- Trang Chủ
- Biểu mẫu
- Mẫu Báo cáo kết quả sử dụng vị thuốc cổ truyền tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh
Xem mẫu
- Biểu mẫu 3. Báo cáo kết quả sử dụng vị thuốc cổ truyền tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
(Ban hành kèm theo Quyết định số /QĐBYT ngày tháng năm 2019 của Bộ trưởng Bộ Y tế)
BÁO CÁO KẾT QUẢ SỬ DỤNG VỊ THUỐC CỔ TRUYỀN TẠI CÁC CƠ SỞ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH
Phươn
Số Hình
g pháp Tên cơ Thời
Đơn vị lượng thức Tên Tỉnh/
Tên vị Bộ chế TCCL sở sản tính sử
gian sử
đấu đơn vị TP
Ghi chú
Nguồn xuất Thành dụng
STT thuốc phận biến dụng thầu
gốc (**) tiền
(*) Tên dùng Đơn Đơn vị
khoa Sơ Phức giá trúng
học chế chế (VNĐ) thầu
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
Ghi chú:
Tên vị thuốc: ghi tên thường gọi.
Phương pháp chế biến: ghi cụ thể tên phương pháp đối với vị thuốc phức chế.
Ví dụ: vị thuốc Hương phụ ghi tên phương pháp phức chế: tứ chế.
-
Ngày…….tháng……năm……
NGƯỜI LẬP BẢNG
Họ tên:……………
TRƯỞNG KHOA DƯỢC
Họ tên:……………
GIÁM ĐỐC
(Ký tên và đóng dấu)
Họ tên:……………
nguon tai.lieu . vn