Xem mẫu
- ĐIỀU TRỊ TẮC RUỘT SAU MỔ BẰNG PHẪU
THUẬT NỘI SOI
TÓM TẮT
Mục tiêu: Xác định sự an toàn và hiệu quả của PTNS trong điều trị
TRSM.
Phương pháp: Hồi cứu 26 t.h TRSM được điều trị qua nội soi tại
bệnh viện Nhân dân Gia định từ tháng 1/2000 đến 10/2006.
Kết quả: Trong 26 bệnh nhân, có 15 nữ và11 nam, tuổi trung bình 34
(thay đổi từ 15 đến 78).Gỡ dính ruột qua nội soi cấp cứu được thực hiện ở
19 t.h trong khi gỡ dính qua nội soi sau cơn cấp được thực hiện ở 7 t.h còn
lại. Tỉ lệ thành công của gỡ dính ruột qua nội soi là 84,6%. Chỉ 1 t.h (3,8%)
chuyển mổ mở. 2 t.h (7,7%) có biến chứng thủng ruột và 1 t.h (3,8%) có
biến chứng tắc ruột tái phát trong kỳ hậu phẫu. Không có tử vong.
Kết luận: Ở những bệnh nhân được chọn lựa kỹ, PTNS tỏ ra an toàn và
hiệu quả trong điều trị TRSM.
ABSTRACT
- Objectives: To determine safety and efficacy of laparoscopic surgery
in management of postoperative small bowel obstruction (SBO).
Methods:The records of 26 patients with postoperative SBO treated
laparoscopically at Gia dinh’s people hospital between January 2000 and
October 2006 were retrospectively reviewed.
Results: There were 15 females and 11 males with the mean age of 34
years (range 15-78 years). Laparoscopic adhesiolysis was done in the acute
setting in 19 patients and after resolution of attack in the others. The success
rate of laparoscopic adhesiolysis was 84.6%. Conversion to an open
procedure was necessary in only 1 patient (3.8%). 2 patients (7.7%) had
bowel perforation and 1 patient (3.8%) had recurrent SBO in postoperative
period. There was no death in the study’s population.
Conclusions: In carefully selected patients, laparoscopic surgery
proved safe and effective in management of postoperative SBO.
MỞ ĐẦU
Tắc ruột sau mổ (TRSM) là cấp cứu thường gặp và, cho đến nay, vẫn
là vấn đề nan giải trong ngoại khoa. Điều trị TRSM kinh điển là mổ mở cho
những trường hợp (t.h) mà điều trị bảo tồn không cải thiện hoặc những t.h
hợp có dấu hiệu gợi ý tắc ruột (TR) kiểu thắt. Mổ mở trong TRSM có thể
- đơn giản nếu dính ít hay chỉ có 1 dây dính, nhưng thường là phức tạp, và
nhất là càng mổ thì nguy cơ TR về sau càng nhiều.
Năm 1991, Bastug lần đầu tiên áp dụng phẫu thuật nội soi (PTNS)
điều trị thành công 1 t.h TR do dây dính. Từ đó đến nay, có nhiều báo cáo
trên thế giới về điều trị TR bằng PTNS với những kết quả đáng khích lệ. Lợi
thế xâm hại tối thiểu của PTNS trong điều trị TR làm cho bệnh nhân có thể
hồi phục nhanh và giảm được nguy cơ TR về sau. Tuy nhiên, PTNS trong
TR có những khó khăn nhất định về kỹ thuật mổ, đòi hỏi nhiều ở kỹ năng
của người mổ và luôn có một tỉ lệ thất bại phải chuyển mổ mở; vì vậy mà
chưa được áp dụng rộng rãi. Nghiên cứu này, cùng với một vài nghiên cứu
trong nước trước đây, nhằm đúc rút những kinh nghiệm b ước đầu trong điều
trị TRSM bằng PTNS.
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đây là nghiên cứu hồi cứu từ tháng 1/2000 đến tháng 10/2006 tại khoa
Ngoại, Bệnh viện Nhân dân Gia định. Tiêu chuẩn chọn bệnh cho nghiên cứu là:
Bệnh nhân bị TRSM được chẩn đoán dựa trên lâm sàng và X quang,
xác định bằng thương tổn trong mổ.
Được PTNS để điều trị (tất nhiên là không có chống chỉ định PTNS).
- Có 2 cách can thiệp PTNS: mổ cấp cứu cho những t.h TRSM phải mổ
khẩn và mổ chương trình cho những t.h cải thiện với điều trị nội khoa nhưng có
tiền sử TR tái đi tái lại nhiều lần (³ 2 lần). Chúng tôi xem PTNS trong điều trị
TRSM là thất bại khi phải chuyển mổ mở lớn để giải quyết thương tổn hay khi
có biến chứng đòi hỏi phải mổ lại.
Thu thập số liệu theo mẫu bệnh án thống nhất, tập trung vào: thời gian
từ khởi đau đến lúc vào viện, tiền sử mổ, mức độ chướng bụng, mức độ
chướng ruột trên X quang, chẩn đoán trước mổ, thời gian mổ, thương tổn,
cách xử trí, tai biến và biến chứng, ngày nằm viện sau mổ.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Trong thời gian nghiên cứu, có 26 t.h thỏa các tiêu chuẩn chọn bệnh,
gồm 15 nữ và 11 nam. Tuổi trung bình là 34 (nhỏ nhất 15 tuổi, lớn nhất 78
tuổi). 18 t.h có tiền sử mổ bụng 1 lần, 8 t.h có tiền sử mổ bụng 2 lần. Tổng
cộng có 34 lần mổ ở 26 bệnh nhân (Bảng 1).
Bảng 1. Tiền sử mổ ở 26 bệnh nhân
Loại phẫu thuật Số
lần
Viêm ruột thừa và 14
- Loại phẫu thuật Số
lần
VPM ruột thừa 7
Mổ phụ khoa 3
Mổ bắt con 2
Vỡ ruột non 2
Vỡ lách 2
Tắc ruột 1
Vết thương đại tràng 1
Đóng hậu môn nhân 1
tạo 1
Chấn thương bụng
Hẹp môn vị phì đại
Cả 26 t.h đều nhập viện trong bệnh cảnh TR. Tất cả đều có đau bụng
(100%), 16 t.h (61,5%) có nôn và 21 t.h có bí trung đại tiện (80,8%). 21 t.h
(80,8%) có chướng bụng từ ít đến vừa, không có t.h nào bụng chướng nhiều.
Trừ 1 t.h không được chụp X quang bụng, 25 t.h được chụp X quang đều có
- dấu tắc ruột, trong đó 23/25 t.h (92%) có đường kính ruột dãn lớn nhất <
4cm.
19 t.h triệu chứng không giảm sau điều trị nội bằng hút dạ dày và truyền
dịch nên được mổ nội soi cấp cứu, trong đó 17/19 t.h có bụng chướng ít và chỉ
2 t.h có bụng chướng mức độ vừa. Thời gian từ lúc khởi bệnh đến lúc mổ trung
bình là 32,4 ± 19,2 giờ.
7 t.h các triệu chứng cải thiện sau điều trị nội (thường là khoảng 1-2
ngày), nhưng vì trong tiền sử đã có ít nhất 2 lần TR nên được sắp xếp mổ
chương trình gỡ dính ruột qua nội soi. Vì mổ ngoài thời gian tắc nên lúc mổ
bụng không chướng. Thời gian chờ đợi từ sau khi hết triệu chứng TR đến lúc
mổ trung bình là 9 ± 1,8 ngày.
Vị trí các sẹo mổ cũ ở 26 t.h như trên Bảng 2.
Tất cả bệnh nhân được mổ với mê nội khí quản. Trocar đầu tiên
(10mm) được đặt vào bụng kiểu hở, vị trí lựa chọn để đặt rất thay đổi (Bảng
3) và thường là ở xa sẹo mổ cũ để tránh tổn thương ruột. Trocar này thường
là vị trí của camera.
Bảng 2: Vị trí sẹo mổ cũ
Số ca
- Số ca
3 sẹo mổ nội 3
soi dưới rốn 7
McBurney
Giữa dưới rốn 11
Giữa trên dưới 2
rốn
Giữa trên rốn 3
Jalaguier 2
Pfannanstiel 2
Sẹo đóng 1
HMNT ở hông trái
Bảng 3. Vị trí đặt trocar đầu tiên
Vị trí Số ca
Trên rốn 9
Dưới rốn 7
- Ngay rốn 6
Hạ sườn trái 1
Hạ sườn phải 2
Hông trái 1
Sau khi bơm hơi và quan sát thương tổn, các trocar tiếp theo được đặt dưới
sự quan sát trực tiếp. 22 t.h chúng tôi mổ với 3 trocar, 4 t.h cần 4 trocar. Trường
hợp mổ với 3 trocar, lúc đầu chúng tôi dùng 2 trocar 10mm và 1 trocar 5mm, về
sau chúng tôi thường mổ với 1 trocar 10mm và 2 trocar 5mm.
Thương tổn khi mổ ở 26 t.h được mô tả trên bảng 4.
Bảng 4. Thương tổn khi mổ
Số
ca
Vị trí dính gây tắc:
7
hỗng tràng
19
hồi tràng
tắc:
Nguyên nhân
7
dính vết mổ
- dính thành bụng 4
dính giữa các quai 2
ruột 6
dây dính 3
dính vào tử cung-phần 1
phụ
1
dính vào gan
2
dính vết mổ + bã thức
ăn
dính MNL và đại
tràng
Mức độ tắc (ở 19 t.h
15
đang tắc): hoàn toàn
4
không hoàn toàn
23 t.h được thực hiện các thủ thuật mổ qua nội soi hoàn hoàn. 2 t.h
phải phối hợp mổ mở nhỏ: 1 để khâu thanh mạc ruột bị rách và 1 để đẩy bã
thức ăn qua manh tràng. 2 t.h này chúng tôi không coi là mổ nội soi thất bại.
- Có 1 t.h phải chuyển mổ mở vì ruột dính nhiều và chặt (Bảng 5). Không có
t.h nào phải cắt ruột.
Bảng 5. Thủ thuật mổ ở 26 bệnh nhân
Số ca
Gỡ dính 17
Cắt dây dính 6
Gỡ dính + mở nhỏ 1
khâu thanh mạc ruột 1
Gỡ dính + mở nhỏ 1
đẩy bã thức ăn
Chuyển mổ mở gỡ
dính
Ở 19 t.h mổ cấp cứu, ngoài 1 t.h phải chuyển mổ mở, có 1 t.h có biến
chứng thủng ruột phát hiện vào ngày hậu phẫu thứ 2, phải mổ mở khâu ruột
thủng. Như vậy, tỉ lệ thành công của mổ nội soi trong cấp cứu là 17/19t.h
(89,5%).
Ở 7 t.h mổ nội soi gỡ dính ruột chương trình, 1 t.h bị thủng ruột phát
hiện vào ngày hậu phẫu thứ 1, phải mổ mở khâu ruột thủng và 1 t.h tắc ruột
- lại vào ngày hậu phẫu thứ 3, phải mổ lại cắt đoạn ruột. Tỉ lệ thành công của
mổ nội soi chương trình là 5/7 t.h (71,4%).
Kết quả chung: mổ nội soi thành công ở 22/26 t.h (84,6%); thất bại 4
t.h (15,4%), trong đó 1 t.h chuyển mổ mở (3,8%), 2t.h (7,7%) có biến chứng
thủng ruột, 1t.h (3,8%) có biến chứng TR lại sớm.
Ở các t.h mổ nội soi cấp cứu thành công, thời gian mổ trung bình là
94,7 ± 58,5 phút, trung tiện trở lại trung bình sau 1,6 ± 0,6 ngày và bệnh
nhân nằm viện sau mổ trung bình 2,5 ± 1,6 ngày. Ở các t.h mổ chương trình
thành công, thời gian mổ trung bình là 90 ± 34 phút, trung tiện trở lại trung
bình sau 1,4 ± 0,5 ngày và bệnh nhân nằm viện sau mổ trung bình 2,4 ± 1,1
ngày. Các t.h có biến chứng cuối cùng đều hồi phục, không có tử vong.
BÀN LUẬN
Lựa chọn bệnh nhân
Dính trong ổ bụng là nguyên nhân của 49-74% t.h tắc ruột non. Điều
trị TRSM kinh điển là mổ mở cho những t.h thất bại với điều trị bảo tồn
hoặc có dấu hiệu TR kiểu thắt. Tuy nhiên, càng mổ, nguy cơ TR về sau càng
cao và người ta ước đoán có thể đến 30% t.h phải mổ lại vì TR tái phát(14).
Với lợi thế xâm hại tối thiểu, ít có nguy cơ dính ruột về sau như đã được
chứng minh qua các công trình thực nghiệm(3,15), PTNS được áp dụng vào
- điều trị TRSM với mong đợi sẽ làm giảm được nguy cơ TR do dính tái phát.
Tuy nhiên, trong lúc đang TR, PTNS có những khó khăn và giới hạn nhất
định:
Khoảng trống để thao tác bị thu hẹp do ruột chướng trên chỗ tắc, dẫn
đến khó thao tác, khó quan sát.
Ruột dính nên dễ bị tổn thương lúc đặt trocar, lúc gỡ dính, nhất là khi
dính chặt.
Ruột căng chướng, phù nề nên dễ bị vỡ, rách khi va chạm, cầm nắm
để bóc tách.
Khi ruột dính quá chặt, khi ruột hoại tử, thủng hoặc tổn thương nhiều
sau khi gỡ...phải chuyển sang mổ mở để giải quyết. Lúc này, PTNS coi như
thất bại. Đáng nói là với các dấu hiệu lâm sàng và X quang kinh điển trước
mổ, không thể biết trước chắc chắn mức độ thương tổn của TRSM.
Như vậy, thành công của PTNS trong TRSM tùy thuộc nhiều vào
người mổ và cách chọn bệnh mổ. Theo Strickland(11) và Szomstein(14), người
mổ phải có kinh nghiệm và phải được huấn luyện kỹ năng mổ nội soi nâng
cao. Về chọn bệnh, Szomstein(14) khuyên loại trừ những t.h có bệnh tim,
bệnh phổi nặng (chống chỉ định bơm hơi ổ bụng), những t.h có dấu hiệu
viêm phúc mạc, những t.h huyết động không ổn định và những t.h bụng
- chướng nhiều; cũng vì lo ngại những khó khăn khi mổ lúc bụng chướng, tác
giả khuyên nên mổ chương trình gỡ dính qua nội soi cho những t.h đã qua
được cơn tắc ruột mà trong tiền sử đã có nhiều cơn tái đi tái lại. Agresta(1)
cũng không khuyến khích mổ nội soi cho những t.h bụng chướng nhiều
nhưng cho bụng chướng nhiều chỉ là chống chỉ định tương đối.
Liên quan đến tiền sử mổ bụng, mặc dù Chevre(2) và Suter(12) cho là
không có liên quan giữa tiền sử mổ với kết quả mổ, Agresta(1) khuyên không
nên mổ nội soi cho những bệnh nhân có tiền sử mổ bụng > 2 lần, Leon(4)
xem những t.h có bệnh sử dính ruột đã được chứng minh là nhiều và nặng là
chống chỉ định cho PTNS. Levard(5), trong 1 tổng phân tích 308 t.h, nhận thấy tỉ
lệ mổ nội soi thành công ở nhóm có tiền sử mổ bụng £ 2 lần cao hơn nhiều so
với nhóm có tiền sử mổ bụng > 2 lần (56% so với 37%) và ở nhóm có tiền sử
mổ cắt ruột thừa cao hơn nhiều so với nhóm có tiền sử mổ vì lý do khác (71%
so với 33%). Levard(5) cũng nhận thấy mổ sớm trong vòng 24 giờ khởi bệnh có
tỉ lệ thành công cao nhất. Trong những kết quả cận lâm sàng trước mổ,
Suter(12), Balthazar(14) cho là mổ nội soi nhiều khả năng thành công ở những t.h
có đường kính ruột dãn £ 4cm trên phim X quang bụng.
Do chưa có nhiều kinh nghiệm, chúng tôi thường chỉ chọn mổ nội soi
trong cấp cứu cho những bệnh nhân bụng chướng ít và một vài bệnh nhân
bụng chướng vừa. Thời gian từ lúc khởi bệnh đến lúc mổ cấp cứu ở các bệnh
- nhân của chúng tôi trung bình là 32 giờ, dài hơn so với khuyến cáo của
Levard(5), nhưng chúng tôi nghĩ mức độ chướng bụng quan trọng hơn thời
gian trước mổ. Tất cả bệnh nhân của chúng tôi đều có tiền sử mổ bụng £ 2
lần, trong đó đa số (69,2%) có tiền sử mổ bụng chỉ 1 lần. Phần lớn bệnh
nhân của chúng tôi (24/34 lần) có tiền sử mổ ở bụng dưới (viêm ruột thừa và
bệnh sản phụ khoa), chúng tôi chưa đủ số liệu để phân tích về mối liên quan
giữa loại phẫu thuật trước đó và kết quả mổ nội soi trong TRSM. Chúng tôi
thường chỉ chọn mổ nội soi cho những t.h ruột chướng có đường kính £ 4
cm trên X quang, 2 t.h ruột chướng trên 4cm may mắn qua được cơn tắc ruột
và sau đó được mổ chương trình. Chúng tôi đã thực hiện mổ nội soi chương
trình cho 7 t.h qua được cơn TR mà trong tiền sử đã có 2-8 lần TR đáp ứng
với điều trị bảo tồn; theo chúng tôi, hướng can thiệp này cũng đáng được
quan tâm ở những bệnh nhân TRSM nhiều lần.
Chuẩn bị bệnh nhân, kỹ thuật mổ và đánh giá thương tổn
Về chuẩn bị bệnh nhân trước mổ, chúng tôi thực hiện giống như cho
những t.h TRSM được mổ mở, nhưng cũng như Nagle(7), chúng tôi đặc biệt
nhấn mạnh đến việc phải giải thích cho bệnh nhân và thân nhân họ về nguy
cơ chuyển mổ mở, khả năng phải đặt thêm trocar và nguy cơ thủng ruột phải
mổ lại.
- Về kỹ thuật mổ, chúng tôi cũng thường đặt trocar đầu tiên kiểu hở và xa
vết mổ cũ như nhiều tác giả khuyến cáo. Các trocar sau được đặt dưới sự quan
sát trực tiếp. Để tránh tổn thương ruột, ngoài việc tránh cầm nắm nhiều vào
thành ruột trên chỗ tắc, ngoài việc tránh để dụng cụ cắt đốt điện quá gần ruột,
theo chúng tôi, mỗi dụng cụ đưa vào ổ bụng cũng nên được quan sát rõ đường
đi của nó. Szomstein(14) còn khuyên là phải thấy rõ toàn bộ phần hàm (jaw) của
kéo hay kẹp phẫu tích. Rút kinh nghiệm từ 2 t.h thủng ruột, chúng tôi hạn chế
việc dùng đốt điện đơn cực, chỉ dùng kéo khi gỡ dính, và khi cần cầm máu,
thường ưu tiên sử dụng đốt điện lưỡng cực. Chúng tôi chưa có điều kiện dùng
dao siêu âm như khuyến cáo của Swank(13).
Trong mổ cấp cứu, chúng tôi thường bắt đầu từ góc hồi manh tràng, đi
dần từ ruột xẹp lên đến chỗ tắc vì cầm nắm ở phần ruột xẹp ít có nguy cơ tổn
thương ruột hơn. Sau khi tìm thấy chỗ tắc, chúng tôi gỡ dính hay cắt dây
dính, kiểm tra lại sự thông thương của ruột cho đến góc hồi manh tràng,
kiểm tra thủng ruột, rách thanh mạc ruột hay chảy máu. Chảy máu có thể
được kiểm soát bằng khâu hay đốt lưỡng cực. Rách thanh mạc ruột có thể
được khâu qua nội soi, nếu còn nghi ngờ, sẽ mổ mở ngắn để kiểm tra kỹ lại.
Chúng tôi không gỡ dính trên chỗ tắc. Trong t.h mổ chương trình, vì không
có ranh giới phân biệt chỗ tắc nên phải gỡ hết toàn bộ các chỗ dính nghi ngờ
- có thể gây tắc. Trong cả mổ cấp cứu và chương trình, việc thay đổi tư thế
bệnh nhân trong lúc mổ luôn luôn cần thiết để có một phẫu trường tốt nhất.
Thương tổn trong mổ là một căn cứ quan trọng để tiên lượng cuộc mổ.
Theo Navez, nếu nguyên nhân tắc là dây dính thì tỉ lệ gỡ dính qua nội soi
thành công có thể 100%, nhưng nếu nguyên nhân là dính chặt (dense
adhesion) thì tỉ lệ gỡ dính qua nội soi thành công có thể chỉ 10%(7). Những
thương tổn khác nên chuyển sang mổ mở là thủng ruột, hoại tử ruột. Chúng
tôi chưa có t.h nào hoại tử ruột, chỉ 23% t.h thương tổn là dây dính, còn lại
77% t.h thương tổn phức tạp hơn, trong đó hơn một nửa là dính vào vết mổ
hoặc thành bụng (ngoài vết mổ). Nguyễn Hoàng Bắc(8) báo cáo 10 t.h gỡ
dính ruột qua nội soi, thành công 100%, trong đó 70% thương tổn là dây
dính. Nguyễn Tăng Miên(9), ở 24 t.h, có tỉ lệ mổ nội soi thành công 91,6%,
trong đó 45,8% thương tổn là dây dính đơn thuần hay phối hợp.
Kết quả của PTNS trong TRSM
Thời gian mổ trung bình cho cả mổ cấp cứu và chương trình của
chúng tôi là 90 – 95 phút, của các tác giả khác là 45 – 108 phút(1,6,11,12,14).
Theo Suter(12), thời gian mổ kéo dài hơn 120 phút là một trong những yếu tố
dự đoán có thể có biến chứng sau mổ. Thời gian trung tiện lại ở bệnh nhân
chúng tôi vào khoảng 1,5 – 1,6 ngày, thời gian nằm viện sau mổ trung bình
2,4 - 2,5 ngày. Các tác giả khác báo cáo thời gian trung tiện lại khoảng 1,8 –
- 2 ngày(5,10,12), thời gian nằm viện 4 – 6 ngày(6,7,11,12). Chúng tôi không có
nhóm mổ mở tương ứng để so sánh, nhưng theo nhiều tác giả(4,5,10,11,12), thời
gian trung tiện lại, thời gian ăn lại và thời gian nằm viện ở nhóm mổ nội soi
đều ngắn hơn ở nhóm mổ mở một cách có ý nghĩa.
Tỉ lệ mổ nội soi thành công của chúng tôi là 84,6%, trong đó mổ cấp
cứu thành công 89,5%, mổ chương trình thành công chỉ 71,4%. Tỉ lệ mổ nội
soi thành công của các tác giả ngoài nước thay đổi từ 46% đến
87%(1,6,11,12,14). Tỉ lệ thành công thay đổi một phần tùy người mổ, nhưng chủ
yếu là tùy cách chọn bệnh mổ và thương tổn trong mổ. Tỉ lệ thành công
trong mổ gỡ dính ruột chương trình của chúng tôi thấp có phần vì số bệnh
nhân còn ít; tuy nhiên, theo chúng tôi, mổ chương trình cũng có một số bất
lợi và khó khăn chẳng hạn như:
Không biết đích xác chỗ dính nào gây tắc, vì vậy buộc phải gỡ hết
mọi chỗ dính và đương nhiên, càng cố gỡ, thao tác càng nhiều, nguy cơ tổ n
thương ruột càng tăng.
Không có gì để chứng minh ruột thông thương tốt sau khi gỡ vì không
có chênh lệch hơi và dịch ở trên với dưới chỗ gỡ dính, do đó, có thể để lại một
chỗ hẹp tiềm tàng, gây tắc ruột trở lại khi bệnh nhân bắt đầu ăn uống lại (như
chúng tôi đã có 1 t.h).
- Tỉ lệ chuyển mổ mở của chúng tôi là 3,8%, nếu kể cả những t.h có
biến chứng cần mổ lại thì tỉ lệ mổ nội soi thất bại của chúng tôi là 15,4%. T ỉ
lệ chuyển mổ mở của các tác giả khác là 12,5 – 45,4%(1,4,5,11,12,14).
Chúng tôi có 3 t.h (11,5%) có biến chứng sau mổ, trong đó 2 t.h
(7,7%) thủng ruột phát hiện vào ngày hậu phẫu thứ 1 và thứ 2 và 1 t.h
(3,8%) tắc ruột vào ngày hậu phẫu thứ 3. Cả 3 t.h đều được mổ mở và cuối
cùng hồi phục, không có tử vong. Các tác giả khác ghi nhận biến chứng
thủng ruột có thể xảy ra ở 3 – 17,6% t.h (7,11,12,14). Nếu phát hiện được thủng
ruột trong mổ nội soi, theo Suter(12), có thể khâu lổ thủng qua nội soi ở phần
lớn (62%) t.h; tuy nhiên, theo các tác giả khác, nếu ổ bụng dây nhiễm nhiều
thì tốt nhất là nên mổ mở. Thủng ruột trong gỡ dính ruột qua nội soi là biến
chứng đe dọa tính mạng vì có thể bị bỏ sót và phát hiện muộn sau mổ(7).
Suter(12) có 4/13 t.h thủng ruột trong mổ gỡ dính ruột cấp cứu được phát hiện
từ ngày hậu phẫu thứ 1 trở đi. Swank có 4/11 t.h thủng ruột trong mổ gỡ
dính ruột chương trình được phát hiện muộn và 2 t.h tử vong đều ở nhóm có
biến chứng thủng ruột(13). Tuy nhiên, tỉ lệ thủng ruột trong mổ gỡ dính ruột
nội soi không cao hơn mổ mở vì theo VanGoor, thủng ruột xảy ra ở 21% t.h
mổ mở lại qua đường mổ cũ ở bụng.
- Chúng tôi chưa có t.h nào tử vong. Tỉ lệ tử vong của PTNS trong
TRSM của các tác giả khác là 0 – 3% và được đánh giá là thấp hơn so với tử
vong sau mổ mở(7).
Mặc dù trong thời gian nghiên cứu chúng tôi chưa có t.h TR tái phát phải
vào viện lại, tuy nhiên, chúng tôi không theo dõi chặt chẽ được hết số bệnh
nhân nên kết luận về kết quả lâu dài không chắc chắn. Tác giả có thời gian theo
dõi dài nhất (61,7 tháng) sau mổ nội soi điều trị TRSM ghi nhận 87,5% bệnh
nhân không có triệu chứng TR lại(7).
KẾT LUẬN
Với sự lựa chọn bệnh cẩn thận, gỡ dính ruột qua nội soi tỏ ra an toàn
và hiệu quả trong điều trị TRSM; tuy vậy, nên được thực hiện bởi phẫu thuật
viên có kinh nghiệm và sau mổ phải theo dõi kỹ bệnh nhân vì biến chứng
thủng ruột có thể biểu hiện muộn. Kết quả lâu dài của gỡ dính ruột qua nội
soi cần được đánh giá chặt chẽ hơn qua các công trình tiền cứu.
nguon tai.lieu . vn
