Xem mẫu
- MOÄT SOÁ PHÖÔNG THÖÙC ÑIEÀU TRÒ MÔÙI
TRONG BEÄNH DAÕN TÓNH MAÏCH CHAÂN
Daõn TM laø moät vaán ñeà thöôøng gaëp ñoái vôùi nhieàu baùc só ôû taát caû caùc chuyeân khoa khaùc
nhau. Vieäc ñieàu trò ñoøi hoûi phaûi caân baèng giöõa yeáu toá thaåm myõ vaø haïn cheá caùc taùi phaùt,
bieán chöùng. Nhu caàu naøy laøm phaùt sinh ngaøy caøng nhieàu nhöõng phöông thöùc ñieàu trò
môùi meû cho daõn tónh maïch chaân.
Bieåu hieän laâm saøng
Bieåu hieän laâm saøng cuûa caùc BN daõn TM coù theå raát thay ñoåi, vaø nhieàu BN coù theå khoâng
coù hay bieåu hieän trieäu chöùng raát ít. Caùc trieäu chöùng bieåu hieän chia laøm 1. trieäu chöùng
taïi choã TM daõn nhö : ñau, ngöùa hay caûm giaùc noùng boûng ; 2. trieäu chöùng ôû chaân bò
daõn: ñau chaân, moûi chaân, söng chaân.
Nöõ giôùi maéc beänh nhieàu hôn nam giôùi do chòu aûnh höôûng cuûa noäi tieát. Nam giôùi thöôøng
coù trieäu chöùng khi buùi TM daõn ñuû lôùn ñeå cheøn eùp leân caùc daây TK baûn theå xung quanh.
Caùc trieäu chöùng thöôøng naëng leân khi veà cuoái ngaøy, ñaëc bieät laø sau khi ñöùng laâu.
Daõn TM vaø suy van traøo ngöôïc coù theå gaây ra nhöõng thay ñoåi ngoaøi da, thaäm chí gaây
loeùt chaân, nhöng ñaây laø beänh lyù töông ñoái laønh tính ít gaây aûnh höôûng ñeán tính maïng.
Trong soá nhöõng BN loeùt chaân coù 17% coù suy van traøo ngöôïc ôû TM noâng.
Ña phaàn caùc BN ñeàu boû qua caùc trieäu chöùng vaø chæ phaøn naøn chuû yeáu do maát tính thaåm
myõ.
Giaûi phaãu vaø sinh lyù
TM hieån lôùn baét nguoàn töø cung TM mu chaân, ñi ñeán maét caù trong, tieáp tuïc ñi leân qua
maët trong caúng chaân vaø ñuøi ñeå ñoå vaøo TM ñuøi ôû loã baàu duïc. Choã noái naøy ñöôïc goïi laø
choã noái hieån – ñuøi, coù nhieàu nhaùnh TM khaùc cuøng ñoå veà TM hieån lôùn tröôùc khi ñoå veà
heä TM saâu. TM hieån naèm trong caân hieån, giöõa lôùp caân noâng vaø caân saâu chi döôùi. TM
hieån lôùn noái vôùi maïng TM noâng Giacomini ôû maët sau ñuøi. Coù moät soá vò trí TM xuyeân
giöõa TM hieån lôùn vaø TM saâu, töø treân xuoáng döôùi: Hunterian, Dodd, Boyd, Shermann vaø
Cockett.
Maùu TM veà tim nhôø söùc co boùp cô caúng chaân, söùc co cô tim, aùp löïc aâm trong khoang
loàng ngöïc. Caùc van TM ngaên caûn khoâng cho doøng maùu traøo ngöôïc laïi theo troïng löïc.
Khi caùc van TM bò hö, maùu traøo ngöôïc trôû laïi laøm taêng aùp löïc maùu trong heä tónh maïch
saâu, xuyeân vaø noâng. TM hieån thöôøng hay bò traøo ngöôïc nhaát.
Ñaùnh giaù tieàn phaãu
Ghi nhaän caùc yeáu toá nguy cô: tuoåi cao, ngheà nghieäp ñöùng ngoài laâu, tieàn söû vieâm tóng
maïch, nöõ giôùi, sanh nôû nhieàu, gia ñình coù ngöôøi bò beänh TM. Caàn ñaùnh giaù xem beänh
lyù tónh maïch aûnh höôûng ñeán sinh hoaït cuûa BN ñeán möùc ñoä theá naøo. Caàn loaïi tröø caùc
nguyeân nhaân beänh lyù khaùc gaây ñau nhöùc chaân nhö beänh lyù ÑM, thaàn kinh vaø xöông
khôùp.
- Thaêm khaùm laâm saøng caån thaän nhaèm xaùc ñònh vò trí, nguoàn goác, söï lan roäng cuûa buùi
TM chaân. Caùc bieåu hieän ngoaøi da nhö chaøm hoùa, thay ñoåi maøu saéc, xô cöùng, phuø neà,
loeùt loaïn döôõng … cuõng caàn ghi nhaän. Caàn ñaùnh giaù vaø xaùc ñònh tình traïng traøo ngöôïc
baèng moät soá nghieäm phaùp nhö Schwarz, Perthes, Trendelenburg.
Sieâu aâm Doppler laø XN CLS thöôøng quy an toaøn, khoâng xaâm laàn, reû tieàn, ñöôïc söû duïng
nhieàu nhaát vôùi ñoä tin caäy cao. Doppler ñaàu doø 5-7.5 MHz coù ñoä phaân giaûi cao, giuùp xaùc
ñònh coù hay khoâng söï taéc ngheõn, huyeát khoái trong loøng TM, hình daïng kích thöôùc buùi
TM daõn, tình traïng suy van traøo ngöôïc trong heä tónh maïch noâng, saâu vaø xuyeân. Tình
traïng suy van traøo ngöôïc ñöôïc chaån ñoaùn xaùc ñònh khi coù söï hieän dieän doøng traøo ngöôïc
keùo daøi treân 0.5 giaây.
Ñieàu trò baûo toàn
Mang vôù eùp aùp löïc taêng daàn vaãn laø bieän phaùp trò lieäu ñaàu tieân cho beänh lyù TM nguyeân
phaùt. Phöông phaùp naøy töông ñoái reû tieàn. Ít nguy cô, coù theå caûi thieän trieäu chöùng cô
naêng lieân quan tôùi suy van vaø daõn TM. Chöa xaùc ñònh ñöôïc aùp löïc chính xaùc laø bao
nhieâu thì coù caûi thieän laâm saøng. Baát lôïi lôùn nhaát coù theå laøm cho phöông thöùc ñieàu trò
naøy thaát baïi laø khaû naêng chaáp nhaän cuûa BN.
Leân keá hoaïch phaãu thuaät
Ñieàu trò phaãu thuaät thaønh coâng laø nhaèm loaïi boû nguyeân nhaân gaây beänh, laáy ñi buùi TM
daõn, ñoàng thôøi baûo ñaûm toái ña tính thaåm myõ. Thaát baïi coù theå do khoâng laáy boû heát TM
suy traøo ngöôïc, laáy soùt caùc nhaùnh baøng heä ñoå veà taïi choã noái hieån ñuøi, hay do taêng sinh
maïch maùu taïi choã… Phöông phaùp coät TM hieån cao gaàn choã noái maø khoâng laáy boû TM
hieån coù theå coù nguy cô taùi phaùt cao.
Do ñoù ñieàu trò trieät ñeå laø giaûi quyeát tình traïng traøo ngöôïc cuøng vôùi laáy boû buùi TM daõn.
Caùc phöông phaùp ñieàu trò tình traïng traøo ngöôïc van TM hieån hieän nay goàm: moå laáy TM
baèng stripping, ñoát nhieät cao taàn, ñoát laser noäi maïch. Ñieàu trò buùi TM daõn baèng moå laáy
taïi choã pp Muller, chích xô taïo boït…
Ñieàu trò suy van traøo ngöôïc TM hieån
Phaãu thuaät stripping
Muïc ñích ñieàu trò laø laøm maát ñi tình traïng traøo ngöôïc trong heä TM hieån, vaø moät soá
tröôøng hôïp khaùc laø caû trong heä TM xuyeân. Tröôùc ñaây, ngöôøi ta chæ coät TM hieån cao taïi
gaàn choã noái hieån ñuøi. Phöông phaùp naøy töông ñoái ñôn giaûn, an toaøn, ít ñau, ít chaûy
maùu, ít nguy cô nhieãm truøng, giöõ laïi ñöôïc TM hieån ñeå laøm caàu noái ngoaïi vi hay maïch
vaønh sau naøy. Tuy nhieân , hieän nay caùc nghieân cöùu ñeàu cho thaáy phöông phaùp naøy tyû leä
thaát baïi vaø taùi phaùt cao. Nghieân cöùu cuûa Lofgren taïi Mayo Clinic so saùnh phöông phaùp
coät TM hieån cao vôùi stripping töø beïn ñeán maét caù cho thaáy keát quaû toát ñaït ñöôïc ôû 94%
nhoùm laøm stripping khi so vôùi 40% ôû nhoùm coät TM hieån. Nhieàu nghieân cöùu tieàn cöùu
khaùc cuõng cho keát quaû töông töï. Do ñoù phöông phaùp coät TM hieån cao chæ neân söû duïng
cho moät soá caùc tröôøng hôïp ñaëc bieät, chöù khoâng theå thích hôïp laø löïa choïn ñeå ñieàu trò
khôûi ñaàu cho suy van TM traøo ngöôïc.
- Phaãu thuaät stripping thöïc hieän töông ñoái ñôn giaûn. Raïch da ngang döôùi neáp beïn phía
trong ÑM ñuøi. Taát caû caùc nhaùnh ñoå veà TM hieån taïi vò trí naøy ñeàu phaûi ñöôïc boäc loä roõ
raøng veà phía ngoaïi vi, roài coät thaét vaø caét rôøi. Neáu caùc nhaùnh naøy cuõng daõn to, coù theå
caét boû caùc nhaùnh naøy töông töï vôùi duïng cuï luoàn stripper. Sau khi ñaõ caét boû caùc nhaùnh
ñoå veà, vò trí choã noái hieån ñuøi ñöôïc xaùc ñònh roõ, keïp ngang baèng clamp maïch maùu, vaø
caét rôøi TM hieån. Moûm caét coøn laïi taïi choã noái seõ ñöôïc khaâu vaét lieân tuïc vôùi chæ Prolene.
Daây tripper seõ ñöôïc luoàn töø treân xuoáng döôùi veà phía ngoaïi vi. Do caùc van TM ñaõ bò hö,
TM daõn lôùn neân vieäc luoàn thöôøng khoâng maáy khoù khaên. Khi luoàn ñöôïc ñeán ngang goái,
daây stripper seõ ñöôïc laáy ra baèng moät ñöôøng raïch nhoû khaùc taïi vò trí naøy, roài ruùt toaøn boä
TM hieån ñaõ ñöôïc luoàn cuøng caùc nhaùnh noái khaùc.
Moät bieán chöùng thöôøng gaëp cuûa PT stripping laø toån thöông TK hieån. Bieán chöùng naøy deã
xaûy ra khi TM hieån ñöôïc laáy quaù 7-13cm döôùi neáp goái. Moät nghieân cöùu gaàn ñaây cho
thaáy coù aûnh höôûng tôùi TK hieån 58% tröôøng hôïp, nhöng chæ coù 40% beänh nhaân coù trieäu
chöùng. Trong soá naøy chæ coù 6,7% bò aûnh höôûng tôùi chaát löôïng soáng, vaø theo doõi tieáp tuïc
chæ coù 1 tröôøng hôïp coøn toàn taïi trieäu chöùng laâu daøi gaây khoù chòu.
Tröôùc ñaây PT stripping toaøn boä töø beïn tôùi maét caù ñöôïc söû duïng nhieàu. Nhöng nhöõng
nghieân cöùu baèng Doppler hieän nay cho thaáy khoâng caàn thieát nhö theá cho moïi tröôøng
hôïp maø ña soá chæ caàn laáy boû TM hieån töø beïn ñeán goái cuõng coù theå giaûi quyeát toát tình
traïng traøo ngöôïc do suy van.
Ñoát nhieät cao taàn
Phöông phaùp naøy ñöôïc thöû nghieäm ñaàu tieân treân ñoäng vaät vaøo naêm 1996 taïi California
vôùi mong muoán söûa ñöôïc van tónh maïch khi taïo ra söï co ruùt caùc sôïi collagen trong
thaønh maïch baèng nhieät cao taàn. Tuy sau ñoù phöông phaùp naøy khoâng thöïc hieän ñöôïc
muïc ñích laø taïo ra ñöôïc moät van môùi hoaøn haûo, noù cuõng cho thaáy khaû naêng laøm heïp
loøng tónh maïch laïi chæ coøn 1-2mm. Nhôø vaäy, noù coù theå taïo ra hieän töôïng taéc ngheõn do
taïo laäp nuùt ñoâng maùu taïi choã heïp. Do ñoù, thöû nghieäm treân ngöôøi ñaõ ñöôïc thöïc hieän vaøo
naêm 1998 vaø sau ñoù ñaõ ñöôïc FDA coâng nhaän.
Phöông phaùp naøy thöïc hieän döïa treân nguyeân taéc duøng moät catheter coù boä phaän phaùt
nhieät löôõng cöïc (bipolar) vaø moät boä phaän caûm bieán ôû ñaàu, ñöa vaøo loøng tónh maïch döôùi
höôùng daãn cuûa sieâu aâm Doppler. Nhieät löôïng ñöôïc taïo ra töø moät nguoàn taïo soùng cao
taàn, truyeàn leân thaønh tónh maïch, trong khi raát ít aûnh höôûng ñeán caùc moâ xung quanh. Boä
phaän caûm bieán coù chöùc naêng truyeàn veà boä xöû lyù vi tính caùc tín hieäu veà nhieät löôïng,
nhieät ñoä taïi choã ñoát, tình traïng thaønh maïch… giuùp thuû thuaät vieân deã daøng ñieàu chænh.
Laser noäi maïch
Phöông phaùp laser noäi maïch hieän nay ñaõ ñöôïc FDA Hoa Kyø coâng nhaän laø moät phöông
phaùp ñieàu trò suy traøo ngöôïc van TM hieån. Naêng löôïng laser chieàu daøi böôùc soùng 810nm
ñöôïc phaùt ra qua sôïi caùp 600 micromet, laøm noùng doøng maùu, toån thöông noäi maïc vaø co
ruùt sôïi collagen thaønh maïch, gaây ra söï daày thaønh maïch, heïp thaønh maïch vaø thuyeân taéc
maïch huyeát khoái. Phöông phaùp naøy coù theå thöïc hieän taïi phoøng thuû thuaät, teâ taïi choã,
- döôùi söï höôùng daãn sieâu aâm, maø khoâng caàn voâ caûm toaøn theå, ít ñau hôn so vôùi PT
stripping.
Sieâu aâm Doppler ñaùnh giaù TM hieån taïi ngang goái, luoàn daây daãn ñaàu chöõ J 0.03 inch
vaøo loøng TM hieån veà phía trung taâm (töø goái ñeán beïn), sau ñoù ñaët introducer 5Fr vaøo
tieáp tuïc. Kích thöôùc cuûa introducer phaûi puø hôïp vôùi kích thöôùc cuûa TM hieån. Daây caùp
laser ñöôïc luoàn vaøo loøng maïch qua introducer cho ñeán vò trí caùch choã noái hieån ñuøi 1-
2cm. Thuoác teâ vaø nöôùc caát seõ ñöôïc chích doïc theo TM hieån döôùi höôùng daãn sieâu aâm ñeå
giaûm thoaùt nhieät, giaûm ñau vaø baûo veä moâ xung quanh. Daây caùp laser seõ ñöôïc ruùt ra daàn
daàn trong khi phaùt tia. Sau thuû thuaät, BN seõ ñöôïc mang vôù 1 tuaàn, vaø coù theå sinh hoaït
nhö bình thöôøng.
Keát quaû sôùm cuûa phöông phaùp naøy raát toát. Moät nghieân cöùu treân 90 BN cho thaáy sau 1
tuaàn tyû leä taéc maïch laø 97%. Theo doõi sau 6 thaùng tyû leä loøng maïch ñoùng laø 99%. Caùc
bieán chöùng cuõng raát ít. Moät soá ít BN ñau keùo daøi hôn 1 tuaàn caàn ñieàu trò giaûm ñau
nonsteroid. Chæ coù 1 BN bò dò caûm vuøng maët trong caúng chaân.
Min vaø cs ñaùnh giaù keát quaû trung vaø daøi haïn treân 423 BN trong 3 naêm. BN ñöôïc kieåm
tra Doppler moãi 1 tuaàn, 1 thaùng, 3 thaùng, 6 thaùng, 1 naêm vaø caùch moãi naêm sau ñoù. Tyû
leä taéc maïch ngay sau chích laø 98,2%, sau 9 thaùng 97,8%. Sau 2 naêm 113 treân 121 BN
theo doõi ñöôïc vaãn coøn taéc maïch. Taát caû caùc tröôøng hôïp thaát baïi ñeàu xaûy ra tröôùc 9
thaùng, ña soá laø tröôùc 3 thaùng. Haàu heát caùc BN ñeàu caûi thieän laâm saøng. Coù 24% BN bò
baàm sau thuû thuaät 1 tuaàn, nhöng ñeàu töï khoûi trong voøng 1 thaùng. Coù 5 BN bò vieâm TM
noâng.
Ñieàu trò daõn tónh maïch coù trieäu chöùng
Laáy boû TM daõn taïi choã
Kyõ thuaät laáy TM daõn baèng nhöõng ñöôøng raïch nhoû taïi choã ñöôïc taùc giaû Robert Muller
giôùi thieäu vaøo naêm 1966. Caùc buùi TM daõn ñöôïc ñaùnh daáu tröôùc moå baèng buùt veõ döôùi
höôùng daãn sieâu aâm hoaëc cho BN ñöùng ñeå caùc buùi TM noåi roõ. Raïch caùc ñöôøng nhoû baèng
dao nhoïn soá 11. Caùc ñöôøng raïch chæ töø 1 – 2mm, nhöng phaûi qua heát lôùp bì. Moùc
Muller ñöôïc ñöa vaøo vaø moùc buùi TM ra. Caùc nhaùnh TM ñöôïc caét rôøi vaø ñöôïc ruùt thaät
nheï nhaøng, töøng chuùt moät, veà töøng phía. Bình thöôøng khoâng caàn phaûi coät caàm maùu, maø
TM seõ töï co ruùt vaø chaûy maùu seõ töï caàm sau khi ñeø eùp vaøi phuùt.
Chích xô taïo boït
Chích xô laø tieâm vaøo loøng maïch caùc chaát laøm toån thöông noäi maïc, gaây ra söï taéc maïch
daàn daàn sau ñoù. Ñaây laø phöông phaùp coù hieäu quaû cao trong ñieàu trò caùc tröôøng hôïp daõn
TM nhoû vaø daõn TM maïng löôùi. Tuy nhieân, chích xô tieâu chuaån thöôøng that baïi ôû nhöõng
tröôøng hôïp daõn TM lôùn. Chích xô coù taïo boït laøm taêng dieän tích tieáp xuùc beà maët cuûa
chaát gaây xô nhieàu hôn, do ñoù taïo hieäu quaû gaây taéc maïch nhieàu hôn. Phöông phaùp naøy
ñaõ ñöôïc chaáp nhaän ôû vaøi nöôùc chaâu Aâu.
BN caàn phaûi khoâng coù choáng chæ ñònh tröôùc khi chích xô. TM hieån ñöôïc xaùc ñònh baèng
sieâu aâm. Chaát gaây xô ñöôïc tieâm vaøo loøng maïch, ñeø eùp taïi choã ñeå ngaên chaát xô khoâng
- thoaùt vaøo heä TM saâu. Chaân beân chích xô sau ñoù seõ ñöôïc baêng eùp baèng baêng thun. Thuû
thuaät ñôn giaûn, ít ñau, coù theå thöïc hieän taïi phoøng maïch. Nhöõng bieán chöùng raát nheï nhö
vieâm TM noâng vaø taêng saéc toá da taïi choã chích coù theå xaûy ra, khoâng gaây aûnh höôûng
nhieàu ñeán söùc khoeû.
Taùc giaû Carebra vaø cs baùo caùo tyû leä chích xô hieäu quaû trong 86% tröôøng hôïp daõn TM
coù suy van traøo ngöôïc. Raát ít tröôøng hôïp phaûi taùi chích xô trôû laïi. Nghieân cöùu VEDICO
ghi nhaän chích xô taïo boït coù theå hieäu quaû töông ñöông vôùi phaãu thuaät trong ñieàu trò daõn
tónh maïch chaân. Khi so vôùi caùc phöông phaùp khaùc nhö laser noäi maïch, ñoát soùng cao
taàn…, chích xô taïo boït hoaøn toaøn ñôn giaûn vaø reû tieàn hôn, khoâng caàn trang thieát bò ñaëc
bieät, coù theå laøm ngay taïi phoøng khaùm hay phoøng sieâu aâm.
Ñoát huùt soi ñeøn qua da
Söû duïng nguoàn saùng luoàn vaøo döôùi da ñeå nhìn roõ TM daõn, sau ñoù duøng thieát bò caét huùt
ñeå laáy boû TM daõn. Thuû thuaät naøy ñöôïc thöïc hieän vôùi 2 thieát bò: 1. nguoàn saùng 300Watt.
2. thieát bò caét coù löôõi dao xoay. Löôõi dao coù voû boïc baûo veä beân ngoaøi gaén vôùi thieát bò
huùt ñeå huùt TM ra ngoaøi.
Naêm 2000, Spitz vaø cs chöùng toû raèng ñaây laø moät phöông phaùp an toaøn, hieäu quaû vaø
tính thaåm myõ chaáp nhaän ñöôïc. Nghieân cöùu ña trung taâm treân 117 tröôøng hôïp taïi Chaâu
Aâu vaø Hoa Kyø cho thaáy thuû thuaät an toaøn, giaûm soá löôïng veát moå cuõng nhö thôøi gian moå,
ñöôïc ña soá caùc BN chaáp nhaän. Taùc giaû Shamiyeh vaø cs cuõng ghi nhaän phöông phaùp
naøy ñöôïc nhieàu BN haøi long chaáp nhaän, tuy nhieân coù 30 BN caàn moå laïi vì hematome.
nguon tai.lieu . vn
