Xem mẫu
- Soá HS: 105/……………………../THU COÄNG HOØA XAÕ HOÄI CHUÛ NGHÓA VIEÄT NAM
Ñoäc laäp – Töï do – Haïnh phuùc
BẢNG KEÂ HỒ SƠ
Loại hoà sô: Thu BHYT baét buoäc
1. Tên cơ quan, đơn vị:……………………………………………..…………………Maõ ñôn vò:………………
2. Điện thoại:……………………………………………..Fax:…………………………………………...............
STT Loại giấy tờ, biểu mẫu Số lượng
(1) (2) (3)
Ñoái töôïng chæ tham gia BHYT baét buoäc haøng thaùng
1. Bieân baûn thanh lyù hôïp ñoàng (maãu 06-TBH), hoaëc Phuï luïc hôïp ñoàng (04 baûn)
2. Danh saùch ñoái töôïng tham gia BHYT (maãu 2b-TBH, 04 baûn)
3. File döõ lieäu: Göûi qua IMS , Chuyeån baèng ñóa , Chuyeån baèng USB
Ngaøy keát quaû:…………./………../200… …………..
TP.Hồ Chí Minh, ngày……..tháng……..năm 200….
Người nộp hồ sơ
Caùn boä TNHS (ký, ghi rõ họ tên)
nguon tai.lieu . vn