1. Trang Chủ
  2. Y khoa - Dược
  3. BỆNH KHỚP VÀ ĐIỀU TRỊ

BỆNH KHỚP VÀ ĐIỀU TRỊ

Khai thác bệnh sử và thăm khám lâm sàng là quan trọng đối với bệnh nhân bệnh khớp, các xét nghiệm và X quang thường chỉ có giá trị hỗ trợ. Điều trị tối ưu đối với bệnh nhân bệnh khớp đòi hỏi sự phối hợp của nhiều kỹ năng và nhiều ngành: nhà thấp học, Phẫu thuật chỉnh hình, vật lý trị liệu . . . nhằm mục đích giảm đau, kháng viêm, duy trì hoạt động khớp và hạn chế tàn tật. ... BỆNH KHỚP VÀ ĐIỀU TRỊ BS Đoàn Thị Tuyết Ngân 1. TIẾP CẬN BỆNH NHÂN BỆNH KHỚP: Khai thác bệnh sử và thăm khám lâm sàng là

Thể loại Tài liệu miễn phí Y khoa - Dược

Số trang 27

Ngày tạo 8/29/2018 9:14:32 PM +00:00

Loại tệp PDF

Kích thước

Tên tệp

Tải BỆNH KHỚP VÀ ĐIỀU TRỊ (.pdf)

Xem mẫu

  1. BỆNH KHỚP VÀ ĐIỀU TRỊ BS Đoàn Thị Tuyết Ngân 1. TIẾP CẬN BỆNH NHÂN BỆNH KHỚP: Khai thác bệnh sử và thăm khám lâm sàng là quan trọng đối với bệnh nhân bệnh khớp, các xét nghiệm và X quang thường chỉ có giá trị hỗ trợ. Điều trị tối ưu đối với bệnh nhân bệnh khớp đòi hỏi sự phối hợp của nhiều kỹ năng và nhiều ngành: nhà thấp học, Phẫu thuật chỉnh hình, vật lý trị liệu . . . nhằm mục đích giảm đau, kháng viêm, duy trì hoạt động khớp và hạn chế tàn tật. 2. PHÂN LOẠI BỆNH KHỚP I. BỆNH CỦA TỔ CHỨC LIÊN KẾT 1. Viêm khớp dạng thấp 2. Viêm khớp thiếu niên 3. Lupus ban đỏ hệ thống 4. Xơ cứng bì 5. Viêm đa cơ/ viêm da cơ 6. Viêm mạch hoại tử
  2. 7. Hội chứng Sjogren 8. Hội chứng trùng lắp (Bệnh mô liên kết hỗn hợp) 9. Các bệnh lý tự miễn khác II. VIÊM KHỚP PHỐI HỢP VIÊM CỘT SỐNG 1. Viêm cột sống dính khớp 2. Hội chứng Reiter 3. Viêm khớp vẩy nến... 4. Viêm khớp liên quan đến viêm ruột 5. Viêm khớp phản ứng III. THOÁI HÓA KHỚP IV. BỆNH KHỚP NHIỄM KHUẨN 1. Trực tiếp 2. Gián tiếp V. BỆNH KHỚP DO CHUYỂN HÓA, RỐI LOẠN NỘI TIẾT 1. Viêm khớp tinh thể 2. Bất thường về sinh hóa 3. Một số bất thường về chuyển hoá bẩm sinh 4. Bệnh nội tiết
  3. 5. Các bệnh do suy giảm miễn dịch VI. BỆNH LÝ TĂNG SINH VII. BỆNH LÝ THẦN KINH- MẠCH MÁU VIII. BỆNH XƯƠNG VÀ SỤN KẾT HỢP VỚI CÁC BIỂU HIỆN Ở KHỚP IX. CÁC RỐI LOẠN NGOÀI KHỚP X. MỘT SỐ RỐI LOẠN KHÁC 3. ĐIỀU TRỊ 3.1. Điều trị nội khoa 3.1.1. Các thuốc giảm đau kháng viêm 3.1.1.1. Các thuốc giảm đau nhóm Acetaminophen: giảm đau tốt, ít tác dụng phụ, liều dùng 650mg mỗi 4 giờ 3.1.1.2. Các thuốc kháng viêm: ức chế men cyclooxygenase (COX), tất cả đều có tác dụng kháng viêm đặc biệt là khi dùng liều cao a) Salicylate (Aspirin và dẫn chất Salicylate khác) - Aspirin (Acetylsalicylic acid): viên 100, 300, 500mg; toạ dược 50, 100mg - Muối natri - Muối lysin b) Các thuốc kháng viêm không có steroides khác * Xếp loại nhóm thuốc theo các gốc hóa học:
  4. - Nhóm pyrazolé: phenylbutazol - Nhóm indol:Indomethacin (Indocid) - Nhóm anthranilic + Acid flufenamic + Acid mefenamic + Acid niflumic (Nifluril) - Nhóm phenylpropionic: + Ibuprofen (Bufen) + Ketoprofen (Profénid, Biprofenid) - Các loại khác: + Tiaprofenic (surgram, Tiafen) + Phenylacetic: Diclofenac (Voltaren) + Phenothiazin: Métiazinic... + Oxicam: Piroxicam (felden) Tenoxicam (tilcotil) Meloxicam (Mobic) (ức chế chọn lọc trên COX2) - Nimesulide (ức chế chọn lọc trên COX2) - Celecoxib (ức chế chọn lọc trên COX2)
  5. * Một số nguyên tắc chung sử dụng thuốc chống viêm: 1/ Lúc bắt đầu nên dùng loại thuốc ít có tác dụng phụ nhất và với liều thăm dò từ thấp đến cao để thăm dò đến khi đạt được tác dụng tối đa hoặc đạt đến liều tối đa 2/ Nếu dùng liều cao tấn công chỉ nên kéo dài 5- 7 ngày, nên sử dụng dạng tiêm 3/ Với dạng thuốc uống: nên dùng ngay trước lúc ăn để tránh kích thích niêm mạc dạ dày. Nên dùng thuốc bảo vệ niêm mạc dạ dày nếu có dấu hiệu kích thích (Misoprostol, là chất đồng vận Methyl tổng hợp của Prostaglandin E1, l àm giảm nguy loét dạ dày tá tràng do NSAID nhưng có thể gây tiêu chảy và sẩy thai hoặc uống famotidine 40 mg ngày 2 lần, hoặc omeprazole, 20 mg ngày 1 lần) 4/ Ngoài đường tiêm và uống nên dùng thuốc dạng viên đặt hậu môn hay bôi ngoài, ít gây các tai biến 5/ Dùng thuốc chống viêm nên thận trọng khi bệnh nhân có tiền sử đau vùng thượng vị, tiền sử dị ứng, có viêm thận và suy gan, với người già yếu, phụ nữ có thai. 6/ Tai biến (tác dụng phụ) cần phải theo dõi khi dùng thuốc: - Dạ dày: cơn đau dạ dày, đau bụng, khó tiêu, xuất huyết tiêu hóa, thủng dạ dày (thuốc ức chế chọn lọc COX2 ít có tác dụng phụ trên đường tiêu hoá, nhưng làm gia tăng nguy cơ nhồi máu cơ tim đặc biệt là rofecoxib)
  6. - Thận: viêm thận, đái ít và phù, có thể gây đái ra máu và nặng có khi suy thận - Phản ứng ngoài da và dị ứng: từ mức độ nhẹ ngứa mẫn đến viêm da nhiễm độc nặng, dị ứng gây cơn hen phế quản - Máu: giảm bạch cầu hạt, xuất huyết, suy tủy (nhóm pyrazolé) - Gan: một số thuốc có thể gây viêm gan và suy gan - Kéo dài thai kỳ 7/ Chú ý tương tác thuốc khi dùng chung với các thuốc khác: - Có thể làm tăng tác dụng một số thuốc: chống đông máu, insulin, sulfamide... - Có thể làm giảm tác dụng một số thuốc: digitalis, meprobamat, androgen..... - Không nên dùng phối hợp nhiều loại kháng viêm cùng một lúc vì sẽ làm tăng thêm nguy cơ tai biến (tiêu hóa, dị ứng, thận) Kháng viêm nonsteroides và liều lượng Tên gốc Biệt dược Hàm lượng Khởi đầu Tối đa/ngày Số lần (mg) Nồng độ Aspirin 325 650- 4-6 Salicylates salicylate/má
  7. 1300 u 15- 30mg/dl
  8. NonSalicylate Diclofenac Voltaren 25,50,75,10 50 2- 3 200 0 Ibuprofen Motrin 400,600,800 400 4 3200 Ketoprofen Profenid 25, 50, 150 75 3 300 LP 200 1 200 Chích 100 2 200 Indomethacin Indocin 25, 50, 75 25 3-4 200 IndocinS 75 75 1-2 150 R Piroxicam Felden 10, 20 20 1 20 Tenoxicam Tilcotil 20 20 1 20 Mobic 7,5 và 15 15 1 15 Meloxicam Celebrex, 100, 200 200 1-2 200 Celecoxib coxlec Mesulid, 100 200 2 400 Nimesulide Nise
  9. 3.1.1.4. Corticoides * Cơ chế tác dụng - Ức chế sản xuất kháng thể - Ức chế khả năng di chuyển và tập trung bạch cầu, cản trở thực bào - Hạn chế việc giải phóng và phát huy tác dụng của các men tiêu thể - Ức chế quá trình tổng hợp Prostaglandin từ các phospholipid màng Các tác dụng kể trên chỉ nhất thời không kéo dài, không bền vững. Do đó tác dụng chống viêm của thuốc rất nhanh chóng và rõ ràng, nhưng bệnh cũng tái phát ngay sau ngừng thuốc, không ngăn ngừa sự phá hủy khớp tiến triển, thuốc có nhiều tác dụng phụ và tai biến nhất là khi dùng liều cao và kéo dài. * Chỉ định - Viêm khớp mãn sau khi đã sử dụng các thuốc khác mà không có tác dụng - Một số bệnh cụ thể như: thấp khớp cấp có xu thế viêm tim - Các bệnh tạo keo Có 2 đường sử dụng: đường toàn thân (uống, tiêm) và đường tại chỗ * Những nguyên tắc sử dụng Steroid a) Liều lượng: lấy prednisolone làm chuẩn (prednisolone 20mg # prednisone 20mg # methylprednison 16mg)
  10. - Liều thấp 5- 20mg/24giờ - Liều trung bình 20- 30mg /24giờ - Liều cao 1-2mg/Kg cân nặng/ ngày b) Nên uống một lần vào buổi sáng Có thể uống cách nhật với liều cao hơn Tiêm bắp 6-15 ngày một lần (loại tan chậm) c) Dùng liều cao từ 5- 7 ngày rồi giảm dần liều mỗi ngày từ 1- 5mg. Duy trì với liều 5mg ít gây tai biến d) Không bao giờ nên cắt thuốc đột ngột khi đang dùng liều cao và trung bình, phải giảm liều dần rồi ngưng e) Theo dõi chặt chẽ trong khi dùng thuốc vì có nhiều tai biến * Những tác dụng phụ khi dùng Steroid - Tiêu hóa: - Rối loạn chuyển hóa: . Giữ nước và muối: gây phù . Mất Kali: mệt mỏi, liệt nhẹ, rối loạn nhịp tim . Tăng đường huyết . Tăng quá trình dị hóa protein trong cơ thể biểu hiện bằng loãng xương, teo cơ ở gốc chi, teo da và rạn da, sẹo lâu lành.
  11. . Hoại tử vô khuẩn đầu xương đùi; rối loạn phát triển xương ở trẻ con . Hội chứng Cushing: mặt tròn đỏ, thân béo, rạn da, rậm lông - Nhiễm khuẩn: nhiễm khuẩn cấp do khả năng miễn dịch giảm (viêm phổi, zona, nhiễm khuẩn huyết); bệnh lao nhất là lao phổi phát triển - Thần kinh, tâm thần: . Trạng thái kích thích mất ngủ, run, ăn nhiều . Tăng nhãn áp, có thể lên cơn Glaucome . Xuất hiện tình trạng hoang tưởng, trầm cảm - Tai biến do ngừng thuốc . Cơn suy thượng thận cấp do ngừng thuốc đột ngột mà không giảm liều từ từ . Cơn bệnh đột phát trở lại sau khi ngừng thuốc (tình trạng lệ thuộc vào thuốc) 3.1.2. Thuốc điều trị theo nguyên nhân, cơ địa, cơ chế bệnh sinh 3.1.2.1. Thuốc điều trị nguyên nhân - Sử dụng kháng sinh (viêm khớp do vi trùng, thấp tim) - Thuốc điều trị bệnh Gút 3.1.2.2. Thuốc và phương pháp điều trị theo cơ địa và cơ chế bệnh sinh a) Thuốc chống sốt rét tổng hợp:
  12. - Hydroxychloroquin: được dùng điều trị viêm khớp dạng thấp, viêm khớp mãn tính thiếu niên, bệnh tạo keo: 200mg x 2 lần/ngày x 6 tháng. Sau đó tiếp tục dùng 200mg/ ngày nếu có hiệu quả. - Tác dụng phụ: Rối loạn tiêu hoá, đục giác mạc, viêm võng mạc, xạm da (cần kiểm tra mắt 3 tháng một lần) b) Muối vàng: - Được sử dụng trong bệnh viêm khớp dạng thấp (theo dõi nước tiểu, công thức máu và chức năng gan). c) Các dẫn chất của sulhydryl: 3 loại thuốc được dùng: - D. penicilamin (dimethylcystein: Trolovol) v 125, 250mg li ều 250mg 1 lần ngày, tối đa 1000mg/ngày. - Pyrithxin (Encephabol): tác dụng kém D. penicilamin nhưng tai biến ít hơn - Thiopronin (Acadion) tác dụng và tai biến gần giống như D. penicilamin d) Salazopyrin (sulfasalazin): viêm cột sống dính khớp và viêm khớp dạng thấp v 500mg liều 500mg x 2 lần/ ngày, tối đa 3000mg/ngày. e) Methotrexate 5% phải ngừng vì tác dụng phụ: + Chống chỉ định: quá mẫn với thuốc, suy thận, suy gan nặng, nghiện rượu, suy tuỷ, có thai, cho con bú, đang nhiễm trùng, loét miệng, loét đường tiêu hóa,
  13. đang dùng sulfonamid, chloramphenicol, pyrazole, indomethacin, diphenyl hydantoin… + Tác dụng phụ: buồn nôn, nôn, khó nuốt, viêm miệng; hầu họng, rối loạn tiêu hoá, vô niệu, giảm tinh trùng, rối loạn kinh nguyệt, tăng men gan, viêm phổi, nhiễm độc thần kinh, đỏ da, xạm da, ngứa, rụng tóc + Tương tác thuốc: NSAID,…. f) Thuốc ức chế miễn dịch và độc tế bào: gần đây được dùng để điều trị viêm khớp dạng thấp, bệnh tạo keo thể nặng mà các thứ thuốc khác không mang lại kết quả các thuốc này ức chế quá trình viêm và cho phép giảm liều corticoides. g) Phương pháp dùng steroides liều tối cao trong thời gian ngắn: truyền nhỏ giọt một liều Steroid cực cao trong thời gian 1- 3 (3-5) ngày như methylprednisolon mỗi ngày từ 800- 1200mg. Chỉ định trong bệnh Lupus ban đỏ hệ thống, VKDT, bệnh Chauffard- Still thể rất nặng dùng các phương pháp khác không kết quả TABLE 23-1 Corticosteroids và các thuốc ức chế miễn dịch Hàm lượngLiều khởi đầu Liều tối đa Tên gốc (mg) (mg) Số lần dùng (mg) 1, 2.5, 5, 10,5- 20 (low), 1-21 lần Prednisone
  14. 20, 50 mg/kg (high) 2 lần trong1000 Methylprednisolone 40, 125 500 (IV) 3-5 ngày Mỗi tuần Methotrexate 2.5 7.5 25 2 lần Sulfasalazine 500 500 3,000 2 lần Hydroxychloroquine 200 200 400 20a 1 lần Leflunomide 10, 20 20 1 lần Azathioprine 50 1.5 mg/kg 2.5-3.0 mg/kgb 1 lần Cyclophosphamide 25, 50 1.0-1.5 mg/kg 2.5-3.0 mg/kgb 1 lần Cyclosporine 25, 50, 100 2-3 mg/kg 5 mg/kg a có thể bắt đầu bằng liều tải 100 mg/ngày trong 3 ngày. b BC 3,500-4,500 tb/mcL (với neutrophils >1,000). h) Các thuốc và phương pháp khác - Lọc huyết tương:
  15. - Chiếu xạ hệ thống bạch huyết toàn thân - Điều trị bằng chế độ ăn đặc biệt - Kháng thể đơn dòng chống limpho bào T CD4+ - Cắt bỏ màng hoạt dịch qua ống nội soi 3.1.3. Điều trị bằng tiêm thuốc vào ổ khớp (dành cho bác sĩ chuyên khoa) a) Chỉ định và chống chỉ định - Viêm khớp dạng thấp, viêm khớp vẩy nến, viêm khớp mãn tính thiếu niên, viêm màng hoạt dịch, viêm khớp sau chấn thương... thể bệnh một khớp hoặc vài khớp - Tuyệt đối không dùng trong viêm khớp do nhiễm khuẩn, không nên tiêm cho bệnh nhân với thoái hóa khớp tình trạng nặng, không tiêm quá 3 lần trong một khớp và không tiêm qúa 3 khớp trong một lần tiêm b) Thuốc sử dụng: - Steroid: dùng các loại dịch treo chậm tan để có tác dụng kéo dài: Triamcinolone hexacetonide (tác dụng ức chế viêm kéo dài nhất), prednisolone teriary- butylacetate. - Các thuốc khác: . Dùng acid osmic 1% . Dùng các đồng vị phóng xạ có đời sống bán hủy ngắn
  16. . Dùng men alpha chymotrypsin c) Tai biến . Viêm khớp mủ (do không vô khuẩn và khử khuẩn không tốt) . Viêm khớp tinh thể: cơn đau trội lên sau khi tiêm 12- 24 giờ thường khỏi sau một vài ngày, không cần can thiệp . Teo da tại chỗ tiêm: do tiêm nhiều lần 3.1.4. Điều trị bằng y học cổ truyền 3.2. Điều trị khác - Giáo dục bệnh nhân - Vật lý trị liệu - Ngoại khoa 4. ĐÁNH GIÁ, THEO DÕI KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ: đáp ứng điều trị, tiến triển của bệnh, tác dụng phụ của thuốc - Về lâm sàng: đau và khả năng vận động - Về cận lâm sàng: các xét nghiệm đánh giá mức độ viêm như tốc độ huyết trầm, sợi huyết, CRP, điện di protein... 5. MỘT SỐ TRƯỜNG HỢP CỤ THỂ 5.1. Viêm khớp dạng thấp 5.1.1 Chẩn đoán: dựa vào tiêu chuẩn ARA 1987
  17. 1/ Cứng khớp buổi sáng  1 giờ 2/ Viêm  3 nhóm khớp 3/ Viêm các khớp bàn tay (cổ tay, bàn ngón hoặc khớp ngón gần) 4/ Viêm khớp đối xứng 5/ Nốt thấp 6/ Nhân tố thấp (+) 7/ Thay đổi trên X quang (thay đổi điển hình của viêm khớp dạng thấp ở 2 bàn tay như khuyết xương) Chẩn đoán xác định: phải có 4 tiêu chuẩn, tiêu chuẩn 1-4 phải  6 tuần 5.1.2. Nguyên tắc chung: - Kiên trì, liên tục, có khi suốt cả đời - Kết hợp nhiều biện pháp: nội, ngoại khoa, vật lý trị l iệu, chỉnh hình, tái giáo dục lao động nghề nghiệp. 5.1.3. Mục đích: - Chống hiện tượng viêm ở khớp và các mô khác. - Duy trì chức năng của khớp và cơ, phòng ngừa sự biến dạng. - Sửa chữa tổn thương ở khớp nhằm giảm đau hay phục hồi chức năng. 5.1.4. Điều trị nội khoa
  18. * Điều trị VKDT đợt tiến triển cấp (sưng đau, sốt, có tràn dịch) a. Nghỉ ngơi và dinh dưỡng - Nghỉ ngơi hoàn toàn trong trường hợp bệnh nặng, giai đoạn viêm đang hoạt động - Trường hợp nhẹ hơn có thể cho chế độ nghỉ ngơi điều độ - Có thể nghỉ ngơi tại khớp đau bằng nẹp - Chế độ dinh dưỡng thông thường b. Dùng thuốc: - Dùng một trong những thuốc kháng viêm nonsteroides đã nêu theo đúng nguyên tắc sử dụng, dùng Antacid giữa các bữa ăn cho các BN có triệu chứng về tiêu hóa. Dùng Misoprostol (Alsoben 200mcg, 2-4v/ngày) kèm với Aspirin có thể làm giảm khả năng viêm trợt hoặc loét dạ dày xuất huyết ở BN có nguy cơ cao. Nếu sau một tuần sử dụng thuốc (có tác giả khuyến cáo cố gắng d ùng ít nhất 2-3 tuần trước khi cho là không hiệu quả) mà không đẩy lùi được đợt tiến triển thì đổi thuốc hoặc chuyển sang dùng corticoides. - Dùng corticoides + Thể vừa: 16mg Methylprednisolone/ngày (hoặc tương đương) lúc 8 giờ sáng + Thể nặng: 40mg Methylprednisolone TM mỗi ngày, giảm dần và cắt khi điều trị cơ bản có hiệu lực (sau 3-6 tháng)
  19. + Thể tiến triển cấp tính nặng, đe doạ tính mạng: 500 – 1000 mg Methyl- prednisolone TTM 30-45 phút/ngày x 3ngày liên tục rồi trở về liều 1mg/kg ngày và giảm dần liều + Điều trị dài hạn khi cần: 16-20mg Methylprednisolone/ngày lúc 8 giờ sáng, sau đó giảm dần liều và duy trì 5-7,5mg lúc 8 giờ sáng hàng ngày. - Dùng thuốc điều trị cơ bản dành cho các bác sĩ chuyên khoa (Hydroxychloroquin, Methotrexate, Sulfasalazine, ức chế miễn dịch…): có thể làm chậm hoặc ngưng diễn tiến của bệnh, cần điều trị lâu dài và theo dõi lâm sàng và cận lâm sàng. - Tiêm Corticoid esters vào trong khớp - Các thuốc và phương pháp y học cổ truyền 5.1.4. Tập luyện, vật lý trị liệu, và ngọai khoa.
  20. VIÊM KHỚP DẠNG THẤP VKDT ĐÁNH GIÁ BAN ĐẦU TIẾN TRIỂN CHẬM TIẾN TRIỂN CẤP NSAIDS/ Coxib NSAIDS/Coxib Xem xét sử dụng Corticoide uống Methoxetate ĐÁNH GIÁ ĐÁP KHÔNG ĐÁP ĐÁNH GIÁ ỨNG ỨNG TIẾP TỤC ĐÁP BỆNH ĐIỀU TRỊ ỨNG TIẾN TRIỂN NSAID/Coxib khác TIẾP TỤC Corticoide liều thấp ĐIỀU TRỊ Corticoide tiêm vào khớp ĐÁNH GIÁ LẠI Chỉnh liều Methoxetate Corticoide tiêm vào khớp Thuốc ĐT nền BỆNH Xem xét sử dụng khác TIẾN TRIỂN Methoxetate
nguon tai.lieu . vn
Y học thường thức Y khoa - Dược Sức khỏe trẻ em Sức khỏe người cao tuổi Thời trang - Làm đẹp Sức khỏe phụ nữ Sinh học Thạc sĩ - Tiến sĩ - Cao học Xã hội học