán
và xử trí ngưng thai kỳ nếu thai bị dị tật, trong nghiên cứu của chúng tôi, lứa tuổi
này chỉ chiếm 43,4%. Để tỉ lệ này ngày càng tăng lên thì phải mở rộng tuyên
truyền dưới nhiều hình thức như tờ rơi, tờ lật, áp phích, nói chuyện... để thai phụ
biết được ích lợi của việc sàng lọc phát hiện thai nhi bị tật. Khi tính nguy c ơ mang
thai bị dị tật, một yếu tố không thể bỏ qua đó là cân nặng của thai phụ, đặc biệt đối
với các nước châu Au, chênh lệch cân nặng của các thai phụ rất lớn, còn đối với
thai phụ Việt nam, chúng tôi nhận thấy đa số thai phụ ở 3 tháng giữa của thai kỳ
nằm trong khoảng 40 đến 60kg (85%). Trước đây khi siêu âm chưa phát triển, tính
- tuổi thai chỉ dựa vào trí nhớ của thai phụ về ngày đầu kì kinh cuối thì có khoảng
25 đến 45% phụ nữ không nhớ, dẫn đến ước lượng tuổi thai sai và tính nguy cơ sai
làm tăng số thai phụ phải chọc hút dịch ối. Vì vậy việc dùng siêu âm để xác định
tuổi thai đã làm tăng hiệu quả của chương trình sàng lọc lên nhiều lần. Trong
nghiên cứu này có 29% thai phụ không nhớ ngày đầu kỳ kinh cuối hay nhớ không
chính xác (chênh lệch tuổi thai giữa siêu âm và trí nhơ của thai phụ> 1 tuần), vì
vậy để thống nhất trong xét nghiệm sàng lọc, chúng tôi đã siêu âm xác định tuổi
thai ngay bước đầu tiên khi thai phụ đến thăm khám và làm xét nghiệm. Trong
nhóm thai phụ
- Do xét nghiệm sàng lọc đang ở giai đoạn đầu, thai phụ chưa được hiểu biết
nhiều và một số lý do khác mà số làm chẩn đoán chỉ đạt 1/3. Những thai phụ có nguy
cơ cao không làm chẩn đoán, trẻ sinh ra chỉ được theo dõi trên kiểu hình chứ không
được phân tích nhiễm sắc thể đồ máu cuống rốn để khẳng định vì lý do tài chính hạn
hẹp của đề tài.
Trong số thai phụ thực hiện xét nghiệm chẩn đoán, có 22 trường hợp rối loạn
nhiễm sắc thể và 11 trường hợp dị tật ống thần kinh. Trong 22 trường hợp rối loạn
nhiễm sắc thể có 12 hội chứng Down, 7 hội chứng Edward, 1 Turner, 1 Kleifeter và
1 ca 69XXX. Trong 12 trường hợp trisomy 21, có 8 trường hợp (66,7%) được phát
hiện khi dùng ngưỡng chọn là ³1:250 và nếu chọn ngưỡng là ³1:350 thì có 10 trường
hợp (83,3%) (bảng 2) trisomy 21 được phát hiện. Kết quả này rất đáng khích lệ việc
thực hiện sàng lọc trong dân số có xét nghiệm sàng lọc dương tính, đặc biệt với
trisomy 21.
Ngoài 12 trường hợp Down, thì xét nghiệm sàng lọc nhận diện 5/7 (71,4%)
trường hợp Trisomy18 (hội chứng Edward) (bảng 2). Như vậy tính tổng thể, trong
nhóm rối loạn nhiễm sắc thể đ ược khẳng định bằng chẩn đoán (20 trường hợp),
nếu lấy ngưỡng nguy cơ ³1:250 thì sẽ phát hiện được 65% (13/20) trường hợp bất
thường nhiễm sắc thể với tỉ lệ dương tính giả 11,1%. Còn nếu lấy ngưỡng nguy cơ
³1:350 thì sẽ phát hiện được 75% (15/20) bất thường nhiễm sắc thể với tỉ lệ dương
tính giả 11,3%. Vì phần mềm tính nguy cơ T21 chỉ xét 2 mức độ ngưỡng nguy cơ
cho Trisomy 21 là 1:250 và từ 1:250 tới 1:350, còn các bất thường nhiễm sắc thể
- khác chỉ có một ngưỡng nguy cơ là 1:250, nên số trường hợp bất thường nhiễm
sắc thể khác ngoài Down không thay đổi (bảng 2). Đối với dị tật ống thần kinh, xét
nghiệm sàng lọc nhận diện được 8/11 trường hợp. Kết quả chẩn đoán cuối cùng
của dị tật ống thần kinh không dựa vào làm các xét nghiệm AFP và cholinesterase
dịch ối (chưa có điều kiện) mà chủ yếu dựa vào siêu âm để bác sĩ sản khoa tư vấn
cho thai phụ.
Bộ ba xét nghiệm sàng lọc mà chúng tôi đang áp dụng có giá trị trong việc
sàng lọc trisomy 21, còn đối với các bất thường nhiễm sắc thể khác như trisomy
18, 13... thì cần được xem xét với những nghiên cứu có số lượng mẫu lớn hơn nữa.
Vai trò của xét nghiệm sàng lọc trong huyết thanh thai phụ ³35 tuổi thì vẫn đang
còn được tranh luận, vì vậy một số quốc gia phát triển nh ư Mỹ đã yêu cầu tất cả
thai phụ ³ 35 tuổi phải chọc lấy gai nhau hay chọc hút dịch ối, trừ tr ường hợp thai
phụ từ chối hoặc muốn có thông tin rõ ràng hơn trước khi chọc hút dịch ối thì họ
mới thay sử dụng bộ ba xét nghiệm ở ba tháng giữa thai kỳ tr ước khi có quyết định
làm xét nghiệm chẩn đoán. Nhưng nếu tất cả thai phụ ³35 đều phải thực hiện thủ thuật
chẩn đoán thì chi phí rất cao kèm theo tỉ lệ xảy thai nhất định, vì vậy đã có nhiều
nghiên cứu đề cập đến việc sử dụng xét nghiệm sàng lọc nhằm làm giảm tỉ lệ thủ
thuật mà vẫn có tỉ lệ phát hiện chấp nhận được .
Trong số 33 trường hợp có rối loạn nhiễm sắc thể và dị tật ống thần kinh,
19 trường hợp xảy ra ở thai phụ
- (9/14), điều này chứng tỏ mối liên hệ mật thiết giữa tuổi mẹ và thai bị bị trisomy
21 (bảng 3). Chính vì vậy mà trong phần mềm tính nguy cơ thai bị dị tật, các thai
phụ có các giá trị bội số của trung vị giống nhau nhưng tùy vào tuổi của từng thai
phụ mà nguy cơ sinh con bị dị tật của từng người thay đổi, tuổi càng lớn thì nguy
cơ càng tăng.
Nói tóm lại, qua nghiên cứu này chúng tôi nhận thấy :
1. Nếu chọn ngưỡng T21 là 1:350 thì tỷ suất phát hiện hội chứng Down là
83,3% (10/12), tỷ suất phát hiện hội chứng Edward là 71,4% (5/7), tỷ suất phát hiện
khuyết tật ống thần kinh là 72,7% (8/11).
2. Tỷ lệ thai phụ ở nhóm nguy cơ tham gia thực hiện chẩn đoán trước sinh
còn thấp : chỉ có 131 trong số 359 thai phụ đồng ý chọc hút ối l àm chẩn đoán
trước sinh.
3. Mặc dù vậy, kết quả bước đầu cho thấy nếu làm tốt công tác tuyên
truyền, giáo dục sức khỏe trong cộng đồng thì công cuộc sàng lọc và chẩn đoán
trước sinh sẽ mang lại hiệu quả rất lớn
KẾT LUẬN
1. Bộ ba xét nghiệm (triple test) là một công cụ có giá trị trong việc sàng
lọc trước sinh, giúp phát hiện những thai phụ có nguy cơ mang thai dị tật (hội
chứng Down, hội chứng Edward, và các khuyết tật ống thần kinh). Thời gian thực
- hiện sàng lọc trước sinh có thể thực hiện ở 3 tháng giữa thai kỳ (từ tuần 15 đến
tuần 21) ; nhưng tốt nhất nên tiến hành vào tuần thứ 16 – 18.
2. Để có thể tính toán chính xác về nguy cơ mang thai dị tật, cần chú ý các
yếu tố tuổi thai, tuổi mẹ, cân nặng của mẹ, kết hợp cùng với các giá trị của các chỉ
số sinh hóa (AFP, hCG, uE3). Để đánh giá nguy c ơ mang thai T21, T18, NTD, ta
có thể sử dụng phần mềm T21Soft.
3. Việc thực hiện chẩn đoán trước sinh sau sàng lọc cho thấy khả năng phát
hiện các trường hợp nguy cơ bằng kỹ thuật triple test có thể đạt mức 70 – 80%.
Việc nhiều trường hợp hội chứng Down, hội chứng Edward, khuyết tật ống thần
kinh đã được phát hiện cho thấy việc sàng lọc và chẩn đoán trước sinh là rất cần
thiết và chắc chắn sẽ mang lại hiệu quả to lớn.
KIẾN NGHỊ
1. Cần thực hiện việc sàng lọc trước sinh một cách rộng rãi, có thể cho tất
cả các thai phụ, chứ không chỉ khu trú trong nhóm có nguy c ơ (tuổi mẹ lớn, có tiền
sử sinh con dị dạng, v.v.). Mặc dù tỷ lệ sinh con dị dạng trong nhóm nguy cơ cao,
nhưng tổng số ca dị dạng trong quần thể thai phụ nói chung l à rất lớn, đặc biệt là
loại dị dạng khuyết tật ống thần kinh.
2. Để thuận lợi cho việc sàng lọc trước sinh ở vùng xa, cần một nghiên cứu
chuẩn hóa kỹ thuật sàng lọc qua máu khô.
- 3. Để việc sàng lọc có hiệu quả cao, cần phải tiến hành công tác tuyên
truyền giáo dục sức khỏe để người dân hiểu lợi ích của hoạt động này. Đồng thời
sàng lọc trước sinh phải kết hợp với tư vấn, chẩn đoán, kể cả kết hợp với chương
trình sử dụng acid folic.
4.Về phía Bộ Y tế, cần nhanh chóng xây dựng một chiến l ược sàng lọc và
chẩn đoán trước sinh, tạo lập một chương trình mục tiêu nhằm nhanh chóng triển
khai rộng rãi trong cộng đồng.
nguon tai.lieu . vn
