Xem mẫu
Nghiên cứu Y học
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014
KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CHẨN ĐOÁN
VÀ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ VÚ NAM GIỚI
Bùi Chí Viết*, Trương Văn Thiện*
TÓM TẮT
Giới thiệu: Ung thư vú ở nam giới là một loại ung thư hiếm gặp. Trong những năm gần đây, sự xuất hiện
những bệnh nhân nam mắc bệnh ung thư vú đến khám và điều trị tại bệnh viện Ung bướu TP HCM tăng
nhưng chưa có thống kê cụ thể.
Mục tiêu: (1) Khảo sát đặc điểm lâm sàng, các phương pháp chẩn đoán và các phương pháp điều trị ung
thư vú ở nam giới. (2) Khảo sát đặc điểm bệnh học và bước đầu đánh giá kết quả sống còn ung thư vú nam giới.
Phương pháp nghiên cứu: Thu thập dữ liệu theo các biến nghiên cứu dựa vào hồ sơ bệnh án tại bệnh viện
Ung Bướu TP HCM. Tất cả bệnh nhân nam giới đã chẩn đoán ung thư vú có bằng chứng giải phẫu bệnh từ
1/2008 ‐ 7/2013. Thiết kế nghiên cứu: báo cáo hàng loạt ca.
Kết quả và bàn luận: Nghiên cứu chúng tôi có 27 bệnh nhân. Tuổi trung bình ung thư vú nam giới là 59
± 16 tuổi, bướu vú không đau gặp trong 85,2% các trường hợp. Có thể có bất thường vùng núm vú (chiếm
40,7% các trường hợp) và bất thường vùng da trên bướu (chiếm 58,8% trường hợp). Bệnh nhân phát hiện bệnh
ở giai đoạn II, III chiếm 73,7% các trường hợp. Loại giải phẫu bệnh thường gặp là carcinôm ống tuyến vú xâm
nhập dạng NOS (chiếm 76%). Kết quả thụ thể nội tiết ER và/hoặc PR dương tính chiếm 94,7% các trường hợp.
Phương pháp cận lâm sàng: 1.Siêu âm tuyến vú có độ nhạy gần 82,3%, 2.FNA phát hiện tế bào ung thư ở
94,7% các trường hợp. Phương pháp điều trị: Phẫu thuật đoạn nhũ‐ nạo hạch nách là phương pháp điều trị ban
đầu, được áp dụng ở đa số các trường hợp. Sau điều trị phẫu thuật, còn kết hợp với xạ trị tại chỗ (75% các
trường hợp), hóa trị toàn thân (58,3%) và nội tiết hỗ trợ (chiếm 79,2%). Thời gian sống còn trung bình 5 năm là
56 ± 6 tháng, tỷ lệ sống còn trung bình 5 năm trong nghiên cứu này là 91,7 % (độ lệch chuẩn là 8%).
Kết luận: Tuổi trung bình 59± 16 tuổi. Triệu chứng lâm sàng thường gặp là bướu vú vùng trung tâm,
không đau. Siêu âm và FNA là hai cận lâm sàng cần thiết để chẩn đoán. Bệnh nhân thường đến giai đoạn trễ,
thụ thể nội tiết ER và/hoặc PR dương tính chiếm tỉ lệ cao. Phương pháp điều trị thường gặp phẫu thuật đoạn
nhũ – nạo hạch nách. Qua nghiên cứu chúng tôi cho thấy, ước tính sống còn 5 năm là 91,7%, với thời gian sống
còn trung bình 56 ± 6 tháng.
Từ khóa: ung thư vú nam giới, bướu vú
ABSTRACT
STUDY OF CLINICAL FEATURES DIAGNOSIS AND TREATMENT OF MALE BREAST CANCER
Bui Chi Viet, Truong Van Thien
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 1 ‐ 2014: 310 ‐ 316
Background: Male breast cancer is rare. In recent years, male breast cancer patients that were diagnosed
and treated in HCMC Oncology Hospital, is increasing but no specific statistics.
Objectives: (1) Survey of clinical features, diagnostic and treatment of male breast cancer, (2) Survey of
anatopathologic aspects and survival of male breast cancer.
* Bộ môn Phẫu thuật thực hành, ĐH Y Dược Tp. Hồ Chí Minh
Tác giả liên lạc: BS. Trương Văn Thiện
ĐT: 0978534279
Email: thienyds@gmail.com
310
Chuyên Đề Ngoại Khoa
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014
Nghiên cứu Y học
Methods: Used the data on medical records at HCMC Oncology Hospital. All patients were diagnosed with
male breast cancer pathology evidence from 1/2008 ‐ 7/2013, Research design: reports series of cases.
Results and discussions: There are 27 patients in our study. The average age of male breast cancer was 59
± 16 years. Patients who have a breast tumors, no pain were encountered in 85.2% of cases, may be abnormal
nipple area (40.7% of cases) and skin abnormalities in tumors (58.8 % of cases). Patients that were detected in
phase II and III accounted for 73.7% of cases. The most common tumor type is invasive ductal carcinoma (Not
Otherwise Specials form is 76% of cases). Hormone receptors such as ER – positive and / or PR – positive have
been accounted for 94.7% of cases. Clinical method : 1. Sensitivity of ultrasound breast is 82.3%, 2. Sensitivity of
FNA is 94.7%. Treatment: Modified radical mastectomy is applied almost cases. After surgery, radiation therapy
is combined with on‐site (75% of cases), systemic chemotherapy (58.3%) and endocrine therapy (79.2%). Median
survival time was 56 ± 5 years 6 months, the median survival rate of 5 years in this study was 91.7%(standard
deviation of 8%).
Conclusions: The average age of male breast cancer was 59 ± 16 years. The common clinical signs are the
central breast lump, no pain. Ultrasound and FNA are both required for clinical diagnosis. Patients usually late
stage, hormone receptor ER and/or PR‐positive have high percentage. The first treatment is the modified radical
mastectomy. Through our study, the estimated 5‐year survival was 91.7%, with a median survival time 56 ± 6
months.
Key worlds: male breast cancer, breast tumor
MỞ ĐẦU
Ung thư vú là một trong những nguyên
nhân gây tử vong hàng đầu trên phạm vi toàn
thế giới. Là loại ung thư thường gặp nhất ở phụ
nữ; trong khi ung thư vú ở nam giới là một loại
ung thư hiếm gặp, chiếm tỷ lệ 1%(6). Tuy tỷ lệ
không cao nhưng vì có ít kiến thức về triệu
chứng bệnh và sự chủ quan, hầu hết những
bệnh nhân đã đến khám và điều trị ở giai đoạn
muộn với một thực tế lâm sàng đáng tiếc là ung
thư ở một nơi đúng ra rất dễ phát hiện, nhưng
lại không được chẩn đoán và điều trị sớm.
Tại Vương quốc Anh, số bệnh nhân nam
ung thư vú mỗi năm cũng chiếm khoảng 1%
tổng số ung thư vú(10). Nghiên cứu khác cho
thấy tỉ lệ mắc bệnh tăng 26% trong 25 năm
qua(4). Theo báo cáo mới nhất của Hiệp hội ung
thư Hoa Kỳ (American Cancer Society) trong
năm 2013 có 2240 trường hợp mới và 410
trường hợp tử vong vì ung thư vú ở nam
giới(9). Tại Việt nam, các công trình nghiên cứu
về ung thư vú nam còn khá ít và tản mạn. Tác
giả Cung Thị Tuyết Anh đã báo cáo 10 trường
hợp trong 14 năm (1980 – 1987), bệnh viện K
Hà nội ghi nhận 17 trường hợp ung thư vú
Tạo Hình Thẩm Mỹ
nam giới từ năm 1995‐ 2000, tác giả Đào Đức
Minh báo cáo 35 ca từ năm 1993 – 2003.
Do đó chúng tôi tiến hành khảo sát nghiên
cứu đề tài này tại bệnh viện Ung bướu TP HCM
với mục tiêu như sau:
1. Khảo sát đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán và
điều trị ung thư vú ở nam giới đã đến khám tại
bệnh viện Ung Bướu TP HCM từ năm 2008 ‐ 2013.
2. Khảo sát đặc điểm bệnh học và bước đầu
đánh giá kết quả sống còn ung thư vú nam giới.
Nghiên cứu này nhằm góp phần nâng cao
kiến thức cho người dân và nhân viên y tế, nhất
là những thầy thuốc trẻ về căn bệnh nói trên,
giúp phát hiện và điều trị sớm, mang lại kết quả
và cải thiện chất lượng sống của người bệnh một
cách tốt nhất.
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Bệnh nhân nam giới đã chẩn đoán ung thư
vú có bằng chứng giải phẫu bệnh tại bệnh viện
Ung Bướu TP HCM từ 1/2008 ‐ 7/2013, loại trừ
các bệnh nhân bị ung thư nguyên phát ở một cơ
quan khác trong cơ thể sau đó được chẩn đoán
ung thư vú. Thiết kế nghiên cứu : báo cáo hàng
311
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014
Nghiên cứu Y học
loạt ca, thu thập dữ liệu theo các biến nghiên
cứu dựa vào hồ sơ bệnh án. Số liệu thống kê
được xử lý bằng phần mềm SPSS 16.0. Dự đoán
thời gian sống còn theo phương pháp Kaplan
Meier.
KẾT QUẢ
Tuổi trung bình ung thư vú nam giới là 59 ±
16 tuổi. Tuổi nhỏ nhất là 25 tuổi và tuổi lớn nhất
là 84 tuổi. Nhóm tuổi phát hiện ung thư vú nam
giới nhiều nhất là nhóm tuổi từ 50‐ 59 tuổi.
Mổ sinh thiết
5
18,5
Siêu âm tuyến vú giúp hỗ trợ chẩn đoán
ung thư vú với độ nhạy gần 82,3%. FNA có độ
nhạy cao, phát hiện tế bào ung thư ở 94,7% các
trường hợp.
Bảng 4: Tỷ lệ thụ thể nội tiết ER, PR ở bệnh nhân
ung thư vú
Thụ thể nội tiết
ER
Dương tính mạnh- vừa
Dương tính yếu- âm tính
PR
Dương tính mạnh – vừa
Dương tính yếu – âm tính
HER-2
Dương tính
Âm tính
Số bệnh nhân
19
18
1
19
13
6
19
3
16
Tỷ lệ (%)
94,7
5,3
68,4
31,6
15,8
84,2
Bảng 5: Loại giải phẫu bệnh.
Biểu đồ 1: Phân bố nhóm nghiên cứu theo tuổi
Bảng 1: Triệu chứng lâm sàng
Triệu chứng lâm sàng
Bướu vú
Không đau.
Đau
Bất thường núm vú
Co rút núm vú
Tiết dịch núm vú.
Loét, xâm nhiễm cấu trúc núm vú.
Bất thường da trên bướu
Xâm nhiễm da bề mặt, viêm đỏ.
Lồi- sùi trên bề mặt da.
Loét ra da.
Nghiên cứu của
chúng tôi (%)
100
85,2
14,8
40,7
18,5
7,4
14,8
58,8
22,2
7,4
7,4
Kích thước bướu: Đường kính bướu trung
bình là 32,3 mm, độ lệch chuẩn 16,4. Đường kính
bướu lớn nhất là 60 mm, nhỏ nhất là 10 mm.
Bảng 2: Giai đoạn lâm sàng
Giai đoạn lâm sàng
Giai đoạn I
Giai đoạn II
Giai đoạn III
Giai đoạn IV
Tổng
Số bệnh nhân
4
5
9
3
21
Tỷ lệ (%)
19,1
23,8
42,9
14,2
100%
Bảng 3: Các phương tiện cận lâm sàng được thực hiện
Phương tiện cận lâm sàng Số bệnh nhân
Siêu âm vú
20
FNA
19
312
Tỷ lệ(%)
74,1
70,4
Loại giải phẫu bệnh
Số BN Tỷ lệ(%)
Carcinôm ống tuyến vú xâm nhiễm
19
76
dạng NOS
Carcinôm ống tuyến vú xâm nhiễm
3
12
dạng nhầy
Carcinôm ống tuyến vú xâm nhiễm
1
4
dạng nhú grad I
Carcinôm tiểu thùy tuyến vú xâm nhiễm
1
4
grad II
Carcinôm tuyến vú biệt hóa kém
1
4
Tổng
25
100
Bảng 6: Các phương pháp điều trị ung thư vú nam
giới và tỷ lệ thực hiện
Phương pháp điều trị
Phẫu thuật
Đoạn nhũ- nạo hạch nách.
Phẫu thuật Halsted
Hóa trị
Nội tiết hỗ trợ: Tamoxifen
Xạ trị
Số bệnh
nhân
24
23
1
14
19
18
Tỷ lệ (%)
100%
95,8
4,2
58,3
79,2
75
Bảng 7: Tỷ lệ thực hiện các phác đồ điều trị ung thư
vú nam giới ghi nhận tại BV Ung Bướu
Phác đồ điều trị
Phẫu thuật + hóa trị+ xạ trị+ nội tiết
Phẫu thuật ĐN- NH+ xạ trị+ nội tiết
Phẫu thuật ĐN- NH+ nội tiết
Phẫu thuật ĐN- NH bỏ điều trị tiếp theo
Bỏ điều trị
Số Tỷ lệ (%)
bệnh
nhân
14
51,9
4
14,8
1
3,7
5
18,5
3
11,1
Chuyên Đề Ngoại Khoa
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014
Thời gian sống còn trung bình 5 năm là 56 ±
6 tháng, tỷ lệ sống còn trung bình 5 năm trong
nghiên cứu này là 91,7 % (độ lệch chuẩn là 8%).
BÀN LUẬN
Tuổi
Độ tuổi trung bình trong nghiên cứu của
chúng tôi cũng xấp xỉ so với nghiên cứu của
tác giả Đào Đức Minh(2), và tác giả Agrawal
báo cáo tuổi trung bình ung thư vú nam là 60
tuổi, gặp ở bệnh nhân từ 20‐ 90 tuổi(0). So với
tuổi trung bình mắc bệnh ung thư vú ở nữ giới
được nghiên cứu tại BV Ung bướu TP HCM
của tác giả khác(12,13), tuổi trung bình ung thư
vú nam giới trong nghiên cứu này cũng lớn
hơn gần 10 tuổi. Điều này cũng phù hợp với
nghiên cứu của các tác giả nước ngoài, ung thư
vú nam giới có độ tuổi phát hiện muộn hơn so
với nữ giới 5 ‐ 10 năm(14).
Triệu chứng lâm sàng
Bướu vú là triệu chứng quan trọng, xuất
hiện đầu tiên ở 100% bệnh nhân, phần lớn
85,2% là bướu không đau. Điều này tương tự
với nghiên cứu của Giordano SH(6). Vị trí bướu
xuất hiện nhiều nhất là ở vùng trung tâm núm
vú, dưới núm vú‐ quầng vú (chiếm 90,5%), ít
gặp ở vị trí khác. Stacie Schneider và Jack
Sariego(11) cũng ghi nhận khối bướu ở nam xảy
ra phổ biến nhất trong khu vực trung ương
(44,1%), tiếp theo là góc phần tư trên
ngoài(25,7%). Điều này khác biệt với ung thư
vú ở nữ giới. Theo tác giả Võ Thị Thu Hiền, Võ
Giáp Hùng cùng nghiên cứu ung thư vú nữ
giới tại BV Ung Bướu TP HCM thì vị trí bướu
thường gặp nhất là ¼ trên ngoài của vú(12,13).
Chúng tôi lý giải do sự khác biệt giữa cấu trúc
giải phẫu của nam giới và nữ giới. Mô tuyến
vú của nam ít phát triển, hệ thống ống tuyến
vú teo nhỏ, hầu hết tập trung ở vùng trung
tâm vú, gần núm vú ‐ quầng vú, vì vậy khi có
xuất hiện bướu vú sẽ thường gặp ở những vị
trí này.
Kích thước bướu vú trung bình trong
nghiên cứu này là 32,3 mm (nhỏ nhất 10 mm,
Tạo Hình Thẩm Mỹ
Nghiên cứu Y học
lớn nhất là 60 mm). Kích thước này nhỏ hơn
nhiều so với nghiên cứu của tác giả Đào Đức
Minh(2), nhưng cũng tương đương tác giả
Melissa(8). Điều này là một dấu hiệu đáng
mừng, cho thấy người dân có quan tâm đến
tình trạng bệnh, việc cần làm bác sĩ chúng ta là
phải khuyến khích phát hiện sớm hơn, giúp
tiên lượng bệnh tốt hơn.
Các bệnh nhân trong nghiên cứu này khi
đến khám và điều trị, có 58,8% là đã có bất
thường vùng da trên bướu, nhiều nhất là đến
giai đoạn III có xâm nhiễm da bề mặt, viêm đỏ
chiếm 22,2%. Hiển nhiên là phần lớn các bệnh
nhân này cũng xuất hiện các bất thường vùng
núm vú (chiếm 40,7% số bệnh nhân nghiên
cứu). Với kích thước bướu nhỏ nhưng bệnh ở
giai đoạn III chiếm 42,9%. Điều này cho thấy
ung thư vú nam giới diễn tiến tại chỗ nhanh
hơn so với ung thư vú ở nữ giới. Đây là do
tuyến vú nam kém phát triển, mô mỡ dưới da
mỏng nên bướu mặc dù có kích thước nhỏ
nhưng có thể dễ dàng xâm lấn ra da vùng
thành ngực trên bướu hơn so với nữ giới.
Giai đoạn ung thư
Trong nghiên cứu này, chúng tôi đánh giá
giai đoạn lâm sàng được ở 21 bệnh nhân. Tỷ lệ
bệnh nhân phát hiện ở giai đoạn III chiếm
42,9%, điều này tương đương với các tác giả
khác như Đào Đức Minh, Ian S Fentiman…
Chúng tôi lí giải là do lớp mỡ dưới da ở tuyến
vú nam rất mỏng, một bướu dù có kích thước
nhỏ những vẫn có thể xâm lấn vào da và cấu
trúc xung quanh. Vì vậy chúng ta cần thúc đẩy
việc sử dụng các phương tiện cận lâm sàng để
phát hiện bướu ở kích thước nhỏ hơn, và cần
tuyên truyền cho người dân hiểu biết về căn
bệnh này để họ đến khám và chẩn đoán sớm.
Loại giải phẫu bệnh
Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 25
bệnh nhân có kết quả giải phẫu mô bệnh học,
tất cả là carcinôm. Trong đó là carcinôm ống
tuyến vú xâm nhập ở chiếm tỷ lệ chủ yếu là
76%. Điều này giống với nhiều tác giả nghiên
cứu khác, tác giả Đào Đức Minh(2), tác giả
313
Nghiên cứu Y học
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014
Giordano(6)… So sánh với ung thư vú của nữ
giới, theo các tác giả Võ Thị Thu Hiền(13), Võ
Giáp Hùng(12) nghiên cứu về ung thư vú nữ
giới tại BV Ung Bướu TP HCM ghi nhận loại
mô học bướu đa phần cũng là carcinôm ống
tuyến vú xâm nhiễm dạng NOS. Chúng tôi
nhận thấy về phân loại mô học ung thư vú
nam giới và nữ giới cũng tương tự nhau.
tính mạnh – vừa (ER hoặc PR dương tính mạnh‐
vừa) là 94,7%. Theo Giodarno và cộng sự(5), tỷ lệ
thụ thể nội tiết ER dương tính mạnh ở những
bệnh nhân ung thư vú nam giới là 90,6%, trong
khi tỷ lệ này ở nữ là 76%. Theo Zeina A. và
Nahleh cũng đồng ý là thụ thể nội tiết ER, PR
được tìm thấy trong ung thư vú nam giới cũng
cao hơn so với nữ giới(15).
Các phương tiện cận lâm sàng
Trong nghiên cứu của chúng tôi cũng ghi
nhận tình trạng thụ thể HER‐2 âm tính chiếm tỷ
lệ 84,2%, điều này phù hợp với các tác giả nước
ngoài là chỉ có 5% bệnh nhân ung thư vú nam
giới có biểu hiện thụ thể HER‐2 dương tính(6).
Việc xác định tình trạng của thụ thể nội tiết là
yếu tố tiên lượng quan trọng và ảnh hưởng đến
chỉ định điều trị nội tiết hỗ trợ.
Siêu âm vú
Trong nghiên cứu của chúng tôi có kết quả
siêu âm ở 74,1% số bệnh nhân, số lượng bệnh
nhân chúng tôi được thực hiện siêu âm không
cao là có một số bệnh nhân đã đi khám, chẩn
đoán và thực hiện các xét nghiệm tại bệnh viện
khác đã có kết quả. Nếu xét trên các bệnh nhân
chưa phẫu thuật vùng ngực, kết quả siêu âm
nghĩ nhiều ung thư vú chiếm 82,3%. Chúng tôi
cũng đồng ý với quan điểm siêu âm là phương
tiện cận lâm làng không xâm lấn, dễ dàng thực
hiện và có độ nhạy, độ đặc hiệu cao chẩn đoán
ung thư vú của tác giả khác(3).
Chọc hút tế bào bằng kim nhỏ (FNA)
Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 19
bệnh nhân có kết quả tế nào học qua FNA,
FNA chẩn đoán xác định là ung thư vú trong
15 bệnh nhân, chiếm 78,9% trường hợp, có 3
trường hợp nghi ngờ carcinôm tuyến vú chiếm
15,8% trường hợp. Agrawal và nhiều tác giả
khác đều đồng ý là chọn hút tế bào bằng kim
(FNA) là xét nghiệm quan trọng và cần thiết
để chẩn đoán ung thư vú(0,2). FNA cho kết quả
sớm hơn so với mổ sinh thiết, và khi được thực
hiện bởi bác sĩ có kinh nghiệm, tỷ lệ chẩn đoán
chính xác của FNA lên tới hơn 90%(0). Như
vậy, để định hướng khối bướu ở ngực có phải
ác tính hay không, nghiên cứu của chúng tôi
cho thấy kết quả FNA có độ nhạy là 94,7 %, tỷ
lệ âm giả này chiếm 5,3%.
Thụ thể nội tiết ở ung thư vú nam giới
Có 19 bệnh nhân trong nghiên cứu của
chúng tôi có kết quả chẩn đoán hóa mô miễn
dịch. Tỷ lệ bệnh nhân có thụ thể nội tiết dương
314
Điều trị
Các bệnh nhân trong nghiên cứu này phần
lớn đều được chọn phẫu thuật là bước điều trị
đầu tiên. Phương pháp phẫu thuật được sử
dụng nhiều nhất là phẫu thuật Đoạn nhũ‐ nạo
hạch nách, được áp dụng ở 23/24 bệnh nhân,
chiếm tỷ lệ xấp xỉ 95,8%. Có 1 bệnh nhân đã
được đoạn nhũ ở bệnh viện khác, khối bướu
đã ăn lan vào cơ ngực lớn, vì vậy chúng tôi sử
dụng phương pháp phẫu thuật Halsted. Sau
khi được phẫu thuật, 19 bệnh nhân trong
nghiên cứu chúng tôi tiếp tục được điều trị xạ
trị. Tác giả William J Gradishar(14) cũng đề nghị
xạ trị cho các bệnh nhân sau phẫu thuật, nhất
là bệnh nhân có di căn hạch và/hoặc bệnh tiến
triển tại chỗ (T3 hoặc T4). Xu hướng xạ trị bổ
trợ sau phẫu thuật đoạn nhũ ở nam giới
thường gặp hơn so với nữ giới, có thể do ung
thư vú của nam giới thường có xâm lấn ra da
và núm vú. Xạ trị có hiệu quả trong việc đề
phòng tái phát và tăng khả năng sống còn(6).
Hóa trị nên được sử dụng ở những bệnh
nhân ung thư vú không có thụ thể nội tiết ER
hoặc bệnh nhân có bướu đường kính ≥ 10 mm,
hoặc có di căn hạch nách(14). Các phác đồ hóa
trị ở nam giới bị ung thư vú thường được
dùng tương tự như phác đồ hóa trị ở nữ(14).
Trong nghiên cứu của chúng tôi có 14 bệnh
Chuyên Đề Ngoại Khoa
nguon tai.lieu . vn
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014
KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CHẨN ĐOÁN
VÀ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ VÚ NAM GIỚI
Bùi Chí Viết*, Trương Văn Thiện*
TÓM TẮT
Giới thiệu: Ung thư vú ở nam giới là một loại ung thư hiếm gặp. Trong những năm gần đây, sự xuất hiện
những bệnh nhân nam mắc bệnh ung thư vú đến khám và điều trị tại bệnh viện Ung bướu TP HCM tăng
nhưng chưa có thống kê cụ thể.
Mục tiêu: (1) Khảo sát đặc điểm lâm sàng, các phương pháp chẩn đoán và các phương pháp điều trị ung
thư vú ở nam giới. (2) Khảo sát đặc điểm bệnh học và bước đầu đánh giá kết quả sống còn ung thư vú nam giới.
Phương pháp nghiên cứu: Thu thập dữ liệu theo các biến nghiên cứu dựa vào hồ sơ bệnh án tại bệnh viện
Ung Bướu TP HCM. Tất cả bệnh nhân nam giới đã chẩn đoán ung thư vú có bằng chứng giải phẫu bệnh từ
1/2008 ‐ 7/2013. Thiết kế nghiên cứu: báo cáo hàng loạt ca.
Kết quả và bàn luận: Nghiên cứu chúng tôi có 27 bệnh nhân. Tuổi trung bình ung thư vú nam giới là 59
± 16 tuổi, bướu vú không đau gặp trong 85,2% các trường hợp. Có thể có bất thường vùng núm vú (chiếm
40,7% các trường hợp) và bất thường vùng da trên bướu (chiếm 58,8% trường hợp). Bệnh nhân phát hiện bệnh
ở giai đoạn II, III chiếm 73,7% các trường hợp. Loại giải phẫu bệnh thường gặp là carcinôm ống tuyến vú xâm
nhập dạng NOS (chiếm 76%). Kết quả thụ thể nội tiết ER và/hoặc PR dương tính chiếm 94,7% các trường hợp.
Phương pháp cận lâm sàng: 1.Siêu âm tuyến vú có độ nhạy gần 82,3%, 2.FNA phát hiện tế bào ung thư ở
94,7% các trường hợp. Phương pháp điều trị: Phẫu thuật đoạn nhũ‐ nạo hạch nách là phương pháp điều trị ban
đầu, được áp dụng ở đa số các trường hợp. Sau điều trị phẫu thuật, còn kết hợp với xạ trị tại chỗ (75% các
trường hợp), hóa trị toàn thân (58,3%) và nội tiết hỗ trợ (chiếm 79,2%). Thời gian sống còn trung bình 5 năm là
56 ± 6 tháng, tỷ lệ sống còn trung bình 5 năm trong nghiên cứu này là 91,7 % (độ lệch chuẩn là 8%).
Kết luận: Tuổi trung bình 59± 16 tuổi. Triệu chứng lâm sàng thường gặp là bướu vú vùng trung tâm,
không đau. Siêu âm và FNA là hai cận lâm sàng cần thiết để chẩn đoán. Bệnh nhân thường đến giai đoạn trễ,
thụ thể nội tiết ER và/hoặc PR dương tính chiếm tỉ lệ cao. Phương pháp điều trị thường gặp phẫu thuật đoạn
nhũ – nạo hạch nách. Qua nghiên cứu chúng tôi cho thấy, ước tính sống còn 5 năm là 91,7%, với thời gian sống
còn trung bình 56 ± 6 tháng.
Từ khóa: ung thư vú nam giới, bướu vú
ABSTRACT
STUDY OF CLINICAL FEATURES DIAGNOSIS AND TREATMENT OF MALE BREAST CANCER
Bui Chi Viet, Truong Van Thien
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 1 ‐ 2014: 310 ‐ 316
Background: Male breast cancer is rare. In recent years, male breast cancer patients that were diagnosed
and treated in HCMC Oncology Hospital, is increasing but no specific statistics.
Objectives: (1) Survey of clinical features, diagnostic and treatment of male breast cancer, (2) Survey of
anatopathologic aspects and survival of male breast cancer.
* Bộ môn Phẫu thuật thực hành, ĐH Y Dược Tp. Hồ Chí Minh
Tác giả liên lạc: BS. Trương Văn Thiện
ĐT: 0978534279
Email: thienyds@gmail.com
310
Chuyên Đề Ngoại Khoa
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014
Nghiên cứu Y học
Methods: Used the data on medical records at HCMC Oncology Hospital. All patients were diagnosed with
male breast cancer pathology evidence from 1/2008 ‐ 7/2013, Research design: reports series of cases.
Results and discussions: There are 27 patients in our study. The average age of male breast cancer was 59
± 16 years. Patients who have a breast tumors, no pain were encountered in 85.2% of cases, may be abnormal
nipple area (40.7% of cases) and skin abnormalities in tumors (58.8 % of cases). Patients that were detected in
phase II and III accounted for 73.7% of cases. The most common tumor type is invasive ductal carcinoma (Not
Otherwise Specials form is 76% of cases). Hormone receptors such as ER – positive and / or PR – positive have
been accounted for 94.7% of cases. Clinical method : 1. Sensitivity of ultrasound breast is 82.3%, 2. Sensitivity of
FNA is 94.7%. Treatment: Modified radical mastectomy is applied almost cases. After surgery, radiation therapy
is combined with on‐site (75% of cases), systemic chemotherapy (58.3%) and endocrine therapy (79.2%). Median
survival time was 56 ± 5 years 6 months, the median survival rate of 5 years in this study was 91.7%(standard
deviation of 8%).
Conclusions: The average age of male breast cancer was 59 ± 16 years. The common clinical signs are the
central breast lump, no pain. Ultrasound and FNA are both required for clinical diagnosis. Patients usually late
stage, hormone receptor ER and/or PR‐positive have high percentage. The first treatment is the modified radical
mastectomy. Through our study, the estimated 5‐year survival was 91.7%, with a median survival time 56 ± 6
months.
Key worlds: male breast cancer, breast tumor
MỞ ĐẦU
Ung thư vú là một trong những nguyên
nhân gây tử vong hàng đầu trên phạm vi toàn
thế giới. Là loại ung thư thường gặp nhất ở phụ
nữ; trong khi ung thư vú ở nam giới là một loại
ung thư hiếm gặp, chiếm tỷ lệ 1%(6). Tuy tỷ lệ
không cao nhưng vì có ít kiến thức về triệu
chứng bệnh và sự chủ quan, hầu hết những
bệnh nhân đã đến khám và điều trị ở giai đoạn
muộn với một thực tế lâm sàng đáng tiếc là ung
thư ở một nơi đúng ra rất dễ phát hiện, nhưng
lại không được chẩn đoán và điều trị sớm.
Tại Vương quốc Anh, số bệnh nhân nam
ung thư vú mỗi năm cũng chiếm khoảng 1%
tổng số ung thư vú(10). Nghiên cứu khác cho
thấy tỉ lệ mắc bệnh tăng 26% trong 25 năm
qua(4). Theo báo cáo mới nhất của Hiệp hội ung
thư Hoa Kỳ (American Cancer Society) trong
năm 2013 có 2240 trường hợp mới và 410
trường hợp tử vong vì ung thư vú ở nam
giới(9). Tại Việt nam, các công trình nghiên cứu
về ung thư vú nam còn khá ít và tản mạn. Tác
giả Cung Thị Tuyết Anh đã báo cáo 10 trường
hợp trong 14 năm (1980 – 1987), bệnh viện K
Hà nội ghi nhận 17 trường hợp ung thư vú
Tạo Hình Thẩm Mỹ
nam giới từ năm 1995‐ 2000, tác giả Đào Đức
Minh báo cáo 35 ca từ năm 1993 – 2003.
Do đó chúng tôi tiến hành khảo sát nghiên
cứu đề tài này tại bệnh viện Ung bướu TP HCM
với mục tiêu như sau:
1. Khảo sát đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán và
điều trị ung thư vú ở nam giới đã đến khám tại
bệnh viện Ung Bướu TP HCM từ năm 2008 ‐ 2013.
2. Khảo sát đặc điểm bệnh học và bước đầu
đánh giá kết quả sống còn ung thư vú nam giới.
Nghiên cứu này nhằm góp phần nâng cao
kiến thức cho người dân và nhân viên y tế, nhất
là những thầy thuốc trẻ về căn bệnh nói trên,
giúp phát hiện và điều trị sớm, mang lại kết quả
và cải thiện chất lượng sống của người bệnh một
cách tốt nhất.
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Bệnh nhân nam giới đã chẩn đoán ung thư
vú có bằng chứng giải phẫu bệnh tại bệnh viện
Ung Bướu TP HCM từ 1/2008 ‐ 7/2013, loại trừ
các bệnh nhân bị ung thư nguyên phát ở một cơ
quan khác trong cơ thể sau đó được chẩn đoán
ung thư vú. Thiết kế nghiên cứu : báo cáo hàng
311
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014
Nghiên cứu Y học
loạt ca, thu thập dữ liệu theo các biến nghiên
cứu dựa vào hồ sơ bệnh án. Số liệu thống kê
được xử lý bằng phần mềm SPSS 16.0. Dự đoán
thời gian sống còn theo phương pháp Kaplan
Meier.
KẾT QUẢ
Tuổi trung bình ung thư vú nam giới là 59 ±
16 tuổi. Tuổi nhỏ nhất là 25 tuổi và tuổi lớn nhất
là 84 tuổi. Nhóm tuổi phát hiện ung thư vú nam
giới nhiều nhất là nhóm tuổi từ 50‐ 59 tuổi.
Mổ sinh thiết
5
18,5
Siêu âm tuyến vú giúp hỗ trợ chẩn đoán
ung thư vú với độ nhạy gần 82,3%. FNA có độ
nhạy cao, phát hiện tế bào ung thư ở 94,7% các
trường hợp.
Bảng 4: Tỷ lệ thụ thể nội tiết ER, PR ở bệnh nhân
ung thư vú
Thụ thể nội tiết
ER
Dương tính mạnh- vừa
Dương tính yếu- âm tính
PR
Dương tính mạnh – vừa
Dương tính yếu – âm tính
HER-2
Dương tính
Âm tính
Số bệnh nhân
19
18
1
19
13
6
19
3
16
Tỷ lệ (%)
94,7
5,3
68,4
31,6
15,8
84,2
Bảng 5: Loại giải phẫu bệnh.
Biểu đồ 1: Phân bố nhóm nghiên cứu theo tuổi
Bảng 1: Triệu chứng lâm sàng
Triệu chứng lâm sàng
Bướu vú
Không đau.
Đau
Bất thường núm vú
Co rút núm vú
Tiết dịch núm vú.
Loét, xâm nhiễm cấu trúc núm vú.
Bất thường da trên bướu
Xâm nhiễm da bề mặt, viêm đỏ.
Lồi- sùi trên bề mặt da.
Loét ra da.
Nghiên cứu của
chúng tôi (%)
100
85,2
14,8
40,7
18,5
7,4
14,8
58,8
22,2
7,4
7,4
Kích thước bướu: Đường kính bướu trung
bình là 32,3 mm, độ lệch chuẩn 16,4. Đường kính
bướu lớn nhất là 60 mm, nhỏ nhất là 10 mm.
Bảng 2: Giai đoạn lâm sàng
Giai đoạn lâm sàng
Giai đoạn I
Giai đoạn II
Giai đoạn III
Giai đoạn IV
Tổng
Số bệnh nhân
4
5
9
3
21
Tỷ lệ (%)
19,1
23,8
42,9
14,2
100%
Bảng 3: Các phương tiện cận lâm sàng được thực hiện
Phương tiện cận lâm sàng Số bệnh nhân
Siêu âm vú
20
FNA
19
312
Tỷ lệ(%)
74,1
70,4
Loại giải phẫu bệnh
Số BN Tỷ lệ(%)
Carcinôm ống tuyến vú xâm nhiễm
19
76
dạng NOS
Carcinôm ống tuyến vú xâm nhiễm
3
12
dạng nhầy
Carcinôm ống tuyến vú xâm nhiễm
1
4
dạng nhú grad I
Carcinôm tiểu thùy tuyến vú xâm nhiễm
1
4
grad II
Carcinôm tuyến vú biệt hóa kém
1
4
Tổng
25
100
Bảng 6: Các phương pháp điều trị ung thư vú nam
giới và tỷ lệ thực hiện
Phương pháp điều trị
Phẫu thuật
Đoạn nhũ- nạo hạch nách.
Phẫu thuật Halsted
Hóa trị
Nội tiết hỗ trợ: Tamoxifen
Xạ trị
Số bệnh
nhân
24
23
1
14
19
18
Tỷ lệ (%)
100%
95,8
4,2
58,3
79,2
75
Bảng 7: Tỷ lệ thực hiện các phác đồ điều trị ung thư
vú nam giới ghi nhận tại BV Ung Bướu
Phác đồ điều trị
Phẫu thuật + hóa trị+ xạ trị+ nội tiết
Phẫu thuật ĐN- NH+ xạ trị+ nội tiết
Phẫu thuật ĐN- NH+ nội tiết
Phẫu thuật ĐN- NH bỏ điều trị tiếp theo
Bỏ điều trị
Số Tỷ lệ (%)
bệnh
nhân
14
51,9
4
14,8
1
3,7
5
18,5
3
11,1
Chuyên Đề Ngoại Khoa
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014
Thời gian sống còn trung bình 5 năm là 56 ±
6 tháng, tỷ lệ sống còn trung bình 5 năm trong
nghiên cứu này là 91,7 % (độ lệch chuẩn là 8%).
BÀN LUẬN
Tuổi
Độ tuổi trung bình trong nghiên cứu của
chúng tôi cũng xấp xỉ so với nghiên cứu của
tác giả Đào Đức Minh(2), và tác giả Agrawal
báo cáo tuổi trung bình ung thư vú nam là 60
tuổi, gặp ở bệnh nhân từ 20‐ 90 tuổi(0). So với
tuổi trung bình mắc bệnh ung thư vú ở nữ giới
được nghiên cứu tại BV Ung bướu TP HCM
của tác giả khác(12,13), tuổi trung bình ung thư
vú nam giới trong nghiên cứu này cũng lớn
hơn gần 10 tuổi. Điều này cũng phù hợp với
nghiên cứu của các tác giả nước ngoài, ung thư
vú nam giới có độ tuổi phát hiện muộn hơn so
với nữ giới 5 ‐ 10 năm(14).
Triệu chứng lâm sàng
Bướu vú là triệu chứng quan trọng, xuất
hiện đầu tiên ở 100% bệnh nhân, phần lớn
85,2% là bướu không đau. Điều này tương tự
với nghiên cứu của Giordano SH(6). Vị trí bướu
xuất hiện nhiều nhất là ở vùng trung tâm núm
vú, dưới núm vú‐ quầng vú (chiếm 90,5%), ít
gặp ở vị trí khác. Stacie Schneider và Jack
Sariego(11) cũng ghi nhận khối bướu ở nam xảy
ra phổ biến nhất trong khu vực trung ương
(44,1%), tiếp theo là góc phần tư trên
ngoài(25,7%). Điều này khác biệt với ung thư
vú ở nữ giới. Theo tác giả Võ Thị Thu Hiền, Võ
Giáp Hùng cùng nghiên cứu ung thư vú nữ
giới tại BV Ung Bướu TP HCM thì vị trí bướu
thường gặp nhất là ¼ trên ngoài của vú(12,13).
Chúng tôi lý giải do sự khác biệt giữa cấu trúc
giải phẫu của nam giới và nữ giới. Mô tuyến
vú của nam ít phát triển, hệ thống ống tuyến
vú teo nhỏ, hầu hết tập trung ở vùng trung
tâm vú, gần núm vú ‐ quầng vú, vì vậy khi có
xuất hiện bướu vú sẽ thường gặp ở những vị
trí này.
Kích thước bướu vú trung bình trong
nghiên cứu này là 32,3 mm (nhỏ nhất 10 mm,
Tạo Hình Thẩm Mỹ
Nghiên cứu Y học
lớn nhất là 60 mm). Kích thước này nhỏ hơn
nhiều so với nghiên cứu của tác giả Đào Đức
Minh(2), nhưng cũng tương đương tác giả
Melissa(8). Điều này là một dấu hiệu đáng
mừng, cho thấy người dân có quan tâm đến
tình trạng bệnh, việc cần làm bác sĩ chúng ta là
phải khuyến khích phát hiện sớm hơn, giúp
tiên lượng bệnh tốt hơn.
Các bệnh nhân trong nghiên cứu này khi
đến khám và điều trị, có 58,8% là đã có bất
thường vùng da trên bướu, nhiều nhất là đến
giai đoạn III có xâm nhiễm da bề mặt, viêm đỏ
chiếm 22,2%. Hiển nhiên là phần lớn các bệnh
nhân này cũng xuất hiện các bất thường vùng
núm vú (chiếm 40,7% số bệnh nhân nghiên
cứu). Với kích thước bướu nhỏ nhưng bệnh ở
giai đoạn III chiếm 42,9%. Điều này cho thấy
ung thư vú nam giới diễn tiến tại chỗ nhanh
hơn so với ung thư vú ở nữ giới. Đây là do
tuyến vú nam kém phát triển, mô mỡ dưới da
mỏng nên bướu mặc dù có kích thước nhỏ
nhưng có thể dễ dàng xâm lấn ra da vùng
thành ngực trên bướu hơn so với nữ giới.
Giai đoạn ung thư
Trong nghiên cứu này, chúng tôi đánh giá
giai đoạn lâm sàng được ở 21 bệnh nhân. Tỷ lệ
bệnh nhân phát hiện ở giai đoạn III chiếm
42,9%, điều này tương đương với các tác giả
khác như Đào Đức Minh, Ian S Fentiman…
Chúng tôi lí giải là do lớp mỡ dưới da ở tuyến
vú nam rất mỏng, một bướu dù có kích thước
nhỏ những vẫn có thể xâm lấn vào da và cấu
trúc xung quanh. Vì vậy chúng ta cần thúc đẩy
việc sử dụng các phương tiện cận lâm sàng để
phát hiện bướu ở kích thước nhỏ hơn, và cần
tuyên truyền cho người dân hiểu biết về căn
bệnh này để họ đến khám và chẩn đoán sớm.
Loại giải phẫu bệnh
Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 25
bệnh nhân có kết quả giải phẫu mô bệnh học,
tất cả là carcinôm. Trong đó là carcinôm ống
tuyến vú xâm nhập ở chiếm tỷ lệ chủ yếu là
76%. Điều này giống với nhiều tác giả nghiên
cứu khác, tác giả Đào Đức Minh(2), tác giả
313
Nghiên cứu Y học
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014
Giordano(6)… So sánh với ung thư vú của nữ
giới, theo các tác giả Võ Thị Thu Hiền(13), Võ
Giáp Hùng(12) nghiên cứu về ung thư vú nữ
giới tại BV Ung Bướu TP HCM ghi nhận loại
mô học bướu đa phần cũng là carcinôm ống
tuyến vú xâm nhiễm dạng NOS. Chúng tôi
nhận thấy về phân loại mô học ung thư vú
nam giới và nữ giới cũng tương tự nhau.
tính mạnh – vừa (ER hoặc PR dương tính mạnh‐
vừa) là 94,7%. Theo Giodarno và cộng sự(5), tỷ lệ
thụ thể nội tiết ER dương tính mạnh ở những
bệnh nhân ung thư vú nam giới là 90,6%, trong
khi tỷ lệ này ở nữ là 76%. Theo Zeina A. và
Nahleh cũng đồng ý là thụ thể nội tiết ER, PR
được tìm thấy trong ung thư vú nam giới cũng
cao hơn so với nữ giới(15).
Các phương tiện cận lâm sàng
Trong nghiên cứu của chúng tôi cũng ghi
nhận tình trạng thụ thể HER‐2 âm tính chiếm tỷ
lệ 84,2%, điều này phù hợp với các tác giả nước
ngoài là chỉ có 5% bệnh nhân ung thư vú nam
giới có biểu hiện thụ thể HER‐2 dương tính(6).
Việc xác định tình trạng của thụ thể nội tiết là
yếu tố tiên lượng quan trọng và ảnh hưởng đến
chỉ định điều trị nội tiết hỗ trợ.
Siêu âm vú
Trong nghiên cứu của chúng tôi có kết quả
siêu âm ở 74,1% số bệnh nhân, số lượng bệnh
nhân chúng tôi được thực hiện siêu âm không
cao là có một số bệnh nhân đã đi khám, chẩn
đoán và thực hiện các xét nghiệm tại bệnh viện
khác đã có kết quả. Nếu xét trên các bệnh nhân
chưa phẫu thuật vùng ngực, kết quả siêu âm
nghĩ nhiều ung thư vú chiếm 82,3%. Chúng tôi
cũng đồng ý với quan điểm siêu âm là phương
tiện cận lâm làng không xâm lấn, dễ dàng thực
hiện và có độ nhạy, độ đặc hiệu cao chẩn đoán
ung thư vú của tác giả khác(3).
Chọc hút tế bào bằng kim nhỏ (FNA)
Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 19
bệnh nhân có kết quả tế nào học qua FNA,
FNA chẩn đoán xác định là ung thư vú trong
15 bệnh nhân, chiếm 78,9% trường hợp, có 3
trường hợp nghi ngờ carcinôm tuyến vú chiếm
15,8% trường hợp. Agrawal và nhiều tác giả
khác đều đồng ý là chọn hút tế bào bằng kim
(FNA) là xét nghiệm quan trọng và cần thiết
để chẩn đoán ung thư vú(0,2). FNA cho kết quả
sớm hơn so với mổ sinh thiết, và khi được thực
hiện bởi bác sĩ có kinh nghiệm, tỷ lệ chẩn đoán
chính xác của FNA lên tới hơn 90%(0). Như
vậy, để định hướng khối bướu ở ngực có phải
ác tính hay không, nghiên cứu của chúng tôi
cho thấy kết quả FNA có độ nhạy là 94,7 %, tỷ
lệ âm giả này chiếm 5,3%.
Thụ thể nội tiết ở ung thư vú nam giới
Có 19 bệnh nhân trong nghiên cứu của
chúng tôi có kết quả chẩn đoán hóa mô miễn
dịch. Tỷ lệ bệnh nhân có thụ thể nội tiết dương
314
Điều trị
Các bệnh nhân trong nghiên cứu này phần
lớn đều được chọn phẫu thuật là bước điều trị
đầu tiên. Phương pháp phẫu thuật được sử
dụng nhiều nhất là phẫu thuật Đoạn nhũ‐ nạo
hạch nách, được áp dụng ở 23/24 bệnh nhân,
chiếm tỷ lệ xấp xỉ 95,8%. Có 1 bệnh nhân đã
được đoạn nhũ ở bệnh viện khác, khối bướu
đã ăn lan vào cơ ngực lớn, vì vậy chúng tôi sử
dụng phương pháp phẫu thuật Halsted. Sau
khi được phẫu thuật, 19 bệnh nhân trong
nghiên cứu chúng tôi tiếp tục được điều trị xạ
trị. Tác giả William J Gradishar(14) cũng đề nghị
xạ trị cho các bệnh nhân sau phẫu thuật, nhất
là bệnh nhân có di căn hạch và/hoặc bệnh tiến
triển tại chỗ (T3 hoặc T4). Xu hướng xạ trị bổ
trợ sau phẫu thuật đoạn nhũ ở nam giới
thường gặp hơn so với nữ giới, có thể do ung
thư vú của nam giới thường có xâm lấn ra da
và núm vú. Xạ trị có hiệu quả trong việc đề
phòng tái phát và tăng khả năng sống còn(6).
Hóa trị nên được sử dụng ở những bệnh
nhân ung thư vú không có thụ thể nội tiết ER
hoặc bệnh nhân có bướu đường kính ≥ 10 mm,
hoặc có di căn hạch nách(14). Các phác đồ hóa
trị ở nam giới bị ung thư vú thường được
dùng tương tự như phác đồ hóa trị ở nữ(14).
Trong nghiên cứu của chúng tôi có 14 bệnh
Chuyên Đề Ngoại Khoa