Xem mẫu
- BỘ CÔNG AN CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
CỤC QUẢN LÝ X.N.C Độc lập – Tự do Hạnh phúc
Ảnh 4x6 cm
mới chụp
mặt nhìn
thẳng
TỜ KHAI đầu để trần.
ĐỀ NGHỊ CẤP HỘ CHIẾU PHỔ THÔNG (1) (2)
1 Họ và tên (viết chữ in hoa) ............................................2Nam, n ữ.................
Các tên khác (nếu có)........................................................................................
3 Sinh ngày ....... tháng ....... năm ................tại................................................
4 Tôn giáo ..................... 5 Trình độ văn hoá....................................................
6 Nơi đăng ký nhân khẩu thường trú: số nhà (xóm, thôn) .............đường phố........
phường(xã, thị trấn)................quận(huyện)..................tỉnh(thành phố)...............
7Nơi đăng ký tạm trú dài hạn (nếu có thì ghi cụ thể như mục 6 trên) ....................
............................................................................... 8Ngh ề nghi ệp.................
9 Giấy CMND số....................... Ngày cấp ...../...../.............Nơi cấp.....................
10 Đã được cấp hộ chiếu phổ thông số......................... Ngày cấp ......./........./.....
Nơi cấp............................................. có giá trị đến ngày ........./........../..............
11Tên và địa chỉ cơ quan làm việc (3).................................................................
....................................................... 12 Ch ức v ụ (n ếu có)(3)............................
13 Văn bản của cơ quan chủ quản v/v cử (cho phép) đi nước ngoài số ....ngày.../.../...(kèm theo)(3)
14 Tóm tắt quá trình hoạt động từ trước đến nay:
Từ năm...... đến năm ...... Làm gì ở đâu
15 Thân nhân ở trong nước và nước ngoài (cha, mẹ, vợ, chồng, con, anh chị em ruột):
Quan hệ Họ tên Năm sinh Nghề nghiệp Địa chỉ cư trú
-
16Trẻ em dưới 16 tuổi đi cùng: ảnh trẻ em
3x4 cm
1Họ và tên............................................... Nam, n ữ ............... mới chụp
mặt nhìn thẳng,
Sinh ngày.... tháng .... năm .....tại......................................... đầu để trần
(2)
Quan hệ với người đề nghị cấp hộ chiếu .................................
ảnh trẻ em
2Họ và tên ............................................ Nam, n ữ .............. 3x4 cm
mới chụp
Sinh ngày ....tháng .....năm ... tại ........................................ mặt nhìn thẳng,
đầu để trần
Quan hệ với người đề nghị cấp hộ chiếu .................................
(2)
17 Những điều muốn ghi thêm (nếu có)..................................................................
..........................................................................................................................
Tôi xin chịu trách nhiệm trước pháp luật về những lời khai trên.
Số điện thoại và số FAX liên hệ khi cần...............................................................
Xác nhận Làm tại .................. ngày ...../ ......./......
Ng ười đề nghị
*Thủ trưởng cơ quan chủ quản xác nhận lời khai ( Ký, ghi rõ họ tên)
là đúng(3).
*Trưởng Công an phường,
xã.................................................................
xác nhận các mục 1, 3, 6, 7 và 9 khai trên là đúng.
Ngày...... tháng ........ năm........
(Người xác nhận ký, ghi rõ họ tên, chức vụ, đóng dấu)
Xét duyệt nhân sự của Công an tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương
(đối với những người không thuộc diện quy định tại điểm a, b khoản 1
Điều 9 – Nghị định số 05/2000/ NĐCP ngày 332000 của Chính Phủ)
1 Đồng ý cấp hộ chiếu/ không đồng ý cấp hộ chiếu, lý do:....................................
......................................................................................................................
2Ý kiến khác................................................................................................................
......................................................................................................................
- Ngày ......... tháng......... năm.............
(Giám đốc Công an tỉnh, thành phố hoặc người
được Giám đốc uỷ quyền ký, ghi rõ họ tên, chức vụ, đóng dấu)
Ghi chú (1) Tờ khai này dùng cho công dân Việt Nam.
(2) Dán 01 tấm ảnh vào khung, kèm thêm 03 tấm ảnh để cấp hộ chiếu.
(3)Các mục 11, 12, 13 và phần “xác nhận” của Thủ trưởng cơ quan chủ quản chỉ dành cho những người thuộc biên chế của
cơ qua, doanh nghiệp Nhà nước, tổ chức chính trịxã hội, đơn vị Quân đội nhân dân và Công an nhân dân(kể cả người làm
công theo chế độ hợp đồng từ 1 năm trở lên và những người được cơ quan, doanh nghiệp Nhà nước cử sang làm việc tại
các tổ chức xã hội, tổ chức kinh tế ngoài quốc doanh, doanh nghiệp có vốn đầu tư nước ngoài và tổ chức nước ngoài tại
Việt Nam).
nguon tai.lieu . vn
