Xem mẫu
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số 1 * 2014
Nghiên cứu Y học
NHÂN MỘT THƯỜNG HỢP TÚI THỪA THỰC QUẢN
ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI XUYÊN HOÀNH
Đỗ Minh Hùng*, Phan Thanh Tuấn*
TÓM TẮT
Điều trị kinh điển của túi thừa thực quản trên hoành là cắt túi thừa kèm hoặc không kèm cắt cơ vòng dưới
qua mổ mở ngực trái. Chúng tôi báo cáo một trường hợp túi thừa thực quản có triệu chứng được điều trị qua ngã
nội soi ổ bụng. Đây là một trường hợp hiếm gặp, phẫu thuật thành công qua nội soi ổ bụng giúp tránh phải mở
ngực rộng, và dẫn lưu màng phổi, giảm thiểu tối đa những biến chứng hô hấp sau mổ.
ABSTRACT
LAPAROSCOPIC TRANSHIATAL APPROACH
FOR THORACIC EPIPHRENIC DIVERTICULUM: REPORT OF A CASE
Do Minh Hung, Phan Thanh Tuan
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 - No 1 - 2014: 21 - 25
The conventional treatment for an epiphrenic diverticulum consists of diverticulectomy with or without
myotomy via a left thoracic approach. We describe the resection of a symptomatic epiphrenic esophageal
diverticulum using a laparoscopic transhiatal approach. In this rare case, laparoscopic repair eliminates the
diverticular pouch without large thoracotomy and pleural drainage helped to limit post – operative respiratory
complications.
ĐẶT VẤN ĐỀ
CA LÂM SÀNG
Túi thừa thực quản trên hoành là một bệnh
lý mắc phải hiếm gặp, thường nằm trong khoảng
10cm cuối thực quản(16). Tỉ lệ mắc bệnh vào
khoảng 0,015%, tuổi trung bình là 60 (32-84)(8).
Túi thừa hình thành do sự thoát vị của niêm mạc
và dưới niêm mạc qua những lớp cơ của thực
quản. Khoảng 50-80% bệnh nhân không có triệu
chứng lâm sàng hoặc chỉ có triệu chứng nhẹ(8).
Những nghiên cứu lâu dài nguyên nhân bệnh
sinh cho thấy có mối liên quan đến những rối
loạn vận động của thực quản(8). Hầu hết các túi
thừa được điều trị bằng phẫu thuật cắt bỏ và tiếp
cận ít xâm hại ngày càng được thực hiện nhiều
hơn. Chúng tôi xem lại Y văn và báo cáo một
trường hợp với cách tiếp cận của mình trong việc
chẩn đoán và điều trị bệnh túi thừa thực quản
trên hoành.
Bệnh nhân Trần Phúc L, sinh năm 1963,
nhập bệnh viện Bình Dân với bệnh sử 1 năm vì
nuốt nghẹn, thỉnh thoảng nôn ói, ăn uống kém,
sụt cân.
Khám lâm sàng không nghi nhận dấu chứng
đặt biệt.
Nội soi thực quản ghi nhận tại vị trí thực
quản cách cung răng khoảng 32 cm có túi thừa,
có thức ăn và dịch tiêu hoá tại miệng túi thừa,
lòng thực quản không thấy sự ứ đọng, không có
hình ảnh co thắt tâm vị (Hình 1).
X quang thực quản cản quang ghi nhận hình
ảnh túi thừa ở thành phải thực quản, cách lỗ tâm
vị thực quản khoảng 6 - 7cm, kích thức túi thừa
khoảng 3x4cm. Không thấy tình trạng ứ đọng
thuốc ở thực quản sau chụp cản quang 5 phút,
không thấy hình ảnh rối loạn vận động trên
phim (Hình 2).
* Khoa ngoại Tiêu hóa, Bệnh viện Bình Dân Tp HCM
Tác giả liên lạc: ThS.BS. Đỗ Minh Hùng
ĐT: 0903857495
Hội Nghị Khoa Học Kỹ thuật BV. Bình Dân 2014
Email: dominhhung@rocketmail.com
21
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số 1 * 2014
Nghiên cứu Y học
12mm ở nơi giao nhau giữa đường trung đòn
giữa bên trái và hạ sườn trái; một trocar 5mm ở
vị trí đối diện nằm bên phải, là hai trocar dùng
để thao tác chính; một trocar hổ trợ cầm nắm
5mm ở đường giao nhau giữa đường trung đòn
trái và đường ngang rốn). Tiến hành treo gan trái
bằng penrose, phẫu tích thực quản ra khỏi cột
trụ hoành hai bên và ra khỏi màng phổi, màng
tim và động mạch chủ ngực, thấy túi thừa thực
quản bên phải hơi lệch về trước, phẫu tích di
động hoàn toàn túi thừa, bộc lộ rõ cổ túi. Trong
quá trình phẫu tích có làm rách 1 lỗ ở màng phổi
phải. Túi thừa kích thước khoảng 3x4 cm, cổ túi
khoảng 2cm, cách tâm vị thực quản khoảng 6cm.
Sử dụng stapler Echlon 60mm để cắt túi thừa
thực quản. Khâu lại cơ thực quản ở chỗ khiếm
khuyết bằng mũi Vicryl 3,0. Khâu lại chỗ rách
màng phổi. Khâu lại trụ hoành bằng một mũi
chử X chỉ prolene 1,0. Dẫn lưu khe thực quản
bằng ống oxy xanh.
Hình 1: Túi thừa (vị trí mũi tên)
Hình 3: Túi thừa được phẫu tích qua nội soi ổ bụng
Hình 2: Túi thừa thực quản ngay trên hoành
Các xét nghiệm tiền phẫu khác trong giới
hạn bình thường.
Bệnh nhân được chẩn đoán túi thừa thực
quản 1/3 dưới, được lên lịch mổ cắt túi thừa thực
quản qua ngã nội soi ổ bụng ngày 25/07/2013.
Bệnh nhân được mê toàn thân, tư thế nằm
ngữa, đầu cao. Vào bụng bằng 4 trocar (một
trocar 10mm ở rốn để đặt camera; một trocar
22
Hậu phẫu: bệnh nhân được nuôi dưỡng qua
đường tỉnh mạch trong 3 ngày, sử dụng kháng
sinh trong 07 ngày, sau 3 ngày bệnh nhân được
rút ống mũi dạ dày, ăn uống bằng đường miệng,
bệnh nhân ăn uống bình thường, triệu chứng
nôn ói, nuốt khó trước mổ không còn. Nội soi
thực quản kiểm tra sau 07 ngày thực quản thông
suốt, sẹo mổ thực quản lành tốt. Bệnh nhân xuất
viện sau 07 ngày.
Bệnh nhân tái khám sau 02 tuần, vết mổ
lành sẹo tốt, bệnh nhân ăn uống bình thường.
Nội soi và X quang thực quản thông tốt,
không có hình ảnh túi thừa được kiểm tra sau
(Hình 4 và Hình 5).
Hội Nghị Khoa Học Kỹ thuật BV. Bình Dân 2014
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số 1 * 2014
Hình 4: Nội soi thực quản sau mổ không còn thấy
hình ảnh túi thừa
Nghiên cứu Y học
chưa được tiêu hóa(17). Đau và sụt cân cũng
thường gặp. Những nghiên cứu gần đây cho
thấy 75-100% bệnh nhân túi thừa thực quản có
liên quan đến các rối loạn vận động của thực
quản như co thắt tâm vị, co thắt thực quản lan
tỏa, tăng áp lực cơ vòng dưới thực quản và
thực quản hình quả kẹp (Nutcracker)(4,16), do
dó, kích thước của túi thừa rất ít có liên quan
đến mức độ của triệu chứng lâm sàng(16).
Ngoài triệu chứng trên đường tiêu hoá, túi
thừa thực quản còn có thể gây ra các triệu
chứng trên hệ hô hấp như ho về đêm, suyễn,
viêm thanh quản, hoặc viêm phổi(16).
Chuyển hóa ác tính của túi thừa trên hoành
và những biến chứng khác như chảy máu và
thủng túi thừa có thể xảy ra nhưng hiếm(5,7,9,10).
Hình 5: X quang thực quản cản quang kiểm tra sau 3
tháng
BÀN LUẬN
Túi thừa thực quản được cho rằng là do sự
thoát vị của lớp niêm mạc và dưới niêm mạc qua
lớp cơ thực quản. Túi thừa thực quản được mô tả
lần đầu tiên vào năm 1833 bởi tác giả
Mondiere(16). Ca cắt túi thừa thực quản đầu tiên
qua ngã bụng được thực hiện bởi Roux, còn tác
giả Stierling thực hiện cắt túi thừa thực quản qua
ngã ngực vào năm 1916, nhưng sau phẫu thuật 2
ngày bệnh nhân tử vong do xì miệng nối gây
viêm trung thất(16). Đây là những bước đi đầu
tiên của y học đối với bệnh lý túi thừa thực quản.
Triệu chứng thường gặp của túi thừa thực
quản trên hoành là nuốt nghẹn và ọe thức ăn
Xét nghiệm cận lâm sàng quan trọng trong
chẩn đoán bệnh là chụp thực quản cản quang.
Đây là xét nghiệm quan trọng nhằm đánh giá sự
tiến triển của túi thừa cũng như kế hoạch điều
trị. Chụp thực quản cản quang có thể giúp xác
định vị trí, kích thước túi thừa, cổ túi, khoảng
cách đến tâm vị thực quản. Chụp thực quản,
nhất là theo dõi trên màn huỳnh quang hoặc
chụp theo thời điểm cũng giúp phát hiện những
rối loạn vận động của thực quản. Về vị trí, có
khoảng 70% túi thừa ở bên phải của thành thực
quản(2,17). Trong hầu hết các trường hợp chỉ có
một túi thừa, khoảng 15% hai hoặc nhiều hơn(2).
Kích thước túi thừa thực quản thường từ 1 cm
đến 14 cm, trung bình vào khoảng 4 cm đến 7 cm
và thường trong khoảng 10 cm từ chỗ nối thực
quản tâm vị(2,17,18).
Nội soi là một xét nghiệm cần thiết đặc biệt ở
người lớn tuổi, thường đến với triệu chứng nuốt
nghẹn nên cần phải được nội soi để loại trừ u
thực quản. Nội soi còn được thực hiện để đặt
ống thông đo áp lực thực quản.
Việc chẩn đoán túi thừa thực quản thường
không có nhiều khó khăn nhưng việc điều trị
phẫu thuật cho bệnh lý này còn một số bàn cải.
Phẫu thuật cắt túi thừa được chỉ định cho những
bệnh nhân có triệu rối loạn vận động của thực
Hội Nghị Khoa Học Kỹ thuật BV. Bình Dân 2014
23
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số 1 * 2014
Nghiên cứu Y học
quản nặng được đa số các tác giả đồng ý, riêng
những bệnh nhân không có triệu chứng hoặc có
triệu chứng nhẹ không đáng kể thì có chỉ định
phẫu thuật hay không vẫn còn nhiều tranh cải.
Tỷ lệ bênh nhân có triệu chứng dao động
khoảng 37% đến 63%(2), phần còn lại được phát
hiện tình cờ khi chụp X quang ngực. Đối với
bệnh nhân không có triệu chứng trên đường tiêu
hoá mà có triệu chứng trên hệ hô hấp như ho về
đêm, viêm thanh quản, viêm phổi thì việc điều
trị bằng phẫu thuật được một số tác giả cho là
cần thiết để tránh những biến chứng nặng sau
này(16). Vì vậy mà một số tác giả khuyên nên can
thiệp ở những bênh nhân không triệu chứng
nhằm tránh những nguy cơ các biến chứng từ
đường hô hấp.
Trước đây, cắt túi thừa được thực hiện qua
mổ mở ngã ngực trái có kèm cắt hoặc không cắt
cơ vòng dưới thực quản là tiêu chuẩn điều trị
cho hầu hết bệnh nhân và phẫu thuật viên(11,12,16).
Gần đây cùng với sự tiến bộ của phẫu thuật nội
soi và dụng cụ khâu nối thì việc tiếp cận phẫu
tích và cắt túi thừa trở nên nhẹ nhàng hơn mổ hở
truyền thống. Năm 1994 lần đầu tiên cắt túi thừa
thực quản qua nội soi được thực hiện bởi tác giả
Rosati, ông báo cáo 4 trường hợp đầu tiên với kết
quả tốt, không biến chứng trong và sau phẫu
thuật, tất cả bệnh nhân đều cải thiện triệu chứng
sau mổ. Vài năm sau ông báo cáo thêm 7 trường
hợp được phẫu thuật nội soi cho kết quả tốt, tuy
nhiên trong đó một trường hợp bị xì thực quản
phải mổ lại(14,15). Từ đó đến nay, có thêm nhiều
nghiên cứu để đánh giá những ưu và nhược
điểm của phẫu thuật nội soi so với mổ mở.
Ngoài những ưu điểm chung của phẫu thuật nội
soi so với mổ mở như ít đau hậu phẫu hơn, thời
gian nằm viện ngắn hơn, thời gian hồi phục
ngắn hơn, thì nội soi cắt túi thừa thực quản còn
có những ưu điểm riêng như phẫu trường rõ
ràng khi tiếp cận chỗ nối thực quản dạ dày, dễ
tiếp cận phẫu tích túi thừa, cắt cơ vòng dưới và
chống trào ngược dễ hơn, dễ đặt stapler theo
trục dọc của thực quản khi cắt túi thừa(1,3,4,12,14),
thông khí phổi tốt hơn và cũng tránh được dẫn
24
lưu khoang màng phổi khi tiếp cận qua ngã nội
soi ngực trái (3,4). Tuy nhiên đối với các túi thừa có
vị trí nằm cao cách tâm vị thực quản trên 10cm
thì phẫu thuật nội soi có thể gặp khó khăn khi
phẫu tích cổ túi và nguy cơ tổ thương màng
phổi(6). Theo y văn, chỉ định phẫu thuật nội soi
qua ngã ngực khi (1) khi có nghi ngờ dính trung
thất, (2) kích thước túi thừa to, (3) sau khi phẫu
thuật nội soi ngã bụng thất bại(8). Biến chứng
nặng nề nhất của phẫu thuật là rò đường khâu
và không thấy có sự khác biệt giữa mổ nội soi
qua ngã bụng và ngực(8).
Vẫn còn những tranh cãi về việc có nên cắt
cơ thực quản hoặc chống trào ngược cùng với
cắt túi thừa hay không(8). Cắt cơ vòng dưới
không cần thực hiện khi không có bất thường
vận động và mở cơ vòng dưới thực quản(19). Sự
kết hợp giữa túi thừa thực quản và những rối
loạn vận động thực quản vẫn còn chưa rõ
ràng, tuy nhiên, những nghiên cứu gần đây
cho thấy tỉ lệ kết hợp này trên 75%, cắt túi
thừa mà không chú ý đến những vận động bất
thường của thực quản thường có tỉ lệ tái phát
túi thừa và rò đường khâu lên đến 10-20%. Vì
vậy có một sự thỏa thuận chung giữa các phẫu
thuật viên là cần thiết phải cắt cơ thực quản
đối bên cùng với túi thừa để sửa chữa những
rối loạn vận động thực quản đi kèm(8). Mục
tiêu điều trị của đa số tác giả hiện nay là cắt bỏ
túi thừa, điều trị những rối loạn vận động
thực quản, và chống trào ngược(3,8,13,15,19).
Tỉ lệ trào ngược sau cắt cơ vòng dưới thực
quản 14-57% cho nên một số tác giả đề nghị
chống trào ngược thường quy ở những bệnh
nhân có cắt cơ vòng dưới thực quản cùng với túi
thừa(14,15). Tranh cãi vẫn còn về vấn đề chống trào
ngược bằng phương pháp nào. Trong các nghiên
cứu thì phương pháp Dor được thực hiện trong
hầu hết các trường hợp sau này.
Bảng 1: Các phương pháp điều trị qua 25 nghiên cứu
từ y văn(8)
Các phương pháp đi u tr
Phương pháp ph u thu t n (%)
N i soi l ng ng c
n = 133
19 (14)
Hội Nghị Khoa Học Kỹ thuật BV. Bình Dân 2014
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số 1 * 2014
C t túi th a
C t túi th a + c t cơ vòng dư i
C t túi th a + c t cơ vòng dư i + ch ng trào
ngư c
Không bi t
N i soi b ng
C t túi th a
C t túi th a + c t cơ vòng dư i
C t túi th a + ch ng trào ngư c
C t túi th a + c t cơ vòng dư i + ch ng trào
ngư c
N i soi ng c + b ng
Không bi t
K thu t ch ng trào ngư c n (%)
Dor
Toupet
Nissen
Belsey
8 (6)
2 (2)
2 (2)
7 (5)
112 (84)
7 (5)
1 (1)
6 (5)
98 (74)
2 (2)
2 (2)
n = 106
53 (50)
35 (33)
16 (15)
2 (2)
Chúng tôi đã điều trị thành công trường hợp
túi thừa thực quản trên hoành bằng phẫu thuật
nội soi ổ bụng, cắt túi thừa xuyên hoành. Trường
hợp này chúng tôi không ghi nhận bất kỳ tình
trạng bất thường vận động của thực quản trước
mổ nên chỉ cắt túi thừa đơn thuần mà không cắt
cơ vòng dưới đối bên và chống trào ngược. Hiện
bệnh nhân được theo dõi 3 tháng không thấy tái
phát triệu chứng lâm sàng cũng như về hình thể
giải phẫu.
KẾT LUẬN
Túi thừa thự quản là bệnh lý hiếm gặp, việc
chẩn đoán không khó nhưng việc điều trị vẫn
còn bàn cải về chỉ định phẫu thuật cũng như
phương pháp phẫu thuật, đặc biệt là phẫu thuật
nội soi trong điều trị cắt túi thừa thực quản hiện
vẫn đang là đối tượng nghiên cứu của nhiều tác
giả để đánh giá chính xác những ưu và khuyết
điểm của phương pháp này. Qua ca lâm sàng
của chúng tôi muốn góp một phần nhỏ kinh
nghiệm của mình trong việc chẩn đoán và điều
trị bệnh lý hiếm túi thừa thực quản.
Nghiên cứu Y học
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.
2.
Chami Z, Fabre J.M, Navarro F, Domergue J (1999). Abdominal
Laparoscopic Approach for Thoracic Epiphrenic Diverticulum. Surg
Endosc, 13:164-165.
Fasano N. C, Levine M. S, Rubesin S. E, Redfen R. O, Laufer I
(2003). Epiphrenic Diverticulum Clinical and Radiographic
Findings in 27 Patients. Dysphagia, 18:9-15.
Fisichella P.M (2012). Laparoscopic Repair of Epiphrenic
Diverticulum. Semin Thorac Cardiovasc Surg, 24:223-228.
Fisichella P.M, Pittman M, Kuo P.C (2011). Laparoscopic
Treatment of Epiphrenic Diverticula: Preoperative Evaluation and
Surgical Technique. How I Do It. Journal of Gastrointestinal
Surgery, 15 (10):1866-1871.
Garcia C.J, Dias A, Hejazi R.A, Burgos J.D, Huerta A,
Zuckerman M.J (2011). Massive Upper Gastrointestinal Bleed
from Epiphrenic Diverticulum. Am J Med Sci, 341 (5):411-413.
Genio A, Rossetti G, Maffettone V, et al (2004). Laparoscopic
Approach in the Treatment of Epiphrenic Diverticula: Long-Term
Results. Surgical Endoscopy, 18 (5):741-745.
Herbella FA, Dubecz A, Patti MG (2012). Esophageal Diverticula
and Cancer. Dis Esophagus, 25 (2):153-158.
Hirano Y, Takeuchi H, Oyama T, et al (2013). Minimally
Invasive Surgery for Esophageal Epiphrenic Diverticulum: The
Results of 133 Patients in 25 Published Series and Our Experience.
Surg Today, 43 (1):1-7.
Hung JJ, Hsieh CC, Lin SC, Wang LS (2009). Squamous Cell
Carcinoma in a Large Epiphrenic Esophageal Diverticulum. Dig
Dis Sci, 54 (6):1365-1368.
Lee JH, Chae HS, Kim KH et al (2004). Delayed Primary Repair
of Perforated Epiphrenic Diverticulum. J Korean Med Sci, 19
(6):887-890.
Motoyama S, Maruyama K, Okuyama M, Sasaki K, Sato Y,
Ogawa J (2006). Laparoscopic Long Esophagomyotomy with Dor's
Fundoplication Using a Transhiatal Approach for an Epiphrenic
Esophageal Diverticulum. Surg Today, 36 (8):758-60.
Onwugbufor MT, et al (2013). Surgical Management of
Esophageal Diverticulum: A Review of the Nationwide Inpatient
Sample Database. J Surg Res, 184 (1):120-125.
Romario U.F, Ceolin M, Porta M, Rosati R (2012). Laparoscopic
Repair of Epiphrenic Diverticulum. Semin Thorac Cardiovasc
Surg, 24:213-217.
Rosati R, Fumagalli U, Bona S, et al (2001). Laparoscopic
Treatment of Epiphrenic Diverticula. J Laparoendosc Adv Surg
Tech A, 11 (6):371-375.
Rosati R, Fumagalli U, Elmore U, et al (2011). Long-Term
Results of Minimally Invasive Surgery for Symptomatic Epiphrenic
Diverticulum. Am J Surg, 201 (1):132-135.
Soares R, Herbella FA, Prachand VN, et al (2010). Epiphrenic
Diverticulum of the Esophagus. From Pathophysiology to
Treatment. J Gastrointest Surg, 14 (12):2009-2015.
Tedesco P, Fisichella PM, Way LW, Patti MG (2005). Cause and
Treatment of Epiphrenic Diverticula. Am J Surg, 190 (6):891-894.
Varghese TK, Marshall B, Chang AC, et al (2007). Surgical
Treatment of Epiphrenic Diverticula: A 30-Year Experience. The
Annals of Thoracic Surgery, 84 (6):1801-1809.
Zaninotto G, Parise P, Salvador R, Costantini M, Zanatta L,
Rella A, Ancona E (2012). Laparoscopic Repair of Epiphrenic
Diverticulum. Semin Thorac Cardiovasc Surg, 24 (3):218-222.
Zaninotto G, Portale G, Costantini M, Merigliano S, Guirroli E,
Rizzetto C, Rampado S, Ancona E (2008). Long-Term Outcome
of Operated and Unoperated Epiphrenic Diverticula. J Gastrointest
Surg, 12 (9):1485-1490.
Ngày nhận bài báo:
31/10/2013
Ngày phản biện nhận xét bài báo:
27/11/2013
Ngày bài báo được đăng:
20/02/2014
Hội Nghị Khoa Học Kỹ thuật BV. Bình Dân 2014
25
nguon tai.lieu . vn
Nghiên cứu Y học
NHÂN MỘT THƯỜNG HỢP TÚI THỪA THỰC QUẢN
ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI XUYÊN HOÀNH
Đỗ Minh Hùng*, Phan Thanh Tuấn*
TÓM TẮT
Điều trị kinh điển của túi thừa thực quản trên hoành là cắt túi thừa kèm hoặc không kèm cắt cơ vòng dưới
qua mổ mở ngực trái. Chúng tôi báo cáo một trường hợp túi thừa thực quản có triệu chứng được điều trị qua ngã
nội soi ổ bụng. Đây là một trường hợp hiếm gặp, phẫu thuật thành công qua nội soi ổ bụng giúp tránh phải mở
ngực rộng, và dẫn lưu màng phổi, giảm thiểu tối đa những biến chứng hô hấp sau mổ.
ABSTRACT
LAPAROSCOPIC TRANSHIATAL APPROACH
FOR THORACIC EPIPHRENIC DIVERTICULUM: REPORT OF A CASE
Do Minh Hung, Phan Thanh Tuan
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 - No 1 - 2014: 21 - 25
The conventional treatment for an epiphrenic diverticulum consists of diverticulectomy with or without
myotomy via a left thoracic approach. We describe the resection of a symptomatic epiphrenic esophageal
diverticulum using a laparoscopic transhiatal approach. In this rare case, laparoscopic repair eliminates the
diverticular pouch without large thoracotomy and pleural drainage helped to limit post – operative respiratory
complications.
ĐẶT VẤN ĐỀ
CA LÂM SÀNG
Túi thừa thực quản trên hoành là một bệnh
lý mắc phải hiếm gặp, thường nằm trong khoảng
10cm cuối thực quản(16). Tỉ lệ mắc bệnh vào
khoảng 0,015%, tuổi trung bình là 60 (32-84)(8).
Túi thừa hình thành do sự thoát vị của niêm mạc
và dưới niêm mạc qua những lớp cơ của thực
quản. Khoảng 50-80% bệnh nhân không có triệu
chứng lâm sàng hoặc chỉ có triệu chứng nhẹ(8).
Những nghiên cứu lâu dài nguyên nhân bệnh
sinh cho thấy có mối liên quan đến những rối
loạn vận động của thực quản(8). Hầu hết các túi
thừa được điều trị bằng phẫu thuật cắt bỏ và tiếp
cận ít xâm hại ngày càng được thực hiện nhiều
hơn. Chúng tôi xem lại Y văn và báo cáo một
trường hợp với cách tiếp cận của mình trong việc
chẩn đoán và điều trị bệnh túi thừa thực quản
trên hoành.
Bệnh nhân Trần Phúc L, sinh năm 1963,
nhập bệnh viện Bình Dân với bệnh sử 1 năm vì
nuốt nghẹn, thỉnh thoảng nôn ói, ăn uống kém,
sụt cân.
Khám lâm sàng không nghi nhận dấu chứng
đặt biệt.
Nội soi thực quản ghi nhận tại vị trí thực
quản cách cung răng khoảng 32 cm có túi thừa,
có thức ăn và dịch tiêu hoá tại miệng túi thừa,
lòng thực quản không thấy sự ứ đọng, không có
hình ảnh co thắt tâm vị (Hình 1).
X quang thực quản cản quang ghi nhận hình
ảnh túi thừa ở thành phải thực quản, cách lỗ tâm
vị thực quản khoảng 6 - 7cm, kích thức túi thừa
khoảng 3x4cm. Không thấy tình trạng ứ đọng
thuốc ở thực quản sau chụp cản quang 5 phút,
không thấy hình ảnh rối loạn vận động trên
phim (Hình 2).
* Khoa ngoại Tiêu hóa, Bệnh viện Bình Dân Tp HCM
Tác giả liên lạc: ThS.BS. Đỗ Minh Hùng
ĐT: 0903857495
Hội Nghị Khoa Học Kỹ thuật BV. Bình Dân 2014
Email: dominhhung@rocketmail.com
21
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số 1 * 2014
Nghiên cứu Y học
12mm ở nơi giao nhau giữa đường trung đòn
giữa bên trái và hạ sườn trái; một trocar 5mm ở
vị trí đối diện nằm bên phải, là hai trocar dùng
để thao tác chính; một trocar hổ trợ cầm nắm
5mm ở đường giao nhau giữa đường trung đòn
trái và đường ngang rốn). Tiến hành treo gan trái
bằng penrose, phẫu tích thực quản ra khỏi cột
trụ hoành hai bên và ra khỏi màng phổi, màng
tim và động mạch chủ ngực, thấy túi thừa thực
quản bên phải hơi lệch về trước, phẫu tích di
động hoàn toàn túi thừa, bộc lộ rõ cổ túi. Trong
quá trình phẫu tích có làm rách 1 lỗ ở màng phổi
phải. Túi thừa kích thước khoảng 3x4 cm, cổ túi
khoảng 2cm, cách tâm vị thực quản khoảng 6cm.
Sử dụng stapler Echlon 60mm để cắt túi thừa
thực quản. Khâu lại cơ thực quản ở chỗ khiếm
khuyết bằng mũi Vicryl 3,0. Khâu lại chỗ rách
màng phổi. Khâu lại trụ hoành bằng một mũi
chử X chỉ prolene 1,0. Dẫn lưu khe thực quản
bằng ống oxy xanh.
Hình 1: Túi thừa (vị trí mũi tên)
Hình 3: Túi thừa được phẫu tích qua nội soi ổ bụng
Hình 2: Túi thừa thực quản ngay trên hoành
Các xét nghiệm tiền phẫu khác trong giới
hạn bình thường.
Bệnh nhân được chẩn đoán túi thừa thực
quản 1/3 dưới, được lên lịch mổ cắt túi thừa thực
quản qua ngã nội soi ổ bụng ngày 25/07/2013.
Bệnh nhân được mê toàn thân, tư thế nằm
ngữa, đầu cao. Vào bụng bằng 4 trocar (một
trocar 10mm ở rốn để đặt camera; một trocar
22
Hậu phẫu: bệnh nhân được nuôi dưỡng qua
đường tỉnh mạch trong 3 ngày, sử dụng kháng
sinh trong 07 ngày, sau 3 ngày bệnh nhân được
rút ống mũi dạ dày, ăn uống bằng đường miệng,
bệnh nhân ăn uống bình thường, triệu chứng
nôn ói, nuốt khó trước mổ không còn. Nội soi
thực quản kiểm tra sau 07 ngày thực quản thông
suốt, sẹo mổ thực quản lành tốt. Bệnh nhân xuất
viện sau 07 ngày.
Bệnh nhân tái khám sau 02 tuần, vết mổ
lành sẹo tốt, bệnh nhân ăn uống bình thường.
Nội soi và X quang thực quản thông tốt,
không có hình ảnh túi thừa được kiểm tra sau
(Hình 4 và Hình 5).
Hội Nghị Khoa Học Kỹ thuật BV. Bình Dân 2014
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số 1 * 2014
Hình 4: Nội soi thực quản sau mổ không còn thấy
hình ảnh túi thừa
Nghiên cứu Y học
chưa được tiêu hóa(17). Đau và sụt cân cũng
thường gặp. Những nghiên cứu gần đây cho
thấy 75-100% bệnh nhân túi thừa thực quản có
liên quan đến các rối loạn vận động của thực
quản như co thắt tâm vị, co thắt thực quản lan
tỏa, tăng áp lực cơ vòng dưới thực quản và
thực quản hình quả kẹp (Nutcracker)(4,16), do
dó, kích thước của túi thừa rất ít có liên quan
đến mức độ của triệu chứng lâm sàng(16).
Ngoài triệu chứng trên đường tiêu hoá, túi
thừa thực quản còn có thể gây ra các triệu
chứng trên hệ hô hấp như ho về đêm, suyễn,
viêm thanh quản, hoặc viêm phổi(16).
Chuyển hóa ác tính của túi thừa trên hoành
và những biến chứng khác như chảy máu và
thủng túi thừa có thể xảy ra nhưng hiếm(5,7,9,10).
Hình 5: X quang thực quản cản quang kiểm tra sau 3
tháng
BÀN LUẬN
Túi thừa thực quản được cho rằng là do sự
thoát vị của lớp niêm mạc và dưới niêm mạc qua
lớp cơ thực quản. Túi thừa thực quản được mô tả
lần đầu tiên vào năm 1833 bởi tác giả
Mondiere(16). Ca cắt túi thừa thực quản đầu tiên
qua ngã bụng được thực hiện bởi Roux, còn tác
giả Stierling thực hiện cắt túi thừa thực quản qua
ngã ngực vào năm 1916, nhưng sau phẫu thuật 2
ngày bệnh nhân tử vong do xì miệng nối gây
viêm trung thất(16). Đây là những bước đi đầu
tiên của y học đối với bệnh lý túi thừa thực quản.
Triệu chứng thường gặp của túi thừa thực
quản trên hoành là nuốt nghẹn và ọe thức ăn
Xét nghiệm cận lâm sàng quan trọng trong
chẩn đoán bệnh là chụp thực quản cản quang.
Đây là xét nghiệm quan trọng nhằm đánh giá sự
tiến triển của túi thừa cũng như kế hoạch điều
trị. Chụp thực quản cản quang có thể giúp xác
định vị trí, kích thước túi thừa, cổ túi, khoảng
cách đến tâm vị thực quản. Chụp thực quản,
nhất là theo dõi trên màn huỳnh quang hoặc
chụp theo thời điểm cũng giúp phát hiện những
rối loạn vận động của thực quản. Về vị trí, có
khoảng 70% túi thừa ở bên phải của thành thực
quản(2,17). Trong hầu hết các trường hợp chỉ có
một túi thừa, khoảng 15% hai hoặc nhiều hơn(2).
Kích thước túi thừa thực quản thường từ 1 cm
đến 14 cm, trung bình vào khoảng 4 cm đến 7 cm
và thường trong khoảng 10 cm từ chỗ nối thực
quản tâm vị(2,17,18).
Nội soi là một xét nghiệm cần thiết đặc biệt ở
người lớn tuổi, thường đến với triệu chứng nuốt
nghẹn nên cần phải được nội soi để loại trừ u
thực quản. Nội soi còn được thực hiện để đặt
ống thông đo áp lực thực quản.
Việc chẩn đoán túi thừa thực quản thường
không có nhiều khó khăn nhưng việc điều trị
phẫu thuật cho bệnh lý này còn một số bàn cải.
Phẫu thuật cắt túi thừa được chỉ định cho những
bệnh nhân có triệu rối loạn vận động của thực
Hội Nghị Khoa Học Kỹ thuật BV. Bình Dân 2014
23
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số 1 * 2014
Nghiên cứu Y học
quản nặng được đa số các tác giả đồng ý, riêng
những bệnh nhân không có triệu chứng hoặc có
triệu chứng nhẹ không đáng kể thì có chỉ định
phẫu thuật hay không vẫn còn nhiều tranh cải.
Tỷ lệ bênh nhân có triệu chứng dao động
khoảng 37% đến 63%(2), phần còn lại được phát
hiện tình cờ khi chụp X quang ngực. Đối với
bệnh nhân không có triệu chứng trên đường tiêu
hoá mà có triệu chứng trên hệ hô hấp như ho về
đêm, viêm thanh quản, viêm phổi thì việc điều
trị bằng phẫu thuật được một số tác giả cho là
cần thiết để tránh những biến chứng nặng sau
này(16). Vì vậy mà một số tác giả khuyên nên can
thiệp ở những bênh nhân không triệu chứng
nhằm tránh những nguy cơ các biến chứng từ
đường hô hấp.
Trước đây, cắt túi thừa được thực hiện qua
mổ mở ngã ngực trái có kèm cắt hoặc không cắt
cơ vòng dưới thực quản là tiêu chuẩn điều trị
cho hầu hết bệnh nhân và phẫu thuật viên(11,12,16).
Gần đây cùng với sự tiến bộ của phẫu thuật nội
soi và dụng cụ khâu nối thì việc tiếp cận phẫu
tích và cắt túi thừa trở nên nhẹ nhàng hơn mổ hở
truyền thống. Năm 1994 lần đầu tiên cắt túi thừa
thực quản qua nội soi được thực hiện bởi tác giả
Rosati, ông báo cáo 4 trường hợp đầu tiên với kết
quả tốt, không biến chứng trong và sau phẫu
thuật, tất cả bệnh nhân đều cải thiện triệu chứng
sau mổ. Vài năm sau ông báo cáo thêm 7 trường
hợp được phẫu thuật nội soi cho kết quả tốt, tuy
nhiên trong đó một trường hợp bị xì thực quản
phải mổ lại(14,15). Từ đó đến nay, có thêm nhiều
nghiên cứu để đánh giá những ưu và nhược
điểm của phẫu thuật nội soi so với mổ mở.
Ngoài những ưu điểm chung của phẫu thuật nội
soi so với mổ mở như ít đau hậu phẫu hơn, thời
gian nằm viện ngắn hơn, thời gian hồi phục
ngắn hơn, thì nội soi cắt túi thừa thực quản còn
có những ưu điểm riêng như phẫu trường rõ
ràng khi tiếp cận chỗ nối thực quản dạ dày, dễ
tiếp cận phẫu tích túi thừa, cắt cơ vòng dưới và
chống trào ngược dễ hơn, dễ đặt stapler theo
trục dọc của thực quản khi cắt túi thừa(1,3,4,12,14),
thông khí phổi tốt hơn và cũng tránh được dẫn
24
lưu khoang màng phổi khi tiếp cận qua ngã nội
soi ngực trái (3,4). Tuy nhiên đối với các túi thừa có
vị trí nằm cao cách tâm vị thực quản trên 10cm
thì phẫu thuật nội soi có thể gặp khó khăn khi
phẫu tích cổ túi và nguy cơ tổ thương màng
phổi(6). Theo y văn, chỉ định phẫu thuật nội soi
qua ngã ngực khi (1) khi có nghi ngờ dính trung
thất, (2) kích thước túi thừa to, (3) sau khi phẫu
thuật nội soi ngã bụng thất bại(8). Biến chứng
nặng nề nhất của phẫu thuật là rò đường khâu
và không thấy có sự khác biệt giữa mổ nội soi
qua ngã bụng và ngực(8).
Vẫn còn những tranh cãi về việc có nên cắt
cơ thực quản hoặc chống trào ngược cùng với
cắt túi thừa hay không(8). Cắt cơ vòng dưới
không cần thực hiện khi không có bất thường
vận động và mở cơ vòng dưới thực quản(19). Sự
kết hợp giữa túi thừa thực quản và những rối
loạn vận động thực quản vẫn còn chưa rõ
ràng, tuy nhiên, những nghiên cứu gần đây
cho thấy tỉ lệ kết hợp này trên 75%, cắt túi
thừa mà không chú ý đến những vận động bất
thường của thực quản thường có tỉ lệ tái phát
túi thừa và rò đường khâu lên đến 10-20%. Vì
vậy có một sự thỏa thuận chung giữa các phẫu
thuật viên là cần thiết phải cắt cơ thực quản
đối bên cùng với túi thừa để sửa chữa những
rối loạn vận động thực quản đi kèm(8). Mục
tiêu điều trị của đa số tác giả hiện nay là cắt bỏ
túi thừa, điều trị những rối loạn vận động
thực quản, và chống trào ngược(3,8,13,15,19).
Tỉ lệ trào ngược sau cắt cơ vòng dưới thực
quản 14-57% cho nên một số tác giả đề nghị
chống trào ngược thường quy ở những bệnh
nhân có cắt cơ vòng dưới thực quản cùng với túi
thừa(14,15). Tranh cãi vẫn còn về vấn đề chống trào
ngược bằng phương pháp nào. Trong các nghiên
cứu thì phương pháp Dor được thực hiện trong
hầu hết các trường hợp sau này.
Bảng 1: Các phương pháp điều trị qua 25 nghiên cứu
từ y văn(8)
Các phương pháp đi u tr
Phương pháp ph u thu t n (%)
N i soi l ng ng c
n = 133
19 (14)
Hội Nghị Khoa Học Kỹ thuật BV. Bình Dân 2014
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số 1 * 2014
C t túi th a
C t túi th a + c t cơ vòng dư i
C t túi th a + c t cơ vòng dư i + ch ng trào
ngư c
Không bi t
N i soi b ng
C t túi th a
C t túi th a + c t cơ vòng dư i
C t túi th a + ch ng trào ngư c
C t túi th a + c t cơ vòng dư i + ch ng trào
ngư c
N i soi ng c + b ng
Không bi t
K thu t ch ng trào ngư c n (%)
Dor
Toupet
Nissen
Belsey
8 (6)
2 (2)
2 (2)
7 (5)
112 (84)
7 (5)
1 (1)
6 (5)
98 (74)
2 (2)
2 (2)
n = 106
53 (50)
35 (33)
16 (15)
2 (2)
Chúng tôi đã điều trị thành công trường hợp
túi thừa thực quản trên hoành bằng phẫu thuật
nội soi ổ bụng, cắt túi thừa xuyên hoành. Trường
hợp này chúng tôi không ghi nhận bất kỳ tình
trạng bất thường vận động của thực quản trước
mổ nên chỉ cắt túi thừa đơn thuần mà không cắt
cơ vòng dưới đối bên và chống trào ngược. Hiện
bệnh nhân được theo dõi 3 tháng không thấy tái
phát triệu chứng lâm sàng cũng như về hình thể
giải phẫu.
KẾT LUẬN
Túi thừa thự quản là bệnh lý hiếm gặp, việc
chẩn đoán không khó nhưng việc điều trị vẫn
còn bàn cải về chỉ định phẫu thuật cũng như
phương pháp phẫu thuật, đặc biệt là phẫu thuật
nội soi trong điều trị cắt túi thừa thực quản hiện
vẫn đang là đối tượng nghiên cứu của nhiều tác
giả để đánh giá chính xác những ưu và khuyết
điểm của phương pháp này. Qua ca lâm sàng
của chúng tôi muốn góp một phần nhỏ kinh
nghiệm của mình trong việc chẩn đoán và điều
trị bệnh lý hiếm túi thừa thực quản.
Nghiên cứu Y học
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.
2.
Chami Z, Fabre J.M, Navarro F, Domergue J (1999). Abdominal
Laparoscopic Approach for Thoracic Epiphrenic Diverticulum. Surg
Endosc, 13:164-165.
Fasano N. C, Levine M. S, Rubesin S. E, Redfen R. O, Laufer I
(2003). Epiphrenic Diverticulum Clinical and Radiographic
Findings in 27 Patients. Dysphagia, 18:9-15.
Fisichella P.M (2012). Laparoscopic Repair of Epiphrenic
Diverticulum. Semin Thorac Cardiovasc Surg, 24:223-228.
Fisichella P.M, Pittman M, Kuo P.C (2011). Laparoscopic
Treatment of Epiphrenic Diverticula: Preoperative Evaluation and
Surgical Technique. How I Do It. Journal of Gastrointestinal
Surgery, 15 (10):1866-1871.
Garcia C.J, Dias A, Hejazi R.A, Burgos J.D, Huerta A,
Zuckerman M.J (2011). Massive Upper Gastrointestinal Bleed
from Epiphrenic Diverticulum. Am J Med Sci, 341 (5):411-413.
Genio A, Rossetti G, Maffettone V, et al (2004). Laparoscopic
Approach in the Treatment of Epiphrenic Diverticula: Long-Term
Results. Surgical Endoscopy, 18 (5):741-745.
Herbella FA, Dubecz A, Patti MG (2012). Esophageal Diverticula
and Cancer. Dis Esophagus, 25 (2):153-158.
Hirano Y, Takeuchi H, Oyama T, et al (2013). Minimally
Invasive Surgery for Esophageal Epiphrenic Diverticulum: The
Results of 133 Patients in 25 Published Series and Our Experience.
Surg Today, 43 (1):1-7.
Hung JJ, Hsieh CC, Lin SC, Wang LS (2009). Squamous Cell
Carcinoma in a Large Epiphrenic Esophageal Diverticulum. Dig
Dis Sci, 54 (6):1365-1368.
Lee JH, Chae HS, Kim KH et al (2004). Delayed Primary Repair
of Perforated Epiphrenic Diverticulum. J Korean Med Sci, 19
(6):887-890.
Motoyama S, Maruyama K, Okuyama M, Sasaki K, Sato Y,
Ogawa J (2006). Laparoscopic Long Esophagomyotomy with Dor's
Fundoplication Using a Transhiatal Approach for an Epiphrenic
Esophageal Diverticulum. Surg Today, 36 (8):758-60.
Onwugbufor MT, et al (2013). Surgical Management of
Esophageal Diverticulum: A Review of the Nationwide Inpatient
Sample Database. J Surg Res, 184 (1):120-125.
Romario U.F, Ceolin M, Porta M, Rosati R (2012). Laparoscopic
Repair of Epiphrenic Diverticulum. Semin Thorac Cardiovasc
Surg, 24:213-217.
Rosati R, Fumagalli U, Bona S, et al (2001). Laparoscopic
Treatment of Epiphrenic Diverticula. J Laparoendosc Adv Surg
Tech A, 11 (6):371-375.
Rosati R, Fumagalli U, Elmore U, et al (2011). Long-Term
Results of Minimally Invasive Surgery for Symptomatic Epiphrenic
Diverticulum. Am J Surg, 201 (1):132-135.
Soares R, Herbella FA, Prachand VN, et al (2010). Epiphrenic
Diverticulum of the Esophagus. From Pathophysiology to
Treatment. J Gastrointest Surg, 14 (12):2009-2015.
Tedesco P, Fisichella PM, Way LW, Patti MG (2005). Cause and
Treatment of Epiphrenic Diverticula. Am J Surg, 190 (6):891-894.
Varghese TK, Marshall B, Chang AC, et al (2007). Surgical
Treatment of Epiphrenic Diverticula: A 30-Year Experience. The
Annals of Thoracic Surgery, 84 (6):1801-1809.
Zaninotto G, Parise P, Salvador R, Costantini M, Zanatta L,
Rella A, Ancona E (2012). Laparoscopic Repair of Epiphrenic
Diverticulum. Semin Thorac Cardiovasc Surg, 24 (3):218-222.
Zaninotto G, Portale G, Costantini M, Merigliano S, Guirroli E,
Rizzetto C, Rampado S, Ancona E (2008). Long-Term Outcome
of Operated and Unoperated Epiphrenic Diverticula. J Gastrointest
Surg, 12 (9):1485-1490.
Ngày nhận bài báo:
31/10/2013
Ngày phản biện nhận xét bài báo:
27/11/2013
Ngày bài báo được đăng:
20/02/2014
Hội Nghị Khoa Học Kỹ thuật BV. Bình Dân 2014
25