Xem mẫu
- NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG
Các yếu tố ảnh hưởng đến sử dụng thuốc
bám sát hướng dẫn điều trị hội chứng vành cấp
Nguyễn Thắng*, Cao Thị Kim Hoàng*, Nguyễn Hương Thảo**
Bộ môn Dược Lý - Dược Lâm sàng, Trường Đại học Y Dược Cần Thơ*
Bộ môn Dược Lâm sàng - Đại học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh**
TÓM TẮT ĐẶT VẤN ĐỀ
Đặt vấn đề: Sử dụng thuốc bám sát hướng dẫn Mỗi năm có khoảng 17,9 triệu người tử vong vì
điều trị (HDĐT) giúp giảm tử vong và chi phí. các bệnh tim mạch, chiếm tỷ lệ cao nhất là các bệnh
Mục tiêu nghiên cứu: Xác định yếu tố ảnh hưởng mạch vành. Mặc dù các bệnh tim mạch thường
sử dụng thuốc bám sát HDĐT hội chứng vành được xem là một vấn đề của những quốc gia công
cấp (HCVC). Đối tượng và phương pháp nghiên nghiệp hóa và có thu nhập cao, thực tế hơn 80% các
cứu: Thực hiện nghiên cứu cắt ngang trên bệnh trường hợp tử vong do các bệnh lý tim mạch ở các
nhân (BN) HCVC tại Cần Thơ năm 2015. Thực nước có thu nhập thấp và trung bình [1,2]. Trong
hiện hồi quy logistic đa biến để xác định các yếu tố. các bệnh mạch vành, hội chứng vành cấp (HCVC)
Kết quả: 610 BN được chọn. Khi nhập viện, bác là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu [3]. Tại Việt
sĩ ít kê đơn kết hợp bốn nhóm thuốc được khuyến Nam, cũng như các quốc gia có thu nhập thấp và
cáo cho BN suy tim (OR 0,53; 95%CI 0,30-0,94); trung bình khác, tỷ lệ bệnh mạch vành đang tăng
nhưng thường kê cho BN tăng huyết áp (OR 28,4; nhanh cùng với sự phát triển của nền kinh tế-xã hội.
95%CI 3,5-185,4). Khi xuất viện, bác sĩ ít kê kết Tỷ lệ nhập viện do bệnh tim thiếu máu cục bộ tại
hợp bốn nhóm thuốc cho BN suy tim (OR 0,47; Viện Tim Mạch Việt Nam là 11,2% năm 2003 và
95%CI 0,31-0,71) và tuổi ≥65 (OR 0,67; 95%CI 24% năm 2007 [4].
0,46-0,98); nhưng thường kê cho BN HCVC có Sử dụng thuốc bám sát HDĐT giúp giảm tỷ lệ
ST chênh lên (OR 1,49; 95%CI 1,02-2,19) và được tử vong của bệnh nhân và giúp giảm gánh nặng chi
can thiệp mạch vành qua da (OR 2,29; 95%CI phí cho chăm sóc y tế ở các quốc gia, đặc biệt là các
1,46-3,61). Kết luận: Việc chỉ định thuốc ít bám quốc gia có thu nhập thấp và trung bình. Mặc dù đã
sát HDĐT ở BN HCVC cao tuổi và có suy tim mắc có bằng chứng rõ ràng về hiệu quả nhưng việc sử
kèm nên được nghiên cứu đánh giá thêm. dụng thuốc bám sát HDĐT vẫn chưa tối ưu và có
Từ khoá: hội chứng vành cấp, yếu tố ảnh hưởng, sự khác biệt giữa các quốc gia có mức thu nhập khác
hướng dẫn điều trị, Cần Thơ nhau [5,6]. Một nghiên cứu cho thấy những bệnh
TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 84+85.2018 205
- NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG
nhân từ các nước có thu nhập cao (Canada và Hoa tiền sử đột quỵ; (6) tiền sử can thiệp mạch vành qua
Kỳ) có nhiều khả năng được sử dụng thuốc bám sát da/ phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành (percutaneous
HDĐT khi xuất viện hơn (OR 2,32; 95%CI 1,19- coronary intervention/ coronary artery bypass graft,
4,52) so với bệnh nhân ở các nước có thu nhập thấp PCI/CABG); (7) đái tháo đường; (8) tăng huyết
và trung bình (Ấn Độ, Iran, Pakistan và Tunisia) áp; (9) rối loạn lipid máu (10) suy tim; (11) suy
[6]. Ở Việt Nam, chưa có nhiều nghiên cứu về các thận và (12) men tim (troponin T hoặc CK-MB)
yếu tố ảnh hưởng đến sử dụng thuốc theo HDĐT. tăng; (13) chẩn đoán xuất viện; (14) thời gian nằm
Vì thế, chúng tôi tiến hành nghiên cứu với mục tiêu viện > 7 ngày; và (15) can thiệp mạch vành qua da
xác định các yếu tố ảnh hưởng đến sử dụng thuốc (PCI). Trong đó, 12 yếu tố từ (1) đến (12) được
bám sát hướng dẫn điều trị hội chứng vành cấp. xác định cho 24 giờ đầu nhập viện và 12 yếu tố từ
(1) đến (15) [trừ (4), (5) và (6)] được xác định
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU cho xuất viện.
Đối tượng nghiên cứu Xử lý số liệu: Kết quả được trình bày dưới dạng:
Bệnh viện nghiên cứu: Đa khoa Trung ương trị số trung bình ± độ lệch chuẩn cho các biến định
Cần Thơ và Đa khoa Thành phố Cần Thơ. HCVC lượng; tỷ lệ % cho các biến định tính. Đánh giá
gồm: (1) đau thắt ngực không ổn định, (2) nhồi các yếu tố ảnh hưởng đến việc sử dụng thuốc theo
máu cơ tim (NMCT) không ST chênh lên và (3) HDĐT bằng hồi quy logistic đa biến với tỷ suất
NMCT có ST chênh lên. Tiêu chuẩn loại trừ: (1) chênh (odds ratio, OR) và khoảng tin cậy (confience
không có đơn thuốc xuất viện; (2) hồ sơ bệnh án interval, CI) 95%. Kết quả được xét là có ý nghĩa
tái nhập viện của cùng bệnh nhân trong thời gian thống kê khi p
- NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG
Tiền sử thiếu máu cơ tim
Tiền sử thiếu máu cục bộ cơ tim 38 6,2
Tiền sử nhồi máu cơ tim 143 23,4
Tiền sử PCI/CABG 21 3,4
Bệnh mắc kèm
Tăng huyết áp* 495 81,1
Đái tháo đường* 149 24,4
Rối loạn lipid máu* 147 24,1
Suy tim 157 25,7
Suy thận 48 7,9
Yếu tố nguy cơ
Tuổi ≥ 65 381 62,5
Hút thuốc lá 212 35,5
Tiền sử gia đình mắc bệnh mạch vành 34 5,6
Xét nghiệm dấu ấn sinh học
Troponin T (hs) tăng 521 85,4
CK-MB tăng 313 51,3
Chiến lược điều trị tái tưới máu
PCI 144 23,6
Chẩn đoán khi xuất viện
ĐTNKÔĐ 135 22,1
NMCT không ST chênh lên 261 42,8
NMCT có ST chênh lên 214 35,1
Từ viết tắt: BHYT, bảo hiểm y tế; ĐTNKÔĐ, đau thắt ngực không ổn định; NMCT, nhồi máu cơ tim; PCI/
CABG, can thiệp mạch vành qua da/ phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành
*Các yếu tố này cũng là yếu tố nguy cơ
Bảng 2. Các yếu tố liên quan đến sử dụng thuốc theo hướng dẫn điều trị
Thuốc có Khoảng tin cậy
Yếu tố liên quan OR Giá trị p
khuyến cáo chỉ định 95%
Sử dụng thuốc trong 24 giờ đầu nhập viện
Nam giới 0,59 0,41 – 0,85 0,005
Tiền sử NMCT 2,0 1,24 – 3,15 0,003
Aspirin
Suy tim 0,60 0,37 – 0,95 0,031
Đái tháo đường 1,66 1,08 – 2,55 0,019
TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 84+85.2018 207
- NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG
Nam giới 0,58 0,41 – 0,81 0,002
DAPT
Tiền sử NMCT 1,88 1,24 – 2,46 0,003
Tuổi ≥ 65 0,57 0,39 – 0,83 0,004
BB
Suy tim 0,39 0,23 – 0,66
- NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG
chỉ định aspirin (OR 6,60; 95%CI 1,54-28,24) và 0,43), tương tự với kết quả nghiên cứu của Kassab
DAPT (OR 5,20; 95%CI 1,55-17,38) cao hơn so (2012), Bainey (2014) [11,12]. Bainey (2014) cho
với nhóm bệnh nhân không được PCI. rằng lý do để giải thích cho sự ảnh hưởng của yếu
Thuốc chẹn thụ thể beta giao cảm: Việc sử dụng tố này đối với việc chỉ định ACEI/ARB cho bệnh
thuốc theo hướng dẫn trong chỉ định BB bị ảnh nhân HCVC vẫn chưa được rõ ràng, có thể người
hưởng bởi các yếu tố như tuổi, suy tim và PCI lúc điều trị lo ngại về việc sử dụng ACEI/ARB sẽ làm
nằm viện. Các bệnh nhân tuổi ≥65 ít được chỉ định tình trạng suy thận của bệnh nhân xấu đi hoặc gây
BB khi nhập viện (OR 0,57; 95%CI 0,39-0,83) và tăng kali huyết. Tuy nhiên, rủi ro này là rất thấp đặc
khi xuất viện (OR 0,61; 95%CI 0,42-0,89) so với biệt khi độ lọc cầu thận GFR >40 ml/phút và nồng
bệnh nhân tuổi
- NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG
chẩn đoán khi xuất viện, tăng huyết áp và can Shimony (2014) và Redfern (2014) [6,8,9,14,16].
thiệp mạch vành. Nhóm bệnh nhân HCVC có Có nhiều khả năng các trung tâm có PCI quan tâm
ST chênh lên được xuất viện với chỉ định 4 nhóm đến HDĐT nhiều hơn so với các trung tâm không
thuốc nhiều hơn so với bệnh nhân HCVC không có PCI. Như vậy, việc chỉ định phối hợp thuốc ở
ST chênh lên (ĐTNKÔĐ và NMCT không ST nhóm bệnh nhân HCVC với một hoặc nhiều yếu
chêng lên) (OR 1,49; 95%CI 1,02-2,19), tương tố như tuổi ≥65, có suy tim, chẩn đoán không ST
tự với kết quả nghiên cứu của Lee (2010) [14]. chênh lên, không tăng huyết áp hoặc không PCI
Tác giả Al-Zakwani (2011) nhận thấy tăng huyết cũng cần được cải thiện để bám sát với HDĐT.
áp là yếu tố có ảnh hưởng đến phối hợp thuốc khi
nhập viện, nghiên cứu của chúng tôi cũng cho kết KẾT LUẬN
quả tương tự giữa các bệnh nhân có tăng huyết áp Có nhiều yếu tố liên quan đến việc sử dụng
(OR 28,4; 95%CI 3,5-185,4) so với không tăng thuốc bám sát hướng dẫn điều trị, các yếu tố này có
huyết áp [16]. Khi xuất viện bệnh nhân nhận được thể khác nhau tuỳ theo thời điểm và loại thuốc bệnh
PCI có khả năng được điều trị phối hợp 4 nhóm nhân được chỉ định. Nhìn chung, nhóm bệnh nhân
thuốc cao hơn so với nhóm không PCI (OR 2,29; hội chứng vành cấp có tuổi từ 65 trở lên, có suy tim
95%CI 1,46-3,61). Mối liên quan giữa PCI và phối mắc kèm, hoặc không nhận được can thiệp mạch
hợp thuốc cũng được tìm thấy ở nghiên cứu của Lee vành qua da trong lúc nằm viện thì ít có khả năng
(2010), Al-Zakwani (2011), Berwanger (2012), nhận được thuốc bám sát hướng dẫn điều trị.
ABSTRACT
FACTORS ASSOCIATED WITH PHYSICIAN ADHERENCE TO PRESCRIBING GUIDELINES
FOR ACUTE CORONARY SYNDROME
Background: To identify factors associated with physician adherence to prescribing guideline-
recommended medications for patients with acute coronary syndrome (ACS) in Vietnam. Materials
and Method: We conducted a cross-sectional study of patients with ACS in Can Tho City, Vietnam in
2015. We performed multivariable analyses using logistic regression models to identify factors associated
with prescribing guideline-recommended medications at hospital admission and discharge. Results:
610 patients were included. At admission, physicians were less likely to prescribe a combination of four
guideline-recommended medications for patients with heart failure (OR 0.53; 95%CI 0.30-0.94); but
more likely to prescribe the combination for patients with hypertension (OR 28.4; 95%CI, 3.5-185.4).
At discharge, physicians were less likely to prescribe the combination for patients with heart failure (OR
0.47; 95%CI 0.31-0.71) and patients with age ≥ 65 years (OR 0.67; 95%CI 0.46-0.98); but more likely
to prescribe the combination for patients with ST segment elevation ACS (OR 1.49; 95%CI, 1.02-2.19)
or patients who underwent percutaneous coronary intervention (OR 2.29; 95%CI, 1.46-3.61).
Conclusions: Under-prescribing in ACS patients who were elderly or with heart failure should be
investigated further to determine the nature of the association and develop appropriate interventions to
improve the prescribing.
Keywords: acute coronary syndrome, associated factors, guidelines, Vietnam.
210 TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 84+85.2018
- NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Benjamin EJ, Blaha MJ, Chiuve SE, et al (2017), “Heart Disease and Stroke Statistics-2017 Update: A
Report From the American Heart Association”, Circulation 135(10):e146-e603.
2. Dugani S, Gaziano TA et al (2016), “25 by 25: Achieving Global Reduction in Cardiovascular Mortality”,
Curr Cardiol Rep 18(1):10-015-0679-4.
3. World Health Organization (2017), “The top 10 causes of death”, Available at: http://www.who.int/
mediacentre/factsheets/fs310/en/#.V3Zz37Hy82I. Accessed April/14, 2017.
4. Nguyen VL, et al (2010), “Nghiên cứu mô hình bệnh tật ở bệnh nhân điều trị nội trú tại Viện tim mạch
Việt Nam trong thời gian 2003-2007”, Journal of Vietnamese Cardiology 52:11-18 [Vietnamese].
5. Peterson ED, Roe MT, Mulgund J, at al (2006), “Association between hospital process performance
and outcomes among patients with acute coronary syndromes”, J Am Med Assoc 295(16):1912-1920.
6. Shimony A, Grandi SM, Pilote L, et al (2014), “Utilization of evidence-based therapy for acute coronary
syndrome in high-income and low/middle-income countries”, Am J Cardiol 113(5):793-797.
7. Yan AT, Yan RT, Tan M, et al (2007), “Optimal medical therapy at discharge in patients with acute coronary
syndromes: temporal changes, characteristics, and 1-year outcome”, Am Heart J 154(6):1108-1115.
8. Redfern J, Hyun K, Chew DP, et al (2014), “Prescription of secondary prevention medications, lifestyle
advice, and referral to rehabilitation among acute coronary syndrome inpatients: results from a large prospective
audit in Australia and New Zealand”, Heart 100(16):1281-1288.
9. Berwanger O, Guimaraes HP, Laranjeira LN, et al (2012), “Effect of a multifaceted intervention on
use of evidence-based therapies in patients with acute coronary syndromes in Brazil: the BRIDGE-ACS
randomized trial”, JAMA 307(19):2041-2049.
10. Sleight P (2000), “The HOPE Study (Heart Outcomes Prevention Evaluation)”, J Renin Angiotensin
Aldosterone Syst 1(1):18-20.
11. Kassab YW, Hassan Y, Aziz NA, et al (2013), “Use of evidence-based therapy for the secondary
prevention of acute coronary syndromes in Malaysian practice”, J Eval Clin Pract 19(4):658-663.
12. Bainey KR, Armstrong PW, Fonarow GC, et al (2014), “Use of renin-angiotensin system blockers
in acute coronary syndromes: findings from Get With the Guidelines-Coronary Artery Disease Program”,
Circ Cardiovasc Qual Outcomes 7(2):227-235.
13. Jernberg T, Hasvold P, Henriksson M, et al (2015), “Cardiovascular risk in post-myocardial infarction
patients: nationwide real world data demonstrate the importance of a long-term perspective”, Eur Heart J
36(19):1163-1170.
14. Lee JH, Yang DH, Park HS, et al (2010), “Suboptimal use of evidence-based medical therapy in patients
with acute myocardial infarction from the Korea Acute Myocardial Infarction Registry: prescription rate,
predictors, and prognostic value”, Am Heart J 159(6):1012-1019.
15. Tra J, van der Wulp I, Appelman Y, et al (2015), “Adherence to guidelines for the prescription
of secondary prevention medication at hospital discharge after acute coronary syndrome: a multicentre
study”, Neth Heart J 23(4):214-221.
16. Al-Zakwani I, Zubaid M, Panduranga P, et al (2011), “Medication use pattern and predictors of optimal
therapy at discharge in 8176 patients with acute coronary syndrome from 6 Middle Eastern countries: data
from the gulf registry of acute coronary events”, Angiology 62(6):447-454.
TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 84+85.2018 211
nguon tai.lieu . vn
