Xem mẫu
Nghiên cứu Y học
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số 1 * 2014
KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VIÊM RUỘT THỪA CẤP BẰNG PHẪU THUẬT
NỘI SOI MỘT VẾT MỔ QUA RỐN TẠI BỆNH VIỆN 198
Phan Sỹ Thanh Hà*, Trần Minh Đạo*
TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Phẫu thuật nội soi một vết mổ qua rốn điều trị viêm ruột thừa là một phương pháp mới.
Mục tiêu: Đề tài nhằm đánh giá tính an toàn, hiệu quả và kết quả của phẫu thuật nội soi một vết cắt ruột
thừa.
Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu mô tả trên 33 BN viêm ruột thừa được phẫu thuật nội soi
một vết mổ tại Bệnh viện 198 từ 10 tháng 6 năm 2011 đến 31 tháng 12 năm 2013.
Kết quả: Có 90,9% ruột thừa nằm ở vị trí bình thường, viêm ruột thừa mủ chiếm ưu thế 81,8%. Một bệnh
nhân viêm phúc mạc toàn thể chiếm tỷ lệ 3%. Tỷ lệ đặt thêm cổng: có 2 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 6%. Không có
trường hợp nào phải chuyển qua mổ nội soi truyền thống. Thời gian phẫu thuật trung bình 45,7 phút. Nhiễm
trùng vết mổ chiếm tỷ lệ 3%. Thời gian điều trị trung bình 4,8 ngày. Kết quả điều trị tốt: 97%.
Kết luận: Phẫu thuật nội soi một vết mổ cắt ruột thừa là an toàn, hiệu quả mang tính thẩm mỹ cao, có thể áp
dụng tốt cho viêm ruột thừa có chưa có biến chứng. Với kết quả tốt 97%.
Từ khóa: Phẫu thuật nội soi một vết mổ qua rốn điều trị viêm ruột thừa.
ABSTRACT
SINGLE INCISON LAPAROSCOPIC SURGERY TREATMENT OF APPENDICITIS AT 198 HOPITAL
Phan Sy Thanh Ha, Tran Minh Dao
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 - No 1 - 2014: 70 - 74
Background: Single incison laparoscopic surgery (SILS) treatment of appendicitis is a new method.
Objectives: Subject evaluate the safety, efficiency and the results of a SILS appendicitis.
Methods: prospective study. 33 patients with appendicitis is SILS at 19.8 hospital 10 June 2011 to 30
December 2013.
Results: There were 90.9% located in the appendix normal, appendicitis pus dominant 81.8%. One patient
with perionitis overall occupancy rate of 3%. Patient put two port account for 6%. The average surgical time 45.7
minutes. Wound infection rate accounted for 3%. The average duration of treatment 4.8 days. Good treatments
resuls 97%.
Conclusions: SILS treatments appendicitis is safe, effective high aesthetic. There may well apply for
appendicitis without complication. With 97% good results.
Keywords: Single incison laparoscopic surgery (SILS) treatment of appendicitis.
nguyên lý cơ bản của phẫu thuật nội soi truyền
ĐẶT VẤN ĐỀ
thống, các phẫu thuật viên và các nhà sản xuất
Viêm ruột thừa cấp là một cấp cứu ngoại
đã không ngừng nghiên cứu cải tiến, đưa ra sáng
khoa hay gặp nhất, chiếm 60-70% trong cấp cứu
kiến, đưa phẫu thuật nội soi từ quan điểm thâm
bụng và xảy ra ở mọi lứa tuổi(5,4). Dựa trên
* Khoa ngoại tổng hợp - Bệnh viện 198, Bộ Công an - Hà Nội.
Tác giả liên lạc: ThS.Bs. Phan Sỹ Thanh Hà
70
ĐT: 0982882033
Email: drha198@gmail.com
Hội Nghị Khoa Học Kỹ thuật BV. Bình Dân 2014
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số 1 * 2014
nhập tối thiểu ngày càng trở nên ít thâm nhập
hơn nữa với việc sử dụng các dụng cụ phẫu
thuật có kích thước nhỏ hơn (minilaparoscopy)(4,1) sử dụng ít cổng thao tác hơn và
lựa chọn đường mổ theo lỗ tự nhiên của cơ thể
với mục đích không để lại sẹo và giảm thiểu biến
chứng do phẫu thuật gây nên. Năm 1992, Pelosi
là người đầu tiên cắt ruột thừa viêm một cổng
duy nhất bằng single - port tự chế(4,1,6). Ngày
18/6/2009 hội nghị phẫu thuật nội soi châu Âu
lần thứ 17 tổ chức tại Thụy Sỹ đã công nhận kỹ
thuật mổ không sẹo này(7). Cho đến nay cắt ruột
thừa viêm bằng phẫu thuật nội soi qua một vết
mổ đã được triển khai trên thế giới và ở Việt
Nam nhưng nó được tiến hành với nhiều kỹ
thuật và dụng cụ khác nhau(2,3). Vấn đề trang bị
dụng cụ chuyên dụng như Multripor và các
dụng cụ phẫu thuật có khớp xoay… cho phương
pháp phẫu thuật này còn khó khăn. Chúng tôi
bước đầu tiến hành cắt ruột thừa viêm qua một
vết mổ ở rốn bằng dụng cụ phẫu thuật nội soi
thông thường nhằm tìm hiểu chỉ định, đánh giá
kết quả của kỹ thuật này.
ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNGPHÁP NGHIÊNCỨU
Đối tượng nghiên cứu
Gồm 33 BN được chẩn đoán là viêm ruột
thừa cấp có hoặc không có biến chứng được
phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa viêm qua một
vết mổ tại Khoa Ngoại Tổng hợp - Bệnh Viện
198. Từ 10 tháng 6 năm 2011 đến 31 tháng 12
năm 2012.
Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả tiến cứu.
Phương pháp phẫu thuật
Nghiên cứu Y học
trocar 10mm ở giữa và 2 trocar 5mm hai bên.
Mạc treo ruột thừa được đốt bằng dao điện
đơn cực, gốc ruột thừa được thắt bằng nơ chỉ
Roeder đưa từ ngoài vào. Bệnh phẩm đươc lấy
qua bao cao su có buộc sợi dây chỉ dài vào vành
bao cao su qua trocar 10mm và kéo sợi chỉ rút
bao ra (bệnh phẩm) ra dưới hướng dẫn của
camera. Khâu vết mổ.
Các chỉ tiêu nghiên cứu
- Đặc điểm chung: giới, tuổi.
- Tìm hiểu về chỉ định.
- Đặc điểm phẫu thuật: chỉ định phẫu thuật,
tai biến chứng trong và sau mổ, thời gian phẫu
thuật, đau sau mổ, thời gian trung tiện, thời gian
nằm viện.
Đánh giá kết quả sớm sau mổ(5).
- Tốt: Diễn biến trong và sau mổ tốt, không
sốt, đau vết mổ ít, trung tiện sớm, hồi phục
nhanh, vết mổ khô và không có các biến chứng
sau mổ.
- Trung bình: Diễn biến trong và sau mổ tốt,
có sốt sau mổ kéo dài 2 - 3 ngày, đau vết mổ
nhiều, vết mổ tụ máu, ứ dịch hay nhiễm trùng
và điều trị nội khoa đáp ứng không mổ lại.
- Xấu: Gồm những trường hợp bị tai biến
trong mổ như thương tổn mạch máu lớn, thương
tổn ruột và các biến chứng: bục mỏm ruột thừa,
rò manh tràng, áp xe tồn dư, áp xe thành bụng,
tắc ruột.
KẾT QUẢ
Đặc điểm chung
Bảng 3.1 Đặc điểm về tuổi
Tu i
Dụng cụ: sử dụng dụng cụ phẫu thuật nội
soi thông thường, optic 300 qua trocar 10mm.
Phương pháp vô cảm: mê nội khí quản.
Vị trí của kíp phẫu thuật và tư thế BN và dàn
máy mổ nội soi giống như phẫu thuật nội soi
thông thường.
Gi i
Các bước tiến hành kỹ thuật: chúng tôi rạch
da theo vòng tròn của rốn 2,5-3cm vào một
Hội Nghị Khoa Học Kỹ thuật BV. Bình Dân 2014
Nhóm tu i
≤ 20 tu i
21 – 40 tu i
41 – 60 tu i
> 60 tu i
T ng
Nam
N
S b nh
nhân
3
19
11
0
33
19
14
T l %
9,1
57,6
33,3
0
100%
57,6
42,4
Nhận xét:
71
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số 1 * 2014
Nghiên cứu Y học
- Tuổi thấp nhất: 18, tuổi cao nhất: 56, tuổi
trung bình: 29,5 tuổi
- Tỷ lệ nam nhiều hơn nữ. Tỷ lệ Nam/Nữ
=1,36.
Đặc điểm trong và sau phẫu thuật
- Vị trí ruột thừa:
+ Hố chậu phải: 30/33 chiếm tỷ lệ 90,9%.
+ Sau manh tràng: 3/33 chiếm tỷ lệ 9,1%
- Tổn thương ruột thừa khi mổ:
+ Ruột thừa sung huyết: 4/33 chiếm tỷ lệ
12,1%.
+ Ruột thừa mủ: 27/33 chiếm tỷ lệ 81,8%.
+ Ruột thừa hoại tử 2/33 chiếm tỷ lệ 6,1%.
- Có một bệnh nhân viêm phúc mạc toàn thể
chiếm tỷ lệ 3%
- Tỷ lệ đặt thêm cổng(trocar) ở vị trí khác: Có
2 BN (6%) phải đặt thêm trocar: 1 BN đặt trocar
hạ vị do có u nang buồng trứng chiếm tỷ lệ và 1
BN viêm phúc mạc toàn thể đặt trocar hố chậu
phải để lau rửa, đặt dẫn lưu ổ bụng. Không có
trường hợp nào phải chuyển qua mổ nội soi
truyền thống.
- Thời gian phẫu thuật: nhanh nhất 28 phút,
lâu nhất 90 phút, thời gian phẫu thuật trung bình
45,7 phút.
- Tai biến và biến chứng: Nhiễm trùng vết
mổ: 1/33 chiếm tỷ lệ 3%. Không có bệnh nhân
nào tử vong.
- Thời gian trung tiện sau mổ: sớm nhất 12
giờ, lâu nhất 48 giờ, trung bình 24,5 giờ.
- Thời gian điều trị trung bình 4,7 ngày. Thời
gian điều trị thấp nhất 3 ngày. Thời gian điều trị
cao nhất 7 ngày.
Đánh giá kết quả điều trị
+ Tốt: 97% (32/33BN).
+ Trung bình: 3% (1/33 BN).
BÀN LUẬN
Đặc điểm chung và chỉ định phẫu thuật.
Trong nghiên cứu của chúng tôi có 19 nam
72
và 14 nữ tuổi trung bình là 29,5 tuổi. Nam chiếm
tỷ lệ 57,6%, nữ chiếm tỷ lệ 42,4%. Tỷ lệ Nam/Nữ
=1,36.
Phẫu thuật nội soi điều trị viêm ruột thừa
đã trở thành thường quy ở các bệnh viện có
phẫu thuật nội soi. So với mổ mở thì phẫu
thuật nội soi mang lại nhiều lợi điểm như: thời
gian nằm viện ngắn, ít đau sau mổ và đặc biệt
mang lại thẩm mỹ cao(5). Nội soi ổ bụng để cắt
ruột thừa lần đầu tiên được thực hiện bởi bác
sĩ Sản khoa người Đức Kurt Semm(4) thực hiện
năm 1983. Đến năm 1992 lần đầu tiên Pelosi
đã thực hiện thành công 25 trường hợp viêm
ruột thừa qua một vết mổ bằng Sigle-port tự
chế(3,1,6). Cho đến nay phẫu thuật nội soi cắt
ruột thừa qua một vết mổ hay phẫu thuật
không sẹo đã được thực hiện bằng nhiều kỹ
thuật khác nhau như sử dụng một trocar
chuyên dụng, sử dụng multriport hoặc 2-3
trocar qua một vết mổ ổ rốn(2,3,1,6). Và nhiều tác
giả đã thực hiện nội soi một vết mổ để cắt túi
mật, cắt lách, cắt nang gan... nhưng do các báo
cáo các tác giả dùng những dụng cụ phẫu
thuật và phương pháp khác nhau nên chưa đi
đến thống nhất về chỉ định của phương pháp
phẫu thuật nội soi một vết mổ này. Theo Hong
T.H chỉ định trong trường hợp viêm ruột thừa
chưa có biến chứng viêm phúc mạc và BN
không có bệnh lý tim phổi nặng kèm theo(4).
Tương tự như vậy, Nguyễn Tấn Cường(2),
Nguyễn Thanh Phong(3) cũng chỉ định cho
viêm ruột thừa chưa có biến chứng. Ngược lại,
Kim J.H, Lee S.Y(4), Kossi J(1) chỉ định cho ruột
thừa viêm có biến chứng lẫn chưa có biến
chứng, cho cả trẻ em lẫn người lớn. Trong
nghiên cứu của chúng tôi có 1/33 BN viêm
phúc mạc toàn thể, kết quả điều trị tốt. Nhưng
chúng tôi mất nhiều thời gian (90 phút), gặp
khó khăn trong việc lau rửa ổ bụng, chọn vị trí
và đặt dẫn lưu. Những trường hợp viêm ruột
thừa có biến chứng như viêm phúc mạc, theo
chúng tôi nên chuyển sang mổ nội soi truyền
thống hoặc mổ mở để rút ngắn thời gian phẫu
thuật và đảm bảo an toàn cho BN.
Hội Nghị Khoa Học Kỹ thuật BV. Bình Dân 2014
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số 1 * 2014
Vị trí, mức độ tổn thương ruột thừa, khó
khăn, tỷ lệ đặt thêm trocar trong mổ.
Có 90,9% ruột thừa nằm ở vị trí bình thường
và 9,1% ruột thừa sau manh tràng. Viêm ruột
thừa mủ chiếm ưu thế 81,8%. Bên cạnh những
ưu điểm mà phẫu thuật nội soi truyền thống đã
chứng minh được thì phẫu thuật nội soi một vết
mổ còn có ưu điểm(2,3,1): một vết mổ 2,5-3cm ở
rốn: rốn là nơi mỏng nhất để vào ổ bụng. Tránh
tổn thương động mạch thượng vị dưới, bàng
quang khi chọc trocar hạ vị, giảm nguy cơ nhiễm
trùng vết mổ, khi cần thiết có thể mở rộng vết
mổ để lấy bệnh phẩm, sẹo mổ nhỏ ở rốn nên
tính thẩm mỹ tối đa, sự hài lòng của BN cao. Do
điều kiện trang bị dụng cụ phẫu thuật nội soi
chuyên dụng như các multriport, các dụng cụ có
khớp xoay còn khó khăn chúng tôi đã tiến hành
cắt ruột thừa nội soi qua một vết mổ với các
trocar chọc qua cân thành bụng ở rốn. Chúng tôi
gặp một số khó khăn: rò rỉ khí CO2 trong khi mổ,
mất tam giác thao tác trong phẫu thuật nội soi
truyền thống, các dụng cụ hay va chạm và xung
khắc vào nhau. Ross SB(6) nhận xét về những hạ
chế của phẫu thuật nội soi một vết mổ:
- Vòng rốn nhỏ rạch da rộng gây biến dạng
vòng tròn của rốn
- Chỉ số BMI lớn, thành bụng dày ảnh hưởng
đến việc sử dụng một số triport như SISL.
- Các multriport không phải viện nào cũng
sẵn có, giá thành cao. Dụng cụ không đủ dài để
thao tác ở các vùng xa rốn ở trong ổ bụng, mất
tam giác thao tác trong phẫu thuật nội soi truyền
thống, rò rỉ CO2 trong lúc mổ.
- Bụng có sẹo mổ cũ khó truy cập vào
khoang phúc mạc do dính.
Trong phẫu thuật nội soi một vết mổ dù có
đủ 3 kênh, nhưng dù ít hay nhiều cũng ảnh
hưởng tới thao tác của phẫu thuật viên, nhất là
trong những trường hợp ruột thừa nằm sau
manh tràng, viêm phúc mạc phải lau rửa
nhiều. Những trường hợp như vậy chúng ta
nên đặt một cổng (trocar) nữa là cần thiết
nhưng không xem đó là thất bại của phẫu
Nghiên cứu Y học
thuật. Phạm Anh vũ có 1/20 bệnh nhân cần đặt
thêm 1 cổng(4). Trong nghiên cứu của chúng tôi
có 2/33 BN đặt thêm một cổng khác: 1 BN ở hạ
vị vì phẫu thuật bóc ung nang buồng trứng
kết hợp và 1 BN viêm phúc mạc toàn thể đặt
trocar hố chậu phải để lau rửa, đặt dẫn lưu ổ
bụng. Không có trường hợp nào phải chuyển
sang phẫu thuật nội soi truyền thống.
Thời gian phẫu thuật, thời gian trung tiện,
thời gian nằm viện.
Thời gian phẫu thuật phụ thuộc nhiều yếu
tố như: rò rỉ khí CO2 trong khi mổ, mất tam
giác thao tác trong phẫu thuật nội soi truyền
thống, các dụng cụ hay va chạm và xung khắc
vào nhau và biến chứng của viêm ruột thừa.
Chính những vấn đề này đã làm cho thời gian
phẫu thuật của chúng tôi kéo dài, nhưng dần
dần vấn đề kỹ thuật mổ cũng được làm quen
và trở nên thành thạo. Thời gian phẫu thuật
trung bình của chúng tôi là 45,7 phút. Hong
T.H có thời gian mổ trung bình là 40,8 phút,
Phạm Anh Vũ khi mổ bằng cổng single-port
của SILS 12mm Covidien có thời gian phẫu
thuật trung bình 40 phút(4), Nguyễn Tấn
Cường(2) khi cắt ruột thừa bằng trocar chuyên
dụng có thời gian phẫu thuật trung bình là
27,6 phut. Nguyễn Thanh Phong(3) là 25 phút.
Thời gian trung tiện trong nghiên cứu của
chúng tôi là 24,5 giờ. Thời gian nằm viện trung
bình của chúng tôi là 4,7 ngày trong đó bệnh
nhân viêm phúc mạc có thời gian nằm viện dài
nhất 7 ngày. Nguyễn Thanh Phong(3) 2 ngày,
Nguyễn Tấn Cường(2) là 2,1 ngày. Thời gian
nằm viện trung bình phụ thuộc vào tình trạng
ruột thừa, tính chất cuộc mổ, tai biến, biến
chứng sau mổ và do đây là bước đầu triển
khai phẫu thuật mới.
Tai biến, biến chứng và kết quả.
Tai biến và biến chứng của phẫu thuật nội
soi một vết mổ cắt ruột thừa: chúng tôi có một
trường hợp nhiễm trùng vết mổ chiếm tỷ lệ 3%.
Còn Stallfil A.B ghi nhận có 14,6% biến chứng
sau mổ, Hong T.H có 9% biến chứng sau mổ
Hội Nghị Khoa Học Kỹ thuật BV. Bình Dân 2014
73
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số 1 * 2014
Nghiên cứu Y học
gồm 2 áp xe tồn dư và một áp xe vết mổ(4). Còn
các tác giả(2,3,4) không có tai biến và biến chứng
sau mổ. Những lợi ích mang lại cho BN là đáng
kể, về thẩm mỹ cắt ruột thừa một đường mổ là
tiến bộ lớn khi phương pháp này mang đến cho
BN phẫu thuật không thấy sẹo. Kết quả điều trị
tốt chiếm 97%, trung bình: 3%.
3.
4.
5.
KẾT LUẬN
Phẫu thuật nội soi một vết mổ cắt ruột thừa
là an toàn, hiệu quả mang tính thẩm mỹ cao có
thể áp dụng tốt cho viêm ruột thừa có chưa có
biến chứng. Với kết quả tốt 97%.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.
2.
74
Kossi J and Luostarinen M (2010). “Initial Experience of the
Feasibility of Single-Incision Laparocopic Appendictomy in
Different Clinical Conditions”. Diagn Ther Endosn 2010:
240260. Doi: 10.1155/2010/240260.
Nguyễn Tấn Cường, Đỗ Hữu Liệt, Lê Trần Đứu Tín (2008)
“Cắt ruột thừa nội soi với một trocar rốn”. Hội nghị Ngoại
khoa và phẫu thuật nội soi toàn Quốc năm 2008. Y Học TP Hồ
6.
7.
Chí Minh * Tập 12* Phụ bản số 4. Tr 126-129.
Nguyễn Thanh Phong, Nguyễn Đăng Phấn (2011) “Cắt ruột
thừa nội soi một đường mổ qua rốn với 2 trocar” Ngoại khoa
số đặc biệt số 4,5,6 - Đại hội phẫu thuật nội soi Châu á - Thái
Bình Dương(ELSA) lần thứ 10. Tr 96-102.
Phạm Anh Vũ, Phạm Như Hiệp, Phạm Minh Đức (2011) “Kết
quả bước đầu ứng dụng phẫu thuật nội soi một cổng”. Tạp
chí y học thực hành số 5(765): Tr 142-144.
Phan Sỹ Thanh Hà, Trần Minh Đạo (2011), “Nhân xét 54
trường hợp viêm phúc mạc ruột thừa được điều trị bằng phẫu
thuật nội soi”. Tạp chí Y học quân sự. Số 267, Tháng 9-10. Tr
39-42.
Ross SB, Clark CW, Morton CA and Rosemurgy AS (2010).
“Access for Laparoscopic single site surgery”. Diagnotics and
Therapeutic Endoscopy. Volume 2010. Article ID 943091, 7
pages. Doi: 10.1155/2010/943091.
Triệu Triều Dương, Hồ Hữu An, Nguyễn Mạnh Chung (2011)
“ứng dụng phương pháp mổ nội soi một lỗ qua rốn điều trị
bệnh viêm túi mật tại Bệnh viện TWQĐ 108”. Tạp chí Y Dược học quân sự số chuyên đề ngoại bụng. Tr 44-50.
Ngày nhận bài báo:
03/10/2013
Ngày phản biện nhận xét bài báo:
01/12/2013
Ngày bài báo được đăng:
20/02/2014
Hội Nghị Khoa Học Kỹ thuật BV. Bình Dân 2014
nguon tai.lieu . vn
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số 1 * 2014
KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VIÊM RUỘT THỪA CẤP BẰNG PHẪU THUẬT
NỘI SOI MỘT VẾT MỔ QUA RỐN TẠI BỆNH VIỆN 198
Phan Sỹ Thanh Hà*, Trần Minh Đạo*
TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Phẫu thuật nội soi một vết mổ qua rốn điều trị viêm ruột thừa là một phương pháp mới.
Mục tiêu: Đề tài nhằm đánh giá tính an toàn, hiệu quả và kết quả của phẫu thuật nội soi một vết cắt ruột
thừa.
Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu mô tả trên 33 BN viêm ruột thừa được phẫu thuật nội soi
một vết mổ tại Bệnh viện 198 từ 10 tháng 6 năm 2011 đến 31 tháng 12 năm 2013.
Kết quả: Có 90,9% ruột thừa nằm ở vị trí bình thường, viêm ruột thừa mủ chiếm ưu thế 81,8%. Một bệnh
nhân viêm phúc mạc toàn thể chiếm tỷ lệ 3%. Tỷ lệ đặt thêm cổng: có 2 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 6%. Không có
trường hợp nào phải chuyển qua mổ nội soi truyền thống. Thời gian phẫu thuật trung bình 45,7 phút. Nhiễm
trùng vết mổ chiếm tỷ lệ 3%. Thời gian điều trị trung bình 4,8 ngày. Kết quả điều trị tốt: 97%.
Kết luận: Phẫu thuật nội soi một vết mổ cắt ruột thừa là an toàn, hiệu quả mang tính thẩm mỹ cao, có thể áp
dụng tốt cho viêm ruột thừa có chưa có biến chứng. Với kết quả tốt 97%.
Từ khóa: Phẫu thuật nội soi một vết mổ qua rốn điều trị viêm ruột thừa.
ABSTRACT
SINGLE INCISON LAPAROSCOPIC SURGERY TREATMENT OF APPENDICITIS AT 198 HOPITAL
Phan Sy Thanh Ha, Tran Minh Dao
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 - No 1 - 2014: 70 - 74
Background: Single incison laparoscopic surgery (SILS) treatment of appendicitis is a new method.
Objectives: Subject evaluate the safety, efficiency and the results of a SILS appendicitis.
Methods: prospective study. 33 patients with appendicitis is SILS at 19.8 hospital 10 June 2011 to 30
December 2013.
Results: There were 90.9% located in the appendix normal, appendicitis pus dominant 81.8%. One patient
with perionitis overall occupancy rate of 3%. Patient put two port account for 6%. The average surgical time 45.7
minutes. Wound infection rate accounted for 3%. The average duration of treatment 4.8 days. Good treatments
resuls 97%.
Conclusions: SILS treatments appendicitis is safe, effective high aesthetic. There may well apply for
appendicitis without complication. With 97% good results.
Keywords: Single incison laparoscopic surgery (SILS) treatment of appendicitis.
nguyên lý cơ bản của phẫu thuật nội soi truyền
ĐẶT VẤN ĐỀ
thống, các phẫu thuật viên và các nhà sản xuất
Viêm ruột thừa cấp là một cấp cứu ngoại
đã không ngừng nghiên cứu cải tiến, đưa ra sáng
khoa hay gặp nhất, chiếm 60-70% trong cấp cứu
kiến, đưa phẫu thuật nội soi từ quan điểm thâm
bụng và xảy ra ở mọi lứa tuổi(5,4). Dựa trên
* Khoa ngoại tổng hợp - Bệnh viện 198, Bộ Công an - Hà Nội.
Tác giả liên lạc: ThS.Bs. Phan Sỹ Thanh Hà
70
ĐT: 0982882033
Email: drha198@gmail.com
Hội Nghị Khoa Học Kỹ thuật BV. Bình Dân 2014
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số 1 * 2014
nhập tối thiểu ngày càng trở nên ít thâm nhập
hơn nữa với việc sử dụng các dụng cụ phẫu
thuật có kích thước nhỏ hơn (minilaparoscopy)(4,1) sử dụng ít cổng thao tác hơn và
lựa chọn đường mổ theo lỗ tự nhiên của cơ thể
với mục đích không để lại sẹo và giảm thiểu biến
chứng do phẫu thuật gây nên. Năm 1992, Pelosi
là người đầu tiên cắt ruột thừa viêm một cổng
duy nhất bằng single - port tự chế(4,1,6). Ngày
18/6/2009 hội nghị phẫu thuật nội soi châu Âu
lần thứ 17 tổ chức tại Thụy Sỹ đã công nhận kỹ
thuật mổ không sẹo này(7). Cho đến nay cắt ruột
thừa viêm bằng phẫu thuật nội soi qua một vết
mổ đã được triển khai trên thế giới và ở Việt
Nam nhưng nó được tiến hành với nhiều kỹ
thuật và dụng cụ khác nhau(2,3). Vấn đề trang bị
dụng cụ chuyên dụng như Multripor và các
dụng cụ phẫu thuật có khớp xoay… cho phương
pháp phẫu thuật này còn khó khăn. Chúng tôi
bước đầu tiến hành cắt ruột thừa viêm qua một
vết mổ ở rốn bằng dụng cụ phẫu thuật nội soi
thông thường nhằm tìm hiểu chỉ định, đánh giá
kết quả của kỹ thuật này.
ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNGPHÁP NGHIÊNCỨU
Đối tượng nghiên cứu
Gồm 33 BN được chẩn đoán là viêm ruột
thừa cấp có hoặc không có biến chứng được
phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa viêm qua một
vết mổ tại Khoa Ngoại Tổng hợp - Bệnh Viện
198. Từ 10 tháng 6 năm 2011 đến 31 tháng 12
năm 2012.
Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả tiến cứu.
Phương pháp phẫu thuật
Nghiên cứu Y học
trocar 10mm ở giữa và 2 trocar 5mm hai bên.
Mạc treo ruột thừa được đốt bằng dao điện
đơn cực, gốc ruột thừa được thắt bằng nơ chỉ
Roeder đưa từ ngoài vào. Bệnh phẩm đươc lấy
qua bao cao su có buộc sợi dây chỉ dài vào vành
bao cao su qua trocar 10mm và kéo sợi chỉ rút
bao ra (bệnh phẩm) ra dưới hướng dẫn của
camera. Khâu vết mổ.
Các chỉ tiêu nghiên cứu
- Đặc điểm chung: giới, tuổi.
- Tìm hiểu về chỉ định.
- Đặc điểm phẫu thuật: chỉ định phẫu thuật,
tai biến chứng trong và sau mổ, thời gian phẫu
thuật, đau sau mổ, thời gian trung tiện, thời gian
nằm viện.
Đánh giá kết quả sớm sau mổ(5).
- Tốt: Diễn biến trong và sau mổ tốt, không
sốt, đau vết mổ ít, trung tiện sớm, hồi phục
nhanh, vết mổ khô và không có các biến chứng
sau mổ.
- Trung bình: Diễn biến trong và sau mổ tốt,
có sốt sau mổ kéo dài 2 - 3 ngày, đau vết mổ
nhiều, vết mổ tụ máu, ứ dịch hay nhiễm trùng
và điều trị nội khoa đáp ứng không mổ lại.
- Xấu: Gồm những trường hợp bị tai biến
trong mổ như thương tổn mạch máu lớn, thương
tổn ruột và các biến chứng: bục mỏm ruột thừa,
rò manh tràng, áp xe tồn dư, áp xe thành bụng,
tắc ruột.
KẾT QUẢ
Đặc điểm chung
Bảng 3.1 Đặc điểm về tuổi
Tu i
Dụng cụ: sử dụng dụng cụ phẫu thuật nội
soi thông thường, optic 300 qua trocar 10mm.
Phương pháp vô cảm: mê nội khí quản.
Vị trí của kíp phẫu thuật và tư thế BN và dàn
máy mổ nội soi giống như phẫu thuật nội soi
thông thường.
Gi i
Các bước tiến hành kỹ thuật: chúng tôi rạch
da theo vòng tròn của rốn 2,5-3cm vào một
Hội Nghị Khoa Học Kỹ thuật BV. Bình Dân 2014
Nhóm tu i
≤ 20 tu i
21 – 40 tu i
41 – 60 tu i
> 60 tu i
T ng
Nam
N
S b nh
nhân
3
19
11
0
33
19
14
T l %
9,1
57,6
33,3
0
100%
57,6
42,4
Nhận xét:
71
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số 1 * 2014
Nghiên cứu Y học
- Tuổi thấp nhất: 18, tuổi cao nhất: 56, tuổi
trung bình: 29,5 tuổi
- Tỷ lệ nam nhiều hơn nữ. Tỷ lệ Nam/Nữ
=1,36.
Đặc điểm trong và sau phẫu thuật
- Vị trí ruột thừa:
+ Hố chậu phải: 30/33 chiếm tỷ lệ 90,9%.
+ Sau manh tràng: 3/33 chiếm tỷ lệ 9,1%
- Tổn thương ruột thừa khi mổ:
+ Ruột thừa sung huyết: 4/33 chiếm tỷ lệ
12,1%.
+ Ruột thừa mủ: 27/33 chiếm tỷ lệ 81,8%.
+ Ruột thừa hoại tử 2/33 chiếm tỷ lệ 6,1%.
- Có một bệnh nhân viêm phúc mạc toàn thể
chiếm tỷ lệ 3%
- Tỷ lệ đặt thêm cổng(trocar) ở vị trí khác: Có
2 BN (6%) phải đặt thêm trocar: 1 BN đặt trocar
hạ vị do có u nang buồng trứng chiếm tỷ lệ và 1
BN viêm phúc mạc toàn thể đặt trocar hố chậu
phải để lau rửa, đặt dẫn lưu ổ bụng. Không có
trường hợp nào phải chuyển qua mổ nội soi
truyền thống.
- Thời gian phẫu thuật: nhanh nhất 28 phút,
lâu nhất 90 phút, thời gian phẫu thuật trung bình
45,7 phút.
- Tai biến và biến chứng: Nhiễm trùng vết
mổ: 1/33 chiếm tỷ lệ 3%. Không có bệnh nhân
nào tử vong.
- Thời gian trung tiện sau mổ: sớm nhất 12
giờ, lâu nhất 48 giờ, trung bình 24,5 giờ.
- Thời gian điều trị trung bình 4,7 ngày. Thời
gian điều trị thấp nhất 3 ngày. Thời gian điều trị
cao nhất 7 ngày.
Đánh giá kết quả điều trị
+ Tốt: 97% (32/33BN).
+ Trung bình: 3% (1/33 BN).
BÀN LUẬN
Đặc điểm chung và chỉ định phẫu thuật.
Trong nghiên cứu của chúng tôi có 19 nam
72
và 14 nữ tuổi trung bình là 29,5 tuổi. Nam chiếm
tỷ lệ 57,6%, nữ chiếm tỷ lệ 42,4%. Tỷ lệ Nam/Nữ
=1,36.
Phẫu thuật nội soi điều trị viêm ruột thừa
đã trở thành thường quy ở các bệnh viện có
phẫu thuật nội soi. So với mổ mở thì phẫu
thuật nội soi mang lại nhiều lợi điểm như: thời
gian nằm viện ngắn, ít đau sau mổ và đặc biệt
mang lại thẩm mỹ cao(5). Nội soi ổ bụng để cắt
ruột thừa lần đầu tiên được thực hiện bởi bác
sĩ Sản khoa người Đức Kurt Semm(4) thực hiện
năm 1983. Đến năm 1992 lần đầu tiên Pelosi
đã thực hiện thành công 25 trường hợp viêm
ruột thừa qua một vết mổ bằng Sigle-port tự
chế(3,1,6). Cho đến nay phẫu thuật nội soi cắt
ruột thừa qua một vết mổ hay phẫu thuật
không sẹo đã được thực hiện bằng nhiều kỹ
thuật khác nhau như sử dụng một trocar
chuyên dụng, sử dụng multriport hoặc 2-3
trocar qua một vết mổ ổ rốn(2,3,1,6). Và nhiều tác
giả đã thực hiện nội soi một vết mổ để cắt túi
mật, cắt lách, cắt nang gan... nhưng do các báo
cáo các tác giả dùng những dụng cụ phẫu
thuật và phương pháp khác nhau nên chưa đi
đến thống nhất về chỉ định của phương pháp
phẫu thuật nội soi một vết mổ này. Theo Hong
T.H chỉ định trong trường hợp viêm ruột thừa
chưa có biến chứng viêm phúc mạc và BN
không có bệnh lý tim phổi nặng kèm theo(4).
Tương tự như vậy, Nguyễn Tấn Cường(2),
Nguyễn Thanh Phong(3) cũng chỉ định cho
viêm ruột thừa chưa có biến chứng. Ngược lại,
Kim J.H, Lee S.Y(4), Kossi J(1) chỉ định cho ruột
thừa viêm có biến chứng lẫn chưa có biến
chứng, cho cả trẻ em lẫn người lớn. Trong
nghiên cứu của chúng tôi có 1/33 BN viêm
phúc mạc toàn thể, kết quả điều trị tốt. Nhưng
chúng tôi mất nhiều thời gian (90 phút), gặp
khó khăn trong việc lau rửa ổ bụng, chọn vị trí
và đặt dẫn lưu. Những trường hợp viêm ruột
thừa có biến chứng như viêm phúc mạc, theo
chúng tôi nên chuyển sang mổ nội soi truyền
thống hoặc mổ mở để rút ngắn thời gian phẫu
thuật và đảm bảo an toàn cho BN.
Hội Nghị Khoa Học Kỹ thuật BV. Bình Dân 2014
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số 1 * 2014
Vị trí, mức độ tổn thương ruột thừa, khó
khăn, tỷ lệ đặt thêm trocar trong mổ.
Có 90,9% ruột thừa nằm ở vị trí bình thường
và 9,1% ruột thừa sau manh tràng. Viêm ruột
thừa mủ chiếm ưu thế 81,8%. Bên cạnh những
ưu điểm mà phẫu thuật nội soi truyền thống đã
chứng minh được thì phẫu thuật nội soi một vết
mổ còn có ưu điểm(2,3,1): một vết mổ 2,5-3cm ở
rốn: rốn là nơi mỏng nhất để vào ổ bụng. Tránh
tổn thương động mạch thượng vị dưới, bàng
quang khi chọc trocar hạ vị, giảm nguy cơ nhiễm
trùng vết mổ, khi cần thiết có thể mở rộng vết
mổ để lấy bệnh phẩm, sẹo mổ nhỏ ở rốn nên
tính thẩm mỹ tối đa, sự hài lòng của BN cao. Do
điều kiện trang bị dụng cụ phẫu thuật nội soi
chuyên dụng như các multriport, các dụng cụ có
khớp xoay còn khó khăn chúng tôi đã tiến hành
cắt ruột thừa nội soi qua một vết mổ với các
trocar chọc qua cân thành bụng ở rốn. Chúng tôi
gặp một số khó khăn: rò rỉ khí CO2 trong khi mổ,
mất tam giác thao tác trong phẫu thuật nội soi
truyền thống, các dụng cụ hay va chạm và xung
khắc vào nhau. Ross SB(6) nhận xét về những hạ
chế của phẫu thuật nội soi một vết mổ:
- Vòng rốn nhỏ rạch da rộng gây biến dạng
vòng tròn của rốn
- Chỉ số BMI lớn, thành bụng dày ảnh hưởng
đến việc sử dụng một số triport như SISL.
- Các multriport không phải viện nào cũng
sẵn có, giá thành cao. Dụng cụ không đủ dài để
thao tác ở các vùng xa rốn ở trong ổ bụng, mất
tam giác thao tác trong phẫu thuật nội soi truyền
thống, rò rỉ CO2 trong lúc mổ.
- Bụng có sẹo mổ cũ khó truy cập vào
khoang phúc mạc do dính.
Trong phẫu thuật nội soi một vết mổ dù có
đủ 3 kênh, nhưng dù ít hay nhiều cũng ảnh
hưởng tới thao tác của phẫu thuật viên, nhất là
trong những trường hợp ruột thừa nằm sau
manh tràng, viêm phúc mạc phải lau rửa
nhiều. Những trường hợp như vậy chúng ta
nên đặt một cổng (trocar) nữa là cần thiết
nhưng không xem đó là thất bại của phẫu
Nghiên cứu Y học
thuật. Phạm Anh vũ có 1/20 bệnh nhân cần đặt
thêm 1 cổng(4). Trong nghiên cứu của chúng tôi
có 2/33 BN đặt thêm một cổng khác: 1 BN ở hạ
vị vì phẫu thuật bóc ung nang buồng trứng
kết hợp và 1 BN viêm phúc mạc toàn thể đặt
trocar hố chậu phải để lau rửa, đặt dẫn lưu ổ
bụng. Không có trường hợp nào phải chuyển
sang phẫu thuật nội soi truyền thống.
Thời gian phẫu thuật, thời gian trung tiện,
thời gian nằm viện.
Thời gian phẫu thuật phụ thuộc nhiều yếu
tố như: rò rỉ khí CO2 trong khi mổ, mất tam
giác thao tác trong phẫu thuật nội soi truyền
thống, các dụng cụ hay va chạm và xung khắc
vào nhau và biến chứng của viêm ruột thừa.
Chính những vấn đề này đã làm cho thời gian
phẫu thuật của chúng tôi kéo dài, nhưng dần
dần vấn đề kỹ thuật mổ cũng được làm quen
và trở nên thành thạo. Thời gian phẫu thuật
trung bình của chúng tôi là 45,7 phút. Hong
T.H có thời gian mổ trung bình là 40,8 phút,
Phạm Anh Vũ khi mổ bằng cổng single-port
của SILS 12mm Covidien có thời gian phẫu
thuật trung bình 40 phút(4), Nguyễn Tấn
Cường(2) khi cắt ruột thừa bằng trocar chuyên
dụng có thời gian phẫu thuật trung bình là
27,6 phut. Nguyễn Thanh Phong(3) là 25 phút.
Thời gian trung tiện trong nghiên cứu của
chúng tôi là 24,5 giờ. Thời gian nằm viện trung
bình của chúng tôi là 4,7 ngày trong đó bệnh
nhân viêm phúc mạc có thời gian nằm viện dài
nhất 7 ngày. Nguyễn Thanh Phong(3) 2 ngày,
Nguyễn Tấn Cường(2) là 2,1 ngày. Thời gian
nằm viện trung bình phụ thuộc vào tình trạng
ruột thừa, tính chất cuộc mổ, tai biến, biến
chứng sau mổ và do đây là bước đầu triển
khai phẫu thuật mới.
Tai biến, biến chứng và kết quả.
Tai biến và biến chứng của phẫu thuật nội
soi một vết mổ cắt ruột thừa: chúng tôi có một
trường hợp nhiễm trùng vết mổ chiếm tỷ lệ 3%.
Còn Stallfil A.B ghi nhận có 14,6% biến chứng
sau mổ, Hong T.H có 9% biến chứng sau mổ
Hội Nghị Khoa Học Kỹ thuật BV. Bình Dân 2014
73
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số 1 * 2014
Nghiên cứu Y học
gồm 2 áp xe tồn dư và một áp xe vết mổ(4). Còn
các tác giả(2,3,4) không có tai biến và biến chứng
sau mổ. Những lợi ích mang lại cho BN là đáng
kể, về thẩm mỹ cắt ruột thừa một đường mổ là
tiến bộ lớn khi phương pháp này mang đến cho
BN phẫu thuật không thấy sẹo. Kết quả điều trị
tốt chiếm 97%, trung bình: 3%.
3.
4.
5.
KẾT LUẬN
Phẫu thuật nội soi một vết mổ cắt ruột thừa
là an toàn, hiệu quả mang tính thẩm mỹ cao có
thể áp dụng tốt cho viêm ruột thừa có chưa có
biến chứng. Với kết quả tốt 97%.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.
2.
74
Kossi J and Luostarinen M (2010). “Initial Experience of the
Feasibility of Single-Incision Laparocopic Appendictomy in
Different Clinical Conditions”. Diagn Ther Endosn 2010:
240260. Doi: 10.1155/2010/240260.
Nguyễn Tấn Cường, Đỗ Hữu Liệt, Lê Trần Đứu Tín (2008)
“Cắt ruột thừa nội soi với một trocar rốn”. Hội nghị Ngoại
khoa và phẫu thuật nội soi toàn Quốc năm 2008. Y Học TP Hồ
6.
7.
Chí Minh * Tập 12* Phụ bản số 4. Tr 126-129.
Nguyễn Thanh Phong, Nguyễn Đăng Phấn (2011) “Cắt ruột
thừa nội soi một đường mổ qua rốn với 2 trocar” Ngoại khoa
số đặc biệt số 4,5,6 - Đại hội phẫu thuật nội soi Châu á - Thái
Bình Dương(ELSA) lần thứ 10. Tr 96-102.
Phạm Anh Vũ, Phạm Như Hiệp, Phạm Minh Đức (2011) “Kết
quả bước đầu ứng dụng phẫu thuật nội soi một cổng”. Tạp
chí y học thực hành số 5(765): Tr 142-144.
Phan Sỹ Thanh Hà, Trần Minh Đạo (2011), “Nhân xét 54
trường hợp viêm phúc mạc ruột thừa được điều trị bằng phẫu
thuật nội soi”. Tạp chí Y học quân sự. Số 267, Tháng 9-10. Tr
39-42.
Ross SB, Clark CW, Morton CA and Rosemurgy AS (2010).
“Access for Laparoscopic single site surgery”. Diagnotics and
Therapeutic Endoscopy. Volume 2010. Article ID 943091, 7
pages. Doi: 10.1155/2010/943091.
Triệu Triều Dương, Hồ Hữu An, Nguyễn Mạnh Chung (2011)
“ứng dụng phương pháp mổ nội soi một lỗ qua rốn điều trị
bệnh viêm túi mật tại Bệnh viện TWQĐ 108”. Tạp chí Y Dược học quân sự số chuyên đề ngoại bụng. Tr 44-50.
Ngày nhận bài báo:
03/10/2013
Ngày phản biện nhận xét bài báo:
01/12/2013
Ngày bài báo được đăng:
20/02/2014
Hội Nghị Khoa Học Kỹ thuật BV. Bình Dân 2014