Xem mẫu
- Mẫu số 14-HSB
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
ĐƠN ĐỀ NGHỊ
HƯỞNG TRỢ CẤP BẢO HIỂM XÃ HỘI MỘT LẦN
Kính gửi: Bảo hiểm xã hội thành phố Hồ chớ Minh
Tên tôi là: ..................................... sinh ngày .......... tháng ........... năm ..........
Chức danh nghề nghiệp, cấp bậc, chức
vụ: ......................................................
Cơ quan, đơn
vị: ...............................................................................................
Hiện cư trú tại:
……………………………………………………………….
Số sổ BHXH:....................................................................................................
Tổng số thời gian đóng BHXH: ............................. năm .......................
tháng
Đã nghỉ việc bảo lưu thời gian đóng BHXH từ:
……………………………..
Sau thời gian nghỉ việc theo quy định không tiếp tục đóng bảo hiểm xã
hội, tôi làm đơn này đề nghị được hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội một lần.
Đề nghị Bảo hiểm xã hội Tp. Hồ Chớ Minh xem xét, giải quyết cho tôi
được hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội một lần theo quy định của Nhà nước.
.............., ngày ...... tháng ..... năm ..... .............., ngày ....... tháng ..... năm ......
Xác nhận của chính quyền Người làm đơn
địa phương nơi cư trú (Ký, ghi rõ họ tên)
(Ký, đóng dấu)
- Ghi chú: Mẫu này áp dụng đối với người lao động bảo lưu thời gian tham gia bảo hiểm xã
hội và người lao động khác nghỉ việc
nguon tai.lieu . vn
