- Trang Chủ
- Biểu mẫu
- BM.TBXH.17.- Bản khai của người bị nhiễm chất độc hóa học do Mỹ sử dụng trong chiến tranh ở Việt Nam
Xem mẫu
- Mẫu số 7-HH2
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
B Ả N KHAI CÁ NHÂN
I. Người tham gia kháng chiến:
- Họ và tên: .................................... …………………………Năm sinh:…………...
- Nguyên quán:...........................................................................................................
- Trú quán:..................................................................................................................
- Nhập ngũ hoặc tham gia kháng chiến ngày………tháng………năm……………...
- Cơ quan, đơn vị, chức vụ khi ở chiến tr-
ường:...........................................................
- Thời gian ở chiến trường: từ ngày.….tháng.... năm...…đến ngày....tháng .…
năm...
- Địa bàn hoạt động:.....................................................................................................
Bệnh tật do nhiễm chất độc Không còn khả Suy giảm khả năng lao động
hoá học năng lao động
Tình trạng bản thân hiện nay (vô sinh, không có vợ hoặc chồng, đã có con trước
khi tham gia kháng chiến sau khi về địa phương không sinh con được)
…………….......
……………………………………………………………………………………..
……...............................................................................................................................
...
II. Con đẻ của người tham gia kháng chiến:
Họ và Năm Tình trạng Còn khả năng tự lực Không còn khả năng tự
tên sinh dị dạng, dị được trong sinh lực được trong sinh
tật hoạt hoạt
187
- Xác nhận của UBND xã, phường……………… Ngày ...tháng ...năm 200..
Nội dung bản khai và chữ ký của ông (bà) Người khai ký tên
………… là đúng. (Ký và ghi rõ họ và tên)
Ngày ... tháng ... năm 200…
CHỦ TỊCH
(Ký tên, đóng dấu)
188
nguon tai.lieu . vn