- Trang Chủ
- Đơn từ
- Mẫu đơn đề nghị cấp giấy chứng nhận đủ điều kiện kinh doanh thuốc
Xem mẫu
- CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
***********
ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP
CHỨNG NHẬN ĐỦ ĐIỀU KIỆN KINH DOANH THUỐC
Kính gửi: Sở Y tế thành phố Đà Nẵng.
Tôi tên là:..................................................................................................................
Ngày sinh:.................................................................................................................
Địa chỉ thường trú:...................................................................................................
Điện thoại cố định, di động:....................................................................................
Đơn vị công tác:........................................................................................................
Trình độ chuyên môn: ………………..Năm tốt nghiệp:........................................
Đã được cấp Chứng chỉ HND số:………………….Cấp ngày:.............................
Sau khi được cấp Chứng chỉ hành nghề y dược. Kính đề nghị Sở Y tế thành phố
Đà Nẵng cấp Chứng nhận đủ điều kiện kinh doanh thuốc
Loại hình (Hình thức tổ chức):................................................................................
Phạm vi hành nghề:.................................................................................................
Tên cơ sở:.................................................................................................................
Địa chỉ:......................................................................................................................
Số điện thoại:...........................................................................................................
Số Fax:......................................................................................................................
Hồ sơ gửi kèm gồm:
- Bản sao hợp pháp Chứng chỉ HND.
- Bản sao hợp pháp Chứng nhận đăng ký kinh doanh.
- Bản kê khai nhân sự, trang thiết bị chuyên môn, cơ sở vật chất kỹ
thuật.
- Bản sao hợp pháp Hợp đồng Đại lý giữa doanh nghiệp mở đại lý và
người đứng đầu đại lý (nếumở Đại lý bán lẻ thuốc).
- 02 ảnh 3x4 (để làm bảng tên).
- Hồ sơ người làm chuyên môn trong cơ sở hành nghề (theo mẫu).
Đà Nẵng, ngày … tháng … năm 2010
Người làm đơn
(Ký tên và ghi rõ họ tên)
- CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
**********
ĐƠN ĐỀ NGHỊ GIA HẠN CHỨNG CHỈ HÀNH NGHỀ DƯỢC
Kính gửi: Sở Y tế thành phố Đà Nẵng.
Tôi tên là:..................................................................................................................
Ngày sinh:..........................................Số CMND: ...................................................
Địa chỉ thường trú:...................................................................................................
Điện thoại:...............................................................................................................
Đơn vị công tác:........................................................................................................
Bằng cấp chuyên môn: ………………..Năm tốt nghiệp:......................................
Đã được cấp Chứng chỉ hành nghề Dược..............................................................
Ngày cấp:..................................................................................................................
Sau khi nghiên cứu Luật Dược, Nghị định số: 79/2006/NĐ-CP, Thông tư
02/2007/TT-BYT của Bộ Y tế hướng dẫn chi tiết thi hành một số điều về điều
kiện kinh doanh thuốc và một số Quy chế Dược hiện hành.
Kính đề nghị Sở Y tế thành phố Đà Nẵng gia hạn Chứng chỉ hành nghề loại
hình:
...................................................................................................................................
Hồ sơ gửi kèm gồm:
- Bản chính Chứng chỉ HND đã được cấp.
- Giấy khám sức khoẻ để hành nghề (cơ sở khám từ cấp quận huyện trở
lên).
- 02 ảnh chân dung cỡ 4x6 cm.
Ý kiến của Thủ trưởng đơn vị Đà Nẵng, ngày … tháng … năm
2010
(Là CBCC đang công tác) Người làm đơn
(Ký tên và ghi rõ họ tên)
- CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
**********
BẢN CAM KẾT
Tên cơ sở:.................................................................................................................
Địa chỉ: .....................................................................................................................
Người phụ trách chuyên môn: ................................................................................
Chứng chỉ hành nghề số:…………………....... Ngày cấp:....................................
Đề nghị xét cấp Chứng nhận đủ điều kiện hành nghề Dược.
Xin cam kết sẽ thực hiện nghiêm túc và đầy đủ các quy định của Pháp lệnh giá
của UBTVQH ký ngày 26/4/2002. Nếu vi phạm chúng tôi xin chịu hoàn toàn
trách nhiệm trước pháp luật.
Đà Nẵng, ngày … tháng … năm 2010
Đại diện cơ sở
nguon tai.lieu . vn